Lesions esportives dels lligaments del

genoll

Lluís Til Pérez

Sumari

• Importància

• Significat

• Qué són?

• Maneig

• Presa de decisions

• Prevenció

Significat

Significat

Significat

Importància

• Epidemiologia

Estudi transversal Gianotti SM et al : Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injuries: A national population-based study.(NZ). J Sci Med Sport (Au) 2008

Més homes que dones 58% lesions de no contacte

Lesions lligaments del

genoll

2000-2005 NZ

Lesions per

any i 100.000

habitantes

Visites i

sesions de

tractament

Cost per

lesió

($ USA)

No quirúrgiques 1147.1 6.6 129

Cirurgies de

LEA 36.9 27.1 8574

Altres cirugies de

lligaments de genoll 9.1 31.3 8054

Incid

en

cia

le

sio

nal L

CA

Esta

do d

e la

lite

ratu

ra

17:59 7

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term="Bunt L"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

Renstrom, P et al. Br J Sports Med 2008;42:394-412

Distribució de pacients en el registre norueg de genoll

Incid

en

cia

le

sio

nal L

CA

Esta

do d

e la

lite

ratu

ra

% sobre todas las lesiones

tasa por 1000 sesiones de trabajo

17:59 8

Prodromos CC,el al. Arthroscopy 2007

Metaanálisi In

cid

en

cia

le

sio

nal L

CA

Esta

do d

e la

lite

ratu

ra

Esquí alpin

17:59 9

Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra

Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall

Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall

Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall

Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall

Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall

Tipologia Lesió, OSICS 1 Lletra, Detall

Equip n = Edat Lesions

entrenaments

Lesions partits

Hores d’exposició

Hores entrenaments

Hores partits

2007-2008

Femení A 20 21,20 ± 2,43 0 0 5747 5087 660

Femení B 18 18,15 ± 3,12 0 2 3360 2799 561

Juvenil - Cadet 15 15,81 ± 0,94 0 2 2890 2565 325

2008-2009

Femení A 19 22,95 ± 4,58 1 0 5396 4736 660

Femení B 15 16,95 ± 1,14 0 1 3069 2541 528

Juvenil - Cadet 19 15,20 ± 0,59 1 0 3569 3306 263

2009-2010

Femení A 20 24,47 ± 4,37 1 1 5514 4821 693

Femení B 19 17,13 ± 0,68 0 1 4155 3528 627

Juvenil - Cadet 21 15,06 ± 0,82 1 0 4047 3623 424

Taula general

4

3

4

n = Edat Lesions Lesions

entrenaments

Lesions partits

Hores d’exposició

Hores entrenament

s

Hores partits

2007-2008 53 18.39 ± 2.16

4 0 4 11.997 10.451 1.546

2008-2009 53 18.37 ± 2.10

3 2 1 12.034 10.583 1.451

2009-2010 60 18.88 ± 1.96

4 2 2 13.716 11.972 1.744

Taula resum

2007-2008 Lesió Intervenció Alta mèdica Baixa mèdica (1) Baixa mèdica (2) Incidències

Jug. A Fem. B partit dret dretana 17/02/2008 05/05/2008 10/12/2008

9,9 7,3 1

Jug. B Juv-Cad partit dret esquerrana 05/11/2007 20/07/2008 07/01/2009

14,3 5,7 2

Jug. C Juv-Cad partit dret dretana 03/03/2008 20/05/2008 22/12/2008

9,8 7,2 1

Jug. D Fem. B partit dret dretana 21/09/2007 04/02/2008 13/10/2008

12,9 8,4 2, 4

2008-2009

Jug. A Fem. B partit esquerre dretana 06/05/2009 conservador 08/09/2009

4,2

Jug. C Juv-Cat entreno esquerre dretana 07/11/2008 conservador 20/05/2009

6,5 3

Jug. E Fem. A entreno esquerre dretana 09/03/2009 09/07/2009 15/03/2010

12,0 8,3 1

2009-2010

Jug. F Fem. B partit esquerre esquerrana 25/08/2009 03/11/2009 30/06/2010

10,3 8,0 1, 3

Jug. G Fem. A partit dret esquerrana 08/02/2010 26/03/2010 27/09/2010

7,7 6,2 1

Jug. H Juv-Cat entreno esquerre dretana 03/09/2009 05/03/2010 28/09/2010

13,0 6,9 1

Jug. I Fem. A entreno dret dretana 19/03/2010 09/04/2010 10/10/2010

6,8 6,1

1. Intervenció quirúrgica demorada per criteris de COT.

2. Es planteja d’entrada un tractament conservador.

3. Abandona la pràctica del futbol.

4. Relesió de plàstia prèvia.

Taula lesional detallada

Comparació amb d’altres estudis

n=53 FCB 2007-2008 0.33 - 2.59

n=53 FCB 2008-2009 0.25 0.19 0.69

n=60 FCB 2009-2010 0.29 0.17 1.15

n=165 Prospectiu Lliga alemana 2.2 Am. J. Sports Med. 2005; 33(11): 1694-1700

n=202 Prospectiu Lliga EEUU 0.09 0.04 0.9 Br. J. Sports Med. 2005; 39: 212-216

Retrospectiu

National Collegiate Athletic Association EEUU (1990-

1998) 0.09 1.12 J. Athletic Training. 1999; 34(2): 150-154

n=181 Prospectiu Lliga noruega 0.6 Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2008; 16(2): 194-198

