Hépato-gastroentérologie Année 2016-2017 · ANÉMIES CARENTIELLES : Folates •La coection de la caence en folates epose su l’appot de folates pa voie orale, associé à un contrôle

Hépato-gastroentérologie Année 2016-2017

Dr Gilles TORDJMAN

[email protected]

Hépato-Gastroenétérologie D4

ENONCE 1/5

• Monsieur Moïse B., 74 ans, porteur d’une AC/FA sous Fluindione

(PREVISCAN°) et Amiodarone, d’une Hypercholestérolémie sous

Simvastatine 40 mg, d’un DNID sous Metformine 1000 et Répaglinide

2 mg, appendicectomisé, opéré 6 mois auparavant d’une hernie

ombilicale, se présente aux urgences, à 4 heures, pour un

vomissement sanglant survenu la veille vers 18 heures et suivi depuis

par 2 épisodes de mélénas.

ENONCE 1/5 suite

• L’examen clinique retrouve, un patient en surcharge pondéral (94 kg pour

170 cm), vertigineux en position debout, pouls 114 irréguliers, TA 98/65,

abdomen souple avec hépatomégalie à bord inférieur tranchant, OMI

bilatéraux prenant le godet…

• Le TR confirme le méléna.

• Vous obtenez une hémoglobine sur sang capillaire à 7,5 g/dl.

• Pour des raisons techniques, aucun bilan biologique ne sera possible avant

6 ou 7 heures du matin !

Question 1/

• Quels critères cliniques de sévérité immédiate retenez-vous ?

A. la nécessité d’hospitaliser ce patient

B. la tachycardie et l’hypotension

C. L’existence d’un méléna dans les suites de l’hématémèse

D. la prise d’anti-vitamine K

E. la surcharge pondérale

Corrigé Q 1 :A,B,C,D

• Quels critères cliniques de sévérité immédiate retenez-vous ?

A. la nécessité d’hospitaliser ce patient

B. la tachycardie et l’hypotension

C. L’existence d’un méléna dans les suites de l’hématémèse

D. la prise d’anti-vitamine K

E. la surcharge pondérale

20 points

Question 2/

• Quelles mesures d’urgences prenez vous immédiatement ?

A. pose d’une sonde nasogastriques

B. arrêt des anti-vitamines K et passage de concentré de complexe prothrombinique (25 ui/kg)

C. prescription d’un GOUPE rhésus RAI, d’une hémoglobine et d’un INR dés que possible

D. perfusion d’une solution de RINGER

E. appel du gastro-entérologue pour endoscopie haute immédiate

Corrigé Q 2 :B,C,D

• Quelles mesures d’urgences prenez vous immédiatement ?

A. pose d’une sonde nasogastrique

B. arrêt des anti-vitamines K et passage de concentré de complexe prothrombinique (25 ui/kg)

C. prescription d’un GOUPE rhésus RAI, d’une hémoglobine et d’un INR dés que possible

D. perfusion d’une solution de RINGER

E. appel du gastro-entérologue pour endoscopie haute immédiate

25 points

Question 3/

• Outre les mesures d’urgences mises en place, quelles sont vos autres prescriptions immédiates ?

A. ESOMEPRAZOLE 8 mg/heures au pousse seringue après un bolus de 80 mg IVL

B. 1 ampoule de 10 mg de Vit K

C. transfusion immédiate de 2 culots O négatifs

D. Sandostatine : 25 µg/heure au pousse seringue électrique

E. Surveillance scopée en unité de déchoquage en attente des premiers résultats

Corrigé Q 3 :A,B,E (D ?)

• Outre les mesures d’urgences mises en place, quelles sont vos autres prescriptions immédiates ?

A. ESOMEPRAZOLE 8 mg/heures au pousse seringue après un bolus de 80 mg IVL PCZ

B. 1 ampoule de 10 mg Vit K

C. transfusion immédiate de 2 culots O négatifs

D. Sandostatine : 25 µg/heure au pousse seringue électrique

E. Surveillance scopée en unité de déchoquage en attente des premiers résultats PCZ

20 points

ENONCE 2/5

• Vos prescriptions sont parfaitement suivie permettant au patient de

se stabiliser et ce malgré un nouvel épisode de méléna.

• Vous obtenez les premiers examens et retenez les anomalies

suivantes : INR 1,7, Hb 6,8 g/dl, plaquettes 98 000, Créatininémie

normale, Urée 19 mmol/l, TCA normal, AST 2N, ALT 4,5 N.

