Les infiltrations péri rachidiennes sous contrôle tomodensitométrique

indications – réalisation pratique – résultats

8ème séminaire de l’AKCFP – 9 mai 2009

Dr O. Sisteron

SCM Imagerie Médicale Cagnes sur Mer / Vence

Centre Monégasque de Télé Radiologie Principauté de Monacowww.iradiologie.com

Pourquoi ? Quand ?Comment ?Et après …?

les lombosciatiques et névralgies cervico brachiales…

• Problème médical quotidien fréquent, « banal »• Impact socio économique important :

traitement, durée d’évolution longue, arrêt de travail …

• Traitements variés, certains sujets à controverse…

• Les dérivés cortisonés sont utilisés depuis les années 50, mais il y a toujours débat …

Support physio pathologiquetraitement conservateur privilégié car

• possibilité de hernie asymptomatique• facteur mécanique avec résorption éventuelle et

spontanée du fragment herniaire • réaction inflammatoire toujours présente en cas de

hernie (ou protrusion non herniaire) : propriétés pro inflammatoires de l’annulus et du nucleus pulposus

Les anti-inflammatoires cortisonés ont donc été proposés en injection locale…

Hernie Protrusion

Efficacité des corticoïdes proportionnelle à la dose délivrée au site d’injection

Meilleure efficacité en injection locale que per os Initialement à l’aveugle puis amélioration de l’efficacité avec

contrôle scopique Efficacité satisfaisante malgré des techniques hétérogènes :

position de l’aiguille (épidurale, intra canalaire, foraminale), mode de guidage (scopie/ TDM), produits utilisés (composition, quantité, effet retard)

Accessibilité meilleure au scanner, avec gain sur la précision (approche aisée et la plus directe possible du conflit disco radiculaire), le temps d’examen et la plus faible irradiation du patient

Leur tolérance est également satisfaisante Elles supposent également que l’indication soit correcte et que le

suivi soit adapté à chaque patient

Pourquoi infiltrer sous scanner?

Quand ? … les indications Lombo-radiculalgie (sciatalgie ou cruralgie) Névralgie cervico-brachiale Résistantes au traitement médical bien conduit pendant 3

à 4 semaines Preuve iconographique du conflit disco radiculaire (TDM

ou IRM) : débord discal, protrusion « focale », hernie sous ligamentaire (volume herniaire peu important), sténose ostéophytique

Signes de souffrance radiculaire = œdème, déviation radiculaire, perte de la sphéricité de la gaine méningée et augmentation de taille du ganglion spinal en situation foraminale (lombaire)

Les indications …limites …

Déficit moteur, sensitif

Canal lombaire étroit

Discarthrose évoluée

En fait, l’idéal est « d’infiltrer le conflit » discoradiculairePas d’étude formelle sur l’efficacité (ou l’inefficacité) dans le CLE

ou le CLR…participation des « articulaires postérieures » …Le déficit peut être du aux lésions inflammatoires et peut régresser

dans certains cas

Pourquoi ne pas essayer une infiltration… ?

aide à la sélection des patients : traitement chirurgical

Comment ?• Réalisation en ambulatoire, retour au domicile après surveillance

en cabine au scanner (30 min)• Demande du correspondant validée• Possibilité d’effectuer une consultation au préalable• Fiche d’information remise au patient sur le déroulement de

l’examen et conseils pré et post• Consentement éclairé systématique, signé et archivé• Précautions d’usage en cas de traitement antiagrégant et

anticoagulants oraux• Repos relatif les jours suivants• Effet retardé des corticoïdes (7-10 jours) et la « montée en

puissance » de l’efficacité sur les semaines suivantes

Technique habituelle Débubitus dorsal (cervicale), ventral (lombaire)chaîne bétadinée après repérage cutanéanesthésie locale : lidocaïne 1% selon poidsaiguille à PL 22G en lombaire, ou aiguille type IM en

cervical, à adapter selon la morphologie du patientCoupes successives de repérage de l’aiguilleInjection de produit iodé ( 0.5 à 1cc) si besoin : vérification

de la position épidurale de l’aiguille (abord intra canalaire surtout)