n=176 Retrospectiu

Lliga noruega 0.10 Am. J. Sports Med. 1997; 25: 341-345

n=123 Prospectiu Lliga sueca 0.31 Scand. J. Med. Sci. Sports. 2000; 10: 279-285

Document de concens COI

0.28 Br. J. Sports Med. 2008; 42: 394-412

Qué són?

• Significat

• Qué són?

• Maneig

• Presa de decisions

• Prevenció

ligamentos de la rodilla

• 2 laterales (interno y externo)

• 2 centrales (cruzado anterior y posterior)

Lesión de ligamentos de la rodilla

• 4 al 7% de las lesiones deportivas

• Gravedad variable

• Deportes que suponen cambios bruscos en el apoyo (deportes de sala, taekwondo, futbol, esqui,…)

• Baja deportiva variable (semanas a meses)

• multifactoriales

25

Ligamentos de rodilla; Lesiones

• Lesiones deportivas graves

• 4 ligamentos – LCA

– LCP

– LLI

– LLE

• En casos graves se asocian a bajas deportivas largas

Ligamentos de rodilla; causas

• Accidente deportivo

• Se producen por una traccion excesiva sobre los ligamentos en movimientos de rotación-desaxación de la rodillas

• En ocasiones se asocian a colisiones con contrarios

Rotación interna del fémur

Adducción / flexión de la pierna

Valgo de la rodilla

Rotación externa de la tibia

Pronación del pie

70-90 % de las lesiones de LCA son por no-contacto, - todas con el pie en el suelo de la rodilla lesionada - 50% intentando girar al lado lesionado - 25 % en la recepción de un salto

17:59 27

Maneig

• Procés diagnòstic

• Exploració clinica suggestiva – Test de inestabilitat

– Hemartrosi

• Estudis radiológics

• RMN

Algoritme diagnòstic

Lesió al genoll en major de 15 a

His

tòri

a • Mecanisme • Incapacitat càrrega

Flogosi immediata

• Sentit de l’entorsi

pop audible

• Bloqueig, la captura, la inestabilitat

Episodis anteriors

• altres malalties

Exam

en c

línic

inflor, hematomes, abrasions, cicatrius

• Incapacitat per estendre el genoll o flexionar el genoll> 90˚

• Proves clíniques apropiades Se

nya

ls d

’ale

rta

Afectació neurovascular

Infecció

Problemes de coagulació

Possibilitat de càncer

HISTÒRIA BÀSICA

• Assenyala dolor exactament a punta de dit

• Des de quan tens dolor

• Recordes el mecanisme desencadenant

• Com recorda exactament la lesió?

• Va notar un “pop”?

• Quan s’ha inflat el genoll?

• Sensació d’inestabilitat?

• Bloqueig?

• Dolor en cadera, cuixa o columna?

EXPLORACIÓ

• Comparar (genera confiança)

• Inspecció – Marxa, posició, atròfia, edema

• Palpació – Calor, vessament, crepitacions, punts de dolor

interlinies, LLE

• Maniobres – Lachmann, calaixos, Pivot Shift, Appley, Mc

Murray

EXAMENS BÀSICS

• Aliniament femur, tíbia i patela dret i caminant

• Rang de mobilitat

• Vessament

• Dolor a la palpació d’interlínies

• Lachmann

• Calaix anterior

• Calaix posterior

• Lateral pivot shift

• Test de Mc Murray

MANIOBRES

Senyals d'Alerta

• Afectació neurovascular (lesions d'alta velocitat, absència de polsos, peu caigut, laxitud multidireccional)

• Ruptura aparell extensor (no pot estirar activament, bretxa palpable; canvi en l'altura de la ròtula)

• Infecció (febre, dolor sever, abús de drogues)

• Problemes de coagulació (hemofília)

• Possibilitat de càncer (Hª prèvia, dolor sever persistent, dolor nocturn)

Regles de genoll d'Ottawa

Radiografies en :

• Majors de 55 a

• Dolor a la palpació del cap del peroné

• Dolor a la palpació aïllada de ròtula

• Incapacitat per flexionar > 90˚

• incapacitat per suportar pes (4 passos) en el moment de la lesió o durant l’exploració