• Le patient est du Groupe A, Rh -, RAI < 0. Vous décidez de le

transfuser de 2 culots globulaires iso-groupe/Iso-rhésus

Question 4/

• Quelles sont les motivations de votre transfusion?

A. la profondeur de l’anémie < 7 g d’Hb/ml

B. les faibles risques de la transfusion

C. l’âge du patient

D. le caractère actif de l’hémorragie

E. la tolérance médiocre

Corrigé Q 4 :A,C,D,E

• Quelles sont les motivations de votre transfusion?

A. la profondeur de l’anémie < 7 g d’Hb/ml

B. les faibles risques de la transfusion

C. l’âge du patient

D. le caractère actif de l’hémorragie

E. la tolérance médiocre

20 points

Transfusion et Hémorragie Digestive

• Le seuil transfusionnel recommandé est de 7g/dl dans le cadre d’une hémorragie digestive.

• En dehors du cadre de la transfusion massive, il n’est pas recommandé d’associer la prescription de plasma thérapeutique à celle de CGR.

• En présence d’une insuffisance coronarienne aiguë, le seuil transfusionnel est alors de 10 g/dl d’Hb.

ANÉMIES CARENTIELLES : Fer

• Une supplémentation par du fer par voie orale est recommandée en dehors des situations d’urgence.

• En cas de mauvaise tolérance digestive, il est recommandé de prescrire le fer oral au cours des repas.

• L’administration de fer par voie intraveineuse pratiquée en milieu hospitalier est recommandée en cas d’intolérance du fer par voie orale ou d’inefficacité, prouvée ou probable, comme c’est le cas notamment dans les maladies inflammatoires du tube digestif.

ANÉMIES CARENTIELLES : Folates

• La correction de la carence en folates repose sur l’apport de folates par voie orale, associé à un contrôle par hémogramme de son efficacité.

• L’administration de folates par voie parentérale est recommandée en cas d’impossibilité, ou d’inefficacité de l’administration par voie orale.

ANÉMIES CARENTIELLES : Vit B12

• La correction de la carence en vitamine B12 repose sur l’administration de cette vitamine.

• Il est recommandé de l’administrer par voie orale sous couvert d’un dosage sanguin.

• L’administration par voie parentérale (intramusculaire ou sous-cutanée profonde) est recommandée, à la phase initiale en particulier quand il s’agit d’éviter une transfusion ou lorsqu’il existe des signes neurologiques.

Transfusions en Gériatrie (> 80 ans)

• Les seuils suivants sont recommandés :

•7 g/dl en l’absence d’insuffisance cardiaque ou coronarienne et de mauvaise tolérance clinique ;

• 8 g/dl chez les patients insuffisants cardiaques ou coronariens,

• 10 g/dl en cas de mauvaise tolérance clinique.

Transfusions en Gériatrie (> 80 ans)

• Il est recommandé de ne prescrire qu’un seul CGR à la fois lorsque la tolérance du patient à la transfusion n’est pas connue. Le taux d’hémoglobine est alors contrôlé avant toute nouvelle prescription de CGR pour discuter une éventuelle nouvelle transfusion.

• Il n'est pas recommandé d'associer préventivement un diurétique à la transfusion.

• Il est recommandé de surveiller, outre les paramètres habituels (fréquence cardiaque,pression artérielle, température), la fréquence respiratoire et, si possible, la saturation en oxygène, pendant la transfusion à intervalles réguliers de 15 à 30 minutes, et jusqu’à 1 à 2 heures après la transfusion.

• En cas de transfusion en hôpital de jour, il est recommandé que l'autorisation de sortie soit délivrée par un médecin, après information du patient et de son entourage des symptômes d'alerte de l'œdème aigu du poumon (dyspnée, toux, douleur thoracique...).

Question 5/

• Durant et au décours immédiat de la transfusion :

A. les culots globulaires seront transfusés de façon rapide

B. une surveillance hémodynamique scopée est préférable

C. toute hyperthermie fera interrompre la transfusion

D. une prévention de l’œdème aigue de surcharge est systématique par diurétiques pendant la transfusion

E. la poche transfusionnelle est conservée au moins 2 heures après la transfusion

Corrigé Q 5 :B,C,E

• Durant et au décours immédiat de la transfusion :

A. les culots globulaires seront transfusés de façon rapide

B. une surveillance hémodynamique scopée est préférable

C. toute hyperthermie fera interrompre la transfusion

D. une prévention de l’œdème aigue de surcharge est systématique par diurétiques pendant la transfusion

E. la poche transfusionnelle est conservée au moins 2 heures après la transfusion

15 points

Question 6/

• vous réalisez au lit du malade un test de compatibilité du culot livré :

