Universidad Central del EcuadorFacultad de Odontología

Cátedra de Odontopediatría

Lesiones de hueso de soporte

Jacqueline Mora

7mo ADr. Edison López

Lesiones de hueso de soporte

Clasificación

Las lesiones del hueso de soporte pueden ser divididas en:

1. Conminución del alveolo: aplastamiento del alveolo asociado con luxación extrusiva o lateral.

2. Fractura de la pared del alveolo: una fractura confinada a la pared facial o lingual del alveolo.

3. Fractura del proceso alveolar: una fractura del proceso alveolar puede o no incluir el alveolo.

4. Fractura de mandíbula o maxilar: una fractura que involucra la base de la mandíbula o del maxilar y generalmente también el proceso alveolar. La fractura puede o no incluir al alveolo.

A: conminución del alveolo, B: fractura de la pared facial o lingual del alveolo, C y D: fracturas del proceso alveolar con y sin compromiso del

alveolo, E y F: fracturas de mandíbula o maxilar con y sin compromiso del alveolo.

Etiología

Peleas Accidentes automovilísticos

Hallazgos clínicos

Conminución del alveolo

El diente es dislocado parcial y axialmente hacia fuera del alveolo, presentando movilidad y sangrado del surco gingival. El tratamiento en dientes primarios va a depender del grado de severidad de la luxación, del desarrollo radicular del diente y del tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atención odontológica. En las extrusiones más severas, cuando el diente primario afectado está próximo a su exfoliación o está completamente formado, la exodoncia es el tratamiento de elección. Cuando ese no es el caso, el tratamiento consiste en la reposición del diente afectado seguido de ferulización. Cuando haya una extrusión leve, el diente puede ser reposicionado delicadamente en su alveolo con maniobra bidigital y con el uso de anestesia local. Al optar por un tratamiento conservador mediante reposición del diente afectado, deberá ser realizada una ferulización semirígida de 10 días 17. Una vez ferulizado el diente, se realizará controles clínicos y radiográficos de 15, 30, 60 y 120 días después del traumatismo, con la finalidad de observar alteraciones en el diente afectado y daños en el sucesor permanente.

Fracturas de la pared del alveolo

Principalmente se presentan en la región del incisivo superior, involucrando varios dientes.

Luxación con dislocación y avulsión, son las lesiones dentales asociadas más comunes.

La palpación revela el sitio de la fractura. La movilidad anormal de la pared del alveolo se ve cuando se prueba la movilidad de los dientes involucrados.

Contusion y laceración gingival de la pared facial del alveolo tras la avulsión de ambos incisivos centrales.

Fracturas del proceso alveolar

Generalmente afecta a grupos etarios mayores. La localización común es la región anterior, también pueden verse involucradas las regiones caninas y premolares.

La línea de fractura puede estar posicionada más allá del ápice, pero en la mayoría de los casos involucra el alveolo. En estos casos las lesiones concomitantes como extrusiones, luxaciones laterales o fracturas dentales, son hallazgos comunes.

Cuando se evalúa la movilidad de un solo diente, los dientes adyacentes se mueven con él. Además a la percusión el fragmento difiere de los dientes adyacentes donde el sonido es opaco.

Fractura de mandíbula o maxilar

Hay desplazamiento de fragmentos y alteración de la oclusión. La palpación con un diente colocado sobre el proceso alveolar

puede revelar un escalón en el contorno óseo. Cuando no hay dislocación, la manipulación bimanual de las

quijadas revelará movilidad de los fragmentos con crepitaciones. El dolor provocado también es signo de fractura.

Hallazgos radiográficos

En fracturas que comprometen el proceso alveolar la línea de fractura es diferenciable en radiografías intraorales y extraorales.

Las líneas de fractura pueden estar posicionadas en todos los niveles desde el hueso marginal hasta el ápice radicular.

Cuando las líneas de fractura atraviesan el septum interdental, se presentan luxación extrusiva y fracturas radiculares como hallazgos concomitantes frecuentes.

