LESIONES VIRALESGENERALIDADESUn virus es unagente infecciosomicroscpicoque slo puede multiplicarse dentro de las clulas de otros organismos. Carecen de maquinaria propia de manera que no pueden desarrollar su propio metabolismo. Los virus infectan todos los tipos de organismos, desdeanimalesyplantas, hastabacteriasyarqueas. Al virus extracelular se le llama VIRIN. La replicacin se da por ensamblaje de sus componentes individuales. A diferencia de losprionesyviroides, los virus se componen de dos o tres partes: su material gentico, que porta la informacin hereditaria, que puede serADNo deARN, que puede ser monocatenario o bicatenario, positivo o negativo (dependiendo del sentido en que se d la replicacin: 5 a 3 o 3 a 5); una cubiertaproteicaque protege a estos genes llamadacpside que puede ser icosadrica, compleja o helicoidal, y en algunos tambin se puede encontrar una envolturaque los rodea cuando se encuentran fuera de la clula que puede ser lipdica o proteica, y los que no tengan son virus desnudos. Pueden ser de reproduccin ltica si destruye a la clula luego de haberse replicado, o puede ser lisognica si la clula sobrevive pero siempre est con el virus dentro. El origen evolutivo de los virus an es incierto, algunos podran haber evolucionado a partir deplsmidos(fragmentos de ADN que se mueven entre las clulas), mientras que otros podran haberse originado desdebacterias. Adems, desde el punto de vista de laevolucinde otrasespecies, los virus son un medio importante detransferencia horizontal de genes, la cual incrementa ladiversidad gentica.INFECCIN ORAL POR VIRUS HERPES SIMPLE La infeccin por virus herpes pasa por diferentes estadios, que van desde infeccione sin evidencia clnica, vesculas que aparecen en labios, mucosa bucal, hasta encefalitis crnica. Se han identificado mltiples virus que afectan la mucosa bucal y producen cuadros clnicos propios de cada uno, entre los cuales estn Virus Herpes Simple (VHS) Virus Varicela Zoster (VVZ). Es caractersticos de ellos: su capacidad para o infectar y establecerse en las neuronas, manteniendo as infecciones latentes. Esta infeccin es causada por el VHS, el cual tiene un genoma de DNA y tiene la propiedad de quedar latente. Patogenia: el virus puede ser transmitido por el contacto ntimo directo con secreciones o lesiones de un portador sintomtico o asintomtico. Despus del contagio los viriones ganan acceso a las clulas epiteliales de piel, labio y mucosas, replicndose localmente en las clulas del estrato intermedio y basal; lo que produce lisis celular e inicio de una respuesta inflamatoria local; esto causa la formacin de una vescula caracterstica de paredes delgadas sobre una base inflamatoria local, la cual, se rompe fcilmente por efecto del trauma intraoral. Este proceso ocurre de 15 a 18 despus de la infeccin. Posterior a la primoinfeccin, el virus no se elimina del organismo sino que migra a travs del nervio sensitivo hacia el nervio correspondiente (Nervio trigeminal) donde permanece en estado de latencia, reactivndose en forma recurrente bajo estmulos diversos. MANIFESTACIONES CLNICAS INFECCIN PRIMARIA (GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA PRIMARIA)El VHS afecta principalmente la mucosa oral y perioral, produciendo la infeccin primaria. Es una enfermedad contagiosa, especialmente en nios que asisten a guarderas, afectando principalmente a infantes de 1 a 4 aos. La Gingivoestomatitis es la primera manifestacin de la infeccin por VHS, esta infeccin primaria se adquiere lentamente durante la infancia. Despus de un periodo de incubacin de 3 a 7 das se presentan sntomas prodrmicos tales como: fiebre, adenopata cervical, sialorrea, halitosis y malestar general; luego aparecen mltiples vesculas en grupos sobre una base eritematosa, las cuales se rompen dejando una erosin residual, llevando al paciente a presentar incomodidad extrema. La infeccin primaria afecta cualquier tipo de mucosa oral, generalmente la mucosa labial, carrillos, lengua en sus dos caras, paladar duro y blando, fondo de surco y faringe. INFECCIN SECUNDARIA (HERPES ORAL RECURRENTE)La recurrencia ocurre presumiblemente por inmunodepresin transitoria, puede ser sintomtica o asintomtica. Factores estimulantes como estrs fsico y emocional, alteraciones hormonales, fiebre, extraccin oral entre otros pueden desencadenar la recurrencia. Un 65 a 85% de las personas manifiestan signos prodrmicos incluyendo edema, prurito, pirosis en el rea infectada donde luego aparecern las lesiones. La recurrencia intraoral ocurre la mayora de las veces en mucosa masticatoria o queratinizada; como enca adherida y paladar duro; pues e considera que enca acta como reservorio del virus latente o como sitio primario de replicacin. La recurrencia extraoral se presenta ms comnmente en el borde bermelln de los labios.

