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LESIONES DIGESTIVAS Y ERC
Patogenia
Uremia
secretina PPGI
colecistocinina
Helicobacter pylori Disfunción de la célula
parietal gástrica
Araki H, Nephrol Dial Transplant 1999;14:2669-75Muto S, Nephron 1988;50(1):10-3
Anemia Fluctuaciones en la irrigación sanguínea gástrica
gastrina
LESIONES DIGESTIVAS Y FÁRMACOS
Antiagregantes plaquetarios
Esteroides
Anticoagulantes
IBP
PREVALENCIA DE LESIONES DIGESTIVAS (HD Y TX)Alteraciones endoscópicas en el 40-90%
• Lesiones agudas de la mucosa gástrica• Hemorragia digestiva alta• Angiodisplasias• Diverticulosis• Poliposis colónica• Cáncer colorrectal
Gur G et al, Nephrol Dial Transplant 1999:14:2688-91Tamura H et al, Am J Kidney Dis 1997;29:86-90Al-Mueilo SH, Saudi Med 2004;25(8):1010-4Khedmat H et al, Transplant Proc 2007;39(4):1003-7
Sotoudehmanesh R et al, Endoscopy 2003;35(6):502-5Nardone G et al, Helicobacter 2005;10(1):53-8Zuckerman GR et al, Ann Intern Med 1985;102(5):588-92Scheff RT et al, Ann Intern Med 1980;92:202-4
UremiaAlteración inmunitari
a
Cáncer colorrectal
CASO CLÍNICO• Hombre de 67 años
• HTA de larga evolución
• Hipercolesterolemia
• Hiperuricemia asintomática
• ERC-3b de probable etiología multifactorial (vascular, tubulointersticial crónica)
• Síndrome de Leriche
↓ eritropoyetin
a
↓ eritropoyesis
anemia
Déficit de ácido fólico
Déficit de vit B12
Déficit de hierro
Factores de hiporrespuesta a la EPO
Sangrado digestivo
Hemólisis
TODOS LOS PACIENTES CON ANEMIA SECUNDARIA A ERC DEBEN SER EVALUADOS PARA UN POSIBLE TRATAMIENTO,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA ENFERMEDAD DE BASE, COMORBILIDAD ASOCIADA O POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL
López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008Locatelli F et al. Revised EBPG for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2004NKF. DOQI Clinical Practice Guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997
López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio observacional, analítico, transversal
Área Mancha-Centro
Aprobado por el CEIC
Objetivos• Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales
endoscópicas en pacientes con ERC y anemia • Analizar los factores de riesgo asociados
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Realización de estudio endoscópico en los últimos 5 años
• Factores de resistencia a la eritropoyetina:
• Infección activa• PTH > 500 pg/ml• Intoxicación por aluminio• Neoplasia o tratamiento con quimio o radio• Fármacos inmunosupresores• Hemólisis
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
CARACTERÍSTICAS BASALES
Antecedentes personales
Sexo (% hombres) 50
Edad (años) 70 ± 12,9 (29-92)
Tabaquismo (%) 23,4
Enolismo (%) 5,8
Obesidad (%) 51,2
Hipertensión arterial (%) 89,5
Diabetes mellitus (%) 44,8
Eventos isquémicos (%) 29,4
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
CARACTERÍSTICAS BASALES
Enfermedad renal crónica
Creatinina (mg/dl) 1,92 ± 0,99
Urea (mg/dl) 82,4 ± 42,1
FGe-MDRD (ml/min) 40,8 ± 22,9
Etiología (%)No filiadaMultifactorialVascularDiabéticaGlomerularTubulointersticialPoliquistosis renalOtra
3,825,532,512,67,3
11,24,22,8
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
CARACTERÍSTICAS BASALES
Estadios 4-5
Estadio 3
Estadios 1-2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Estadios de ERC
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
CARACTERÍSTICAS BASALES
Estudio de anemia
Hemoglobina (g/dl) 12,5 ± 1,8
Volumen corpuscular medio (fl) 88,4 ± 6,6
Ferritina (ng/ml) 125,4 ± 150,8
Transferrina (mg/dl) 257 ± 56
Índice de saturación de transferrina (%) 15,3 ± 5,9
Disminución de ácido fólico (%) 3,1
Disminución de vitamina B12 (%) 0,7
Proteinograma patológico (%) 1,7
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
PACIENTES
Hb < 11 g/dly/o
IST < 20%
SOH
optimizar tratamiento colonoscopiay/o
gastroscopia
enema opacoy/o
estudio gastroduodenal
negativo positivo
rechaza
capsuloendoscopiay/o
enteroscopia
sin lesiones y anemia persistente
