Les politiques de gratuité dans leur contexte La ... · Avant cela, nous avons réalisé une enquête plus quantitative, par administration de questionnaires, afin de recueillir

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Programme de recherche « L’abolition du paiement des services de santé en Afrique de l’ouest »

Les politiques de gratuité dans leur contexte

La perception des acteurs maliens

Laurence Touré

Septembre 2010

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Sommaire Introduction --------------------------------------------------------------------------------------------- 4 1.1 Contexte de cette enquête 4 1.2 Les objectifs de cette enquête quantitative 5 1.3 Méthodologie 5 1.3.1 Identification des sites d’enquête 5 1.3.2 Echantillonnage de la population d’enquête 7 1.3.3 L’élaboration des questionnaires et la préparation de l’enquête 8 1.3.4 L’exploitation des données 9 1.4 Bilan 9 1.4.1 L’administration du questionnaire. 9 1.4.2 Profil des enquêtés par groupe stratégique 10 1.4.3 La cohérence interne des résultats et les biais constatés 11 1.5 Les résultats 11 2. Présentation du contexte 12 2.1 Un contexte de réformes successives du système de santé 12 2.1.1 Une longue expérience de gratuité, largement méconnue 12 2.1.2 L’introduction du recouvrement des coûts dans le cadre de l’IB 12 2.2 Le paiement comme condition d’accès aux soins : principe et pratiques 15 2.3 Une conscience aigüe des inégalités d’accès aux soins 18 2.3.1 Une inégalité généralisée d’accès aux soins 18 2.3.2 Une perception claire des conséquences d’un système inéquitable 20 2.3.3 Les inégalités contre lesquelles il faut lutter. 21 2.3.4 Le meilleur moyen de lutter contre les inégalités face à la maladie 22 2.3.5 Les catégories devant prioritairement bénéficier de la gratuité des soins 24 3. Le niveau d’information des groupes d’acteur sur les politiques de gratuité au Mali 24 3.1 Les diverses expériences de gratuité au Mali 24

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3.2 Le niveau d’information sur la mise en œuvre des trois dernières politiques 25 3.2.1 Les modes et sources d’information des enquêtés 25 3.2.2 La notoriété de ces gratuités 26 3.2.3 Le niveau de connaissances des enquêtés sur les contours de la gratuité 26 4. L’appréciation des politiques de gratuité des soins 29 4.1 L’appréciation générale de ces politiques de gratuité par les 4 catégories d’acteurs 29 4.1.1 La position personnelle des enquêtés 29 4.1.2 Le positionnement des groupes d’acteurs concernés 30 4.2 Les motivations de l’Etat à introduire des poches de gratuité dans le dispositif de recouvrement des coûts 32 4.3 L’appréciation de la mise en œuvre de ces politiques 32 4.3.1 L’efficacité des politiques de communication sur ces trois politiques 33 4.3.2 La mise en œuvre effective de ces gratuités 33 4.3.3 Une application en pointillés 34 5 L’appréciation de l’impact de ces politiques 34 5.1 Un impact tant positif que négatif 35 5.2 Les effets positifs de ces politiques 36 5.3 Les effets négatifs de ces politiques 38 6 Conclusion 40 7 les pistes à approfondir 44 8 Annexes 45

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Introduction

1.1 Contexte de cette enquête Dans les années 1980, la quasi totalité des pays africains a instauré le paiement direct des soins comme la modalité de financement principale de leur système de santé, suivant ainsi les recommandations prodiguées par les organisations internationales (politiques d’ajustement structurel en faveur d’une réduction des dépenses publiques). En Afrique de l’Ouest, cela a notamment donné lieu à la formulation de la politique de l’Initiative de Bamako (IB) qui instaurait le paiement direct des soins, en même temps qu’une gestion communautaire et la délivrance de médicaments génériques. Cette politique prévoyait en outre des mécanismes de régulation des inégalités dans l’accès aux soins, mécanismes qui n’ont pas été mis en œuvre ou se sont révélés inopérants. Aujourd’hui, l’état des connaissances montre l’impact négatif du paiement direct des soins sur l’utilisation des services de santé, particulièrement pour les femmes et les plus pauvres. Or, le contexte général de pauvreté et la volonté d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement en 2015, font de l’accès des populations au système de santé une priorité. Face à ce constat, certains pays et leurs partenaires tentent de trouver une solution par le recours à la suppression (ou la subvention) du paiement direct des soins dans des secteurs déterminés (pour certaines pathologies comme le VIH-SIDA, ou pour certaines catégories de la population, comme les femmes enceintes ou les enfants de moins de 5 ans). Ainsi, au Mali, le Gouvernement a décidé d’introduire des politiques d’exemption de paiement sectorielles, ciblées, soit sur des pathologies pour des raisons de santé publique, soit mixte, sur des pathologies et pour les catégories de personnes qui y sont particulièrement sensibles. C’est ainsi qu’a été instaurée la gratuité des soins pour les malades du VIH/sida en 2004. La gratuité de la césarienne a été décrétée en 2005 et la gratuité des traitements du paludisme (notamment CTA mais aussi kit paludisme grave) pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans en 2007. Pour ces trois politiques de gratuité, il a été décidé de fournir les structures sanitaires en kits ou médicaments gratuits, à charge pour eux de justifier leur utilisation. Un programme de recherches, piloté par le Lasdel au Niger et l’université de Montréal, a été élaboré et planifié pour répondre à un besoin actuellement non satisfait de connaissances sur les conditions d’émergence et de mise en oeuvre de ces politiques ainsi que leur impact dans un contexte de recouvrement des coûts et de gestion communautaire. Il concerne trois pays ; le Niger, le Burkina Faso et le Mali. Au Mali, nous avons démarré les recherches par une enquête collective avec la méthode ECRIS dans la commune 1 de Bamako afin d’identifier des pistes de recherche intéressantes. Une recherche est actuellement en cours sur les conditions d’émergence et le processus de prise de décision pour chacune de ces politiques. Nous avons également entrepris une étude qualitative de la mise en œuvre de la politique de gratuité de la prise en charge du paludisme dans les 3 sites d’enquête retenus pour ce programme de recherche. Avant cela, nous avons réalisé une enquête plus quantitative, par administration de questionnaires, afin de recueillir et de pouvoir comparer le point de vue des principales

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catégories d’acteurs sur les politiques de gratuité. Ce sont les résultats de cette enquête que nous présentons ici. 1.2 Les objectifs de cette enquête quantitative Cette enquête à caractère plus quantitatif se donne pour objectifs de :

Rendre compte du contexte dans lequel ces politiques prennent place : - Réformes successives du système de santé - Perceptions et pratiques du paiement comme condition d’accès aux soins et

ses conséquences en termes d’inégalités, par les principales catégories d’acteurs concernées par ces politiques

Rendre compte du niveau d’information de ces catégories d’acteurs et de leur appréciation des dernières politiques d’abolition du paiement décidées par le gouvernement : appréciation de leur pertinence, de leur mise en oeuvre et des effets qu’elles produisent.

Cette enquête constitue un excellent moyen de démarrer les investigations dans les trois sites de recherche :

- Elle permet d’obtenir une vision d’ensemble et des réponses standardisées sur les thèmes qui nous intéressent et que nous pourrons approfondir dans la phase suivante, plus qualitative.

- Elle permet aux assistants de recherche de se familiariser avec le thème et les principaux questionnements qu’ils vont devoir aborder qualitativement ensuite et de nouer des contacts avec le personnel des centres de santé.

- Elle permet enfin de tester les capacités des assistants de recherche, avant de leur confier des tâches plus complexes que l’administration d’un questionnaire.

1.3 Méthodologie 1.3.1 Identification des sites d’enquêtes Cette enquête par questionnaire s’est déroulée dans les 3 sites retenus pour la recherche au Mali :

Le cercle de Sikasso : c’est la région cotonnière du sud Mali, paradoxalement une des plus pauvres du pays et une zone pilote en matière de mutualité Outre le centre de santé de référence et l’hôpital, nous avons retenu deux CSCOMs :

- Le CSCOM de Sanoubougou II, quartier de Sikasso. C’est un CSCOM :

Installé en milieu urbain bien fréquenté par les usagers du quartier dont le chef de poste est un infirmier dont l’Asaco sérieusement impliquée dans la gestion.

- Le CSCOM de la commune rurale de Kafana.

C’est un CSCOM: Installé en milieu rural, assez enclavé Dont le chef de poste est un médecin de campagne

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où a été mise en place une mutuelle depuis quelques années dont le taux de fréquentation est supérieur à la moyenne du cercle et

à la moyenne nationale.

La commune 1 du district de Bamako, dans laquelle nous avons déjà développé une recherche préalable ECRIS. Cette commune présente les particularités suivantes :

- Elle abrite le premier CSCOM du Mali - Elle est dotée d’un CSREF de bonne réputation - Elle est composée de quartiers de standing très différents.

Dans cette commune, nous avons choisi : - Le CSCOM de Banconi,

premier CSCOM du Mali, installé dans un quartier très populaire

- Le CSCOM de Djelibougou, plus récent implanté dans un quartier favorisé

Le cercle de Kita dans la région de Kayes.

Nous avons retenu la région de Kayes pour deux raisons : - son fait migratoire spécifique (l’apport financier des migrants est important et

peut jouer sur l’accessibilité financière aux centres de santé). - un programme canadien de santé publique est actuellement mis en œuvre

dans toute la région autour de la césarienne (référence évacuation, étude des retards, gratuité). Notre approche est complémentaire à la leur.

A Kayes, nous avions sélectionné le cercle de Diéma, cercle déjà retenu dans le cadre d’une autre étude sur la gratuité des CTA. Suite à nos discussions avec la Direction régionale de la santé, il est donc apparu préférable de retenir un autre cercle en fonction de 3 critères :

- Niveau d’activité élevé notamment pour les césariennes - Migration importante - Accessibilité géographique permanente

Nous avons finalement retenu le cercle de Kita, au nord duquel se développe ces dernières années, une forte migration vers l’Europe et plus particulièrement l’Espagne. Le cercle de Kita a été en outre retenu comme site sentinelle dans la région de Kayes pour le suivi de la politique de gratuité du paludisme. Dans le cercle de Kita, deux CSCOM, situés au nord et à une vingtaine de kilomètres de Kita, ont été choisis après discussion avec le médecin chef :

- le CSCOM de Badinko peu fréquenté médecin récemment arrivé

- le CSCOM de Djidian médecin à la retraite, en poste depuis la création du CSCOM, en 2003 gestion communautaire relativement efficace

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1.3.2 Echantillonnage de la population d’enquête Comme cible pour l’administration du questionnaire, nous avons retenu quatre groupes d’acteurs qui représentent autant de groupes stratégiques1 autour de cette question de gratuité :

- Les usagers/citoyens - Les élus locaux - Le personnel de santé - Les responsables socio sanitaires

Nous souhaitions en effet faire varier les informateurs en fonction de leur rapport à ces politiques de gratuité : décideurs, acteurs de la mise en œuvre, hommes politiques, usagers. A l’intérieur de chaque groupe stratégique, nous avons cherché à prendre des cas contrastés pour optimiser l’expression de points de vue et permettre la comparaison. Le principe de base de notre échantillonnage est donc empirique à choix raisonné afin de permettre la représentation de la plus grande diversité de points de vue, dans des sites bien particuliers. a) Le personnel de santé

- Prendre environ 90 membres du personnel sanitaire par site d’enquête - Retenir les différents niveaux de la pyramide sanitaire. - Obtenir une liste actualisée de tout le personnel de chaque établissement - Dans chaque centre, prendre en compte le personnel selon le statut, le poste et le

service. - CSCOM :

tout le personnel soignant des deux CSCOM retenus Les chefs de poste de tous les autres CSCOM du cercle (auto administration)

- CSREF entre 20 et 30 personnes selon le nombre du personnel dans chaque site, à

l’exception de l’équipe cadre district à laquelle est administré un questionnaire spécifique

- Hôpital entre 20 et 30 personnes dans différents services concernés par la gratuité et

deux services hors gratuité, à l’exception de la Direction Les personnes retenues ont été choisies de manière raisonnée pour respecter la diversité des situations mais au hasard dans la liste du personnel de chaque établissement. b) Les responsables socio sanitaires

- Une dizaine de personne par site d’enquête DRS : directeur, chefs de division, points focaux gratuité, personnel subalterne DRDES : Directeur, chef division protection sociale CSREF : Equipe cadre du district Hôpital : Directeur, sous directeur, comptable, représentant syndical

1 Un groupe stratégique est une « agrégation d’individus qui ont globalement, face à un même problème, une

même attitude, déterminée largement par un rapport social similaire à ce problème ». J.P olivier de sardan, La

rigueur du qualitatif, p81

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c) Les élus locaux - une trentaine de personnes par site d’enquête - Répartition :

Responsables communautaires - Membre du bureau de l’Asaco : président, trésorier - Membre du Coges du CSREF - Membres du CA de l’hôpital (hors élu) - Président de la Felascom, président de la Ferascom

Elus des collectivités décentralisées - Bureau des conseils communaux - Bureau du Conseil de cercle - Bureau de l’Assemblée Régionale

d) Les usagers/citoyens Afin de ne pas exclure de notre échantillon ceux qui ne fréquentent pas les centres de santé publics, nous avons retenu des personnes en dehors des centres de santé (usagers potentiels mais non déclarés). Nous avons retenu 65 bénéficiaires potentiels des politiques de gratuité par site dont :

- 25 usagers utilisant les services concernés par la gratuité des centres de santé, et pris parmi les patients ou leurs accompagnants présents au moment de l’enquête (parmi les premières personnes rencontrées dont la date d’entrée dans le service était la veille de l’enquête)

- 40 citoyens, citadins ou villageois, vivant dans les quartiers ou villages de nos sites d’enquête, en faisant varier les profils : vendeuses dans le marché central du village ou de la ville, enseignants d’une école ou d’un lycée, membres d’une association communale d’artisan, « grin » de jeunes, agriculteurs. Nous avons dans chaque site retenu, un marché, une école, une association communale, un « grin » de jeunes dans le quartier et dans chacun des sites, nous avons retenu une personne sur 4 rencontrée et correspondant au profil recherché (enseignant, commerçant), à partir du lieu d’arrivée.

1.3.3 L’élaboration des questionnaires et la préparation de l’enquête Pour l’élaboration de l’outil d’enquête, nous avons réalisé moins d’une dizaine d’entretiens autour des questions qui nous intéressaient. C’est sur cette base que nous avons finalisé un questionnaire de type qualitatif (grand nombre de questions ouvertes ; questions d’opinion). Nous avons réalisé un questionnaire type, avec quelques variations mineures selon le groupe ciblé. Cf. questionnaire type en annexe 1 Quatre assistants de recherche expérimentés ont été retenus pour la passation de ce questionnaire et ont été formés. Nous avons organisé un test du questionnaire. Un manuel a été finalisé et distribué à tous les assistants de recherche afin de fixer par écrit certaines consignes, certaines traductions et d’harmoniser le travail des 4 assistants. Toutes les réponses ont été pré-codifiées en fonction des réponses données lors du test et par les 50 premières personnes, et cela afin de faciliter l’administration et la saisie des questionnaires.