Radiologia

• Frente con minima flexión de rodilla

• Lateral con mínima flexión de rodilla

• RX oblíques si sospita alta de ractura no visible en AP i L

• Axial de ròtula si inestabilitat patelar o sospita d’impacte rotulià

INDICACIONS DE RESSONÀNCIA MAGNÈTICA

• Prèvia a artroscòpia

• Útil quan el diagnòstic clínic és difícil o és dubtòs de ruptura de menisc o del LEA

• Útil per mostrar la veritable magnitud d'una lesió complexa multiligament

• Front dolor inusual o circumstàncies atípiques

Ressonància Magnètica Valora indemnitat lligaments Valora cartilag i menisc Valora edema ossi

Ressonància Magnètica

Missatges I DIAGNÒSTIC

• La història clinica completa i detallada és imprescindible per establir el diagnòstic.

• L'aspiració pot ser beneficiósa font una hemartrosi severa, però en general no està indicada pel diagnòstic.

Missatges II - RADIOGRAFIES

• Les Regles d'Ottawa SÓN una guia per indicar si es requereix una radiografia.

• Les persones amb una hemartrosi han de ser radiografiades per excloure fractures.

Presa de decisions

CRITERIS DE DERIVACIÓ

Derivació urgent a un cirurgià ortopèdic

• senyals d’alerta,

• símptomes de patologia greu,

• greu afectació dels teixits tous

• fractura òssia significativa.

Derivació a especialista expert

• sospita de lesió al lligament creuat anterior (LCA),

• lligament creuat posterior (LCP) o

• posterolateral complexa

• Genoll bloquejat per sospita lesió meniscal

Es requereix rehabilitació amb un terapeuta expert fins que siguin vistos per un especialista.

MANEIG

Sospita de lesió de genoll lleu

(sense aparent laxitud lligamentosa o dany meniscal)

• R.I.C.E. (Repòs, gel, compressió i elevació), i el paracetamol i evitar H.A.R.M. (Calor, alcohol, córrer, massatge) primeres 72 hores.

• Reprendre l’activitat gradualment

• control als 7 dies.

Sospita Meniscopatia rehabilitació 6-8 setmanes, i si els símptomes persisteixen, es referencia a un especialista

43

Esquinç lleu genoll

MANEIG

No es requereix immobilització, excepte per a una ruptura aguda del lligament col · lateral medial, fins l’estabilització del genoll (4-6 set).

Els pacients necessiten suficient informació sobre les lesions de genoll i les opcions de tractament en l'idioma.

Esquinç lleu genoll

Assaig aleatoritzat esportistes diverses intensitats no professionals: •La reconstrucció immediata del LEA no va proporcionar millors resultats a cinc anys que una estratègia de rehabilitació inicial amb l'opció de tenir una reconstrucció de l'LCA tardana. •Mateixos scores entre els genolls reconstruts immediatament o tardana i els tractats només amb rehabilitació . Aquests resultats haurien •Cal considerar la rehabilitació com una opció de tractament primari després d'una ruptura de l'LCA aguda

46

Intervenció quirúrgica

Plastia Os-Tendó-Os

Artroscòpia

Anestèsia raquídia

Postoperatori a hospital 48h

http://www.nucleusinc.com/

MANEIG POSTOPERATORI

• L’ús d’ortesis postoperatòries no és eficaç.

• Rehabilitació es imprescindible després de la reconstrucció del lligament i és recomanable després meniscectomia, sobretot si hi ha limitacions funcionals.

REHABILITACIÓ

• La rehabilitació ha de centrar-se en el tractament funcional en lloc d'electroteràpia.

• Remetre a un especialista si el dolor, la inflamació, bloqueig recurrent o inestabilitat persisteixen; si els símptomes interfereixen amb la capacitat de treballar; o si no s’assoleixen les fites marcades

Sospita de lesió del pivot central?

Valoració clínica

Sí No

· Rx · RMN · Ecografia (LCP)

Imatge de lesió del LCA?

Sí No

Inestabilitat clínica?

Sí No Sí

No

Inestabilitat clínica?

Intervenció quirúrgica

Instaurar protocol de lesió parcial de LCA

Pot entrenar i competir?

No Sí

Fisioteràpia antiedema + repós

Revalorar en 1 setmana

Entrenament

Seguiment setmanal

· Fèrula a 15º de flexió (6 setmanes)

· Alça i readaptació (6 setmanes)

evoluciona correctament?

Sí No

Lesió del LCP

Algoritme diagnòstic i de tractament de les lesions del pivot central del genoll

Guia bàsica del tractament:

• Tractament diari.

• Seguiment mèdic cada 7-15 dies.

• Seguiment basat en assolir objectius mensuals.

• Durada del tractament: 3 mesos.

