DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

LES ANEMIES CARENTIELLES

AHU Dr SASSI BAHRINI Mouna Laboratoire de Biologie, Centre de Maternité et de

Néonatologie de Monastir

Béja, 18 Décembre 2015

Journées de formation continue de la Société Tunisienne de

Biologie Clinique

2

C’est quoi une anémie carentielle?

Quelles sont les étiologies possibles de ces carences?

Comment se manifestent-elles?

Comment s’en aperçoit-on à partir d’un hémogramme?

Comment confirme-t-on ces carences?

Quelle est la prise en charge (thérapeutique et préventive)?

Comment surveille-t-on le traitement?

Objectifs à atteindre

Cas n°1 Il s’agit d’une jeune femme de

45ans venue consulter pour

une dyspnée d’effort, une asthénie et une pâleur des muqueuses.

L’examen clinique est normal.

L’hémogramme montre : Hémoglobine : 8.9g/dl VGM : 70 fl TCMH : 24 pg Leucocytes : 11000/mm3

Avec PNN85%, L13%, M02% Plaquettes : 644.000 /mm3

Les anomalies morphologiques

des globules rouges :

anisocytose, poïkilocytose, microcytose, hypochromie, schizocytose, leptocytose et hématies en cible.

1. Anémie par carence en fer

2. Anémie inflammatoire

3. réticulocytes décisifs

4. Fer sérique décisif

5. Ferritine décisive

Cas n°: 2

Il s’agit d’une femme âgée de 38 ans, venue consulter pour une asthénie et une dyspnée d’effort apparues progressivement.

L’examen clinique révèle une pâleur de la peau. On note aucune organomégalie.

L’hémogramme montre :

Hémoglobine : 6,5g/dl VGM : 110 fl TCMH : 38,5 pg Réticulocytes : 17000/mm3 Leucocytes : 2400/mm3 Plaquettes : 107.000/mm3 PNN : 66% L : 32% M : 2% Frottis : anisycytose, poïkilocytose et macrocytose.

1. Faire un myélogramme car

pancytopénie

2. Transfuser la patiente

3. Faire une substitution par le fer

4. Faire une substitution par la

vitamine B12/Folates

Les Anémies

Diminution de la quantité totale d’hémoglobine intra-

érythrocytaire

Concentration d’Hb < valeurs de référence

selon:

• Sexe

• Age

Définition

6

Catégorie

Seuil

Nouveau-né (à terme) 14 g/dL

Enfant: 6 mois à 5 ans 11 g/dL

Enfant de 5 ans à 12 ans 11,5 g/dL

Enfant de 12-14 12 g/dL

Femme non gravide (> 15 ans) 12 g/dL

Femme enceinte 11 g/dL

Homme (> 15 ans) 13 g/dL

Seuils de définition de l’anémie

7

Anémies « carentielles»

-Par carence

-dues à un déficit en facteurs exogènes indispensables à

l’érythropoièse

-essentiellement une carence en fer , vitamine B12 ou folates

(vitamine B9). .

carentielles ≠ nutritionnelles

8

CSH

Progéniteurs

Précurseurs érythroblastiques

Globules rouges

Pyramide de l’érythropoièse

9

Cinétique de l’érythropoièse: 2 phénomènes synchrones

Synthèse de l’ADN

Synthèse de l’Hb

Fer

B12/Folates

Classification biologique des anémies carentielles

Hb =Anémie

VGM

TCMH

RETIC

< 120.000/mm3

Arégénérative

< 27 pg

Hypochrome

27 – 32 pg

Normochrome

< 80 fl

Microcytaire

>100 fl

Macrocytaire

Carence en Fer Carence en B12/

Folates

11

Anémie par carence en fer

= Anémie par carence martiale

=

Anémie ferriprive

12

Epidémiologie

L’anémie la plus fréquente dans le monde

Réversible par correction de la carence

Toutes les tranches d'âge dans tous les pays, développés ou non.

Prévalence élevée chez la femme enceinte, le nourrisson et

l’enfant de moins de 5 ans.

13

Représentation/OMS

Anémie en Tunisie. Cause et mesures d’intervention, 2002 14

o La première cause d’anémie chez les femmes et les

enfants.

o prédominance dans les régions du Sud et du Grand

Tunis.

o Prévalence de l’anémie ferriprive:

-chez les femmes : 17,4 % dans le Grand Tunis et 24

% dans le Sud Ouest, soit respectivement 60 % et 78,3 % de la

prévalence globale de l’anémie.