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La passation du questionnaire a été faire par les enquêteurs qui ne devaient pas lire les modalités de réponses proposées. Cependant, pour atteindre un plus grand nombre de chefs de poste des 3 cercles retenus pour l’enquête, nous avons opté pour le principe d’auto administration du questionnaire aux chefs de poste présents lors d’une rencontre au chef-lieu de cercle pour une réunion ou une formation. Après présentation de la recherche, nous leur avons distribué un questionnaire sans pré codification des réponses, qu’ils ont rempli sur place et qu’ils nous ont remis 1.3.4 L’exploitation des données Un ingénieur de l’IER a été chargé de la saisie des questionnaires sur SPSS et de leur exploitation. Un contrôle de la saisie et plusieurs nettoyages des fichiers ont été systématiquement organisés avec correction de toutes les aberrations, avant la sortie définitive des tableaux des résultats d’analyse. Un transfert des tableaux sur EXCEL a été ensuite effectué. Pour les variables multiples, les pourcentages ont été calculés sur la base du nombre de réponses et non du nombre des répondants. Nous avons quelquefois procédé à la transformation d’une variable multiple en une série de variables simples, afin de connaître, pour chacune d’elle, le pourcentage par répondant. Pour l’analyse de certaines questions, nous avons aussi estimé nécessaire de recoder à postériori une variable en regroupant certaines modalités de réponses.

Nous avons par ailleurs réalisé une analyse statistique de nos résultats. Dans un premier temps, les proportions ont été comparées à l’aide du test du chi-carré au seuil alpha de 5% pour évaluer l’existence d’une association significative entre les différentes variables et la variable statut des répondants (personnel de santé, usagers, responsables sanitaires et élus). Une association signification entre une variable et la variable statut du répondant signifie qu’au moins deux catégories de la variable statut son associées. Ainsi, lorsqu’une association statistiquement significative est observée, un test de comparaison multiple avec un seuil spécifique de 0,85% ou de 1,69% selon le cas, est fait dans le but d’identifier les catégories de la variable statut qui sont associées. 1.4 Bilan 1.4.1 L’administration du questionnaire. La passation des questionnaires s’est déroulée sur 3 mois, de mars à mai 2010. Nous avons finalement administré au total 592 questionnaires, répartis comme suit :

- 200 questionnaires aux usagers - 79 questionnaires aux élus et responsables communautaires - 277 questionnaires au personnel de santé - 36 questionnaires aux responsables sanitaires locaux

Soit au total 279 Usagers/citoyens et leurs représentants (47% de l’échantillon) et 313 professionnels de santé (53% de l’échantillon). Un des premiers constats est un intérêt partagé par tous les enquêtés, pour ce thème de la gratuité. Malgré la longueur des questionnaires, nous n’avons jamais subi d’abandon en cours d’administration du questionnaire, de refus de répondre. On constate d’ailleurs que le pourcentage de «sans réponse » est globalement insignifiant. Certains interlocuteurs étaient même frustrés de ne pouvoir développer plus longuement les idées avancées.

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Par ailleurs, les assistants n’ont pas constaté de méfiance à leur égard, méfiance en revanche perceptible pendant l’enquête qualitative qui suppose une présence continue dans les centres de santé donc des observations et une exploitation des documents (supports, etc.). 1.4.2 Le profil des enquêtés par groupe stratégique Il nous permet de reconstituer a postériori le profil de la population sur laquelle a porté l’enquête. Notre échantillon est majoritairement composé de personnes vivant en milieu urbain : 79% sont des citadins et assurent leur fonction en ville. Pour le reste, et comme souhaité, il reflète une grande diversité de profil : sexe, âge, profession, statut, place dans la pyramide sanitaire, dans les collectivités ou instances communautaires. a) Le personnel de santé

- Les hommes représentent 58% du personnel interrogé. - La population enquêtée est composée à 46,5% de personnes ayant moins de 35 ans.

44% ont entre 36 et 50 ans et 9% ont plus de 50 ans. - Toutes les professions sont représentées. Les trois catégories les plus représentées

sont les médecins (20%), les infirmiers du premier cycle (22,5%) et les infirmiers d’état (16%).

- Près de la moitié du personnel de notre échantillon a le statut de fonctionnaire (44,5%) et 10% sont des contractuels de l’Etat. On note la part importante de contractuels relevant des collectivités ou des Asaco (18,5%), du personnel sur fonds PPTE (12,5%) et le pourcentage impressionnant de stagiaires bénévoles (14 %).

- 34% des agents de notre échantillon servent dans un CSCOM, 27,5% dans un CSREF et 38% à l’hôpital.

- On note également que 80% de ce personnel sert en ville et seulement 19% dans les villages. C’est écart est du au fait que nous avons retenu des hôpitaux et des CSREF qui sont situés en milieu urbain. Concernant seulement les CSCOMs, 56,5% de leur personnel sert en milieu rural et 43,5% en ville.

b) Les usagers/citoyens

- Les citadins représentent 69% de l’échantillon contre 30% de ruraux. - Les hommes représentent 53% des personnes interrogées dans cette catégorie et les

femmes 47%. - La population enquêtée est composée à 54% de personnes ayant moins de 35 ans,

32% ont entre 36 et 50 ans et 14% ont plus de 50 ans. - 39,5% des enquêtés sont analphabètes ou alphabétisés. 47% ont suivi un premier ou

second cycle et 13,5% ont fait des études supérieures. - Les professions libérales (enseignants, etc.), les fonctionnaires et les

ouvriers/employés représentent 23,5% de l’échantillon. 12% sont agriculteurs, 10,5% artisans, 12% commerçants. 30% sont des chômeurs ou des ménagères et 1,5% des journaliers ou manœuvres. - 44% des personnes interrogées ne disposent pas d’un moyen de déplacement, 40% ont une moto, 11,5% un vélo et 4,5% une voiture. - 69,5% des enquêtés ont eu personnellement l’occasion de consulter pour un service gratuit et parmi eux, 88,5% ont effectivement bénéficié de la gratuité. A noter qu’il

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peut s’agir tout aussi bien des trois dernières politiques de gratuité que de la vaccination que de la délivrance de moustiquaires imprégnées.

c) Les élus et responsables communautaires

- Les citadins représentent 66% de l’échantillon contre 32% de ruraux. - 86% sont des hommes contre 14% de femmes - 4% ont moins de 35 ans, 43% ont de 36 à 50 ans et 53% ont plus de 50 ans. - 11,5 % sont analphabètes ou alphabétisés. 61% ont suivi un premier ou un second

cycle d’études et 26,5% un cycle supérieur. - Les représentants des instances communautaires représentent 48% de l’échantillon

(23,5% sont membres d’asaco, 13% d’un coges et 11,5% d’une fédération de santé communautaire, locale ou régionale. 52% sont des élus (36,5% au niveau communal, 9% au Conseil de cercle et 6 ;5% à l’Assemblée régionale..

- 80% ont eu personnellement l’occasion de consulter pour un service gratuit et parmi eux, 79,5% ont effectivement bénéficié de la gratuité.

d) Les responsables sanitaires locaux - 80% sont de sexe masculin contre 20% de femmes - 3% ont moins de 35 ans, 55,5% ont entre 36 et 50 ans et 41,5% ont plus de 50 ans. - 44,5% sont médecins de profession, 8,5% sont pharmaciens, 16,5% sont assistants

médicaux ou techniciens supérieurs de santé, 8% comptables et 3% sage femme. - Tous assurent leur fonction en milieu urbain

1.4.3 La cohérence interne des résultats et les limites méthodologiques Notre mode d’échantillonnage empirique ne permet pas d’extrapoler ces résultats à l’ensemble de la population, des élus et des professionnels de santé mais les résultats obtenus montrent une cohérence réelle des données qui prouve la validité interne de l’enquête. Le pourcentage de la modalité « autres » reste la plupart du temps inférieur à 5% ce qui montre que la codification a pris en compte la plupart des modalités de réponses. Quelques limites méthodologiques ou erreurs ont été constatées :

- La formulation de certaines questions était trop imprécise, telles que celles concernant l’application de ces politiques.

- Les questionnaires auto administrés ont été remplis de manière imparfaite, avec notamment un pourcentage important de sans réponse et des réponses montrant une mauvaise compréhension de la question.

- Nous regrettons d’avoir été trop fidèle aux propositions des enquêtés dans la formulation des modalités de réponses pré codifiées. Un travail supplémentaire de catégorisation aurait été utile pour faciliter l’exploitation des résultats.

1.5 Les résultats Nous présenterons successivement :

- Les éléments du contexte dans lequel ces réformes ont pris place - Le niveau d’information des enquêtés sur ces politiques de gratuité - L’appréciation de la mise en œuvre de ces trois politiques de gratuité - Leurs conséquences, tant positives que négatives.

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2. Présentation du contexte Nous allons présenter ici les éléments du contexte mis en évidence dans cette recherche qui permettent de mieux comprendre comment sont perçues, accueillies et mises en oeuvre ces nouvelles politiques de gratuité. 2.1 Un contexte de réformes successives du système de santé 2.1.1 Une longue expérience de gratuité, largement méconnue Les soins de santé étaient gratuits au Mali, depuis la colonisation et jusqu’à une période récente (début des années 90 soit 20 ans). 53% seulement des enquêtés le savent. Et parmi eux, la plupart évoquent seulement la période socialiste alors que cette gratuité s’est poursuivie encore pendant 20 ans sous le régime militaire de Moussa Traore. On constate cependant que le niveau d’information des différents groupes est très variable (p<0,01)2. Ainsi, seulement 22% des usagers et 36% du personnel en sont informés contre 66% des élus et 86% des responsables sanitaires, ce qui tend à confirmer que cette politique était plus théorique que pratique.

Enfin, environ 50% des personnes bien informées pensent que cette gratuité n’était pas effective. 2.1.2 L’introduction du recouvrement des coûts dans le cadre de l’Initiative de Bamako Depuis, les réformes visant à améliorer le système de santé, se sont multipliées ces vingt dernières années, dont une majeure, l’« Initiative de Bamako » qui a introduit :

- le recouvrement des coûts, - la mise à disposition de médicaments génériques dans les centres

2 p>0,05 : pas de différence statistique ; p<0,01 : différence statistique significative

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Personnel santé Usagers Elus Responsables

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Catégories de répondant

Est ce que les soins dans les centres de santé ont toujours été officiellement payants au Mali ?

Oui

Non

NSP

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- la responsabilisation communautaire (la première ligne est assurée dans des centres de santé communautaires, gérés par les représentants des populations, réunis en asaco (associations de santé communautaire).

Les enquêtés donnent principalement deux explications à cette décision du gouvernement malien d’introduire le recouvrement de coût dans le cadre de l’IB :

- l’incapacité de l’Etat à faire face à des besoins de santé grandissants : augmentation démographique de la population donc des besoins de santé

- la faible performance du système en place avant cette prise de décision.

65% d’entre eux déclarent d’ailleurs avoir été favorables à cette décision mais les avis divergent de manière conséquente, selon les groupes (p<0,01). Cette décision est approuvée par 57% des élus et par 46% des usagers. En revanche, elle est presque plébiscitée par le personnel (73,6%) et plus encore par les responsables sanitaires (83,3%).

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Selon vous, pourquoi le gouvernement malien a pris cette décision de faire payer les soins ?

L'incapacité de l'état à faire face

La pression des bailleurs

La faible performance du systèmeen place

NSP, autres, SR

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Pour justifier leur position, les partisans du paiement des soins (majoritairement les professionnels de santé) reprennent à leur compte les éléments qui, selon eux, expliquent la décision du gouvernement : la nécessité d’améliorer l’existant en appuyant l’Etat pour faire face à l’ampleur des besoins. Pour cela, une contribution financière des usagers notamment est indispensable puisque ces derniers ne paient pas leurs impôts et que les besoins croient proportionnellement à la population. Il s’agit également de responsabiliser localement les usagers et les collectivités pour constituer une force de proposition et de contrôle des prestations offertes (limites des gaspillages de l’Etat, responsabilisation de la population, meilleur fonctionnement des structures).

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Etiez-vous favorable à cette décision?

Oui

Non

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Personnelsanté

Usagers Elus Responsables

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Si oui, pourquoi étiez-vous favorable à cette décision ?

Amélioration souhaitée del'accessibilité géographiqueet de la qualité des services

L'Etat seul ne dispose pas d'assezde moyenspour faire face aux besoinsgrandissants

Les gens n'accordent pasd'importance à ce qui est gratuit

Nécessité d'optimiserfonctionnement de l'existant,responsabilisation autres acteurs

Autres, SR

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Les détracteurs de cette politique, essentiellement parmi les usagers et les élus, insistent en revanche sur les conséquences néfastes d’une telle mesure du fait de la trop grande pauvreté de la population et des inégalités de moyens constituant une barrière dans l’accès aux soins. Enfin, lorsqu’on demande aux enquêtés de citer les changements positifs induits par l’introduction de la politique de recouvrement des coûts, les réponses évoquent une plus grande proximité géographique des soins, et plus largement, une amélioration sensible de la qualité des soins : meilleure disponibilité des médicaments, de la qualité des soins, de la disponibilité du personnel. A contrario, les conséquences négatives les plus marquantes sont l’accès difficile aux soins, notamment aux médicaments (maintenant disponibles mais payants) et la baisse de la fréquentation des centres. Les enquêtés sont par conséquent conscients des motivations de l’Etat à adopter la politique introduisant le recouvrement des coûts. Et même s’ils en déplorent les effets négatifs, ils reprennent à leur compte les arguments avancés par l’Etat pour la justifier : son incapacité à faire face à l’ampleur des besoins par exemple. Ils vont même d’ailleurs plus loin en soulignant la nécessité de mettre fin aux gaspillages. Enfin, ils reconnaissent les apports indéniables de cette politique, apports qui tendent à confirmer que la qualité des prestations s’améliore lorsque l’Etat n’est plus seul à faire face. Dans ces conditions, les récentes politiques de gratuité, qui constituent pour l’Etat une charge importante, financière mais également en termes d’organisation, peuvent être perçues comme une volte-face un peu périlleuse. 2.2 Le paiement comme condition d’accès aux soins : principe et pratiques Par principe, « le fait de devoir payer pour être soigné est normal » pour 87% des enquêtés Les usagers sont même à 63,5%, tout à fait d’accord avec la normalité du paiement.

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Le fait de devoir payer pour être soigné est normal ?