9656
286
198 6rechaza82
188140
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (22,6%)
AAS
Uremia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
34,2
28
14,8
4,5p = 0,05
p = 0,028
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
COLITIS ISQUÉMICA (3,1%)
Exteriorización de sangre0
1
2
3
4
5
4,3
2,4
p = 0,039
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
PÓLIPOS GÁSTRICOS (11,7%)
• De glándulas fúndicas e hiperplásicos (10,6%)
• Adenomatosos (1,1%)
Ferritina
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
4,3
2,4p = 0,019
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
PÓLIPOS COLÓNICOS
IBP
Hiporrespuesta AEE
0 10 20 30 40 50 60 70
30,1
41,2
60
16,7
p = 0,001
p = 0,036
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
CÁNCER COLORRECTAL (14,3%)
Clopidogrel
Edad
Hiporrespuesta AEE
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
40
0
33,3
12,7
10,4
4,8
18,5
p = 0,011
p < 0,001
p = 0,035
50-80
< 50
> 80
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
LESIONES GASTROINTESTINALES (%)
Esofagitis 8,4
Lesiones agudas de la mucosa gástricaGastritis agudaBulboduodenitisÚlcera gastroduodenal y colónica
22,606,417,7
Gastritis crónica 50,6
PóliposGástricos de glándulas fúndicas o hiperplásicosColónicos hiperplásicos
10,69,3
Angiodisplasias 14,4
Colitis isquémica 3,1
Enfermedad inflamatoria intestinal 4,8
Diverticulosis 21,5
Hemorroides 27,5
Lesiones preneoplásicasEsófago de BarrettPólipos gástricos adenomatososPólipos colónicos adenomatosos
43,93,21,139,6
Lesiones neoplásicasCáncer gástricoCáncer colorrectal
15,20,914,3
Ga
rcía Agud
o R, e
t al. Est udio S
OH
(in pre
ss)
RECHAZO DE PRUEBAS
Rechazo de pruebas (%)
Colonoscopia 28,8
Gastroscopia 24,2
Capsuloendoscopia 3,5
Enteroscopia 2,5
Enema opaco 20,7
Estudio gastroduodenal 8,6
García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)
CASO CLÍNICO• Hombre de 71 años
• Exfumador 3 paquetes/día y bebedor de 40 g etanol/día
• Sobrepeso
• HTA
• Diabetes tipo 2 con retinopatía diabética
• Hipercolesterolemia
• ERC 3b-4 secundaria a nefropatía diabética
EVOLUCIÓN ANALÍTICA
2008 2009 2010 2011 enero 2012marzo 2012 abril 201202468
101214161820222426
13,6 14,112,1
11,19,5 8,7
7,8
2,1 2,2 2,2 2,6 2,91,9 2,3
23
19,718,6
25,5
8,5
15,517,5
gastrocolono
SOHIST
Hb
Creatinina
SOH
CASO CLÍNICO
Adenocarcinoma difuso con células en anillo de sello con infiltración muscular y serosa, extensión a epiplon y bordes de la pieza
Metástasis de ganglios linfáticos
Infiltración de vesícula biliar, esófago
Gran úlcera de 5 cm fibrinada
Adenocarcinoma de células en anillo de sello
GASTROSCOPIA
BIOPSIA
GASTRECTOMÍA
CONCLUSIONES (I)• La prevalencia de lesiones gastrointestinales endoscópicas
en pacientes con ERC es considerablemente más alta que en la población general
• Las angiodisplasias son frecuentes, pero no constituyen la única patología gastrointestinal ni la más numerosa
• Las lesiones agudas de la mucosa gástrica se encuentran en un elevado porcentaje
• Las lesiones preneoplásicas y neoplásicas son altamente prevalentes
CONCLUSIONES (II)
• Existen factores asociados a una mayor prevalencia de lesiones gastrointestinales (fármacos, enolismo, anemia, grado de insuficiencia renal, uremia, edad)
• Angiodisplasias, pólipos y cáncer colorrectal se han asociado a distintos factores relacionados con la anemia y que pueden, por tanto, condicionar el tratamiento de la misma si no son diagnosticados y tratados
• La edad parece predeterminar una mayor prevalencia de la aparición de cáncer colorrectal y puede identificar grupos de riesgo
DISCUSIÓN
¿Hay que incluir el cáncer colorrectal en el cribado de lesiones neoplásicas de los pacientes con ERC?
Sí
¿Es necesario el test de sangre oculta en heces para seleccionar a los pacientes de cribado?
No colonoscopia o enema opaco
¿A qué pacientes debemos incluir?
Pacientes >50 años con IRC 3-5 y anemia (Hb <11 g/dl y/o IST <20%)
¿SE DEBE ESTUDIAR LA PRESENCIA DE LESIONES
GASTROINTESTINALES EN PACIENTES CON ERC Y ANEMIA?
SÍ
Unidad Hepatorrenal