Les pathologies gynécologiques fréquemment rencontrées chez l’enfant

Suzy Gascon, M.D.

Hôpital Sainte-Justine

Université de Montréal

Montréal, Québec

Je n’ai aucune entente de nature financière qui pourrait être perçue comme un conflit d’intérêt dans le contexte de cette présentation.

Objectifs

Revoir l’anatomie normale Se familiariser avec les pathologies vulvaires

les plus fréquentes et leur traitement Revoir les masses pelviennes chez l’enfant et la

prise en charge

Raisons de consultation

Leucorrhée Prurit, douleur ou brûlure vaginal ou vulvaire Érythème vulvaire Saignement génital Excroissance, ulcère génital Anomalie de la pigmentation Douleur, masse abdominale

Évaluation

Histoire détaillée Symptômes Durée Traitement Antécédents

Examen physique

Examen physique

Position de grenouille• Séparation et traction

Position genou-pectoral

La vulvovaginite Raison de consultation la plus fréquente Inflammation des tissus vaginal et/ou vulvaire Symptômes:

Leucorrhée le plus fréquent Prurit Brûlure, douleur mictionnelle saignement

Signes cliniques: Érythème Fissures, lésions de grattage Sécrétion vaginale

La vulvovaginite Vulvovaginite non spécifique

70-80% vulvovaginites Étiologies:

• Anatomie• Physiologie: état hypoestrogénique• Obésité• Comportement et hygiène

Traitement:• Mesures d’hygiène, bains• Antibiotiques• Stéroides topiques

La vulvovaginite Vulvovaginite spécifique

Pathogènes respiratoires: Strepto A, Hémophilus influenzae Pathogènes entériques: Shigella, oxyures Candida

• Rare chez l’enfant• Facteurs de risque

MTS• Attention neisseria non gono• Gardnerella pas égal à vaginose bactérienne

Corps étranger Traitement: selon l’agent Vaginoscopie:

• Saignement associé• Symptomes récurrents malgré traitement approprié

Synéchies vulvaires Fréquent: 6 mois à 6 ans (pic 12-24 mois) Étiologies: déficience en estrogènes et inflammation Découverte fortuite: asymptomatique

Symptômes urinaires occasionnels Traitement

Observation: 80% résolution à la puberté Estrogénothérapie topique Chirurgie rare

Récidive fréquente 20%

Lichen scléreux Prévalence 1:900 Étiologie ?: auto-immune; susceptibilité génétique

Association avec HLA 11DQ7 Symptômes:

Prurit = principal Saignement

Diagnostique clinique Perte de pigmentation Aspect parchemin Pétéchies, ulcérations

Powell J et al. J Am Acad Dermatol 2001

Lichen scléreux Amélioration à la puberté ?

Ad 50% selon études rétrospectives Pas étude prospective

Traitement: Stéroides topiques x 3 mois puis thérapie de maintenance Tracolimus: AINS topique Éliminer tous les irritants locaux Principalement pour les symptômes Pas clair si prévient carcinome épidermoide chez pte avec LS prépubertaire

Smith YR et al. Am J Clin Dermatol 2004Matsumoto Y et al. J Dermatol 2007Yongmei Li et al. J Pediate Adolesc Gynecol 2013

Prolapsus urétral Prolapsus de la muqueuse de l’urètre Plus fréquent chez pte de race noire; 2-10 ans Principal symptôme: saignement Dx clinique: masse hémorragique périurétrale Traitement:

Estrogènes topiques BID x 2-4 semaines Chirurgie si rétention urinaire ou si très

nécrotique

Excroissance génitale

Prolapsus hymenal (tag) Kyste muqueux vulvaire Molluscum contagiosum Condylomes acuminés Sarcome botryoide

Condylomes acuminés Virus du papillome humain: plus de 70 sous-types connus

Site spécifique; type 6,11,42,43,44 Mode de transmission:

Verticale• Papillome laryngé bien documenté: types 6 et 11• Incubation ad 20-24 mois

Sexuelle: évaluer la possibilité d’abus Fortuite

Diagnostic clinique Biopsie rarement nécessaire

• Aspect atypique• Résistance au traitement• Typage??

Condylomes Traitement Peu d’études chez l’enfant

Podofilox 0.5% (Condylline): antimitotique• 3/7 bid x 4 semaines

Imiquimod 5% (Aldara): modulateur réponse immunitaire• 3x / sem x 16 semaines

Acide trichloroacétique: dénaturation des protéines• Q 1-2 sem

Cryothérapie Laser Co2

Thornsberry L, English JC. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012

Mulluscum contagiosum Poxvirus Papules ombiliquée sur la peau Auto inculation Traitement:

• Curette dermique + EMLA• Observation ad 18 mois de patience• Aldara• Cryothérapie

Ulcère vulvaire Aphtes vulvaires HSV type 1&2 Varicelle - Zona Autre virus Maladie de Behcet Dermatose

Lichen plan Lichen scléreux Maladie bulleuse

Dermatose Psoriasis

Sqames classiques rares au niveau génital Erythème vif bien délimité

Eczéma

Atopique: rare au niveau génital Réaction allergique ou secondaire à irritant local

Masses ovariennes

Nouveau-né Enfant – pré pubertaire

Kystes ovariens fœtaux/néonataux Dx anténatal

1: 2625 grossesses 3ième trimestre

97% kyste fonctionnel Tératome mature, cystadénome Risque de malignité extrêmement faible