Tout à fait ok ou plutôtd'accord

Plutôt pas ok ou pas dutout ok

NSP

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Et pour 40% d’entre eux quand même (27% des usagers et jusqu’à 53% des responsables sanitaire), « Il est juste d’appliquer les mêmes tarifs aux riches et aux pauvres. » Ce qui laisse entendre que pour certains, le tarif d’une prestation doit être calculé sur une autre base (compétences requises par exemple) que le niveau de vie des patients. Charge à ceux qui ne peuvent pas payer de trouver des solutions pour faire face aux dépenses. Pour cette question, le point de vue des usagers est statistiquement différent de celui des trois autres catégories. Le cadre est posé et les explications sont données. Il apparait ainsi que le fait de payer donne des droits. 57% des enquêtés pensent que « Les usagers peuvent difficilement exiger la qualité des soins lorsqu’ils ne les payent pas. ». 78% des usagers sont de cet avis, ainsi que 65% des élus. On note quand même que 47% du personnel et surtout 40% des responsables sanitaires souscrivent également à cette proposition Payer donne surtout accès à des soins de meilleure qualité. Les usagers sont ainsi convaincus à 62% qu’« Un service officiellement gratuit ne peut valoir en qualité ce que vaut un service payant »mais les autres groupes d’enquêtés sont plus prudents (moins de 40%). Leur point de vue est significativement différent de celui des autres catégories. De même, « Pour les soins gratuits, l'obligation de qualité est moins forte pour le personnel ». 50% des élus et des usagers le pensent contre près d’un tiers du personnel et de 15% des responsables sanitaires. Enfin, le fait de payer agit positivement sur le comportement des patients. 78% de la population d’enquête pense ainsi que « Le fait de payer les soins amène le patient à mieux respecter et suivre le traitement », et les usagers en sont les plus convaincus. (p=0,37) De fait, les pratiques dans l’accès aux soins tendent à confirmer qu’il existe un lien effectif et proportionnel entre paiement et qualité des soins. Le paiement est une pratique habituelle, même pour la médecine traditionnelle. C’est ce que confirment 81% des enquêtés : « il faut payer pour être soigné dans la médecine traditionnelle. » (p=0,35) On rejoint ici les conclusions d’une étude réalisée sur l’accès aux soins dans le nord Mali3 qui avait montré que le paiement est considéré comme un droit du soignant et même un moyen de le protéger pour que la maladie ne se retourne pas contre lui. Le « prix du travail », le «sel de la main », « ce qui mouille la main », « le prix de l’encre » sont autant d’expressions qui renvoient à un paiement indispensable, préalable au traitement. Et le recours à la médecine privée se justifie par la recherche de qualité, même si le résultat ne semble pas toujours à la hauteur des attentes. Ainsi, 56,5% des usagers et 53% des élus pensent que « les soins médicaux proposés dans les centres de santé privés sont de meilleure

3 Recherche opérationnelle anthropologique dans le cercle de Goundam sur les pratiques et l’accès aux soins.

Laurence Touré, MDM, février 2002, p 95

17

qualité », opinion partagée par seulement 17% des responsables sanitaires et de 25% du personnel.

Cette position des professionnels de santé évoluant dans le service public est intéressante. On peut se demander si elle n’est pas plus motivée par un réflexe de défense du service public des responsables sanitaires, donc de leurs propres prestations, que par la conviction que le privé n’offre pas des prestations de meilleure qualité. En effet, ce sont les mêmes praticiens qui opèrent généralement dans les deux systèmes, privés et publics, et les agents du public sont les premiers à orienter leurs patients vers le privé, au nom précisément d’une meilleure qualité de la prise en charge. Outre le principe de paiement qui établit une différence de prise en charge entre ceux qui paient et ceux qui ne paient pas ou moins, il existe également des pratiques de paiement informel ou bakchich qui introduisent de nouvelles formes d’inégalités. Ces pratiques illustrent de manière évidente le lien qui est fait entre le coût d’une prestation et sa qualité et elles sont largement reconnues par les enquêtés. Aucune offre de santé ne semble épargnée par cette pratique, y compris la médecine traditionnelle, dans de moindres proportions.

« Le fait de donner un cadeau ou plus d’argent à un tradithérapeute donne droit à un traitement plus efficace. » (p<0,01). 46% des usagers et 56,5 % des élus sont d’accord avec cette proposition. Seulement 28% du personnel et 14,5% des responsables sanitaires l’approuvent, et l’on peut avancer deux éléments hypothétiques d’explications à cela :

o Les professionnels de santé partent simplement du principe que rien ne peut rendre un traitement traditionnel efficace.

o Ils peuvent difficilement reconnaitre qu’ils connaissent les pratiques d’une médecine pour laquelle ils affichent généralement un désintérêt évident et un certain mépris.

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Les soins médicaux proposés dans les centres de santé privés sont de meilleure qualité

Tout à fait ok ou plutôtd'accord

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« Dans les centres de santé, le fait de donner un cadeau ou un paiement parallèle à un agent donne droit à une meilleure prise en charge ». Cette affirmation est très largement approuvée par les usagers (92%) et les élus /responsables communautaires (87%). Plus de la moitié du personnel confirme aussi cette pratique (55%) et même 47% des responsables sanitaires.

De même, « Une personne qui bénéficie de la gratuité officielle et une personne qui paie ne sont pas considérées de la même manière par le personnel ». 70% des élus et 84% des usagers sont d’accord avec cette proposition contre seulement 35% du personnel et 36% des responsables sanitaires

Seulement un tiers des usagers et à peine plus d’élus pensent qu’« Il n'y a pas de paiement officieux dans les centres de santé privés ». Les agents de santé et les responsables sanitaires sont encore moins nombreux à souscrire à cette proposition (respectivement 24,5 et 17%). Il semble donc évident pour tous que cette pratique concerne également la médecine privée.

On est ainsi clairement dans un système généralisé de soins payants, dans lequel le client a accès à différentes qualités de soins, en fonction du prix qu’il peut ou consent à y mettre, y compris au sein du service public. 2.3 Une conscience aigüe des inégalités d’accès aux soins 2.3.1 Une inégalité généralisée d’accès aux soins Notre population d’enquête, tous groupes confondus, perçoit sans ambiguïté une forte inégalité dans l’accès aux soins. Cette inégalité s’applique à l’ensemble des offres de santé, néanmoins à des degrés différents : Tous groupes confondus, les ¾ des enquêtés approuvent la proposition suivante : « La médecine moderne fait plus de différence entre les patients que la médecine traditionnelle » (p=0,59).

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Dans les centres de santé, le fait de donner un cadeau ou un paiement parallèle à un agent donne droit à une meilleure prise en charge

Tout à fait ok ouplutôt d'accord

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Bien que les soins des thérapeutes traditionnels semblent les plus accessibles, la médecine traditionnelle n’échappe pas à une certaine inégalité d’accès aux soins. Les thérapeutes traditionnels ont l’habitude de faire payer de manière substantielle certains traitements, ceux en particulier qui requièrent à tous les sens du terme, des sacrifices de la part du malade. Ainsi : 46% seulement des enquêtés, selon les groupes, sont d’accord avec la proposition qui

stipule que « Les traitements des guérisseurs sont accessibles à tous les patients » (p=0,21).

Entre 65% des enquêtés pensent ainsi que « La médecine traditionnelle demande quelquefois de faire des sacrifices (animaux). Les pauvres peuvent difficilement accéder à cette forme de traitement ». Et jusqu’à 75% des élus soutiennent cette affirmation (p=0,12).

L’offre du secteur public s’avère bien plus inégalitaire selon les moyens financiers des usagers. Ainsi : 95,5% des usagers, 90% des élus, 72% du personnel et 64% des responsables sanitaires

pensent ainsi qu’« il est plus facile pour une personne aisée que pour une personne pauvre d’obtenir des arrangements de la part du personnel de santé. »

De plus, 87% des usagers et 80,5% des élus sont d’accord avec l’idée que « Les pauvres ne sont pas soignés dans les centres de santé s’ils ne peuvent pas payer ». Plus de 50% du personnel et 36% des responsables sanitaires le pensent également.

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Il est plus facile pour une personne aisée que pour une personne pauvre d'obtenir des arrangements de la part du personnel de santé



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Les professionnels de santé du service public sont moins à l’aise pour reconnaître qu’il y a contradiction entre l’esprit du service public qui devrait les animer et une conception privée de la médecine qu’ils partagent intimement. Enfin, la médecine privée semble fondée sur un principe clairement perçu d’exclusion des pauvres. Voire, les décideurs interviewés dans le cadre de l’étude sur l’émergence des politiques de gratuité au Mali considèrent que les centres publics ne sont aujourd’hui fréquentés que par ceux qui ne disposent pas de moyens suffisants pour accéder au privé. Dans cette optique, les mesures de gratuité décidées par le gouvernement ne peuvent de fait bénéficier qu’aux pauvres, seuls à utiliser les services publics. 2.3.2 Une perception claire des conséquences d’un système inéquitable Une prise en charge tardive des patients La nécessité de payer retarde le recours à la médecine donc occasionne une détérioration plus importante de l’état de santé de la personne. En effet, à l’opposé, « La gratuité permet aux usagers de se faire soigner dès les premiers symptômes de la maladie ». 81% des enquêtés souscrivent à cette proposition. Les très pauvres sont privés de soins en cas d’incapacité de paiement. Aucune solution instituée ne semble exister pour pallier cet état de fait. Ils dépendent du bon vouloir des tiers, qu’il s’agisse du personnel (accepter de soigner gratuitement ou cotisations sur fonds propres) ou d’autres personnes (prise en charge des frais d’autrui) « En situation d’urgence, dans un centre de santé, les plus pauvres ne peuvent compter que sur la pitié et les gestes des personnes présentes, dont le personnel pour être soignés ». 78% de la population d’enquête souscrivent à cette proposition.

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Les pauvres ne sont pas soignés dans les centres de santé s'ils ne peuvent pas payer



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Les centres sont peu fréquentés Comme éléments d’explication de cette sous-fréquentation, 50% des réponses, tous groupes confondus, évoquent les difficiles conditions d’accès aux soins, financières et géographique (distance). Deux autres problèmes sont évoqués :

- les questions de déficit d’information, d’analphabétisme, de blocages culturels, totalisent 24% des réponses mais sont plus particulièrement données par les professionnels de santé.

Enfin, 23% des réponses font référence à la mauvaise qualité des soins ou à la mauvaise gestion centres.

A la question directe « Certains pensent que la principale cause de cette sous fréquentation est le manque de moyens financiers d'une partie importante de la population. Partagez vous cet avis? », 84,5% des usagers et plus des 2/3 des autres groupes répondent par l’affirmative (p=0,06). De toute évidence, les enquêtés prennent toute la mesure des conséquences d’un accès payant aux soins. 2.3.3 Les inégalités contre lesquelles il faut lutter Il n’y a pas de remise en cause du principe de paiement des soins. Néanmoins, à la question « Les individus ne sont pas égaux face à la maladie. Est-ce qu’il est souhaitable de prendre des mesures qui réduisent les inégalités ? », la nécessité de lutter contre les inégalités face à la maladie s’impose dans les 4 groupes à plus de 97%.

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Selon vous qu'est ce qui explique cette sous fréquentation des centres de santé ?

Mauvaise qualité dessoins, mauvaise gestiondes centres

Facteurs d'ordre culturel,manque d'information

Problèmes d'accessibilitéfinancière, géographique

Pas de constat de sousfréquentation

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Selon les enquêtés, les principales sources d’inégalités contre lesquelles il faut lutter sont :

- Les inégalités dues à la différence de moyens financiers. Elles sont citées par 80 à 94% des interlocuteurs selon la catégorie d’enquêté, et souvent en première priorité

- Les inégalités dues à la distance géographique entre le domicile et le centre de santé

sont citées en troisième position par les usagers et les élus. Le personnel et les responsables sanitaires mettent plutôt l’accent sur les inégalités générées par la gravité de certaines maladies donc le poids de leur prise en charge.

- L’inégal niveau d’information donc d’accès à l’information (l’information sur les maladies, sur le système de santé) est cité en deuxième position par les usagers et les élus, en 3e position par les responsables sanitaires. Un quart des enquêtés en moyenne l’ont mentionné.

Dans tous les cas, ces inégalités sont attribuées à la pauvreté des patients : - Une situation de pauvreté matérielle qui empêche de faire face aux coûts directs ou

indirects (déplacements) d’une prise en charge médicale - Un statut de pauvre qui bloque souvent l’accès à l’information.

2.3.4 Le meilleur moyen de lutter contre les inégalités face à la maladie Aucune des propositions avancées par nos interlocuteurs ne fait l’unanimité, ni ne se dégage nettement, peut-être parce que cette question n’a pas donné lieu à réflexion ni concertation et sans doute parce qu’aucune solution à ce problème n’a fait ses preuves jusque là au Mali. En revanche, les mêmes types de solutions sont proposés dans les 4 groupes avec plus ou moins d’importance. Parmi les solutions proposées, on peut citer :

- des solutions à rechercher à l’extérieur du système de santé (dans la sphère sociale ou économique notamment) Ce sont par exemple des dispositifs de protection ou de prévoyance sociale (mutualité) auxquels près d’un tiers des professionnels de santé sont favorables. Les usagers les évoquent très peu et semblent mal les connaître, sans qu’on puisse savoir si ce faible score traduit une méconnaissance ou un désintérêt pour ces dispositifs. Pour les professionnels, ces solutions présentent surtout l’intérêt d’évacuer le problème de la sphère sanitaire. Les responsables sanitaires qui y sont le plus favorables sont aussi les mieux informés des difficultés qu’il y a à les mettre en place (identification des indigents pour le fonds d’assistance médicale) ou à les pérenniser (mutuelles). Dans un registre libéral, 15% de tous les groupes préconisent comme solution une amélioration des revenus permettant ainsi au plus grand nombre d’accéder aux soins de son choix. Les partisans de cette solution pensent en effet qu’il est préférable que les gens puissent se prendre en charge plutôt que d’être assistés.

23

- Des solutions qui entraînent une remise en cause du système de santé, applicables pour tous, sans distinction La gratuité universelle relève de cette catégorie mais également une baisse des tarifs pratiqués dans les structures de santé, notamment ceux qui sont les plus élevés. Ces solutions sont proposées par 20% des enquêtés environ, notamment les usagers et les élus. Les professionnels de santé y sont visiblement peu favorables. Parmi elles, la gratuité universelle est proposée par 8% des enquêtés (12% des usagers et 5% des responsables sanitaires).

- Des solutions intermédiaires qui visent certaines catégories plus vulnérables. Il s’agit ici d’adapter le système actuel pour le rendre moins inégalitaire : gratuité pour certains, pour les pauvres, tarifs en fonction des moyens. Ces solutions sont privilégiées par 35% des enquêtés et les usagers y sont particulièrement favorables

On note que les usagers ont des points de vue statistiquement différents de ceux des autres acteurs et préconisent surtout les solutions intermédiaires permettant de réduire les inégalités. Il apparait ainsi assez nettement que la question de la gratuité n’est envisagée que pour les pauvres, et dans un champ éthique…Il est question de réduire les inégalités et non de revenir à une médecine gratuite ou de remettre en cause le système. Pour fonctionner, celui-ci doit bénéficier d’une contribution des patients, même s’il faut aider les plus pauvres à faire face aux dépenses.

