Diapositive 1

LES INFILTRATIONSPr. Ahmed BEZZAService de RhumatologieHpital Militaire Mohammed V, Rabat

Introduction linjection dun driv cortison, dans une articulation, au contact dun tendon, dans un canal fibreux, dans un kyste synovial ou proximit des lments nerveux au rachisIntrtsLes infiltrations permettent de mettre directement lagent thrapeutique au contact de la zone traiter, ce qui allient une action locale puissante avec un passage sanguin du produit le plus souvent ngligeableLes anti-inflammatoires en comprim ne sont pas anodinsIntrts et limitesLes infiltrations peuvent soulager par exemple une pousse darthroseElles peuvent faire rgresser voir faire disparaitre les manifestations dun syndrome compressif comme un canal carpienElles aident la gurison dune tendinite rebelleDans certaines situations, et le plus souvent en deuxime intention, les infiltrations peuvent tre ralises sous contrle dune imagerie (radioscopie, surtout chographie) afin dinjecter le produit avec plus de prcisionLes produits Il peut sagir dun driv corticode action locale (action prolonge)Parfois dun anesthsique locale seulIl faut mettre part les injections dun agent de visco-supplmentation (ac hyalyronique) qui ncessite un geste intra-articulaire similaire celui des infiltrations mais dont les effets thrapeutiques et les risques sont diffrentsPrincipaux produits cortisons disponibles pour les infiltrations au MarocNom de Spcialit (laboratoire)Prt lemploiOui/nonPrsentationquipotenceprednisone/Flacon (mg)Dnomination commune

Proprits dure dactionAltim(Aventis)OuiAmp 1,5 ml=3,75 mg75 mgcortivasolMicrocristaux Effet retard : 40 jClestnescheringnonAmp de 1 ml =4 mg34 BtamthasonephosphateHydosoluble Effet rapide: qlqs hClestne chrondosenon

Amp de 1 ml =6 mg50 BtamthasonePhosphateActate Hydosoluble Effet rapide: qlqs hEffet retard :9 JDpo-medrol 40Dpo-medrol 80Aventis40 mg80 mg501OOMthylprednisone(actate)Microcristaux Effet retard : 7 j

Diprostne ScheringOuiAmp de 1ml= 45mgBtamthasonephosphateDipropionateHydrosoluble Effet bref pour Microcristaux fluorsEffet retrad: 45jHexatrioneWyethnonAmp de 2ml=40 mg50 mg quivalent prednisoneHexacetonide de triamcinoloneMicrocristaux fluorsEffet retrad: 60 j

Knacort RUPSANONAmp de 1 ml=40 mg50 mg quivalent prednisone

TriamcinoloneMicrocristaux fluorsEffet retrad: 14-20 j

Les rsultats Variable selon la pathologieLe stadeLe suivi des consignes

En moyenne entre 70 et 50% de succs La rptition des infiltrations vise antalgique na pas grand intrt

Et peut finir par entraner des effets indsirables gnraux et locauxLes complicationsLa plus redoute est linfectionCest une complication grave mais exceptionnelle ( 1 cas sur 30 000 injections 1 sur 70 000)Les risquesLies la corticothrapie gnraleAttention si fivre, diabte, prise danticoagulants, HTADgradations locorgionalesEx: fragilisation dun tendonQuelques ides reuesLes infiltrations ont la rputation dtre douloureuseEn pratique, le geste est le plus souvent indolore si le spcialiste est exprimentOn peut aujourdhui utiliser, si ncessaire, des anesthsiques locaux soit en patch transdermique soit en injections locorgionalesLes infiltrations seraient dangereusesLes risquesatrophie cutaneshmatomesRactions douloureusesDoivent tre matriss par le bon choix dun driv cortison adapt et une bonne technique dinjectionLes infiltrations pourraient aggraver un tat pathologiqueLes risques dentrainer une rupture tendineuse ou dacclrer une dgradation articulaire existent bienMais ils sont le plus souvent lis une mauvaise indicationOu au non respect (manque dinformation) des consignes de mnagement voir de repos dans les jours qui suivent linjectionDautres exemples dides reuesPas plus de 3 infiltrations dans la vie entire

Les infiltrations attaquent los

La cortisone des infiltrations fait grossir ou gonfler.

Cas cliniquePatiente de 45 ans, enseignanteDlr paule droite depuis 15jours (droitire), EVA 6/10Dlr mcanique, favorise par le port de charge, labduction, le dcubitus latralMobilit active et passive de lpaule normalePoint douloureux du trochiterManoeuvres de Neer et Hawkins +Manoeuvres de Jobe +Pas de cervicalgie. Pas dantcdent notableA pris des antalgiques + AINS sans rsultat probantQuelle est votre attitude en pratique?