• Si durant el tractament reapareix la inestabilitat , passar a indicació quirurgica

Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA

PRIMER MES (setmanes 1 a 5)

Objectius:

• No dolor, no edema, no vessament.

• Balanç articular: 0-120º.

• No signes de inestabilitat.

Pautes mèdiques:

• Deambulació amb càrrega parcial (2-3 setmanes) sense dolor.

• Fèrula antiàlgica (0-90º) en esportistes de risc (joves, fisis obertes, lesions associades, fractura trabecular metafisària…) durant 4 setmanes.

Pautes de fisioteràpia:

• Mesures antiedema.

• Mantenir el balanç articular de manera assistida.

• Magnetoteràpia.

• Tonificació isomètrica (mitjançant electroestimulació) de quàdriceps (+) i isquiosurals (+++).

• Tonificació activa: adductors, glutis…

• Introducció d’elements d’estabilitat lumbopèlvica.

Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA

SEGON MES (setmanes 6 a 9)

Objectius:

• Seguiment de l’adhesió i l’assimilació del treball i de les càrregues imposades.

• Recuperar el balanç articular complet

• Recuperar una condició cardiovascular acceptable.

• Treball de propiocepció general + treball d’estabilitat lumbopèlvica.

Pautes de fisioteràpia i readaptació:

• Càrrega total.

• Treball cardiovascular progressiu: bicicleta estàtica (2 setmanes) cinta el·líptica (2 setmanes)

• Treball de força: isquiotibials (cadena cinètica oberta) i premsa (cadena cinètica tancada)

• Treball d’estabilitat lumbopèlvica.

• Test isocinètic de genoll al final del 2n mes

si bona evolució

Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA

TERCER MES (setmanes 10 a 13)

Objectius:

• Recuperar el gest esportiu (iniciar en les primeres setmanes: salt i recolçament monopodal, canvis de direcció i canvis de ritme).

• Reintroduïr de manera progressiva l’entrenament.

• Seguiment de la readaptació.

• Recuperar la condició física: general (cardiovascular) i específica (genoll).

Pautes de readaptació:

• Corretgir els deficits de força: Elements analitics força i treball de força i propiocepció

•elements complexes : Força-velocitat i Força resistència

•Recuperació del gest esportiu específic: Salt , Carrera, …

• elements esport - específics

Protocol de tractament de les lesions parcials del LEA

Incid

en

cia

le

sio

nal L

CA

Esta

do d

e la

lite

ratu

ra

17:59 54

Prevenció

17:59 55

17:59 56

17:59 57

Relación taco-superficie...

17:59 58

17:59 59

17:59 60

Griffin L. Am J Sports Med, 2006

Factores de riesgo hormonales

• Hormonas : concentraciones de estrógenos y progesterona en el ciclo menstrual

pueden afectar síntesis de colágeno y metabolismo del LCA

• Relación laxitud de rodilla y ciclo menstrual dependiente

• Laxitud anterior de rodilla

• Fases del ciclo menstrual

– (fase preovulatoria)

Laxitud anterior de

rodilla no es predictor

de lesión en hombres

17:59 61

Co-activación salto vertical Cuadriceps y Bíceps femoral

impulso caida Q

BF

17:59 62

Renstrom, P et al. Br J Sports Med 2008;42:394-412

Detectar jugadores de riesgo Análisis del Drop Jump test Ejercicios de prevención

17:59 63

Protocolo : PEP Program Programa para la Prevención y Mejora del Rendimiento Deportivo www.aclprevent.com

PEP Program

1. Warm-up

2. Estiramientos

3. E. Fuerza

4. E. Pliométricos

5. E. Agilidad

6. Cool down

Protocolo F-MARC “The 11” o 10 + 1(fair play)

10-15 min/día

1. Estabilidad pélvica

2. Control neuromuscular

3. Pliometría

Ejercicios excéntricos, específicos

pliométricos, de agilidad y de

velocidad

Reducción del 36 % de lesiones.

Junge y cols

Am J Sports Med, 2002

Protocolo F-MARC

“The 11” o 10 + 1(fair play)

Dvorak y cols

Am J Sports Med, 2002

Reducción del 21 %

de lesiones

Mayor efectividad En equipos de categorías inferiores!!

y lesiones non-contact

• Gilchrist & Mandelbaum 61 equipos de futbol

femenino 1435 jug

– Isquios, estabilidad lumbopelvica + Flexibilidad +

Agilidad especifica futbol + Pliometria y propiocepcion

específica en campo

– Reduccion lesiones LCA

• Entrenamientos

17:59 69

• Noruega 125 equipo de futbol femenino 1892 jug

– Isquios, estabilidad lumbopelvica + Flexibilidad +

Agilidad especifica futbol + Pliometria y propiocepcion

específica en campo

– Reduccion significativa de lesiones en EEII y en rodilla ,

especialmente lesiones LCA

17:59 70