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Dans le contexte du Mali, quel est, selon vous, le meilleur moyen de lutter contre les inégalités pour faire face à la maladie?

Remise encause dusystème actuel

Aménagements du systèmeactuel

Solutions àrechercher àl'extérieur dusystème desanté

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Cette contribution des patients s’impose au niveau système, puisque l’Etat est incapable de faire face aux besoins (réduire les distances, améliorer la disponibilité des médicaments et du personnel) sans la contribution des patients. Elle est également requise dans les pratiques dans les centres de santé, où la qualité des prestations du personnel varie en fonction du paiement (soins payants versus soins gratuits ; paiement de bakchich ou non). 2.3.5 Les catégories devant prioritairement bénéficier de la gratuité des soins Nous avons vu que la gratuité des soins est étroitement associée à l’idée d’absence de qualité des soins et reste spontanément peu citée comme solution au problème d’accessibilité aux soins. En revanche, lorsqu’on demande s’« il est juste que certaines catégories de personnes ou de malades bénéficient d’une prise en charge gratuite », une presque unanimité (plus de 97%) des enquêtés répond par l’affirmative. Dans ce cadre, la mise en œuvre de gratuités catégorielles, plutôt au bénéfice de certaines catégories de personnes qu’en fonction de pathologies, est proposée. Trois catégories sociales de personnes sont ainsi prioritairement désignées comme devant bénéficier de la gratuité :

Les indigents qui sont actuellement exclus du système de santé Ceux dont la fragilité est incompatible avec une prise en charge tardive,

- les vieilles personnes - les très jeunes enfants.

On remarque que les malades du sida ne sont pas cités parmi les premières priorités, les césariennes encore moins. Ces priorités semblent dictées plus par des considérations socio économiques et morales que par des considérations de santé publique. 3 Le niveau d’information des groupes d’acteurs sur ces politiques de gratuité Les opinions exprimées par les enquêtés, à propos des politiques de gratuité, dépendent du niveau d’information dont ils disposent. Il est donc important de savoir si leur appréciation de ces politiques repose sur des connaissances solides ou non. Nous nous intéresserons plus particulièrement aux types d’information maîtrisés selon la catégorie d’acteur concernée mais également à la manière dont leurs connaissances à ce sujet ont été forgées.

3.1 Les diverses expériences de gratuité au Mali Nous avons évoqué le très faible souvenir laissé par la politique de gratuité universelle qui prévalait au Mali, avant le recouvrement des coûts introduit dans les années 90. Parmi les formes de gratuité qui existent aujourd’hui, certaines sont anciennes et relativement connues. Il s’agit de la gratuité de la prise en charge de la tuberculose et de la lèpre.

25

Les trois formes de gratuité les plus citées sont néanmoins celles de l’actualité politique et médiatique : césarienne, sida et paludisme pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. 3.2 Le niveau d’information sur la mise en œuvre des trois dernières et principales politiques de gratuité au Mali 3.2.1 Les modes et sources d’information Avant d’apprécier le niveau de connaissances des enquêtés sur ces trois dernières politiques de gratuité, il convient de préciser que les sources d’information potentielles différent d’une politique à l’autre :

- Le sida est une pathologie qui touche un nombre limité de personne et dont on ne parle pas. Très peu de gens au Mali font l’expérience concrète de cette maladie et très peu d’informations circulent de manière informelle à ce sujet, entre ceux qui savent mais ne souhaitent pas l’ébruiter et ceux qui ne disposent pas de l’information. La médiatisation officielle reste la principale source d’information sur cette politique.

- La césarienne constitue un acte assez peu répandu dont peu de femmes donc de familles font l’expérience directe. En revanche, aucun tabou n’existe à ce sujet ce qui permet la circulation ouverte de l’information sur le sujet.

- La politique de gratuité qui concerne la prise en charge du paludisme touche potentiellement un public très large. Les usagers en font une expérience fréquente sur laquelle ils peuvent communiquer sans tabou.

Par ailleurs, il apparait que le niveau de connaissance des uns et des autres se forge plutôt selon l’un ou l’autre de ces processus :

- sur une base empirique, à partir d’une expérimentation concrète de ces mesures - sur une base théorique, à partir des informations diffusées par les canaux officiels

dans le cadre de campagnes de communication. Concernant les usagers, mais également le personnel, les connaissances et opinions semblent se construire largement sur la base d’expériences concrètes. Ce qui n’est pas directement, concrètement expérimenté, reste mal connu : une politique de gratuité peu effective, le principe de mutualité, le sida. A l’opposé, les responsables sanitaires et souvent même les élus, disposent d’informations que nous pourrions qualifiés de théoriques sur toutes les thématiques auxquelles nous les avons soumis. Ils ont de ce fait un niveau d’information souvent meilleur, moins dépendant d’une expérience concrète des situations.

26

3.2.2 La notoriété de ces gratuités 4

Notoriété de la gratuité usagers élus Personnel santé

La gratuité de la prise en charge des malades du sida a été décrétée au Mali

83,5% 94,9% 98%

La gratuité de la prise en charge de la césarienne a été décrétée au Mali

96% 97,5% 97,5%

La gratuité du traitement du paludisme a été décrétée pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans au Mali

79% 90% 97%

Globalement, ces politiques de gratuité sont très largement connues des 3 catégories d’acteurs. Selon toute logique, nous constatons cependant que la gratuité de la prise en charge des malades du sida est moins bien connue des usagers que des élus et du personnel de santé. En revanche, alors que tous les éléments sont réunis pour que les connaissances des usagers sur la politique de gratuité de la prise en charge du paludisme soient optimales et supérieures aux autres, le constat est inverse. Son existence est moins bien connue que celle des deux autres gratuités, et notamment la césarienne. Le fait que 20% des usagers ignorent son existence, laisse penser à une application non systématique de cette gratuité. On peut se demander si la gratuité de la prévention du paludisme ne prend pas le pas sur la gratuité du traitement pour certaines catégories de population. 3.2.3 Le niveau de connaissance des enquêtés sur les contours de la gratuité5 Les tableaux ci-dessous présentent, dans une première colonne, la situation telle qu’elle est définie officiellement, puis dans les suivantes, le pourcentage d’enquêtés ayant donné une réponse juste à la question. Connaissance des contours de la gratuité de la prise en charge des PV VIH Les contours de cette gratuité sont les plus faciles à définir puisque les principaux éléments de la prise en charge sont gratuits. Un point flou demeure néanmoins : la liste des maladies opportunistes n’a pas été établie et décrétée officiellement6.

4 Nous n’avons pas jugé pertinent d’administrer les questions portant sur l’existence des trois dernières

politiques de gratuité aux responsables sanitaires, nécessairement informés. Pour les trois autres groupes, la question a été posée pour chacune d’entre elles. 5 Les questions concernant les contours des politiques de gratuité n’ont été posées qu’aux personnes qui se

sont déclarées informées de l’existence de ces politiques parmi les usagers, les élus et le personnel. Nous sommes partis du principe que les responsables sanitaires étaient nécessairement informés et nous leur avons posés uniquement les questions concernant les contours. 6 Nous renvoyons à l’étude sur l’émergence de cette politique au Mali, réalisée dans le cadre du même

programme

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Contours de la gratuité concernant le sida

% de réponses justes des enquêtés

Usagers Elus/ communautaires

Personnel Responsables Sanitaires

Consultation oui 37 57 61 61

Traitement ARV oui 89 89 100 97

Analyses ; bilan oui 71 81 94 86

Traitement maladies opportunistes

oui 50 65 70 75

- Compte tenu de la spécificité de cette maladie, on peut conclure que le niveau

d’information sur les points essentiels de la prise en charge (traitement, bilans) est bon, quelle que soit la population d’enquête.

- Néanmoins, la gratuité du traitement des maladies opportunistes suscite des interrogations, y compris de la part des responsables sanitaires qui n’ont pas reçu de directives claires sur la définition d’une maladie opportuniste. Dans ces conditions, on peut supposer que l’application reste aléatoire. Elle dépend des médicaments disponibles et de l’appréciation du personnel soignant.

- On remarque que le personnel est mieux informé des contours de la gratuité du sida, que les autres groupes, y compris celui des responsables sanitaires.

Connaissance des contours de la gratuité de la césarienne On constate que les contours de cette gratuité sont particulièrement sinueux et complexes. Les textes présentent certaines lacunes 7:

- La liste des analyses et examens gratuits n’a pas été officiellement établie. - Il n’a pas été mentionné que seules les complications immédiates étaient prises en

charge gratuitement. D’ailleurs qu’est-ce que recouvre la notion de complications immédiates ?

- Le transport n’est pas gratuit mais sa prise en charge financière est en partie assurée par les collectivités et les asaco lorsque le système de référence évacuation est fonctionnel.

Contours de la gratuité concernant la césarienne


Usagers élus/ communautaires

Personnel

Responsables Sanitaires

Acte chirurgical Oui 93 91 97 97

Toutes complications d’un accouchement

Non 84 82 80 100

Chambre hospitalisation Oui 36 62 77 92

Analyses et examens complémentaires

Oui 23 51 54 66

Transport Non 63 48 44 39

Complications des césariennes 8

Oui 15 34 47 49

7 Même référence que pour le point 5

28

Nous avons classé les lignes en fonction de la justesse des réponses, du plus au moins juste, de la première ligne à la dernière. Le tableau est presque complètement linéaire. Le niveau d’information des enquêtés est révélateur de la situation de flou qui entoure les contours de cette politique :

- Un seul aspect de la gratuité de la césarienne est citée sans réserve et de manière massive, quelle que soit la population d’enquêtés : la gratuité de l’acte chirurgical. Cela tend à prouver qu’il est effectivement pratiqué gratuitement, sans ambiguïté.

- A contrario, les enquêtés savent aussi clairement que toutes les complications d’un accouchement ne donnent pas lieu à une prise en charge gratuite. La césarienne seule est prise en compte.

Pour le reste, les connaissances sont très insuffisantes et contradictoires.

- Les usagers semblent les moins bien informés. Seulement 15% des usagers savent que les complications de la prise en charge des césariennes sont traitées gratuitement et 23% que les examens/analyses complémentaires sont gratuits. Pourtant 66% des responsables sanitaires disposent de cette dernière information. Enfin, la gratuité de l’hospitalisation en cas de césarienne est connue des professionnels de santé et des élus mais très peu des usagers.

- Sur certains points, les réponses des responsables sanitaires font ressortir un niveau

d’information très bas et des points de vue contradictoires au sein de cette population. On peut penser que cette situation est à attribuer tout autant à l’imprécision des textes qu’à celle de certaines de nos questions : le caractère immédiat ou différé des complications par exemple….

Connaissances des contours de la gratuité de la prise en charge du paludisme pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes Les contours de cette politique sont assez clairement définis. Et il est prévu, mais aucun décret n’existe sur cette politique, que seul l’antipaludéen est gratuit dans le traitement des cas de paludisme simple, ce que la formulation de la question ne fait pas ressortir. Par ailleurs, la composition d’un kit paludisme grave reste à définir. Contours de la gratuité concernant le paludisme Enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes


Personnel

Usagers élus/ communautaires

Responsables Sanitaires

Consultation paludisme non 80 64 59 50

Traitement paludisme simple

oui 91 82 92 89

Traitement paludisme grave (kit)

oui 74 49 56 78

8 La question est imprécise dans la mesure ou nous n’avons pas précisé s’il s’agissait de complications

immédiates ou différées. On peut noter que les messages diffusés sur la césarienne ne sont pas plus précis.

29

- 82% des usagers savent que le traitement du paludisme simple est gratuit (ce qui signifie concrètement que 20% d’entre eux n’en sont pas informés).

- Seulement 49% des usagers et à peine plus d’élus savent que la gratuité s’étend également aux cas de paludisme grave. On constate que les connaissances des professionnels de santé sur ce point sont largement supérieures.

- En revanche, 36% des usagers et 50% des responsables sanitaires pensent que la consultation pour un cas de paludisme est gratuite, ce qui n’est pas le cas.

Les 4 catégories d’acteurs, professionnels ou profanes, ont une connaissance particulièrement limitée de cette politique. Il semble que ni l’expérience concrète de cette politique, ni la médiatisation, n’aient permis de combler ce déficit d’information. Remarques transversales aux trois politiques de gratuité:

- Le niveau d’information concernant les contours de ces gratuités varie sensiblement selon que l’on appartienne au milieu de la santé (personnel ou responsables sanitaires) ou non (usagers et élus/responsables communautaires).

- Les usagers sont toujours moins informés que les autres groupes. - Les responsables sanitaires apprécient de manière la plus juste les contours des trois

politiques de gratuité mais restent néanmoins imprécis sur certains points 4 L’appréciation des politiques de gratuité des soins Le principe de gratuité est accepté mais discuté : les enquêtés jugent plus réalistes de chercher à aménager le système en place pour permettre à certaines catégories fragiles d’accéder aux soins. Nous avons souhaité savoir comment ce principe évolue à l’épreuve des faits et ce que les enquêtés pensent des nouvelles politiques de gratuité introduites au Mali. Après avoir recueilli leur opinion personnelle sur cette actualité, nous leur avons demandé de se prononcer successivement sur :

- les motivations du gouvernement à cette prise de décision - la mise en œuvre de ces politiques - l’impact de ces politiques

4.1 L’appréciation générale de ces politiques de gratuité par les 4 catégories d’acteurs 4.1.1 La position personnelle des enquêtés Chaque enquêté devait ici exprimer son opinion personnelle en faveur ou non de ces politiques de gratuité partielles (prises globalement) et expliquer les raisons de ce choix. Une très nette majorité de notre échantillon se prononce en faveur de ces politiques (p=0,05). 88% des usagers, 91% du personnel de santé et jusqu’à 96% des élus les approuvent. Ce sont les responsables sanitaires qui se révèlent les moins favorables avec seulement 80% d’opinion favorable.

30

A travers les arguments qu’ils évoquent (ruptures, abus, non pérennité, etc.), les enquêtés qui y sont défavorables montrent plus leur scepticisme sur l’avenir de ces réformes qu’ils ne refusent le principe. 4.1.2 Le positionnement des groupes d’acteurs concernés Il s’agissait ici de se prononcer sur le niveau d’adhésion de certaines catégories d’acteurs à ces politiques de gratuité. De ce fait, les réponses sont personnellement moins impliquantes. Les constats sont les suivants :

Les usagers semblent acquis à la cause de ces politiques. 88% des usagers de notre échantillon se prononcent en faveur de ces politiques. On remarque ici que 94% des responsables sanitaires et 89% des élus et du personnel s’accordent à penser que « les usagers sont très favorables aux politiques de gratuité ». Les usagers en paraissent moins persuadés que les autres groupes, avec cependant 82% d’avis favorable à cette proposition.