-Chez les enfants: les % de l’anémie ferriprive par

rapport à l’anémie globale sont de 74 % pour le Grand Tunis et

de 63,7 % pour le Sud Ouest.

En Tunisie

Métabolisme du fer

Le fer : oligo-élément indispensable

Stock martial de l’adulte : 4 g

Fer héminique (Fe2+) 75% : Hb (2,5 g),

myoglobine et certaines enzymes (catalase, cytochrome

oxydase …) : fer fonctionnel

Fer non héminique (Fe3+) 25% : ferritine,

hémosidérine, transferrine

Cycle fermé - peu d’échanges avec le milieu extérieur

16

17

18

Apports et besoins en fer

Recyclage du fer dans l’organisme

- Chez l’adulte : 95% du fer provient de l’hémolyse physiologique, 5%

du fer alimentaire

Apport alimentaire normal: 10 mg/j chez l’homme et 20 mg/j

chez la femme

Les besoins sont plus élevés chez la femme

Règles

Grossesse

Les besoins augmentent en cas d’allaitement, chez les NN à régime

lacté, chez les enfants et adolescents en cours de croissance.

-

Aliments Teneur en fer

Abats (foie) 10-30

Cacao 12

Coquillages, huitres 8-23

Persil 10

Grains de sésame 10

Fibres de son 10-15

Lentilles,Haricots 8

Fruits secs 4-5

Viandes/Volailles 2-3

Epinards 3

Œufs - chocolat 3

Légumes frais 2-4

Teneur en fer(mg) pour 100 g d’aliments

Sources alimentaires du fer

Lieu d'absorption digestive : duodénum

Fer absorbé : 1 – 2 mg/j

Fer apporté : 10 – 20 mg/j

Biodisponibilité

moyenne 10%

21

Absorption et biodisponibilité

Le fer des protéines animales est mieux absorbé que le fer

des protéines végétales

Fer héminique (viandes + poissons)

Biodisponibilité > 25%

Fer non héminique (Végétaux, céréales, œufs, légumes,

fruits secs et produits laitiers)

Biodisponibilité < 5%

-

• L’absorption influencée par les aliments:

- Inhibant l’absorption du fer: Thé, café, fibres,

argile, Calcium…

- Favorisant l’absorption du fer: Vitamine C, jus

d’agrumes…

23

Pertes

1-2 mg/j

24

Pertes

de l’ordre de 1-2 mg/j

desquamation des cellules

pertes urinaires faibles

pertes cutanées, phanères, sueurs

plus élevées chez la femme

25

1

• Diminution des réserves sans retentissement sur l’érythropoïèse

2 • Epuisement des réserves avec

retentissement sur l’érythropoïèse

Paramètres

Ferritine

Fer N

Ferritine

Fer

-TCMH (hypochromie)

-Anisocytose

-VGM (microcytose)

Anémie hypochrome microcytaire

ferriprive

Cinétique d’apparition

2 grandes causes de l’anémie ferriprive

Carence en fer Augmentation des besoins en fer

Carence d’apport

Nourrissons croissance grossesse

Pertes excessives

Etiologies

Malabsorption

Pertes excessives en fer : hémorragies chroniques

Hémorragies minimes mais répétées dans le temps : perte de fer

Saignements gynécologiques:

Ménorragies, Métrorragies

fibrome utérin, déséquilibre hormonal, stérilet, cancers utérins,

anomalie de l’hémostase

Saignements digestifs:

Maelena mais souvent invisibles

ulcère gastrique, hernie hiatale, hémorroïdes,

cancers digestifs

Autres causes de pertes excessives en fer Beaucoup + rare

Don de sang et prélèvements sanguins répétés

Parasitoses : ankylostomiases, schistosomiases

Excès de pertes non hémorragiques par hémolyse

Carences d’apport en fer

Dénutrition

Anorexie

Régime pauvre en fer

Malabsorption du fer

Maladie inflammatoire du tube digestif (maladie

coeliaque, maladie de Wipple, , maladie de Crohn)

Gastrectomie

Grandes quantités de son, café, thé, ou au

cours de la géophagie.