Por otra parte, líneas de fractura alveolar que atraviesan el ápice pueden disimular fracturas radiculares. Una examinación cuidadosa de las radiografías (continuidad de superficies

radiculares y conductos pulpares) revelará una línea de fractura superpuesta y un diente intacto. Además, líneas de fractura alveolar superpuestas cambiaran de posición en relación la altura a lo largo de la superficie radicular cuando se altera la angulación del rayo central.

La examinación radiográfica de fracturas mandibulares o maxilares con compromiso dental deberá incluir radiografías intra y extraorales, las radiografias panorámicas, son utiles para determinar el curso y la posición de las líneas de fractura, mientras que las radiografias intraorales pueden revelar la relación entre la línea de fractura y los dientes involucrados. Esto es importante en casos de fracturas maxilares, las cuales pueden ser difíciles de diagnosticar por radiografias extraorales debido a la superposición de estructuras.

Las fracturas siguen el camino de menor resistencia. Así, en el angulo de la mandibula, la posición del tercer molar inferior generalmente determina el curso de la línea de fractura.

Se debe recordar que se verán dos lineas radiográficamente si el rayo central no está paralelo al plano de la fractura, ya que las líneas de fractura tanto del hueso cortical interno como del externo serán mostradas.

Patología

La mayoría de las fracturas del hueso de soporte representan una lesión compleja donde hay daño de hueso de soporte, pulpa, LPD y encía. Debido a esto, varios tipos de complicaciones de curación pueden presentarse, como la perdida de hueso de soporte, reabsorción radicular y necrosis pulpar.

Los eventos que siguen inmediatamente la fractura incluyen, la extravasación y coagulación de sangre saliente de vasos lesionados. El suministro vascular normal al sitio de la fractura está comprometido y se ve necrosis de osteocitos en aéreas adyacentes. La organización del coagulo sanguíneo por la formación de tejido de granulación comienza dentro de las primeras 25 horas después de la lesión, su función principal es la eliminación de componentes tisulares necróticos o dañados. El tejido de granulación se transforma entonces en tejido fibrocartilaginoso alrededor del sitio de la lesión, cerrando así la brecha entre los bordes de la fractura.

Nuevo hueso originado de la capa más profunda del periostio y endostio se forma a alguna distancia del sitio de fractura. A continuación el cayo fibrocartilaginoso es invadido por hueso inmaduro y finalmente une los dos fragmentos, luego de lo que se lleva a cabo la mineralización del cayo. Al mismo tiempo, procesos de reabsorción y remodelado hacen que la estructura ósea a cualquier lado de la fractura sea menos densa. Subsecuentemente ocurre la reorganización del cayo oseo y el hueso fibrilar inmaduro es reemplazado por hueso maduro lamelar. Eventualmente ocurre la destrucción funcional (reconstrucción interna y reabsorción del hueso en exceso).

Se presume que los procesos de curacion anteriormente mencionados también se aplican a fracturas de quijadas. Finalmente, la movilidad de los fragmentos óseos influencia el ritmo de formación de cayo óseo. Cuando los fragmentos son móviles, pasa mas tiempo antes de que se vea un puente oseo en comparación con fracturas inmovilizadas.

La influencia de la presencia de dientes sobre la curación de las fracturas ha sido aclarada principalmente en experimentos animales. Fracturas de quijadaa esperimentales en perros con dientes presentes a lo largo de la línea de fractura, han revelado la formación de tejido de granulación que reabsorbe el hueso interdental y las superficies radiculares adyacentes. La examinacion de dientes humanos localizados a lo largo de la línea de fractura, sin embargo ha demostrado evidencia de reparación de las areas de reabsorción.

Tratamiento

Fracturas de la pared del alveolo

Generalmente se asocian con dislocación de dientes.