D’après les réponses des enquêtés, les deux autres groupes d’acteurs semblent moins enthousiastes que ne le laissait supposer leur position personnelle sur le sujet.

Alors que 91% du personnel de notre échantillon approuvent ces politiques, on

constate que les avis des enquêtés concernant le positionnement du personnel de santé sont beaucoup plus réservés : 76% des usagers et 65% des élus pensent que «Le personnel de santé n'est pas très favorable à ces politiques de santé ». Presque 50% du personnel et un tiers des responsables sanitaires le pensent également.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Personnelsanté


Po

urc

en

tage

s (%

)


Les usagers sont très favorables aux politiques de gratuité



NSP

31

De même, 96% des élus/responsables communautaires enquêtés se sont prononcés en faveur de ces politiques. Or plus de la moitié des élus/responsables communautaires et des responsables sanitaires (56%) pensent que « Les Asaco ne sont pas favorables à la gratuité des CTA ». 61 % des usagers et 73% du personnel également.

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

Po

urc

en

tage

s (%

)


Le personnel de santé n'est pas très favorable à ces politiques de santé



NSP

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Po

urc

en

tage

s (%

)


Les asaco ne sont pas favorables à la gratuité des CTA



NSP

32

4.2 Les motivations de l’Etat à introduire des poches de gratuité dans le dispositif de recouvrement des coûts A la question de savoir pourquoi l’Etat malien a pris la décision d’introduire la gratuité de certains actes ou traitements ces dernières années, les réponses ne varient pas statistiquement selon les catégories de répondants (p=0,13). Deux principales catégories de réponses ont été données :

- Les 2/3 des enquêtés font référence au souci de l’Etat de restaurer une certaine équité dans l’accès aux soins, de faciliter l’accès aux soins et de réduire la mortalité.

- L’idée selon laquelle ces politiques sont avant tout motivées par le souci de soigner l’image du chef de l’Etat auprès des populations reste exprimée par 20% des répondants, élus, personnel et usagers et jusqu’à 36% des responsables sanitaires. Cela revient à dire indirectement que l’Etat ne fait pas cela pour obtenir des résultats en termes de santé publique et qu’il est légitime de penser qu’il ne mettra pas tout en œuvre pour les obtenir, ni moyens financiers ni dispositif adéquat. Cette position incline à faire peu confiance à une telle politique et à se mobiliser modérément pour sa réussite.

4.3 L’appréciation de la mise en œuvre de ces politiques Deux éléments de cette mise en œuvre seront successivement évalués :

- les campagnes d’information - l’effectivité de la gratuité et ses limites

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Po

urc

en

tage

s (%

)


Selon vous, pourquoi l'Etat a décidé de developper de nouvelles formes de gratuité ces dix dernières années ?

Préoccupations desanté publique

Mesures politiques,pression desbailleurs

Autres

SR

33

4.3.1 L’efficacité des politiques de communication sur ces trois politiques9 Les connaissances des quatre groupes d’acteurs sur les dernières politiques de gratuité sont souvent imprécises, nous l’avons vu. Le bilan que les professionnels de santé font des campagnes d’information pourrait bien expliquer ce déficit d’informations. Nous avons cherché à apprécier l’efficacité de ces campagnes selon trois critères :

- l’organisation/planification de ces campagnes d’information - la précision de l’information diffusée - l’étendue de diffusion de l’information

Plusieurs constats peuvent être posés :

- Les avis des professionnels de santé sur l’organisation/planification de ces campagnes d’information sont très partagés. On note à peine plus d’avis favorables que d’avis critiques. Les responsables sanitaires sont généralement plus critiques que le personnel.

- Les professionnels de santé pensent que la diffusion de l’information a été bien faite (toujours plus de 70% d’appréciation positive sur cette question). Pourtant, à peine plus de 50% des enquêtés, tous groupes confondus, pensent que les campagnes d’information ont permis aux plus pauvres d’avoir l’information. Et plus objectivement, le guide concernant la gratuité de la césarienne a été mal diffusé : seulement 12% du personnel de santé déclare l’avoir eu à sa disposition.

- Le manque de précision des informations diffusées sur les 3 politiques de gratuité est largement mis en évidence par les professionnels de santé, plus encore pour la césarienne que pour le paludisme. La définition imprécise des contours de ces politiques, lors de l’élaboration des politiques, notamment césarienne et paludisme, se répercute dans le contenu des campagnes d’information réalisées.

4.3.2 La mise en œuvre effective de ces gratuités La question est de savoir si le enquêtés jugent que les politiques de gratuité sont effectivement appliquées. Mise en œuvre effective des politiques de gratuité au Mali

Tous groupes

usagers élus Personnel santé

Responsables sanitaires

La gratuité de la prise en charge des malades du sida est effective

80% 54% 84% 89% 92%

La gratuité de la prise en charge de la césarienne est effective

86% 79% 80% 92% 92%

La gratuité du traitement du paludisme est effective pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans

74% 59% 60% 84% 92%

- De l’avis général, ces trois politiques de gratuité sont largement mises en œuvre aujourd’hui au Mali.

9 Seuls les professionnels de santé ont été invités à se prononcer sur l’ensemble des questions de cette

thématique

34

- 40% des usagers avouent ne pas savoir ou ne répondent pas à la question concernant l’effectivité de la gratuité de la prise en charge des malades du sida. Mais seulement 8% d’entre eux pensent qu’elle n’est pas appliquée. La spécificité de cette maladie et le secret qui entoure sa prise en charge explique sans doute très largement cette situation, l’appréciation des usagers dépendant largement de l’expérience concrète qu’ils font de chaque politique.

- La mise en oeuvre de la gratuité de la césarienne semble effective, y compris de l’avis des usagers et des élus.

- En revanche, ¼ des usagers et des élus pensent que la gratuité paludisme n’est pas appliquée et 15% d’entre eux déclarent ne pas être informé de cette situation. Il semble par conséquent légitime de s’interroger sur l’application réelle de cette politique.

- Les professionnels de santé pensent en revanche que ces politiques sont toutes également appliquées.

4.3.3 Une application en pointillés Parmi ceux qui pensent que ces politiques ne sont pas réellement appliquées, la plupart justifie leur position en expliquant que la gratuité n’est que partielle. Par ailleurs, les difficultés mentionnées dans l’application des politiques font ressortir deux problèmes majeurs, transversaux aux trois politiques :

- La définition imparfaite des contours des politiques de gratuité, donc ensuite l’imprécision de la communication à ce sujet, rend toute application confuse. Elle laisse une marge de manœuvre importante aux prescripteurs locaux et nuit à toute tentative de suivi ou de contrôle de la part de l’Etat.

- Les ruptures fréquentes de produits gratuits (médicaments, kits, consommables), sont observées.

De ce fait, il est toujours question de paiement. On note que seulement 34% des usagers et 48% des élus pensent que « les usagers n'hésitent pas à revendiquer la gratuité des soins face au personnel ». On peut se demander si cela n’est pas à mettre en relation avec les problèmes précédemment évoqués : contours flous et ruptures. Les usagers ne peuvent sans doute pas faire la part des choses entre ce qui est officiellement prévu d’une part, ce qui relève d’abus ou de négligences d’autre part. Difficile, dans ces conditions de revendiquer l’application de la gratuité. On voit ici que la question de l’imprécision des contours, posée dès la définition des politiques, a des répercussions graves sur leur mise en œuvre, tout comme la question récurrente des ruptures. L’un et l’autre problème réduisent singulièrement la portée des politiques de gratuité et contribuent à alimenter l’argumentaire de ceux qui pensent que ces politiques ne sont pas pérennes, faute de volonté politique suffisante d’imposer des règles claires et un contrôle efficace au personnel de santé. 5 L’appréciation de l’impact de ces politiques Nous avons tenté de mesurer comment l’impact de ces politiques était apprécié. Pour cela trois types de questionnements ont été soumis aux enquêtés :

35

- Pour chacune des politiques de gratuité, nous avons posé deux questions aux différents groupes d’enquêtés pour mesurer les changements consécutifs aux politiques actuelles de gratuité

o Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité dans les centres de santé a résolu certains problèmes qui se posaient ou a entraîné des changements positifs ?

o Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité dans les centres de santé a provoqué de nouveaux problèmes dans les centres ou en a aggravé certains ?

- Nous avons demandé aux enquêtés de se positionner sur des propositions portant sur l’accès aux soins, les relations soignants/patients et les conditions de travail et de rémunération du personnel

- Enfin, nous avons demandé aux enquêtés d’imaginer la perspective d’une gratuité totale des soins au Mali et de se prononcer sur les deux questions suivantes :

o Quels seraient les problèmes qui se posent aujourd’hui dans les centres de santé et qui seraient résolus ?

o Quels seraient les nouveaux problèmes que cette situation va entraîner ? 5.1 Un impact tant positif que négatif Pour les trois politiques, les conséquences sont tant positives que négatives, mais l’impact positif est perçu plus massivement.

Impact positif de la mise en œuvre de ces politiques de gratuité

Toutes gratuités

Gratuité sida

Gratuité césarienne

Gratuité paludisme

Oui 82% 78,5% 89% 77%

Non 7% 4,5% 5% 12%

SR, NSP 11% 17% 6% 11%

Une majorité d’enquêtés pense que ces politiques de gratuité ont résolu certains problèmes qui se posaient ou entraîné des changements positifs. On note cependant une différence d’appréciation selon les politiques :

o L’appréciation de l’impact de la gratuité de la prise en charge du sida est limitée par le faible niveau d’information des enquêtés, et notamment les usagers, sur cette politique (17% de SR ou NSP).

o L’impact positif de la gratuité de la césarienne semble perçu nettement mieux que celui de la gratuité du paludisme.

On remarque enfin que les professionnels de santé sont toujours plus convaincus que les autres groupes des effets positifs de ces politiques.

Impact négatif de la mise en œuvre de ces politiques de gratuité

Toutes gratuités

Gratuité sida


Gratuité paludisme

Oui 40,5% 29% 46,5% 46%

Non 41% 45,5% 41% 36,5%

SR, NSP 18,5% 25,5% 12,5% 17,5%

36

40,5% des enquêtés pensent que la mise en œuvre de ces politiques a provoqué de nouveaux problèmes ou en a aggravé certains.

o Les problèmes sont plutôt mis en évidence par les professionnels de santé. Entre 20 et 40% des usagers ne savent pas comment se prononcer sur cette question.

o Presque 50% des enquêtés perçoivent les effets négatifs des politiques de gratuité concernant la césarienne et le paludisme

Nous avons demandé aux enquêtés de qualifier ces conséquences positives et négatives. Les enquêtés font globalement ressortir les mêmes constats, quelle que soit la politique de gratuité. 5.2 Les effets positifs de ces politiques

Conséquences positives des politiques actuelles de gratuité

Toutes gratuités

Gratuité sida


Gratuité paludisme

Amélioration de l’accessibilité aux soins10 73,5%11 63% 81% 76%

Amélioration de la qualité de la prise en charge 12

19,5% 30% 12% 17%

Autres, SR 7% 7% 7% 7%

Pour les enquêtés, l’amélioration de l’accessibilité aux soins représente le principal acquis de ces politiques de gratuité. L’impact positif sur la qualité des soins reste comparativement mineur, si ce n’est pour la gratuité du traitement du sida : la mise à disposition de médicaments (ARV) qui n’existaient pas jusque là au Mali a contribué de manière décisive à l’amélioration de la prise en charge des malades. 30% des enquêtés le soulignent. L’impact positif de ces politiques sur l’accessibilité financière aux soins est confirmé par ailleurs. Ainsi :

84% des enquêtés pensent qu’effectivement « Les politiques de gratuité ont entrainé une augmentation de la fréquentation des centres de santé ».

Et 92% d’entre eux soulignent par ailleurs que « Les politiques de gratuité bénéficient aussi aux plus pauvres ».

10

Pour faciliter l’analyse, nous avons procédé à un regroupement de modalités. L’amélioration de l’accessibilité aux soins regroupe les modalités suivantes : Augmentation du nombre de patients, venue moins tardive dans les centres, baisse des cas graves, diminution du nombre de décès, baisse mortalité, baisse de la transmission de la maladie, encouragement au dépistage 11

il s’agit ici d’une question à réponses multiples et les pourcentages sont calculés sur le nombre de réponses et non de répondants 12

L’amélioration de la qualité de la prise en charge comprend : disponibilité des médicaments, du personnel, amélioration de l’intégration sociale du patient, réduction de la vente parallèle de médicaments, encouragement à la prévention, amélioration de la prise en charge

37

Les avis sont néanmoins plus mitigés lorsqu’il s’agit d’apprécier l’impact de la gratuité sur certaines pratiques du personnel de santé, pratiques qui d’ailleurs peuvent nuire à l’accessibilité aux soins.

51% des enquêtés réfutent la proposition selon laquelle « La gratuité de certains soins a entrainé une augmentation des tarifs pour d'autres soins afin de compenser le manque à gagner » mais 20% l’approuvent. Une majorité d’usagers (57%) reconnait d’ailleurs ne pas savoir ce qu’il en est.

Un autre élément ne fait pas l’unanimité. C’est l’impact des politiques de gratuité sur les pratiques informelles de paiement. 46% des enquêtés pensent que « Les politiques de gratuité font diminuer les pratiques informelles de paiement dans les centres de santé » mais les réponses sont très variables d’une population à l’autre. 54% des élus et 61% des responsables sanitaires sont favorables à cette proposition, et reconnaissent par là même l’existence de telles pratiques. En revanche, 75% des usagers et 51% du personnel, directement concernés, pensent que ces pratiques n’ont pas diminué suite à la gratuité. L’amélioration de l’accessibilité financière semble rencontrer ici une limite.