Défauts de récepteurs intestinaux à la

transferrine : exceptionnels

Augmentation des besoins en fer

Grossesse et

allaitement

Croissance

Enfant/Adolescant

Nourrissons -prématurité

-gémellité

-carence maternelle

-régime lacté prolongé

-multiparité

-grossesses rapprochées

-saignement

gynécologique

-apport insuffisant

-faible poids de naissance

-mortalité périnatale

Diagnostic clinique de la carence en fer

L’anémie de constitution très progressive

Une remarquable tolérance liée à une

adaptation physiologique à l’hypoxie

Signes cliniques

Pâleur-décoloration conjonctives

Asthénie

Dyspnée d’effort

Tachycardie-hypotension

Céphalées, vertiges

Anémie

Non spécifiques

Signes inconstants mais

plus spécifiques

-Trouble des phanères :

trouble de croissance des

ongles (Koilonychie)

Cheveux secs et cassants

-Signes digestifs: perlèche,

glossite, gastrite atrophique

-Signes cutanés: peu sèche et

parfois prurigineuse; prurit

vulvaire ou anal

-Anomalies du comportement

alimentaire ou Pica:

Géophagie

Pagophagie

Trichophagie

Rizophagie

-Difficultés de

développement cognitif et

psychomoteur

-Difficultés d’acquisition du

langage et de mémorisation.

Quelles sont les causes d’anémies microcytaires ?

3 causes essentielles

Carences en fer anémies

ferriprives Troubles de

l’utilisation du fer

Anémies inflammatoires

Troubles de la synthèse de la

globine thalassémies

Diagnostic biologique de l’anémie ferriprive

Globules blancs normaux

Anémie de profondeur variable

VGM < 80 fl (parfois < 50fl) TCMH <27 pg réticulocytes <120 000/mm3

Plaquettes normales ou modérément augmentées

(500 000-600 000/mm3)

Frottis : Microcytose, Hypochromie, Cellules cibles, Annulocytes,

Poïkilocytose, Anisocytose.

Hémogramme

Le myélogramme est inutile

Fer sérique

Transferrine

Capacité totale de fixation de la

transferrine (CTF)

Coefficient de saturation de la

transferrine (CS)

Ferritine sérique

Bilan martial

39

40

Anémie

sidéroblastique

41

Anémie inflammatoire

• Hb 9-11 g/dL

• VGM 70-80 fL

-Thalassémie mineure

• Pseudo-polyglobulie

• Hb 10-13 g/dL

• VGM 70-80fL

Particularités de l’hémogramme

42

Pièges diagnostiques

Anémie ferriprive associée à un syndrome

inflammatoire

Transferrine ou récepteur soluble de la transferrine+

Ferritine intrérythrocytaire + coloration de Perls

Anémie ferriprive et électrophorèse de l’Hb (HbA2)

Carence mixte: Fer + Folates/Vitamine12

Hémolyse des prélèvements et hypersidérémie

Traitement de la carence constituée en fer

Formes orales

Les différentes formes médicamenteuses de fer

Les sels de fer

Les formes galéniques

- goutte

- sirop

- comprimés

Formes injectables

Voie orale

Selon le poids

Durée - Au moins 3 mois

Contrôle biologique - Hémogramme

- Fer sérique et CTF

ou

- Ferritine sérique

Effets indésirables - Coloration noire des selles

- Troubles digestifs

Traitement de la cause

Traitement de la carence en fer

Indications de la voie parentérale

Malabsorption

Intolérance sévère au traitement par voie orale

Nécessité d’une supplémentation rapide

Non-adhérence au traitement martial per os

**IV (Vénofer) , usage hospitalier

Perfusion lente car risque d’hypotension

100-200 mg/semaine

Traitement

Surveillance

FERRITINE ou FER sérique+CTF

Durée traitement: 6 mois

2 mois correction Hb

4 mois réserves

47

Anémie par carence en

Folates et B12

= Anémie mégaloblastique

48

Physiopathologie

Les Folates et vitamine B12 sont nécessaires à la synthèse de l’ADN

dans toutes les lignées cellulaires à renouvellement rapide dont les

lignées hématopoïétiques.

Au niveau de l’érythropoïèse, la carence en folates et vitamine B12

entraîne :

Un défaut de synthèse de l ’ADN se traduisant par une

réduction du nombre de mitoses qui est responsable d’une

mégaloblastose

+ une érythropoïèse inefficace (par hémolyse intramédullaire)

responsable de l’image d’une moelle riche contrastant avec une

insuffisance de production.

49

5- Méthyl THF

THF

5-10 Méthylène THF

DHF

Homocystéine

Méthionine

dUMP dTMP

dTDP

dTTPSynthèse

ADN

Thymidylate-synthétase

Folates (aliments)

Vit B12

(aliments) ROLE DE LA VIT B12 ET DES FOLATES DANS LA SYNTHESE DE L ’ADN

DHFréductase

MS

50

Métabolisme des folates

Terme général pour désigner l ’acide folique (B9) et ses

dérivés

Origine exclusivement alimentaire

légumes verts frais (à feuilles) , foie, fruits secs et

frais, céréales, jaune d’œuf

Vitamine hydrosoluble ,labile,

résistant mal à la cuisson

Besoins quotidiens : 200 à 300 µg

(augmentation lors de la croissance et de la grossesse)

Autonomie de 4 mois.