1. administración de anestesia local2. reposicionar los dientes desplazados: la reducción en estos

casos es similar a la que se realiza después de la luxación lateral, es decir desanclando el apice de la placa osea vestibular. Esto se hace mediante presión digital simultanea en una dirección incisal sobre el area apical y en dirección facial en el aspecto lingual de la corona. Esta maniobra generalmente liberara los apices y permitirá el reposicionamiento del fragmento. la pared del alveolo se reposiciona al mismo tiempo.

En casos de fracturas conminutas abiertas, puede ser necesario eliminar fragmentos sueltos adheridos al periostio.

3. suturar las laceraciones del tejido blando.

Debido a la rápida curación osea en niños, la mayoría de las fracturas de la pared alveolar que involucran la dentición permanente no requieren ser ferulizadas. En estos casos, los padres deben limitar la alimentación a una dieta blanda durante la primeras dos semanas después de la lesión.

Fracturas del proceso alveolar

1. administración de anestesia local2. el fragmnto alveolar es repocicionado con presión digital. En

este tipo de fractura, los apices de dientes involucrados a menudo pueden estar bloqueados en posición por la placa osea vestibular.

3. La ferulizacion de las fracturas alveolares se puede lograr con una férula de grabado acido/resina o con barras de arco. La fijación intermaxilar no es necesaria dado que se emplee una férula estable. Un periodo de fijación de 4 semanas es recomendado. En niños 3 semanas.Los dientes en el fragmento alveolar suelto pueden estar condenados a la extracción debido a la inflamación marginal o periapical. Sin embargo, estas extracciones deberán sr pospuestas hasta que el fragmento haya sido estabilizado por la curación osea, de otra forma todo el fragmento alveolar puede ser eliminado con los dientes.

4. las laceraciones del tejido blando deberán ser suturadas de ultimo para permitir el acceso para la manipulación intraoral.

El tratamiento de las fracturas alveolares en niños ofrece problemas especiales debido a la falta de dientes suficientes para procedimientos de ferulizacion. La mayoría de los casos en los que el fragmento puede ser reducido a una posición estable, uno puede omitir el procedimiento de ferulizacion. En tales casos, la alimentación debe limitarse a comidas blandas o liquidas. Alternativamente una férula acrílica sostenida con alambres perimandibulares puede ser una solución.

Fracturas de la mandibula o del maxilar

A menudo están en combinación con lesiones dentales.

El tratamiento de las lesiones de fractura en niños con dientes en desarrollo en la línea de fractura sigue los principios generales (reposicionamiento exacto y generalmente fijación intermaxilar). Es importante que los dientes permanentes en desarrollo en la línea de fractura sean preservados. La única excepcion será en casos de infección a lo largo de la línea de fractura que se mantenga por germenes dentales infectados. Además en caos de reducción abierta, se deben colocar tornillos lejos de dientes en desarrollo.

El tratamiento de fracturas de quijadas en adultos con dientes en las líneas de fractura es un tema controversial. antes de la era antibiótica, era rutinario extraer todos los dientes en la línea de fractura, sin embargo estudios han demostrado que esto no reduce las complicaciones lo cual gradualmente ha llevado a tratamientos mas conservadores.

Dientes en la línea de fractura

A continuación se resumen los factores relacionados a las complicaciones de la curación de las heridasLa presencia de dientes en la línea de fractura aparentemente representa un riesgo mas alto de infección en comparación a una fractura en la que no estén involucrados dientes.

Tipo de dientes involucrados

Los dientes multirradiculares parecen potenciar el riesgo de complicacioes en comparación con dientes monoradiculares.

Estado de erupción

El diente mas frecuentemente involucrado en las fracturas de la mandibula es el tercer molar. El estado de erupción de este diente (especialmente semierupcionado) parece estar relacionado importamntemente a la ocurrncia de complicaciones de la curación. Asi las complicaciones generalmente solo son vistas con terceros molares mandibulares semierupcionados; mientras que los terceros molares erupcionados o impactados rara vez presentan complicaciones en línea de fractura.