La perspective d’une gratuité de tous les soins pour tous confirme les résultats précédents, en termes d’impact positif sur l’accessibilité aux soins. Toutes les réponses proposées renvoient à l’amélioration de l’accessibilité aux soins, quelle que soit la politique et quelle que soit la catégorie d’acteur.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Personnelsanté


Po

uce

nta

ges

(%)


Les politiques de gratuité font diminuer les pratiques informelles de paiement dans les centres de santé


Plutôt pas ok ou pasdu tout ok

NSP

38

Conséquences positives d’une gratuité de tous les soins pour tous

Tous groupes



Résolution des problèmes d’accès aux soins13

84,5% 86% 78% 86,5% 87%

aucun 7,5% 8,5% 12% 6% 4%

autres 6,5% 5% 10% 4,5% 6,5%

SR 1,5% 0,5% 0 3 % 2,5%

5.3 Les effets négatifs de ces politiques

Conséquences négatives des politiques actuelles de gratuité

Toutes gratuités

Gratuité sida


Gratuité paludisme

Baisse de la qualité de la prise en charge14

72% 63,5% 74% 79%

Exacerbation des inégalités dans la prise en charge des pathologies lourdes

1% 2,5% 0 0

Autres 18% 20% 22% 12%

SR 9% 14% 4% 9%

Les enquêtés situent nettement l’impact négatif des 3 politiques de gratuité sur la qualité des soins, et ce, quel que soit leur groupe d’appartenance. Ils font notamment état de ruptures récurrentes des produits gratuits et des tensions que ces mesures génèrent entre personnel et usagers. Ces problèmes sont soulignés plus radicalement encore par les professionnels de santé que par les autres groupes. Nous avons soumis aux enquêtés quelques propositions concernant l’impact des politiques de gratuité sur la qualité des soins. Elles viennent confirmer et affiner les résultats précédents. On observe un cumul d’effets (sur les conditions de travail et de rémunération du personnel de santé mais également sur les relations usagers/prestataires) qui joue négativement sur la qualité des soins : Ainsi :

- 69% des enquêtés pensent que « Le personnel de santé a un emploi de temps plus chargé depuis la mise en oeuvre des politiques de gratuité ». Les usagers et les élus sont presque aussi convaincus, que les professionnels de santé, de cette réalité.

- Or dans le même temps, et selon 63% des enquêtés, « Le personnel de santé a perdu certaines motivations financières du fait des politiques de gratuité ». Seule mais maigre consolation à cela, « grâce à la gratuité, le personnel doit moins dépenser pour aider certains patients pauvres en situation difficile ». Une forte

13

Résolution des problèmes d’accessibilité aux soins : accessibilité aux soins pour tous, augmentation fréquentation du centre, prise en charge des pauvres, meilleure prévention maladie, baisse cas compliqués, mortalité, abandon du privé. 14

La baisse de la qualité de la prise en charge comprend : ruptures de médicaments, surcharge du personnel,

baisse revenus du personnel, confusions et conflits, baisse des recettes des centres et décapitalisation, crainte perte qualité des médicaments, etc.

39

majorité des répondants approuvent cette proposition : 70% des usagers et jusqu’à 91% du personnel.

- Dans ces conditions, la tentation, pour le personnel « de se désengager des actes gratuits au profit du personnel subalterne », semble présente. 37% du personnel, directement concerné et près de 60% des élus/usagers le pensent mais seulement 14% des responsables sanitaires.

Les politiques de gratuité et leurs conséquences sur la situation du personnel, ont inévitablement des répercussions plutôt négatives sur les relations entre usagers et prestataires, avec des écarts significatifs d’un groupe à l’autre.

- Seulement 44% des enquêtés pensent que « Les relations avec les usagers sont devenues plus faciles depuis l'instauration des politiques de gratuité ». 23,5% seulement des usagers approuvent cette proposition.

- « Les politiques de gratuité ont entrainé une perte de confiance des usagers envers le personnel ». Sur ce point, les avis divergent. Plus de 50% des usagers et du personnel approuvent cette proposition, contre seulement 8% des responsables sanitaires.

Amenés à se prononcer sur les conséquences négatives éventuelles d’une gratuité totale des soins pour toute la population, les enquêtés font majoritairement référence à une baisse de la qualité des soins, voire même à une fragilisation du système de santé (diminution des recettes et faillite, fin de l’autogestion). On remarque qu’entre 11 et 17% des réponses, selon les groupes, donnent « l’afflux de malades sans raison valable » comme conséquence néfaste de cette mesure. 26% des réponses mentionnent même que cette mesure ne sera pas pérenne, l’Etat étant dans l’incapacité de la maintenir et la population peu réceptive. Conséquences négatives d’une gratuité de tous les soins pour tous

Tous groupes



Baisse de la qualité de la prise en charge15

66% 69% 61,5% 70% 64%

Abandon de ces mesures (Incapacité de l’Etat, population peu réceptive)

26% 23% 30% 23% 28%

autres 6,5% 5,5% 8,5% 4,5% 6,5% SR 1,5% 2,5% 0 2,5% 1,5% * il s’agit ici d’une question à réponses multiples et les pourcentages sont calculés sur le nombre de réponses et non des répondants

L’appréciation de l’impact de ces politiques par les enquêtés fait bien ressortir toute l’ambivalence de ces politiques. Leur effet positif sur l’accessibilité aux soins est évidente pour tous, quelle que soit la gratuité. En revanche, ces politiques sont perçues comme ayant des effets pervers sur la qualité des soins, si l’on excepte les responsables sanitaires, assez isolés dans la défense du système en place. Ces politiques ne permettent pas de résoudre certains dysfonctionnements des systèmes de santé et tendent plutôt à les accentuer.

15

Baisse de la qualité de la prise en charge : surcharge du personnel sanitaire, baisse motivation du personnel, de

la qualité des soins, afflux de malades sans raison valable, augmentation tensions, méfiance mais aussi

diminution des recettes, faillite des centres, fin de l’autogestion

40

6 Conclusion Avant de présenter les conclusions que nous pouvons tirer de cette étude et les pistes de recherche qu’il nous parait maintenant intéressant d’approfondir, il est important de rappeler ici la grande cohérence des données recueillies lors de cette enquête :

- Logique des réponses au sein d’un même groupe (pas de réponses contradictoires) - Divergences logiques des opinions et appréciations d’un groupe à l’autre. On

constate, sans trop de surprise, et l’analyse statistique le confirme, que les réponses des professionnels de santé sont souvent similaires et s’éloignent ou s’opposent à celles des profanes, élus ou usagers.

- On remarque que, lorsqu’il y a divergence de points de vue, les positions des élus se rapprochent plus souvent de celles des usagers qu’ils représentent, que de celles des responsables sanitaires, alors qu’ils occupent eux-aussi des postes de responsabilité dans les collectivités.

Les opinions exprimées divergent effectivement, notamment entre professionnels de santé et profanes (élus/usagers) mais elles nous semblent moins traduire des opinions fondamentalement contraires que :

- un niveau de connaissances variable sur toutes ces questions. En effet, les opinions des uns et des autres se forge différemment. Les responsables sanitaires disposent plus facilement de l’information théorique sur ce qui doit être, les usagers, le personnel (l’information circulant difficilement du haut en bas de la hiérarchie) et mêmes les élus et construisant leurs connaissances sur la base d’expériences plus concrètes. Pour ces derniers, ce qui n’est pas directement expérimenté est méconnu.

- Une plus ou moins grande obligation de réserve. Les responsables sanitaires et dans une moindre mesure les élus, ont ainsi tendance à adopter des positions personnelles plus modérées que les usagers, peu soucieux du politiquement correct. Ils peuvent difficilement reconnaître certains dysfonctionnements et désapprouver ouvertement certains aspects d’une politique voulue par le plus haut niveau de l’Etat.

Au-delà de ces divergences d’opinions ou de discours, le recoupement des réponses de chaque groupe montre que tous les groupes développent finalement une analyse assez semblable de la réalité, à la fois du contexte dans lequel ces politiques de gratuité ont pris place, et de l’appréciation qu’ils en ont (mise en œuvre, impact). C’est ce que nous allons essayer de faire ressortir maintenant pour conclure. Un contexte peu favorable à la mise en oeuvre de politiques de gratuité Le contexte dans lequel s’inscrivent les politiques de gratuité, tel qu’il ressort de cette étude, est caractérisé par un problème important, bien perçu par les différentes catégories d’acteurs : l’inégal accès aux soins pour tous. De fait, le système actuel de santé est jugé profondément inégalitaire, un système dans lequel :

- les très pauvres sont exclus des soins - la prise en charge tardive pénalise les personnes les plus fragiles - la qualité est conditionnée au montant payé (notamment paiement informel).

41

C’est ce qui explique que 16: - Les riches fuient le public pour des soins privés, de meilleure qualité. - Les « pauvres », au sens large du terme, tentent d’améliorer la qualité de leur prise

en charge par un paiement officieux. Ils ont en effet le choix entre : un service de base, accompli de mauvais gré ou par du personnel subalterne, un service « privatisé » s’ils sont en mesure d’y faire face

- les très pauvres se tournent vers la médecine traditionnelle ou dépendent de la charité publique pour leurs soins médicaux.

Il est également évident pour tous que la politique de recouvrement des coûts, introduite avec l’IB, a accentué ces inégalités. Ce large consensus pour déplorer l’iniquité dans l’accès aux soins n’entraîne pas une remise en cause du principe de paiement pour autant. Le paiement des prestations de santé est normal et a toujours existé. Il protège le soignant (médecine traditionnelle) et traduit, de la part des patients, la considération et la reconnaissance que l’on voue au guérisseur pour le service rendu.17 Dans les centres de santé, les soignants sont des notables. La reconnaissance de leur savoir doit s’exprimer par une contribution financière à la mesure de leur compétence et de leurs diplômes. Enfin, le fait de payer donne aussi des droits aux usagers, le droit de bénéficier de soins qualitativement proportionnels au montant demandé. Cette idée est fortement ancrée. Le lien entre qualité et paiement se vérifie également à propos de l’IB qui n’a pas eu que des conséquences négatives. Son impact sur la qualité des soins est tout autant signalé que la baisse de fréquentation qu’il a engendrée : meilleure accessibilité géographique aux soins, disponibilité des médicaments et des soignants, notamment. Le contexte est donc peu favorable à l’implantation réussie de politiques de gratuité. Néanmoins, et puisque l’accessibilité à des soins de meilleur qualité se pose de manière évidente pour tous, une solution doit être trouvée. Le principe de gratuité comme solution à ce problème d’accessibilité aux soins ? Les enquêtés ne gardent pas de souvenir de la longue période où les soins ont été gratuits au Mali ou alors plutôt le souvenir que cette gratuité n’était pas effective pendant cette période. La gratuité universelle, qui paraîtrait être plutôt un retour en arrière, n’est pas souhaitée. En revanche, la gratuité des soins pour certaines catégories apparait comme une solution envisageable parmi d’autres, et presque par défaut d’une réflexion plus aboutie sur cette question de l’accessibilité aux soins. Il est donc plutôt proposé, non pas d’une remise en cause du système actuel mais des aménagements nécessaires à y apporter, notamment pour faciliter l’accès aux soins des catégories plus fragiles.

16

Ces données ont été largement développées dans les entretiens préliminaires à l’élaboration du questionnaire

que nous avons réalisé auprès d’une quinzaine de personnes à Bamako. 17

Idem

42

De fait, la population d’enquête est largement favorable à la décision du gouvernement d’introduire des poches de gratuité dans le dispositif de recouvrement des coûts. Néanmoins, l’approbation de cette décision ne va pas sans doutes et de nombreux questionnements. Il semble tout d’abord difficile de voir l’articulation des différentes politiques existantes ou en cours d’élaboration avec ces initiatives de gratuité qui se multiplient, et d’autant moins que cette articulation n’est pas explicitée :

- Articulation avec les politiques sociales en cours d’élaboration dans le cadre d’une réflexion plus globale sur l’accessibilité aux soins

- Articulation avec la politique de décentralisation de la santé - Articulation enfin avec l’initiative de Bamako

La politique de décentralisation de la santé, comme l’introduction du recouvrement des coûts dans le cadre de l’Initiative de Bamako avant elle, ont été présentées en leur temps, comme des mesures inévitables, incontournables, du fait de l’incapacité de l’Etat à satisfaire les besoins de santé de toute la population. La responsabilisation des acteurs locaux, usagers, élus et prestataires devait en outre de limiter certains dysfonctionnements en introduisant un contre pouvoir. Nos interlocuteurs restent sceptiques sur la capacité de l’Etat à assurer la prise en charge gratuite de certaines pathologies ou catégories de populations. La situation qui a suscité la politique de l’IB, il y a quinze ans, a-t-elle changé, lui permettant aujourd’hui de faire face à la prise en charge gratuite de certains soins, défi à relever sur le plan financier mais également en termes de gestion, suivi et organisation pour éviter les dysfonctionnements ? Par ailleurs, bien conscients d’évoluer dans un système de santé public largement privatisé de fait, la population d’enquête s’interroge sur les conséquences de la délivrance de prestations gratuites dans un tel contexte. Les professionnels de santé sont-ils en mesure d’accepter une politique qui peut nuire à leurs conditions de travail et de rémunérations ? La mise en œuvre et l’impact de ces politiques viennent plutôt conforter ce scepticisme L’effectivité de ces politiques n’est pas contestée même si les réponses des enquêtés laissent toutefois penser que l’application de la gratuité du traitement du paludisme pour les enfants de moins de 5 ans, est moins généralisée. Par ailleurs, et surtout, la mise en œuvre des 3 politiques de gratuité est compromise par deux problèmes fréquemment signalés.

- Les contours flous des politiques concernant la césarienne et le paludisme, depuis leur élaboration, et le manque de précision des informations véhiculés par les médias sont la première source d’inquiétude.

- Les nombreuses ruptures de produits prescrits gratuitement. Dans les deux cas, la responsabilité de l’Etat central est pointée :

- Sa responsabilité directe est engagée s’il ne parvient pas à assurer l’approvisionnement régulier de produits gratuits via le dispositif mis en place.

- Sa responsabilité indirecte est évoquée si les ruptures sont dues à des dysfonctionnements plus localisés (organisation de la pénurie, gaspillage), qu’il n’arrive pas à circonscrire et à sanctionner.

43

Cette application en pointillés, du fait de l’imprécision des contours et des ruptures, a des conséquences non négligeables :

- Elle limite la portée de ces politiques en termes de facilitation de l’accès aux soins puisque des prestations restent payantes.

- Elle est présentée comme une source de tensions et conflits constants, puisque les usagers ne peuvent pas réellement savoir si ce paiement est ou non légitime et, en l’absence d’un contrôle rigoureux de l’Etat, la porte ouverte aux présomptions d’abus.

- Elle contribue à accentuer le déficit d’informations et de confiance des usagers. Les enquêtés attendaient de ces politiques de gratuité une réduction des inégalités dans l’accès aux soins. Selon les quatre catégories d’acteurs, il semble que cette attente ait été comblée. Trois bémols cependant viennent tempérer ce constat positif :

- Les politiques de gratuité n’ont pas permis d’enrayer les pratiques informelles de paiement, ce qui constitue un frein à l’accès des soins pour tous

- La gratuité n’est pas toujours effective pour les raisons que nous venons d’évoquer (ruptures, etc.).

- Les avis sont partagés sur la question de l’accessibilité des très pauvres, privés d’information. Habituellement peu enclins à se présenter spontanément dans les centres, où un certain nombre d’usagers apprennent l’existence des politiques de gratuité, il est probable qu’ils ne bénéficient qu’aléatoirement de ces mesures.

De plus, les conséquences de la gratuité sur la qualité de la prise en charge sont perçues plutôt négativement.