Injection du dérivé cortisonéPansement à enlever le lendemainDurée totale : maximum 15 minutes en salle d’examenSurveillance de 20 à 30 minutes avant le retour à domicile

exemple de procédure : infiltration cervicale C5-C6 gauche

Repérage initial du foramen

Après contrôle du positionnement de l’aiguille,

vérification de sa bonne position épidurale avec

injection de 1 ml de produit de contraste iodé, la diffusion est

correcte sur les coupes de contrôle

exemple de procédure : infiltration lombaire foraminale et articulaire postérieure L5-S1 gauche

Repérage du foramen et du massif articulaire postérieur

Contrôle de la position des 2 aiguilles

Arthrographie articulaire postérieure avant

injection du dérivé cortisoné, à noter un kyste zygapophysaire rempli par le contraste

exemple de procédure : infiltration épidurale bilatérale L4-L5

Repérage initial et mesures, abord par

voie péri-radiculaire latérale

Contrôle de la position épidurale des

aiguilles par opacification iodée , avant injection du dérivé cortisoné

exemple de procédure : infiltration lombaire péridurale, par voie intra canalaire

repérage Coupes de repérage aiguille en progression

Opacification épidurale, péri radiculaire

résultats• Étude sur 10 mois, appel téléphonique à un mois• Nombre d’infiltrations réalisées : 434

• Lombaires foraminales : 328 (75.6%)• Lombaires articulaires postérieures : 52 (12.1%)• Cervicales : 54 (12.4%)• Unilatérales : 366 (74.4%) Bilatérales : 68 (15.6%)

• Femmes: 209 ( 48.2%) Hommes : 225 (51.8%)• Age moyen: 48.3 • Patients ayant des antécédents opératoires rachidiens :

50 (11.5%)• Nombre de patients opérés après l’infiltration, suite à

l’échec d’au moins 2 infiltrations : 21 (5%)

résultats (2)• Efficacité :

• < 20 % : 86 (19.8%)• 20-50 % : 67 (15.4%)• 50 – 70 % : 74 (17.%)• > 70 % : 158 (36.4%)

• Comparable chez patients aux antécédents opératoires: • Complications :

• aucune insuffisance surrénalienne • Malaise vagal rapidement résolutif : 4 patients (0.9%) • intolérance à la cortisone (œdème et prise de poids, fatigue dans les 10

jours) : 5 patients ( 1.1%)• Parfois recrudescence douloureuse, douleurs réveillée ou aggravée :1/8 • Pas de phénomène infectieux déclaré dans la série• Complication grave : aucun décès, pas d’hématome épidural , pas d’AVC

(infiltration cervicale)

• Efficacité comparable aux données de la littérature actuelle, mais il faudrait étudier séparément les différentes causes de récidives douloureuses et leur délai de survenue, afin d’optimiser la prise en charge de ces patients algiques « chroniques »

• Environ 15 à 20 % des patients nécessitent une prise en charge secondaire : 2ème infiltration, kinésithérapie, avis spécialisé +/- chirurgie

• 2ème infiltration à discuter selon la symptomatologie résiduelle (dans les 6 semaines qui suivent) ou la récidive rapide des douleurs (3 à 6 mois) : correspondant +++++

• Simple appel téléphonique pour le suivi • Aucune complication grave quelque soit le type d’infiltration

avec nécessité d’un apprentissage

remarques et sujets de discussion

conclusion

Évolution vers la guérison de la plupart des NCB et sciatiques

Faisabilité et efficacité prouvées dans les 2 localisationsEfficacité correcte entre 65 à 80 % des patients mais

réévaluation systématique à 4 semainesToujours bien vérifier l’indication et informer le patient Environ 20 % des patients relèvent d’une prise en

charge secondaire (2ème infiltration ou nucléolyse, chirurgie), les autres étant à priori soulagés…

Les complications sont rares et exceptionnellement graves