A. le sang de la patiente coagulera avec les anti A

B. le sang de la patiente ne coagulera ni avec les anti A, ni les anti B

C. vous transfuserez le culot si il coagule avec les anti A uniquement

D. vous transfuserez le culot si il coagule avec les anti A et les anti B

E. vous transfuserez le culot si il coagule ni avec les anti A ni les anti B

Corrigé Q 6 :A,C,E

• vous réalisez au lit du malade un test de compatibilité du culot livré :

A. le sang de la patiente coagulera avec les anti A

B. le sang de la patiente ne coagulera ni avec les anti A, ni les anti B

C. vous transfuserez le culot si il coagule avec les anti A uniquement

D. vous transfuserez le culot si il coagule avec les anti A et les anti B CZ

E. vous transfuserez le culot si il coagule ni avec les anti A ni les anti B

15 points

Question 7/

• Le patient débute sa transfusion qui semble bien tolérée. Vous proposez :

A. refaire une dose de concentré de complexe prothrombinique afin d’avoir une INR < 1,5

B. programmer un contrôle de la NFS et de l’INR 8 heures après

C. perfuser 250 mg d’ERYTHROCINE IV (QT normal sur ECG)

D. programmer une EOGD + COLO sous Anesthésie pour le lendemain

E. réaliser une EOGD, le patient étant stable hémodynamiquement

Corrigé Q 7 : A,B,C,E

• Le patient débute sa transfusion qui semble bien tolérée. Vous proposez :

A. refaire une dose de concentré de complexe prothrombinique afin d’avoir une INR < 1,5

B. programmer un contrôle de la NFS et de l’INR 8 heures après PCZ

C. perfuser 250 mg d’ERYTHROCINE IV (QT normal sur ECG)

D. programmer une EOGD + COLO sous Anesthésie pour le lendemain CZ

E. réaliser une EOGD, le patient étant stable hémodynamiquement

20 points

ENONCE 3/5

• L’EOGD est donc réalisée permettant de retrouver 2 paquets de

varices œsophagiennes grade 2 et une varice sous cardiale

activement hémorragique.

• Un traitement hémostatique adapté est réalisé dans le même temps

permettant de tarir le saignement.

Question 8/

• Quels traitements hémostatiques spécifiques seraient proposables ici ?

A. sclérose au sérum adrénaliné MZ

B. électrocoagulation au plasma argon

C. obturation veineuse par colle biologique

D. pose d’un clip vasculaire

E. shunt porto-systémique trans hépatique (TIPS)

Corrigé Q 8 :C,E

• Quels traitements hémostatiques spécifiques seraient proposables ici ?

A. sclérose au sérum adrénaliné MZ

B. électrocoagulation au plasma argon

C. obturation veineuse par colle biologique

D. pose d’un clip vasculaire

E. shunt porto-systémique trans hépatique (TIPS)

20 points

32

Les syndromes hépatobiliaires Hypertension Portale

•Etiologies :

•HTP post sinusoïdale supra-hépatiques •La maladie de Budd-chiari, Foie cardiaque

•HTP post sinusoïdale intra-hépatiques •Les maladies veino-occlusives du foie : GVH, radiothérapie, toxiques

•HTP sinusoïdales •Les cirrhoses

•HTP pré sinusoïdales sous-hépatiques •Thromboses portales

33


Signes cliniques

Circulation veineuse collatérale

Splénomégalie

hémorroïdes

hypertension artériel pulmonaire

Signes biologiques

Hypersplénisme sur NFS

Signes échographiques

Splénomégalie

Reperméabilisation ombilicale

Voies de dérivation spléno-rénale, cardio-tubérositaire…

Signes Endoscopiques

VO

VCT

Gastropathie d’HTP

34


Signes cliniques

Fonction du volume de l’ascite

< 500 cc : RAS parfois douleurs abdominales, météorisme et flatulence

entre 500 et 1000 cc : Signe du flot, signe du glaçon

> 1000 cc : Matité déclive des flancs, Abdomen proéminent en batracien + signes associés :