Extracción de dientes

En general, no se ha demostrado ningún efecto beneficioso sobre el efecto de la extracción de dientes en la línea de fractura.

Efecto de los antibióticos

En casos de fracturas mandibulares tratadas conservadora o quirúrgicamente, estudios han mostrado que el tratamiento

antibiótico dado 30 minutos antes de la cirugía y hasta un día después disminuía significativamente la frecuencia de infecciones.

Retraso en el tratamiento

Un estudio mostro una preferencia para la curación en casos tratados dentro de los 3 primeros días, mientras que otro estudio indico que el tratamiento entre 3-5 dias después de la lesión era optimo, con el grado mas bajo de complicaciones. En conclusión, actualmente no hay evidencias solidas para el tratamiento agudo o retardado de las fracturas mandibulres para minimizar las complicaciones de curación.

Tipo de ferulizacion

Un aumento de infecciones se encontró después de la fijación interna rígida (reposicionamiento quirúrgico u osteosíntesis empleando alambre o placas) en fracturas con dientes en la línea de fractura en comparación a fracturas similares tratadas con reducción cerrada y fijación intermaxilar convencional.

Otro factos que influencia la curación de las fracturas es la fijación rigida con barras de arco en comparación con una férula de alambre flexible. Eliminando el movimiento de los fragmentos la filtración de saliva por la linea de fractura se previene lo que por lo tanto disminuye la posibilidad de infeccion secundaria. Finalmente el alambrado interdental en fracturas mandibulares no parece causar efectos adversos al periodonto.

En conclusión los dientes presentes en la línea de fractura generalmente deben ser preservados ya que luego pueden servir como unidades funcionales. Además, su eliminación puede causar mas trauma al sitio de fractura y acarrear la dislocación del fragmento. Las excepciones a este abordaje serian los dientes con fracturas corona raíz, terceros molares semierupcionados y dientes con degradación marginal o apical severa cuyo destino ya este comprometido. Los dientes con necrosis pulpar y degradación apical posiblemente pueden ser salvados con terapia endodóntica. Esto también se aplica a dientes con fracturas complicadas de corona y raíz. Sin embargo el tratamiento de conductos radiculares debe ser pospuesto hasta que se retire la fijación intermaxilar. Cuando existan

exposiciones pulpares debido a fractura coronal se debe realizar la extirpación pulpar y el canal radicular debe ser sellado provisionalmente hasta que se retira la fijación intermaxilar y se pueda completar la terapia. Los dientes con fracturas radiculares son estabilizados con férulas.Si ocurre una inflamación el tratamiento de elección es la terapia antibiótica posiblemente junto a extracción de los dientes involucrados en el proceso inflamatorio o terapia endodontica si se ha desarrollado una necrosis pulpar.

Pronostico

Fracturas de la pared del alveolo

El curso inmediato de la curación después de la fractura de la pared del alveolo generalmente es sin complicaciones; sin embargo, seguimientos posteriores pueden revelar reabsorcion de la raíz de dientes involucrados.

Fracturas del proceso alveolar

En la dentición permanente generalmente no se presentan complicaciones, sin embargo en algunos casos puede presentarse secuestro óseo de dientes involucrados. Es obligatorio un seguimiento para poder registrar la posterior necrosis pulpar e inflamación apical. Tales complicaciones son bastante frecuentes y aparentemente estan relacionados con el intervalo de tiempo entre a lesión y la fijación. Por lo tanto los dientes ferulizados dentro de las primera hora después de la lesión desarrollan necrosis pulpar con menos frecuendia que los dientes ferulizados de intervalos mayores.

Aparte de la necrois pulpar la obliteracion del canal pulpar, la reabsorción radicular y la perdida de hueso de sosten son complicaciones comunes.Concerniente al pronostico de fracturas alveolares en la denticion primaria se ha encontrado que el desarrollo radicular en los dientes primario generalmente se detiene.