DIAGNSTICOEl diagnstico es principalmente clnico. Es necesario tener presente el periodo prodrmico de la enfermedad, la edad del paciente y muchos otros datos que se consiguen con una buena anamnesis, la elaboracin de la historia clnica, adems de un buen examen estomatolgico. Cuando el diagnstico es complejo a causa de la presentacin atpica, los exmenes de laboratorio pueden ser necesarios: cultivos virales, citologa y serologa. Diagnstico diferencial: la infeccin por VHS primaria recurrente se debe diferenciar de la estomatitis aftosa recurrente especialmente en su presentacin herpetiforme, ya que esta afecta mucosa no queratinizada. Del Herpes Zoster que generalmente es unilateral. De la Herpangina que afecta ms que todo paladar blando. TRATAMIENTO Primoinfeccin: Mezcla de Lidocaina viscosa, Hidrxido de magnesio, Hidrxido de aluminio, Clorhidrato de difenhidramina y Aciclovir. Recurrencia: Medidas profilcticas con Aciclovir. Tratamiento hospitalario: se utiliza en pacientes severamente comprometidos, deshidratacin y compromiso vital

VARICELA-HERPES ZOSTEREste virus comparte rasgos con el VHS: Sensible a frmacos antivricos, se disemina por va respiratoria. La varicela sera la enfermedad primaria o primoinfeccin, que luego puede convertirse en un herpes zoster, debido a la latencia del virus en las neuronas, que luego de que el sistema inmune deje de provocar esa latencia, puede reactivarse su accin.El herpes zoster es una enfermedad espordica debida a la reactivacin del virus latente situado en los ganglios de las races dorsales. La mayora de los pacientes no tienen antecedentes de exposicin reciente a otras personas con infeccin por el virus de varicela zster (VVZ). El herpes zster se produce en todas las edades, pero su incidencia es mxima entre los sujetos que se encuentran en el sexto decenio de la vida o ms all. El herpes zoster recurrente es muy raro, salvo hospedadores inmunodeficientes y en particular los que tienen sndrome de inmunodeficiencia adquirida.Todos los virus herpes comparte una caracterstica comn: despus de la infeccin primaria, el virus no se elimina del organismo, sino que permanece latente en los ganglios de la raz nerviosa dorsal y puede, posteriormente, reactivarse para causar enfermedad recurrente. De tal manera que cuando aparece el exantema de la varicela (erupcin), el virus puede diseminarse, desde la piel a travs de sus nervios sensoriales hasta los ganglios de la raz nerviosa dorsal cercanos a la mdula espinal, donde permanece latente, a menudo durante muchos aos. En cualquier momento en que se altere el SI, especficamente la inmunidad mediada por clulas, el virus puede reactivarse y causar el herpes zster.Las ampollas son contagiosas por contacto directo (en general en los primeros 7 das), y pueden pasar de una persona a otra. Si el VVZ pasa de una persona con herpes zoster a otra que nunca ha tenido contacto con el virus, el cuadro que le produce no es la culebrilla, sino una varicela. El virus no se contagia a travs de la respiracin, la tos o el contacto casual; por ello la enfermedad solo es contagiosa en fase ampollosa, y no en las fases prodrmica (previa), cicatricial o post-herptica.El rasgo clnico predominante en la piel es la erupcin vesiculosa lineal unilateral que dibuja la distribucin cutnea (dermatosa) del nervio perifrico afectado. La coalescencia de las vesculas seguida de la formacin de costras, ocurre con rapidez.Cuando el herpes zoster afecta al nervio trigmino pueden aparecer lesiones faciales y orales unilaterales o a lo largo de las ramas oftlmica, maxilar y mandibular. Las lesiones de la mucosa tienen forma de vesculas frgiles que se rompen fcilmente y suelen verse como lceras crateriformes que pueden persistir de 2 a 3 semanas y curan por lo general en 1 mes. Las lesiones producen dolor en la piel y en las mucosas. Durante los pocos das anteriores a la erupcin de las vesculas el paciente experimenta dolor, parestesia y disestesia (disminucin o exageracin de la sensibilidad) en el dermatoma afectado. Al aparecer las lesiones, el paciente suele sufrir un dolor lancinante (sensacin de pinchazo). En los pacientes mayores el dolor puede persistir durante 1 mes o ms despus de que las lesione san cicatrizado (neuralgia post-herptica).Neuralgia post-herpticaSe caracteriza por un dolor urente intenso. El rea cicatrizada puede seguir siendo hipersensible durante meses o aos, y supone un proceso altamente debilitante. En el paciente inmunodeprimido adems de aparecer lesiones ms profundas y generalizada, el trastorno puede convertirse en crnico con dolor persisten y a veces afectacin del SNC y muerte. En el sndrome de Ramsey Hunt, los pacientes desarrollan una triada de alteraciones, como son parlisis facial del mismo lado, lesiones en el conducto auditivo externo y prdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. El sndrome de Ramsay Hunt asocia parlisis facial perifrica acompaada de una erupcin vesicular en pabelln auricular o cavidad oral, causada por la afectacin del ganglio geniculado por el virus varicela zster (VVZ).DiagnsticoLa presencia de lesiones unilaterales a lo largo de los dermatomas de los nervios perifricos es patognomnica del herpes zoster. Cuando en la varicela o el herpes zoster no se observa la distribucin de las lesiones como suele ocurrir en los pacientes inmunodeprimidos, y cuando la afectacin es ms difusa pueden ser tiles para el diagnstico una o ms pruebas de laboratorio como frotis citolgico, cultivo, anticuerpo para inmunofluorescencia directa y serologa.TratamientoAdministracin de Aciclovir oral. Otros posibles antivirales: Famciclovir y Valaciclovir. Ms eficacia en las primeras 72 horas desde la aparicin de la erupcin cutnea. La adicin de un corticoide oral puede disminuir en cierta medida el dolor del episodio y la incidencia posterior de neuralgia post-herptica. La afectacin oftlmica en el herpes zoster puede provocar raras complicaciones pero graves, que generalmente requieren consulta con el oftalmlogo. Los pacientes con neuralgia post-herptica pueden llegar a necesitar opiceos para controlar el dolor. Antidepresivos tricclicos o anticomiciales a menudo a dosis bajas. En casos concretos se aplica capsaicina o parches de lidocana o se realizan bloqueos nerviosos.VIRUS DEL PAPILOMA HUMANOLos VPH causan infecciones productivas que se establecen en el epitelio estratificado de la piel y mucosas, en la mayora de veces asintomticas provocando la aparicin de verrugas y cncer. Se conocen ms de 100 tipos de VPH que se clasifican en tipos de alto riesgo o bajo riesgo oncolgico. En los cuales encontramos al VPH6 y VPH11 que se asocia a verrugas genitales y son de bajo riesgo oncolgico, tambin encontramos los VPH16 y VPH18 que se asocian con cncer cervicouterino y son de alto riesgo oncognico. El VPH generalmente se transmite mediante el contacto directo de la piel con piel y con ms frecuencia en el contacto sexual. Las clulas con VPH muestran formas tpicas de coilocitos, las cuales son clulas precancerosas de epitelio escamoso con presencia de nucleo agrandado.