1. Vous lui faites une infiltration de la coiffe laveugle sans radio pralable2. Vous lui faites une infiltration de la coiffe aprs des radios standard3. Vous lui faites une chographie diagnostique sans radio pralable4. Vous lui faites une chographie diagnostique aprs des radios standard5. Vous lui faites une chographie diagnostique avec une infiltration guide sans radio pralable6. Vous lui faites une chographie diagnostique avec une infiltration guide aprs des radios standard7. Vous lui demandez demble une IRM de lpauleVous lui faites une infiltration de la coiffe laveugle sans radio pralable

Commentaire :suite logique de la dmarche thrapeutiqueclinique fiable pour le diagnostic: pas dexamen complmentaire utileinfiltration laveugle fiable: pas de guidage utileEpaule douloureuse chronique

respect du schma thrapeutique classique?TRAITEMENT DUN CONFLIT +/ TENDINOPATHIErepos relatifAINSinfiltrationAcromioplastie (> 4 mois)Rducation de recentrage de la tte humrale en abductionValeur de la smiologie clinique de lpaule

Mta-analyse de la valeur des signes cliniquesNeer: Se 79% Sp 53%Hawkins: Se 79% Sp 59%Bonne valeur prdictive NGATIVECombinaison de signes: Se > 90%, mais Sp < 50%La clinique a BIEN SUR beaucoup de valeurelle doit tre toujours en 1 re ligneMais il faut galement en connatre, sa valeur exacte et ses limitesValeur des Rx. standardsVous lui faites une infiltration de la coiffe aprs des radios standardou Vous lui faites une chographie diagnostique aprs des radios standardou Vous lui faites une chographie diagnostique avec une infiltration guide aprs des radios standardQuel en est lintrt?Classiquement toute infiltration doit tre prcdedune radiographie standardValeur des Rx. standard

M.e.e une calcification de lpaulevaleur diagnostique : 17% des paules douloureusesvaleur pronostique : rhumatisme apatite (autres localisations potentielles symptomatiques ou non) (hanche controlatrale = 6/10)valeur thrapeutique : infiltration repousse (?!), injection sous pression ( dlitement?), fragmentation laiguilleliminer une autre pathologie de la glno-humrale (omarthrose)liminer une pathologie acromio-claviculaire (arthrose)liminer une pathologie osseuse (tumeur)

Valeur diagnostique de lchographieVous lui faites une chographie diagnostique sans radio pralableLchographie est-elle fiable?Etude de Vlychou 56 paules douloureuses opres (ge moy 53,7 ans)explorations ECHO et IRM simultanes53 ruptures partielles de coiffe visuellement enarthroscopie ou chirurgie Se Sp VPP44 en IRM 97,7% 63,6% 91,7%44 en cho 95,6% 70% 93,6%

Lcho sest hisse au top de ce que lon peut faire en imagerie de lpaule

Acta Radiologica 2009CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FRQUEMMENT UTILISEES

Les indicationsGestes para et intra-articulaires BursitesTendinopathiesPathologie des gaines tendineuses et des enthsesKystes para-articulairesInjections intra-articulaires : corticode acide hyaluroniqueLes contre indications

Infections cutane et/ou des parties mollesPerturbation du bilan dhmostase ou prise danticoagulantPrcautions communesInformation du patientVrification de lindicationContre-indications et prcautions (diabte, HTA)Problme de la coagulation30

Choix du matrielLa longueur de laiguille : fonction de larticulation et de lpaisseur des parties molles traverser pour atteindre la cible..Le calibre de laiguille est choisi en fonction de laspect de lpanchement : chogenicit de ce dernier la pression avec la sonde : caractre pais ou non

Infiltrations intra-articulaires ? ?

Repres anatomiques (anatomie palpatoire) - articulations profondes - variations anatomiques - Zones complexes (et pathologiques) - Sujets obses..

32Infiltrations intra-articulaires ? ?

Confirmation par ponction articulaire (+) Articulations peu hydarthrodiales ou sches +++ (ac hyaluronique) Produits intra-articulaires stricts

33Infiltrations intra-articulaires ? ?

Technique du reflux M. LucT. Pham. Abstract Rev Rhum 2006 M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006 34

Jones BMJ 1993Infiltrations intra-articulaires ? ?

35Eustace ARD 1997Infiltrations intra-articulaires ? ?

37 patients Infiltration paule laveugleCorticode + contraste14 infiltrations intra-articulairesEfficacit >, (effectif )

36Infiltrations intra-articulaires ? ?

Pourquoi favoriser lchographie ? technique rapide peu couteuse non irradiante pas de produit de contraste pratique (cabinet) accepte par les patients visualisation directe de laiguille ..

37Infiltration intra-articulaire du genou

EBMCorticode +Acide hyaluronique +Possibilit du guidageUtilit ? (genou sec? Valeur du reflux?)scopie + arthrographie ?Echo ++

Infiltration intra-articulaire de la hancheEBMCorticode +Acide hyaluronique +/-POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilit +++scopie + arthrographieEcho +++

Abord par le rcesus antrieurDD et hanche en lgre rotation externe Reprage du paquet vasculo-nerveux fmoral.

Bursite de la coiffe des rotateurs

EBMCorticode ++Possibilit du guidageUtilit +Scopie + bursographieEcho > aveugle

Linfiltration de la BSA est elle efficace (EBM)?

Mtaanalyse Cochrane INFILTRATION de la BSA delpaule7 tudes randomises CORT versus Pbo3 tudes randomises CORT versus AINSEFFICACITE positive: rr = 3,08 (1,94 4,87)NNT = 3,3Rle de fortes doses injectes (> 50 mg) (rr=5,9)CORT BSA > AINS rr = 1,43 (0,95-2,16)Valeur de linfiltration laveugle

tude de 40 injections de la BSAD avec Gadolinium sur cadavre, et IRM dans un second tempspar voie antrieure (n=20)ou postrieure (n=20)RESULTATS: 80% dans la bourse par voie ANT VPP 75%50% dans la bourse par voie POSTVPP 67% Sethi Orthopedics 2006-29Valeur de lchoguidage

Conflit sous-acromial: 20 bourses sous-acromiales infiltres laveugle versus 21 sous chographiesuivi 6 semainesAveugle ECHOEVA (/100) -7,1 -34,9 p