Fracturas de mandibula o maxilar

En niños

Inflamación de la linea de fractura

Pocas veces son complicadas por inflanmacion.El cuadro clínico de la inflamación en el area de fractura se caracteriza por la inflamacion y formacion de absesos. También se puede desarrollar fistulas y secuestro inmediato o tardio de germenes dentales involucrados.

Cuando se presenta la inflamación la terapia antibiótica es el tratamiento a seguir. La eliminación quirúrgica de los dientes involucrados puede ser indicada si las radiografias revelan germenes dentales infectados en el area de la fractura. En tales casos se encontraran cambios osteoliticos en el area de la fractura, con desaparición de los delineados distintivos de las criptas dentales de los dientes involucrados.

Complicaciones de la denticion en desarrollo

Otro problema que debe ser considerado cuando se tratan fracturas mandibulares en niños son las complicaciones odontogénicas en los dientes en desarrollo involucrados

En adultos

Unión fibrosa

En un estudio de fracturas mandibulares, se encontró unión fibrosa en el 3.8% de pacientes, aparentemente relacionada a la presencia de dientes en la línea de fractura. Sin embargo un análisis mas detallado no revelo relación a los sitios de fractura en los que los dientes habían sido eliminados/mantenidos.

Inflamación en la línea de fractura

Un diente posicionado a lo largo de la línea de fractura puede ser la fuente de la inflamación debido a la necrosis pulpar por la circulación comprometida a los tejidos pulpares o una infección ya establecida en la pulpa que puede esparcirse a la linea de fractura.

Curación pulpar y necrosis pulpar

Los dientes preservados en la línea de fractura deben ser seguidos con cuidado para poder detectar casos de necrosis pulpar. Al interpretar la sensibilidad pulpar de dientes involucrados se debe

recordar que las reacciones pueden estar temporalmente disminuidas y pueden volver luego a la normalidad. Se ha encontrado que la necrosis pulpar esta principalmente asociada con la relación de los apices de los dientes involucrados con la linea de fractura. Asi, si el apice es expuesto por la linea de fractura, se aumenta el riesgo de necrosis pulpar. Finalmente el uso de reposicionamiento abierto y placas resulto en un numero significativamente mayor de necrosis pulpar, también en dientes adyacentes.En el periodo de seguimiento la obliteración del conducto radicular a menudo se ve en dientes involucrados en la fractura, y especialmente en individuos menores de 20 años.

Curación del LPD y necrosis pulpar

La reabsorción radicular después de fracturas mandibulares es un hallazgo poco frecuente y afecta hasta al 4% de los dientes involucrados en la línea de fractura.No se encontró diferencia en la movilidad de los dientes involucrados en fracturas de quijada, sea con reposicionaminto conservador o quirúrgico.

Curación gingival y perdida de anclaje marginal

En general la curación periodontal es el evento usual después de una fractura de mandibula que involucra hueso interdental.

En casos de fijación con barra de arco, no se ha encontrado ninguna diferencia significativa en cuanto a la salud periodontal después de la ferulizacion en una situación clínica. Experimentalmente una periodontitis leve ha sido obnservada durante el periodo de ferulizacion. Sin embargo estos cambios inflamatorios parecen revertirse después de la eliminación de la férula.El septum dental y la encía involucrada en las fracturas mandibulares parecen poseer un buen potencial de curación. Complicaciones, como la perdida de hueso interdental y formación de sacos son poco frecuentes.La perdida de hueso marginal puede ser notada en posteriores examinaciones de seguimiento. Esto se encuentra especialmente entre caninos involucrados. La reducción incompleta de fragmentos desplazados parece ser la causa principal de la prdida de soporte óseo marginal, mientras que el reposicionamiento óptimo asegurara una reparación periodontal completa. Sin embargo se ha reportado

un leve incremento a largo plazo en la movilidad de los dientes a lo largo de la línea de fractura.

Bibliografía

Andreasen, J. O. Texto y Atlas a Color de Lesiones Traumáticas a las Estructuras Dentales. Cuarta edición. Tomo 2. Editorial AMOLCA. 2009.