PAPILOMA ESCAMOSO

Es una proliferacin del epitelio escamoso estratificado a manera de masas exofticas verrucosas o papilares inducido por el VPH, con aspecto arboriforme y unido a mucosa por una base ssil o pediculada. Ocurren principalmente entre los 30 y 50 aos, aunque tambin puede parecer en menores de 10 aos.

Caractersticas clnicas: los sitios de predileccin para la localizacin de estas lesionesIncluye la lengua y paladar blando, pero cualquier superficie de la cavidad oral puede ser afectado. Aparece como un crecimiento extico, se encuentra lesiones solitarias y pequeas menores a 1 cm. Son blancas cuando el epitelio es queratinizado o rosadas cuando es no queratinizado.Histopatologa: Proyecciones como dedos de epidermis engrosada, por lo general las clulas ms exteriores se encuentran queratinizadas.VERRUGAS BUCALESEs la hiperplasia focal benigna del epitelio escamoso estratificado inducido por el VPH. Son neoformaciones epiteliales benignas que provocan lesiones hiperqueratsicas. Se ubican frecuentemente en labios, paladar duro, enca y dorso de la lengua y se presentan en la gran mayora en nios. Caractersticas clnicas: se asocia a pacientes con verrugas en manos o dedos al parecer las lesiones bucales surgen mediante autoinoculacin por succionar el dedo o morderse las uas. Clnicamente son lesiones ssiles, exofiticas con superficie blancuzca, papilomatosas y superficie spera. Son de crecimiento rpido hasta alcanzar 5 o 6 mm, con consistencia firme, pueden presentarse lesiones solitarias o en grupo. Histopatologa: la lesin se caracteriza por una papilomatosis con acantosis (agrandamiento de cuerpos de Malpighi en capa espinosa de la lengua) e hiperqueratosis, se presentan proyecciones digitiformes de base ancha redondeada, cada una con una punta fuertemente queratinizada. Presencia de queratinocitos grandes con un ncleo excntrico y basfilo rodeado por un halo perinuclear (coilocito). Se encuentran pequeos focos inflamatorios, pero la inflamacin es comnmente escasa a no ser que est sujeto algn tipo de trauma o irritacin. Dx diferencialEn la hiperplasia papilar inflamatoria debe existir una relacin causa efecto evidente, por ejemplo: una lesin presente por debajo de una prtesis mal adaptada). Aqu el condiloma es de mayor tamao que el papiloma y con una base ms ancha.El xantoma verruciforme es semejante a veces al papiloma escamoso, aunque esta lesin tiene una predileccin distintiva por la gingival y el borde alveolar, y adems es una lesin inflamatoria no tumoral.

TratamientoEl tratamiento es la excisin quirrgica con lser o ciruga convencional y se usa cido tricloroactico en pequeas cantidades aplicndolo directamente en las verrugas y se deja caer.