- Hernie ombilicale et inguinales

- OMI, oedéme des OGE

- Géne respiratoire : pleuro-ascitie, épanchement péricardique

Signes biologiques

Exsudat > 30 g de protide, stérile à faible cellularité

Signes échographiques

Signes d’HTP + Ascite de la grande cavité

35

Les syndromes hépatobiliaires Ascite

Complications

Rupture ombilicale

Engouement et étranglement herniaire

Infection d’ascite : 2 critères diagnostiques majeurs

- Protides < 10 g

- Leuco > 250 c/mm3

Hyponatrémie, ins. Rénale : Syndrome hépato-rénal

Causes déclenchantes

régime riche en sel

Hémorragie digestive

Sepsis

CHC

Poussée évolutive de la maladie étiologique de la cirrhose

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Les syndromes hépatobiliaires Ascite

Le syndrome Hépato-rénal Cirrhose avec HTP

Vasodilatation splanchnique

Hypovolémie relative

Hyperaldostéronisme secondaire

Vasoconstriction rénale + hyper absorption sodée

Ischémie rénale

Augmentation des vasoconstricteurs locaux

Syndrome hépato-rénal

Question 9/

• Quelles autres mesures thérapeutiques associez-vous ?

A. limitation des apports transfusionnels afin de maintenir un hématocrite à 25 %

B. perfusion veineuse continue de SANTOSTATINE pendant 72 heures

C. antibiothérapie systématique après prélèvements d’un bilan infectieux PMZ

D. apports de Lactulose

E. perfusion systématique d’albumine humaine


• Quelles autres mesures thérapeutiques associez-vous ?

A. limitation des apports transfusionnels afin de maintenir un hématocrite à 25 % PCZ

B. perfusion veineuse continue de SANTOSTATINE pendant 72 heures

C. antibiothérapie systématique après prélèvements d’un bilan infectieux PCZ

D. apports de Lactulose

E. perfusion systématique d’albumine humaine

20 points

Question 10/

• Quelles causes déclenchantes à cette complication hémorragique devront être systématiquement recherchées chez ce patient ?

A. un sepsis

B. une thrombose portale

C. une ascite infectée

D. un hépato carcinome

E. une décompensation de l’insuffisance cardiaque


• Quelles causes déclenchantes à cette complication hémorragique devront être systématiquement recherchées chez ce patient ?

A. un sepsis PCZ

B. une thrombose portale

C. une ascite infectée

D. un hépato carcinome

E. une décompensation de l’insuffisance cardiaque

20 points

ENONCE 4/5

• L’évolution est favorable et vous obtenez la suite de votre bilan

biologique :

- AgHBs < 0, Ac anti HBc +, IgG anti HBc +

- Sérologie VHC < 0

- Ferritine 680, HbA1c 7,2%, Cholestérol total 2mmol/l

- Electrophorèse des protéines normale hormis albuminémie 34 g

Question 11/

• Concernant la pathologie hépatique sous-jacente, vous retenez ?

A. il s’agit d’une probable cirrhose post hépatitique B

B. il s’agit d’une hémochromatose primitive certaine

C. il s’agit d’une insuffisance hépato-cellulaire d’origine cardiaque

D. il s’agit d’une très probable NASH au stade de cirrhose constituée

E. il s’agit d’une cirrhose compliquée d’hypertension portale

Corrigé Q 11 :D,E

• Concernant la pathologie hépatique sous-jacente, vous retenez ?

A. il s’agit d’une probable cirrhose post hépatitique B

B. il s’agit d’une hémochromatose primitive certaine

C. il s’agit d’une insuffisance hépato-cellulaire d’origine cardiaque

D. il s’agit d’une très probable NASH au stade de cirrhose constituée

E. il s’agit d’une cirrhose compliquée d’hypertension portale

10 points

Question 12/

• Concernant cette hépatopathie, que proposez-vous alors ?

A. une confirmation par ponction biopsie hépatique se discute

B. la Metformine doit être arrêtée

C. en l’absence de contre indication un béta bloquant non cardio sélectif doit être introduit

D. un traitement d’éradication des varices œsophagiennes par ligature est impératif

E. Des apports limités en sel et en protides doivent être conseillés

Corrigé Q 12 :A,C,E

• Concernant cette hépatopathie, que proposez-vous alors ?

A. une confirmation par ponction biopsie hépatique se discute

B. la Metformine doit être arrêtée

C. en l’absence de contre indication un béta bloquant non cardio sélectif doit être introduit

D. un traitement d’éradication des varices œsophagiennes par ligature est impératif

E. des apports limités en sel et en protides doivent être conseillés

20 points

ENONCE 5/5

• L’échographie hépatique confirme une hépatomégalie stéatosique,

avec une hypertrophie du segment I, avec un bord antérieur

irrégulier, sans thrombose portale ni des veines sus-hépatiques, avec

une vésicule biliaire lithiasique.