Pathogénèse Stimulation hcg placentaire, estrogènes maternels,

gonadotropines foetales

Kystes ovariens fœtaux/néonataux

simple complexe

25-75%

anténatal

postnatal

Torsionhémorragie

Kystes ovariens néonataux

Résolution en 6 – 18 mois < 4 cm Si symptôme ou augmentation: chirurgie ou

ponction si simple Risque de l’observation: torsion

• Diagnostic pas facile chez nné• Vomissement, obstruction intestinale, anémie

Masses ovariennes pédiatriques

Incidence: 2.6/100 000 filles – année Kystes < 10mm découverts accidentellement

chez environ 30% des filles de moins de 10 ans découverte fortuite lors d’ échographie ou lors

investigation pour douleur abdominale Autres présentations:

• Masse abdominale• Puberté précoce• Virilisation• Rétention urinaire

Masses ovariennes pédiatriques 2/3 des tumeurs ovariennes sont bénignes

• Tératome mature: la plus fréquente• Autres : cystadénome séreux ou mucineux, sertoli-

leyding Tumeurs malignes: épithéliale, germinale, stromale

85% tumeurs germinales• Tératomes immatures• Dysgerminomes

Grosses tumeurs en moyenne 15 cm• Solide ou mixte• marqueurs

Masses ovariennes pédiatriques Investigation

Échographie CT-scan si suspicion de malignité Marqueurs:

• AFP• BHCG• LDH• CA 125• CA 19-9• CEA• Inhibine A/B• Hormones

Masses ovariennes pédiatriques

Clin Exp Obstet Gynecol 2000

Torsion ovarienne ou annexielle

Diagnostic difficile 5/100000 (USA) Délai fréquent: symptômes non spécifiques

• Douleur abdominale• Nausée / vomissement

Penser à torsion si douleur abdominale soudaine, type colique, unilatérale et associée à N/V

20-40% épisode similaire les mois précédents

Guthrie BD et al. Pediatrics 2010

Étiologie: population pédiatrique

Auteur cas Normal (%)

Kyste (%)

Dermoide(%)

T maligne (%)

Beaunoyer 80 41 (81) 24 (30) 15 (19) 0

Kokoska 51 8 (16) 16 (31) 24 (47) 3 (6)

Chang 49 20 (41) 6 (12) 23 (47) 0

Rousseau 40 9 (23) 13 (32) 15 (38) 2 (5)

Anders 21 12 (57) 4 (19) 5 (24) 1 (5)

Aziz 35 13 (37) 9 (26) 13 (37) 0

Mordehai 14 8 (57) 4(29) 2 (14) 0

Meyer 10 6 (60) 2 (20) 2 (20) 0

Graif 11 7 (64) 3 (27) 1 (9) 0

Total 311 124 (40) 81 (26) 100 (32) 6 (2)

Diagnostic n %*

Kyste ovarien 435 35.0

Néoplasie bénigne 281 23.4

Néoplasie maligne 5 0.4

Diagnostic associé avec torsion ovarienne KID 2006

Pediatrics 201041.2% annexe normale

Torsion ovarienne: présentation

Nombre de patientes (n=87) (%)

Masse palpable 41(47)

Sensibilité légère 33(35)

Sensibilité sévère 15(17)

Absence de douleur ex pelvien 25(29)

Douleur ex pelvien 16(18)

Péritonisme 3(3.4)

Température 2(2.3)

Leucocytose 13(16)

Houry and Abott. Annals of Emergency Medecine 2001Aziz et al. JPAG 2004Rousseau V. JPAG 2008

Torsion ovarienne

Investigation; Échographie

• Augmentation du volume ovarien• Masse ovarienne kyste ou complexe

Autres modalités: CT, IRM FSC

Torsion ovarienne: chirurgie

Laparoscopie +/- laparotomie Risque de malignité faible chez enfant et âge de

reproduction: favoriser tx conservateur Détorsion +/- kystectomie

Certains auteurs suggèrent incision de l’ovaire pour réduire la pression intracellulaire

Si tissus très friables considérer kystectomie dans deuxième temps

Risque de péritonite ou infection sur tissu nécrotique rare

Styer AR. Fertil Steril 2002

Traitement: détorsion

• McGovern PG 1999:• 981 torsions: 309 détorsions vs 672 sans détorsion• 2 cas embolies pulmonaires dans sans détorsion

• Oeslner & al 2003:• 102 détorsion: pas EP

• Études rétrospectives: pas de risque TEV• Sécuritaire • Supporte approche conservatrice

Traitement• Intégrité tissulaire peu de corrélation avec apparence• Fonction ovarienne démontrée après traitement

conservateur ovaire bleu/noir• Séries pédiatriques: 82-85%• Séries adultes: 91-96%

• Délai entre début des sx et chirurgie important pour tx conservateur

• 80% si < 24 heures• 47% à 72 heures• 9% > 72 heures

Évaluation tissulaire

• Ischémie légère: coloration normale ou dès les premiers moments suivant la détorsion

• Ischémie sévère: trompe rouge foncée et ovaire noir ou gris bleu; suite à la détorsion la trompe s’améliore (10-15 min) et récupération de l’ovaire plus lente

• Nécrose ou irréversible: annexe noire, friable et pas de changement après détorsion

Michel Canis , Clermont - Ferrand

Détorsion et préservation ovarienne

Auteur # ptes Détorsion Perdues au suivi

Dév folliculaire

TEV

Oeslner 40 40 (100%) 3 35 (88%) 0

Shalev 58 58 (100%) 4 52 (90%) 0

Cohen 58 58 (100%) 0 54 (93%) 0

Pansky 8 8 (100%) 0 7 (88%) 0

Aziz 36 17 (100%) 0 14 (82%) 0

Galinier 45 26 (100%) 0 17 (65%) 0

Celik 14 14 (100%) 0 13 (93%) 0

Total 259 221(100%) 7 (3%) 192(74%) 0

Traitement: oophoropexie