Alimentation

Absorption de manière

active, pH dépendante.

52

Carence en folates

Carence d ’apport alimentaire +++ sujets âgés dénutris ou ayant des problèmes dentaires,

de sujets alcooliques, personnes défavorisées

Besoins accrus grossesse, allaitement, prématurité, croissance,

hémolyses chroniques, cancer, maladies inflammatoires chroniques

Malabsorption digestive intestinale maladie cœliaque…

Médicaments méthothréxate, phénobarbital, contraceptifs oraux, sulfamides

anti-infectieux

Divers

Cirrhose, hémodialyse…

Très rares déficits congénitaux du métabolisme des folates

53

Métabolisme de la vitamine B12

Désigne différentes cobalamines qui sont des molécules de

structure porphyrinique (noyau tétrapyrrolique + Cobalt )

Apport exclusivement alimentaire:

produits d'origine animale +++

la viande, le foie, les œufs et le laitage

Besoins quotidiens : 2 à 5 µg/j

Absorption

Facteur

intrinsèque

55

Carence en vitamine B12

Carence d ’apport alimentaire

exceptionnelle, végétarien strict et prolongé

Malabsorption digestive d ’origine gastrique ou intestinale

soit à un défaut de production de FI en raison d’une gastrite atrophique ou d’une gastrectomie totale

soit à une lésion de l’iléon distal, siège de l’absorption

de la vitamine B12.

Médicaments

Colchicine , Néomycine, biguanides, tuberculostatiques, anti-H2, IPP,

exposition prolongée au protoxyde d’azote

Autres: anomalie de transport …

Anémie de Biermer

Définition: la cause la plus fréquente des carences en vitamine B12. une gastrite atrophique auto-immune une carence en vitamine B12 par malabsorption liée à un déficit en FI

Epidémiologie: -Femmes : 50-60 ans : +++

- associée à d’autres maladies auto immunes Physiopathologie -une atrophie gastrique surtout fundique, confirmée par une fibroscopie . -une achlorhydrie et une absence de sécrétion de FI. -autoanticorps anti-FI, anticorps anti-cellules pariétales

58

Manifestations cliniques

Syndrome anémique (progressive)

Pâleur,Subictére, SMG modérée

Syndrome digestif

Glossite de Hunter, troubles dyspeptiques

Stérélité chez la femme

Azoospermie, sécheresse cutanée

Anomalies de développement (retard de

développement psychomoteur, une hypotrophie staturo-

pondérale )

Thromboses veineuses ou artérielles

59

-conséquence clinique la plus grave de la carence en

vitamine B12.

-syndrome neuro-anémique ou sclérose combinée de la

moelle épinière :

Syndrome cordonnal postérieur (paresthésies, des douleurs, des

troubles de la marche), syndrome pyramidal

- Des troubles neuropsychiatriques divers

Syndrome neurologique

60

Diagnostic biologique

1. Hémogramme

Anémie macrocytaire (VGM>110 fl)

TCMH>28pg, CCMH : normale

Réticulocytes < 120 000/mm3

Anémie normochrome macrocytaire arégénérative

Leuconeutropénie modérée

Thrombopénie modérée

= Tableau de pancytopénie

Carence

profonde

61

Frottis :

Nombreuses anomalies morphologiques

Globules rouges

Macrocytose , anisocytose, méga-ovalocytes,

poïkilocytose , polychromatophilie, ponctuations

basophiles, corps de Jolly , schizocytes

Polynucléaires

Grande taille, noyau hypersegmenté ( ≥5 lobes)

( excellent signe indirect dans les carences décapitées )

Plaquettes

- Macroplaquettes ou plaquettes géantes

Macrocytose

PNN hypersegmenté Corps de Jolly

2. Myélogramme

Moelle très riche, moelle bleue

Lignée érythroblasqtique +++

hyperplasie érythroblastique

Gigantisme cellulaire

(mégaloblastes)

Asynchronisme du maturation

nucléo cytoplasmique

Signes de dysérythropoièse

Mégaloblastose

Anomalies morphologiques des lignées granuleuse

et mégacaryocytaire

Gigantisme des précurseurs granuleux et mégacaryocytaires

Hypersegmentation des PN et des mégacaryocytes

Myélocytes et Métamyélocytes à noyau «rubané»

en fer à cheval

3. Diagnostic de la carence vitaminique

Dosage sanguin des vitamines :

Vit B12 < 200 ng/l

folates sériques: <5µg/l

folates érythrocytaires: <200µg/l

Avant tout traitement

**folates sériques abaissés + folates érythrocytaires N : pas une carence.

**Carence en vit B12 : folates sériques N ou augmentées : à cause du piège

des méthylfolates.