• Il existe un nodule mesuré à 36 mm dans le segment VI

Question 13/

• Parmi les suivants, quel(s) examens vous paraissent alors obligatoires ?

A. un dosage de l’alpha foeto protéine

B. une coloscopie

C. une ponction d’ascite

D. une angio-IRM hépatique

E. un TEP-scan

Corrigé Q 13 :D

• Parmi les suivants, quel(s) examens vous paraissent alors obligatoires ?

A. un dosage de l’alpha foeto protéine

B. une coloscopie

C. une ponction d’ascite

D. une angio-IRM hépatique

E. Un TEP-scan

20 points

Question 14/

• Concernant l’examen morphologique obtenu (normal par ailleurs):

A. il s’agit d’une angio-TDM hépatique

B. il s’agit d’une plage de foie sain sur foie stéatosique

C. vous retrouvez une cinétique vasculaire en faveur d’un hépato carcinome

D. Il s’agit d’une lésion unique de 3 cm environ du foie droit

E. Il existe une thrombose portale

Corrigé Q 14 :A,C,D

• Concernant l’examen morphologique obtenu (normal par ailleurs):

A. il s’agit d’une angio-TDM hépatique

B. il s’agit d’une plage de foie sain sur foie stéatosique

C. vous retrouvez une cinétique vasculaire en faveur d’un hépatocarcinome

D. Il s’agit d’une lésion unique de 3 cm environ du foie droit

E. Il existe une thrombose portale

15 points

Dépistage CHC

Question 15/

• Que proposez-vous alors ?

A. une biopsie de confirmation histologique

B. une dosage de l’alpha foeto-proteine

C. une présentation en RCP

D. un traitement curatif chirurgical

E. un angio-IRM

Corrigé Q 15 :C,D


A. une biopsie de confirmation histologique

B. une dosage de l’alpha foeto-proteine

C. une présentation en RCP

D. un traitement curatif chirurgical

E. un angio-IRM

20 points

Classification de Barcelone

N° 325. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance

N° 350. Hémorragie digestive

N° 301. Tumeurs du foie, primitives et secondaires

N° 276. Cirrhose et complications

Items abordés

ENONCE 1/4 • Une Femme de 39 ans, se présente aux urgences adressée par son

médecin traitant pour prise en charge d’une cirrhose alcoolique. Cette cuisinière, d’origine portugaise, mère de 2 enfants reconnait une consommation de 3 verres de vin/j de façon régulière depuis l’adolescence. Elle ne prend pas de médicaments au long cours, n’a jamais été opérée.

ENONCE 1/4 • Elle se sent très asthénique depuis 15 jours avec sensation de

pesanteur abdominale, dyspnée d’effort et œdème des MI.

• L’examen clinique note 68 kg (+5kg) pour 160 cm, FC 99/mn, TA 150/80, température 37°8, ictère cutanéomuqueux franc, somnolence avec flapping trémor mais réponses adaptées aux questions. Il existe une matité déclive avec circulation veineuse collatérale et splénomégalie perceptible. Pas d’hépatomégalie palpable.

ENONCE 1/4 • L’échographie faite la veille conclut « foie atrophique de cirrhose, sans

lésion focale suspecte, compliquée de splénomégalie avec ascite moyenne de la grande cavité. Réseau portal, veines sus-hépatiques et veine cave inférieure libres en étude Doppler ». L’ECG est normal. La Radio pulmonaire retrouve un petit épanchement liquidien de la base pulmonaire droite.

• Le bilan biologique retrouve : Hb 10.9 g/dl, VGM 111, Plq 89000, Leuco 11900 (8700 PNN), ASAT 91, ALAT 28, GGT 548, Bili T 104 pour 88 de conjuguée, TP 47% dont 51 % de facteur V. Ionogramme sanguin et fonction rénale normale. Albuminémie 21 g. Glycémie normale. Ferritinémie 916. TSH 1.29.

Question 1/

• Au terme de votre analyse sémiologique?

A. vous retenez le diagnostic d’alcoolisme chronique

B. il existe des anomalies morphologiques hépatiques confirmant la cirrhose

C. il existe un syndrome d’insuffisance hépato-cellulaire décompensé

D. il existe un syndrome d’hypertension portale décompensé

E. il existe un syndrome d’hypersplénisme

Corrigé Q 1 : A,C,D,E

• Au terme de votre analyse sémiologique?