- La qualité des soins dépend des prestataires de santé, de leurs conditions de travail et de rémunération. Or, les politiques de gratuité ont une influence plutôt négative sur ces différents aspects. Elles entraînent à la fois une surcharge de travail (donc un manque de disponibilité) et une démotivation du personnel.

- Elle se mesure également à la qualité des relations entre usagers et prestataires. De ce point de vue, il semble que le manque d’information et la disponibilité variable des produits attisent plutôt la méfiance, les tensions et les conflits.

Le principe de gratuité catégorielle semble donc accepté mais son application suscite beaucoup plus de réserves. Les 4 catégories d’acteurs, représentées dans cette enquête, expriment les mêmes doutes, avec plus ou moins d’intensité, selon la position qu’ils occupent dans l’échiquier local, mais pour les mêmes raisons. La mise en œuvre concrète des politiques de gratuité et leur impact, déjà perceptible, semble confirmer la difficulté qu’il y a à concilier accessibilité aux soins et qualité des prestations. De fait, si la politique de recouvrement des coûts a favorisé l’efficacité au détriment de l’équité, les politiques de gratuité améliorent de façon évidente l’accessibilité aux soins au détriment de la qualité et de la responsabilisation des acteurs. L’Etat ne semble pas être un partenaire suffisamment solide et volontaire pour changer cet état de chose. Il apparait assez nettement que l’accès de tous à des soins de qualité relève, aujourd’hui encore, pour nos interlocuteurs, de l’utopie. La question posée est plutôt : « Faut-il

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privilégier l’accès de tous à des soins médiocres puisque gratuits ou l’accès plus limité à des soins de meilleure qualité ? ». 7 Les pistes à approfondir ou les nouvelles pistes à explorer Les conclusions doivent être mises en lien avec les résultats de l’étude sur l’émergence de ces politiques et les approches plus qualitatives développées sur la mise en œuvre et les effets de ces politiques dans des structures de santé, ce que nous tenterons de faire ultérieurement. Cette enquête met en évidence certains aspects qu’il nous parait intéressant d’approfondir.

Concernant l’émergence de ces politiques, l’articulation des politiques de gratuité avec les politiques existantes, tant sanitaires que sociales, et les compensations envisagées pour le personnel de santé, doivent être questionnées. On peut se demander dans quelle mesure ces politiques de gratuité s’inscrivent dans une réflexion globale sur l’accessibilité aux soins et comment les informations sur l’articulation des différentes politiques ont été diffusées. De même, l’articulation avec les politiques sociales en cours d’élaboration reste à questionner.

La question des ruptures est récurrente, quelle que soit la gratuité et dans tous les lieux d’enquête, à des degrés divers cependant. Nous chercherons à approfondir cette question et notamment à situer la nature exacte du problème et les responsabilités, du niveau national au niveau très local. Nous analyserons également quelles stratégies les prestataires et les organes communautaires développent pour y faire face

L’impact de ces politiques sur la qualité de soins nous parait être de première importance, tant les principes de gratuité et de qualité des soins semblent antinomiques, et tant ce sentiment est partagé par les différentes catégories d’acteurs. Il serait particulièrement intéressant de savoir comment la gratuité modifie la relation soignant/patient dans laquelle le paiement joue un rôle semble t-il déterminant.

L’impact de ces politiques sur la politique de décentralisation de la santé et la déresponsabilisation des usagers et des responsables locaux, communautaires ou élus doit faire l’objet d’une nouvelle piste de recherche. Il est important de mesurer comment et en quoi ces politiques influent sur la responsabilisation ou déresponsabilisation des responsables locaux (communautaires ou des collectivités) et sur l’empowerment des bénéficiaires. Les revendications qui donnent lieu à conflit ne risquent-elles pas de faire place rapidement à une certaine résignation des usagers ? La capacité de ces derniers à faire valoir leurs droits sur le long terme ne semble pas évidente, d’autant moins que les responsabilités sont diffuses, difficiles à situer et que les prestataires ont beau jeu de se cacher derrière l’irresponsabilité d’un Etat central qui, au-delà des effets d’annonce, n’assurerait pas ses engagements.

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Annexe 1 : Questionnaire de base

Questionnaire personnel N° /____/ (ne pas remplir par l’enquêteur)

Thème 1 : Opinions sur le principe de paiement, d’accès aux soins et de gratuité

1)Les individus ne sont pas égaux pour faire face à la maladie. Est-ce qu’il est souhaitable de prendre des mesures qui réduisent les inégalités ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 2) Si oui, selon vous, quelles sont les inégalités contre lesquelles il faut lutter ? (ne pas lire les modalités de réponses, plusieurs réponses possibles) 1 Inégalités dues à l’âge 6 Inégalités dues au manque de moyens financiers 2 Inégalités dues à la gravité de la maladie 7 Inégalités dues au niveau d’information 3 Inégalités dues à la distance des centres 8 Autres (préciser) 4 Inégalités dues à la constitution 9 aucune 5 SR 3) Dans le contexte du Mali, quel est, selon vous, le meilleur moyen de lutter contre les inégalités pour faire face à la maladie ? (ne pas lire les modalités de réponses, une seule réponse possible)) Gratuité des soins pour tous 1 Réduction de certains tarifs inabordables 6 Gratuité pour les pauvres, facilités pour pauvres 2 Mutuelles, AMO, sécurité sociale 7 Gratuité des soins pour certaines catégories 3 NSP 8 Permettre aux populations d’avoir plus d’argent 4 Autres (préciser) 9 Tarifs variables en fonction des moyens 5 SR 10 4) Pourquoi ? Système mutualiste accessible à tous 1 Système assurance plus équitable que d’autres systèmes 2 Pauvreté générale au Mali nécessite gratuite générale 3 Préférable de pouvoir se prendre en charge 4 Incapacité des pauvres à se soigner, à bénéficier aides 5 Gratuité pour tous = bon car pas discrimination 6 Manque de moyen pour gratuité généralisée 7 Coût trop élevé certaines maladies ou certains actes 8 autres 9 SR 10 5) Pensez-vous qu’il est juste que certaines catégories de personnes ou de malades bénéficient d’une prise en charge gratuite ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 6) Si oui, quelles catégories et dans quel ordre de priorité ? (ne pas lire les propositions de réponses) (entourer les réponses) numéroter les choix par ordre de citation

1 Les indigents /____/ 2 Les enfants en bas âge /____/ 3 Le paludisme /____/ 4 La césarienne /____/ 5 Les maladies chroniques lourdes /____/ 6 Les cancers /____/ 7 Les situations d’urgence ou épisodes aigus /____/ 8 Les personnes handicapées /____/

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9 Les vieilles personnes /____/ 10 Les femmes enceintes /____/ 11 Les personnes contagieuses /____/ 12 Sida /____/ 13 SR /____/ 14 Accidents d’inconnus sans parents /____/ 15 Autres (préciser) /____/

7) Parmi les catégories mentionnées, choisissez celles qui, à votre avis, doivent avoir droit à la gratuité du fait de leur situation. (Lire chaque proposition ; préciser les raisons que ce soit oui ou non

Catégories prioritaires pour bénéficier de la gratuité Oui 1 Non 2 SR 3

a Les vieilles personnes

b Les personnes souffrant d’un handicap

c Les personnes souffrant de pathologies chroniques lourdes

d Les personnes souffrant de pathologies contagieuses graves

e Les indigents

f Toutes les femmes enceintes

i Les enfants

j Toutes les personnes en situation d’urgence

Pouvez-vous donner votre avis sur les différentes propositions qui suivent : (une seule réponse possible)

Tout à

fait OK 1

Plutôt d’accord

2

Plutôt

pas OK

3

Pas du tout OK

4

NSP

5

8 Le fait de devoir payer pour être soigné est normal

Médecine traditionnelle

9 Il faut payer pour être soigné dans la médecine traditionnelle

10 Les traitements des guérisseurs sont accessibles à tous les patients

11 Le fait de donner un cadeau ou plus d’argent à un tradi-thérapeute donne droit à un traitement plus efficace

12 La médecine traditionnelle demande quelquefois de faire des sacrifices (animaux). Les pauvres peuvent difficilement accéder à cette forme de traitement

Médecine moderne

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13 Il est juste d’appliquer les mêmes tarifs aux pauvres et aux riches

14 Les pauvres ne sont pas soignés dans les centres de santé s’ils ne peuvent pas payer

15 En situation d’urgence, dans un centre de santé, les plus pauvres ne peuvent compter que sur la pitié et les gestes des personnes présentes, dont le personnel pour être soignés

16 Il est plus facile pour une personne aisée que pour une personne pauvre d’obtenir des arrangements de la part du personnel de santé

17 Dans les centres de santé, le fait de donner un cadeau ou un paiement parallèle à un agent donne droit à une meilleure prise en charge

18 La médecine moderne fait plus de différence entre les patients que la médecine traditionnelle

Médecine moderne privée Tout à

fait OK

Plutôt d’accord

Plutôt

pas OK

Pas du tout OK

NSP

19 Les soins médicaux proposés dans les centres de santé privés sont de meilleure qualité

20 Il n’y a pas de paiement officieux dans les centres de santé privés

Gratuité

21 Un service officiellement gratuit ne peut valoir en qualité ce que vaut un service payant

22

Une personne qui bénéficie de la gratuité officielle et une personne qui paie ne sont pas considérées de la même manière par le personnel

23 Le fait de payer les soins amène le patient à mieux respecter et suivre le traitement

24 La gratuité permet aux usagers de se faire soigner dès les premiers symptômes de la maladie

Thème 2 : La gratuité avant le recouvrement des coûts au Mali

25) Est-ce que les soins dans les centres de santé ont toujours été officiellement payants au Mali ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 26) Si non, pendant quelle période la gratuité a été officiellement appliquée ? (ne pas lire les réponses possibles, plusieurs réponses possibles)) Avant l’indépendance 1 Autre (préciser)

4 Pendant la période socialiste 2 NSP

5 Pendant la période socialiste et le régime militaire 3 SR

6 27) Pendant cette période, est- ce que cette gratuité était effective ? Oui 1 SR 3

48

non 2 NSP 4

Thème 3 : L’introduction du recouvrement des coûts au Mali et la question de l’accessibilité financière

Les soins étaient officiellement gratuits au Mali jusqu’à ce que le gouvernement décide du paiement des soins avec la politique de l’Initiative de Bamako (centres communautaires, médicaments génériques, soins payants) 28) Selon vous, pourquoi le gouvernement malien a pris cette décision de faire payer les soins ? (ne pas lire les modalités de réponses) La pauvreté de la population 1 Ne sait pas 5 L’incapacité de l’Etat à faire face 2 SR 6 La pression des bailleurs 3 Autres (préciser) 7 La faible performance du système en place 4 29) Etiez-vous favorable à cette décision ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 30a) Si oui, pourquoi ? Multiplication des centres et amélioration couverture sanitaire du pays, proximité géo, investissement 1 Meilleure qualité des soins, disponibilité médicaments 2 Plus d’argent disponible pour faire face aux besoins des populations 3 Les gens n’accordent pas d’importance à ce qui est gratuit 4 Moyens insuffisants de l’état pour faire face seul, les gens ne payent pas impôt, augmentation pop 5 Limites du gaspillage par l’état, meilleur fonctionnement des structures, responsabilisation pop 6 Autres 7 SR 8 30b) Si non, pourquoi ?

Il y a trop de pauvreté dans la population 1 Il y a une inégalité de moyens 2 Autres solutions à trouver que faire payer les usagers 3 Cela retarde la prise en charge des malades 4 Autres 5 SR 6

31) Qu’est-ce que cette nouvelle politique a apporté comme changements positifs ? (ne pas lire les modalités de réponse) 1 Plus grande disponibilité des médicaments 2 Multiplication des centres de santé et proximité géographique 3 Amélioration de la qualité des soins 4 Amélioration de la disponibilité du personnel 5 Diminution ou disparition des paiements informels

6 Prise de conscience par les populations de l’importance de la santé, préservation santé

7 Amélioration revenus et conditions de vie des travailleurs, soignants 8 Autres (préciser) 9 SR 32) Qu’est-ce que cette nouvelle politique a apporté comme changements négatifs ? (ne pas lire les modalités de réponse) 1 Baisse de la qualité des soins 2 Baisse de la disponibilité du personnel 3 Accès financier plus difficile aux médicaments 4 Baisse de la fréquentation des centres, inégalités dans l’accès aux soins 5 Retard dans la prise en charge 6 Autres (préciser) 7 SR

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Aujourd’hui, le bilan de l’initiative de Bamako (recouvrement des coûts, etc.) est mitigé. Bien que le taux de couverture sanitaire du pays ait été considérablement augmenté, les centres de santé restent sous-fréquentés et l’état de santé de la population malienne s’améliore très lentement 33) Selon vous, qu’est-ce qui explique cette sous-fréquentation des centres de santé ? (plusieurs réponses possibles) Pauvreté des pop, manque de moyens financiers, cout élevé des soins 1 Analphabétisme, manque d’info des populations, méconnaissance med moderne 2 Mauvaise qualité des soins, manque confiance, négligence, mauvais accueil, inefficacité personnel 3 Mauvaise gestion des centres par les asaco 4 Attrait des guérisseurs, question culturelle 5 Multiplication des structures privées, attrait structures privées 6 Eloignement des centres 7 Pas de constat de sous fréquentation 8 Autres 9 SR 10 34) Certains pensent que la principale cause de cette sous-fréquentation est le manque de moyens financiers d’une partie importante de la population. Partagez vous cet avis ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4

Thème 4 : Niveau d’information sur les nouvelles formes de gratuité

L’Etat a introduit des formes de gratuité, des exceptions dans la pratique du recouvrement des coûts. 35) Pouvez-vous citer tous les soins et services gratuits qui existent aujourd’hui au Mali, anciennes et nouvelles gratuités confondues ? (ne pas lire les réponses possibles) Tuberculose 1 Césarienne 6 Lèpre 2 Vaccination 7 Sida 3 Paludisme enfants de moins de 5 ans 8 Paludisme femmes enceintes 4 Moustiquaires imprégnées 9 NSP 5 Autres (préciser) 10 SR 11 36) Est-ce que vous savez que la gratuité de la prise en charge des malades du Sida a été décrétée au Mali ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 37) Si oui, pouvez-vous nous dire en quoi consiste exactement cette gratuité du sida (ce qui est gratuit et ce qui ne l’est pas) ? Lire les différents éléments a) gratuité de la consultation Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 b) gratuité du traitement Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 c) gratuité des analyses Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 d) gratuité des traitements des maladies opportunistes Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4

38) D’une manière générale, comment jugez-vous la manière dont l’information a été transmise : (lire et expliquer les propositions suivantes) 38a) Organisation, planification de la campagne d’information