67

Test thérapeutique intérêt en l’absence de dosages vitaminiques ou dans l’attente des

résultats.

Pas de valeurs diagnostique que si l’on administre la vitamine présumée

manquante à doses physiologiques pendant 1-6j.

Un pic réticulocytaire franc entre le 3ème et le 8ème jour après le

début du traitement.

Vit B12 toujours en premier

Test à l’acide folique si échec avec la vit B12

stigmates d ’hémolyse modérée

LDH et Bilirubine: élevés

témoin de hémolyse intra-médullaire

68

Bilan étiologique

- Enquête diététique :

- Test de schilling : Il évalue l’absorption de la vitamine B12.

- Test d’hyperfolatémie provoquée : permet de détecter une

malabsorption des folates.

- Dosage des transcobalamines

- Dosage du FI dans le suc gastrique

- Etude gastrique

- Tests immunologiques :

-Ac anti-cellules pariétales

-Ac anti-FT

69

Autres anémies macrocytaires arégénératives:

-Médicamenteuses: hydroxyurée….

- Alcoolisme

-Hépatopathies

-insuffisance thyroidienne

70

Carence mixte: fer + Folates/B12

- Anémie normocytaire ou légèrement macrocytaire, généralement

hypochrome, arégénérative

-Anisocytose, double population

TRAITEMENT

Vitamine B12 :

Cyanocobalamine, hydroxycobalamine

Voie I.M : 1000µg/1j sur 2 pendant 15j-1mois

puis 1 injection/mois à vie si gastrectomie

définitive ou malabsorption irréversible

Folates :

Acide folique et acide folinique

(comprimés) (injectables et comprimés)

Dose : 5mg/j jusqu’à reconstitution des réserves.

72

une amélioration hématologique immédiate.

La mégaloblastose régresse dès 24h et disparait en 3

jours.

La dystrophie de la lignée granuleuse reste un mois.

La macrocytose se corrige progressivement ainsi que la

neutropénie et la thrombopénie.

Il faut au moins 2 mois de traitement pour atteindre une

normalisation de l’hémogramme.

Arrêt intempestif du traitement suivi d’une rechute dans

4 ans.

Evolution sous traitement

Cas n°1 Il s’agit d’une jeune femme de

45ans venue consulter pour

une dyspnée d’effort, une asthénie et une pâleur des muqueuses.

L’examen clinique est normal.

L’hémogramme montre : Hémoglobine : 8.9g/dl VGM : 70 fl TCMHH : 24 pg Leucocytes : 11000/mm3

Avec PNN85%, L13%, M02% Plaquettes : 644.000 /mm3

Les anomalies morphologiques

des globules rouges :

anisocytose, poïkilocytose, microcytose, hypochromie, schizocytose, leptocytose et hématies en cible.

1. Anémie par carence en fer

2. Anémie inflammatoire

3. réticulocytes décisifs

4. Fer sérique décisifs

5. Ferritine décisive

•Cas n°: 2

Il s’agit d’une femme âgée de 38 ans, venue consulter pour une asthénie et une dyspnée d’effort apparues progressivement.

L’examen clinique révèle une pâleur de la peau. On note aucune organomégalie.

L’hémogramme montre :

Hémoglobine : 6,5g/dl VGM : 110 fl TCMH : 38,5 pg Réticulocytes : 17000/mm3 Leucocytes : 2400/mm3 Plaquettes : 107.000/mm3 PNN : 66% L : 32% M : 2% Frottis : anisycytose, poïkilocytose et macrocytose.

1. Faire un myélogramme car

pancytopénie

2. Transfuser la patiente

3. Faire une substitution par le fer

4. Faire une substitution par la

vitamine B12/Folates

75

Conclusion

Anémies: problème de santé publique

Anémies carentielles très fréquentes

Hémogramme très informatif!!!!

ne pas négliger les pièges diagnostiques

traitement substitutif : correction momentanée

Agir sur l’étiologie

Améliorer l’observance et les habitudes

alimentaires

76

Merci

de votre attention