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bonne 1 mauvaise 2 NSP 3 38b) Diffusion large bonne 1 mauvais 2 NSP 3 38c) Précision de l’information (contours de la gratuité) bonne 1 mauvaise 2 NSP 3 39) La gratuité de la césarienne a été décrétée. Etes-vous informé de cela ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 40) Si oui, pouvez-vous nous dire en quoi consiste exactement cette gratuité (ce qui est gratuit et ce qui ne l’est pas) ? Lire les différents éléments a) gratuité le l’acte chirurgical Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 b) gratuité du transport Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 c) gratuité de la chambre durant hospitalisation Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 d) gratuité des analyses et examens complémentaires Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 e) gratuité des complications Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 f) gratuité de toutes les complications d’un accouchement simple Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4

41) D’une manière générale, comment jugez-vous la manière dont l’information a été transmise : (lire les propositions suivantes) 41a) Organisation, planification de la campagne d’information

bonne 1 mauvaise 2 NSP 3

41b) Diffusion large bonne 1 mauvais 2 NSP 3 41c) Précision de l’information (contours de la gratuité) bonne 1 mauvaise 2 NSP 3 42) Avez-vous eu à votre disposition le guide concernant la gratuité de la césarienne ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 43) La gratuité des CTA pour les enfants et femmes enceintes a été décidée au Mali. Etes-vous informé de cela ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 44) Si oui, pouvez-vous nous dire en quoi consiste exactement cette gratuité (ce qui est gratuit et ce qui ne l’est pas) ? Lire les différents élémentS a) gratuité de la consultation Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 b) gratuité du traitement Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 c) gratuité palu grave Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4

51

45) D’une manière générale, comment jugez-vous la manière dont l’information a été transmise : (lire les propositions suivantes) 45a) Organisation, planification de la campagne d’information bonne 1 mauvaise 2 NSP 3 45b) Diffusion large bonne 1 mauvais 2 NSP 3 45c) Précision de l’information (contours de la gratuité) bonne 1 mauvaise 2 NSP 3 46) Pensez vous que les campagnes d’information ont permis aux plus pauvres d’avoir l’information ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 47a) Si oui, quels moyens ont été utilisés pour les atteindre ? (plusieurs réponses possibles)

Lors des consultations 1 Personnes relais 2 Radio 3 TV 4 Lors des stratégies avancées, 5 Causeries, assemblées, CCC, IEC 6 Bouche à oreilles 7 SR 8 Autres (préciser) 9

47b) Si non, pourquoi ?

Les populations ont d’autres préoccupations 1 Les villageois sont isolés 2 Les gens se présentent ici sans savoir que c’est gratuit ou ont une mauvaise info 3 Les gens n’ont ni TV ni radio 4 Les villageois et les pauvres ne fréquentent pas les centres 5 SR 6 Autres 7

48) Le gouvernement malien prépare un dispositif de gratuité pour les indigents appelé fonds d’assistance médical. En avez-vous entendu parler ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4

Thème 5 : Mode d’application de ces politiques de gratuité et conséquences

49) Selon vous, pourquoi l’Etat a décidé de développer de nouvelles formes de gratuité ces dix dernières années ?

Faciliter l’accès des pauvres aux soins, éviter discrimination 1 Pression des bailleurs 2 Ce sont des mesures politiques, image/pop 3 Améliorer l’état de santé des populations, réduction mortalité 4 Choix de pathologies particulièrement meurtrières, pb santé publique 5 Autres 6

SR 7 50) Etes-vous personnellement favorable à ces politiques de gratuité pour certaines pathologies ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 51a) Si oui, pourquoi ?

Maladies effectivement prioritaires 1 Cela facilite l’accès des pauvres, maladies couteuses 2 Cela évite des décès, réduction mortalité 3 Cela dépend de quelles pathologies 4

52

C’est mieux que rien, l’état ne peut pas faire tout gratuit 5 Autres (préciser) 6 SR 7

51b) Si non pourquoi ?

Gratuité et décentralisation sont antinomiques 1 Fin état providence, état incapable d’assumer, pb pérennisation 2 Méfiance du gratuit 3 Mauvaise application, ruptures 4 Autres (préciser) 5 SR 6

52) Selon vous, est-ce que la gratuité pour les malades du sida est appliquée aujourd’hui dans les centres de santé ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 53) Si non, pourquoi ? 54) Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité a résolu certains problèmes qui se posaient ou a entraîné des changements positifs ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 55) Si oui, lesquels ? Augmentation du nombre de patients 1 Venue moins tardive dans les centres ; baisse des complications/ cas graves 2 Disponibilité des médicaments, amélioration de la prise en charge 3 Diminution du nombre de décès, baisse mortalité 4 Plus grande efficacité système de référence évacuation 5 Amélioration intégration sociale des patients 6 Encouragement au dépistage, baisse transmission 7 Réduction de la vente parallèle de médicaments 8 Autres 9 SR 10 56) Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité a provoqué de nouveaux problèmes dans les centres ou en a aggravé certains ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 57) Si oui, lesquels ?

Surcharge du personnel car augmentation fréquentation 1 Rupture de médicaments, retards, irrégularités 2 Crainte perte qualité des médicaments, effets secondaires 3 Source de confusion, conflits 4 Baisse des recettes des centres, décapitalisation des centres 5 Baisse revenus personnel 6 Exacerbation des inégalités dans la prise en charge pathologies lourdes 7 Risque de résistance du fait facilité d’accès médicaments 8 Autres 9

SR 10 58) Selon vous, est ce que la gratuité pour les césarienne est appliquée aujourd’hui dans les centres de santé ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 59) Si non, pourquoi ?

53

60) Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité a résolu certains problèmes qui se posaient ou a entraîné des changements positifs ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 61) Si oui, lesquels ?

Augmentation du nombre de patients 1 Venue moins tardive dans les centres ; baisse des complications /cas graves 2 Disponibilité des médicaments, amélioration de la prise en charge 3 Diminution du nombre de décès, baisse mortalité 4 Plus grande efficacité système de référence évacuation 5 Amélioration intégration sociale des patients 6 Encouragement au dépistage, baisse transmission 7 Réduction de la vente parallèle de médicaments 8 Autres (préciser) 9

SR 10 62) Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité a provoqué de nouveaux problèmes dans les centres ou en a aggravé certains ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 63) Si oui, lesquels ?

Surcharge du personnel car augmentation fréquentation 1 Rupture de médicaments, retards, irrégularités 2 Crainte perte qualité des médicaments, effets secondaires 3 Source de confusion, conflits 4 Baisse des recettes des centres, décapitalisation des centres 5 Baisse revenus personnel 6 Exacerbation des inégalités dans la prise en charge pathologies lourdes 7 Risque de résistance du fait facilité d’accès médicament 8 Autres (préciser) 9

SR 10 64) Selon vous comment la gratuité de la prise en charge du paludisme pour les enfants de – de 5 ans et femmes enceintes est appliquée aujourd’hui dans les centres de santé ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 65) Si non, pourquoi ? 66) Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité a résolu certains problèmes qui se posaient ou a entraîné des changements positifs ? Oui 1 SR 3 non 2 NSP 4 67) Si oui, lesquels ?

Augmentation du nombre de patients 1 Venue moins tardive dans les centres ; baisse des complications/cas graves 2 Disponibilité des médicaments, amélioration de la prise en charge 3 Diminution du nombre de décès, baisse mortalité 4 Plus grande efficacité système de référence évacuation 5 Amélioration intégration sociale des patients 6 Encouragement au dépistage, baisse transmission 7 Réduction de la vente parallèle de médicaments 8 Autres (préciser) 9

SR 10 68) Est-ce que la mise en œuvre de cette gratuité a provoqué de nouveaux problèmes dans les centres ou en a aggravé certains ? Oui 1 SR 3

54

non 2 NSP 4 69) Si oui, lesquels ?

Surcharge du personnel car augmentation fréquentation 1 Rupture de médicaments, retards, irrégularités 2 Crainte perte qualité des médicaments, effets secondaires 3 Source de confusion, conflits 4 Baisse des recettes des centres, décapitalisation des centres 5 Baisse revenus personnel 6 Exacerbation des inégalités dans la prise en charge pathologies lourdes 7 Risque de résistance du fait facilité d’accès médicament 8 Autres (préciser) 9

SR 10 70) Parmi les trois dernières formes de gratuité proposées par le gouvernement, quelle est celle dont l’application est la plus difficile ? (une seule réponse possible)

Gratuité des CTA 1 NSP 4 Gratuité césarienne 2 pas de différence 5 Gratuité ARV 3 SR 6

71) Pourquoi ? 71a) Si gratuité des CTA Remboursement tardif des kits ou médicaments 1 Rupture de médicaments 2 Démotivation du personnel 3 Problème d’information des patients, limites de la gratuité 4 Peur de la stigmatisation 5 Autre (préciser) 6 SR 7 71b) Si gratuité césarienne Remboursement tardif des kits ou médicaments 1 Rupture de médicaments 2 Démotivation du personnel 3 Problème d’information des patients, limites de la gratuité 4 Peur de la stigmatisation 5 Autre (préciser) 6 SR 7 71c) Si Gratuité ARV Remboursement tardif des kits ou médicaments 1 Rupture de médicaments 2 Démotivation du personnel 3 Problème d’information des patients, limites de la gratuité 4 Peur de la stigmatisation 5 Autre (préciser) 6 SR 7 72) Parmi les trois dernières formes de gratuité proposées par le gouvernement, quelle est celle dont l’application est la plus facile ? (une seule réponse possible)

Gratuité des CTA 1 NSP 4 Gratuité césarienne 2 pas de différence 5 Gratuité ARV 3 SR 6

73) Pourquoi ?

73a) Si gratuité des CTA

55

Disponibilité des kits, contenu des kits 1 Motivation du personnel 2 Bonne info des patients, contours faciles 3 Remboursement effectif des centres 4 Investissement fort de l’état 5 Autres (préciser) 6

SR 7 73b) Si gratuité césarienne Disponibilité des kits, contenu des kits 1 Motivation du personnel 2 Bonne info des patients, contours faciles 3 Remboursement effectif des centres 4 Investissement fort de l’état 5 Autres (préciser) 6

SR 7 73c) Si Gratuité ARV Disponibilité des kits, contenu des kits 1 Motivation du personnel 2 Bonne info des patients, contours faciles 3 Remboursement effectif des centres 4 Investissement fort de l’état 5 Autres (préciser) 6 SR 7

Pouvez-vous donner votre avis sur les différentes propositions qui suivent : (une seule réponse possible)

Impact pour les usagers Tout à

fait OK

1

Plutôt d’accord

2

Plutôt

pas OK

3

Pas du tout OK

4

NSP

5

74 Les politiques de gratuité ont entraîné une augmentation de la fréquentation des centres de santé

75 Les usagers sont très favorables aux politiques de gratuité

76 Les politiques de gratuité bénéficient aussi aux plus pauvres

77 Les usagers n’hésitent pas à revendiquer la gratuité des soins face au personnel

78 Les usagers peuvent difficilement exiger la qualité des soins lorsqu’ils ne les payent pas

79 Les politiques de gratuité font diminuer les pratiques informelles de paiement dans les centres de santé

80 Les politiques de gratuité ont entraîné une perte de confiance des usagers envers le personnel

81 La gratuité de certains soins a entraîné une augmentation des tarifs pour d’autres soins afin de compenser le manque à gagner

Impact pour le personnel Tout à

fait

Plutôt d’accord

Plutôt

pas

Pas du tout

NSP

56

OK OK OK

82 Le personnel de santé a un emploi du temps plus chargé depuis la mise en œuvre des politiques de gratuité

83 Le personnel de santé a perdu certaines motivations financières du fait des politiques de gratuité

84 Les relations avec les usagers sont devenues plus faciles depuis l’instauration des politiques de gratuité

85 Pour les soins gratuits, l’obligation de qualité est moins forte pour le personnel

86 Le personnel qualifié tend à se désengager des actes gratuits au profit du personnel subalterne

87 Grâce à la gratuité, le personnel doit moins dépenser pour aider certains patients pauvres en situation difficile

88 Le personnel de santé n’est pas très favorable à ces politiques de gratuité

Impact sur les structures de santé et les mutuelles Tout à

fait OK

Plutôt d’accord

Plutôt

pas OK

Pas du tout OK

NSP

89 Les Asaco ne sont pas favorables à la gratuité des CTA

90 Les politiques de gratuité s’articulent bien avec les mutuelles mises en place ces dernières années

Imaginons que tous les soins soient déclarés gratuits pour tous au Mali. 91) Quels sont les problèmes qui se posent aujourd’hui dans les centres de santé et qui seraient résolus

(conséquences positives) ? Accessibilité pour tous aux soins 1 Augmentation fréquentation des centres 2 Prise en charge des pauvres 3 Meilleure prévention de certaines maladies, éradication de certaines 4 Baisse des cas compliqués, des complications car prise en charge rapide 5 Baisse taux de mortalité 6 Aucun 7 Abandon du privé par les patients 8 Autres 9 SR 10

92) Quels sont les nouveaux problèmes que cette situation va entraîner (conséquences négatives) ? Population malienne peu réceptive à cette nouvelle formule gratuité 1 Non pérennité de la mesure par incapacité de l’état à faire face 2 Diminution des recettes des centres et faillite, fin auto gestion 3 Surcharge du personnel sanitaire 4 Baisse motivation personnel, dévalorisation du personnel 5 Baisse qualité des soins 6 Afflux des malades sans raison valable 7 Augmentation méfiance, tensions, incompréhensions 8 Abandon du privé par les patients 9 Autres 10 SR 11

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Thème 6 : Présentation de l’enquêté

93) Centre de santé Cscom de Kafana 1 CSREF de Sikasso 7 Cscom de Sanoubougou 2 CSREF de la commune 1 de Bko 8 Cscom de Banconi 3 CSREF de Kita 9 Cscom de Djelibougou 4 Hôpital de Sikasso 10 Cscom de Badinko 5 Hôpital de Kayes 11

Cscom de Djidian 6 Hôpital gabriel Touré 12 94) Sexe 1 masculin 2 féminin 95) Tranche d’âge 1 De 20 à 35 ans 3 Plus de 50 ans 2 de 36 à 50 ans 4 SR 96) Profession exercée 1 Médecin 8 Matrone 2 Assistant médical 9 Technicien supérieur santé 3 Sage femme 10 Stagiaire 4 Infirmier d’état 11 Comptable 5 Infirmier premier cycle 12 Chauffeur 6 Aide soignant 13 Autres (préciser) 7 Gérant dépôt, pharmacien 14 SR 97) Statut 1 Fonctionnaire 2 Contractuel Etat 3 Contractuel fonds PPTE 4 Contractuel asaco, collectivités (hors fonds PPTE) 5 Stagiaires, bénévole 6 Autre (préciser)

7 SR

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Documents

Les politiques de gratuité dans leur contexte La ... · Avant cela, nous avons réalisé une enquête plus quantitative, par administration de questionnaires, afin de recueillir