A. vous retenez le diagnostic d’alcoolisme chronique 5pts

B. il existe des anomalies morphologiques hépatiques confirmant la cirrhose

C. il existe un syndrome d’insuffisance hépatocellulaire décompensé 5pts

D. il existe un syndrome d’hypertension portale décompensé 5pts

E. il existe un syndrome d’hypersplénisme 5pts

20 points

•La sémiologie hépatique peut se résumer à 3 grands syndromes :

- le syndrome de CYTOLYSE

- le syndrome de CHOLESTASE

- le syndrome d’INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

•Chacun de ces syndromes est constitué •de symptômes cliniques, biologiques et histologiques

•Ces 3 syndromes sont le plus souvent associés entre eux pour une maladie hépatique donnée, mais chaque maladie du foie répond habituellement préférentiellement à un syndrome particulier.

•Certaines maladies du foie peuvent évoluer vers une fibrose hépatique appelée CIRRHOSE. Dans ces cas, 2 complications peuvent apparaître :

-le syndrome d’HYPERTENSION PORTALE

- la cancérisation

- L’ascite 66

Les syndromes hépatobiliaires

•cliniquement :

•Asthénie

•Ictère cutanéo-muqueux, angiomes stellaires, ongles blanc hippocratisme digital, érythrose palmaire

•Syndrome hémorragique

•Foetor hépaticus, astérixis, encéphalopathie hépatique

•Aménorrhée, hypogonadisme et stérilité

•Hypercinésie circulatoire

•biologiquement :

•Anémie

•Hypoglycémie, hypoalbuminémie

•Diminution du TP avec facteur V diminué

•Diminution du Cholestérol

67

Les syndromes hépatobiliaires insuffisance Hépato-cellulaire

•Etiologies :

-Les hépatites aiguës sévères, subfulminantes ou fulminantes

-Les causes de cirrhose :

-Hépatites virales chroniques B ou C

•Hépatites toxiques alcooliques ++++ et médicamenteuses

•Hépatites auto-immunes

•Maladies de surcharges NASC +++, hémochromatose …

•Cirrhoses biliaires primitives et secondaires

•Les maladies veino-occlusives

68

Les syndromes hépatobiliaires insuffisance Hépato-cellulaire

Question 2/

• Concernant le diagnostic le plus probable, vous retenez?

A. une hépatite virale aigue fulminante

B. une hémochromatose

C. un hépato carcinome avec thrombose portale

D. une hépatite alcoolique aiguë

E. une pleuro-pneumopathie à pneumocoques

Corrigé Q 2 : D

• Concernant le diagnostic le plus probable, vous retenez?

A. une hépatite virale aigue fulminante

B. une hémochromatose

C. un hépato carcinome multifocale

D. une hépatite alcoolique aiguë

E. une pleuro-pneumopathie à pneumocoques

20 points

Question 3/

• Quels sont les principaux diagnostics différentiels que vous évoquez ?

A. un syndrome septique

B. une infection d’ascite

C. une stéatose micro vacuolaire aiguë

D. une hémorragie digestive

E. une thrombose portale aiguë

Corrigé Q 3 : A,B,D

• Quels sont les principaux diagnostics différentiels que vous évoquez ?

A. un syndrome septique 10 pts

B. une infection d’ascite 10 pts

C. une stéatose micro vacuolaire aiguë

D. une hémorragie digestive 10 pts

E. une thrombose portale aiguë

30 points

Question 4/

• Quels examens, parmi les suivants, vous paraissent indispensables à réaliser dés l’arrivée de la patiente ?

A. une Endoscopie oeso-gastro-duodénale

B. un toucher rectal

C. un ECBU

D. une Biopsie du foie

E. une ponction d’ascite exploratrice

Corrigé Q 4 : B,C,E

• Quels examens, parmi les suivants, vous paraissent indispensables à réaliser dés l’arrivée de la patiente ?

A. une Endoscopie oeso-gastro-duodénale

B. un toucher rectal 10 pts

C. un ECBU 10 pts

D. une Biopsie du foie

E. une ponction d’ascite exploratrice 10 pts PCZ

30 points

Question 5/

• Quel examen vous permettra de retenir formellement votre diagnostic ?

A. un Electroencéphalogramme

B. un dosage de l’ammoniémie

C. une Ponction biopsie hépatique par voie Trans pariétale

D. une élastométrie hépatique

E. une Ponction biopsie hépatique par voie Trans jugulaire

Corrigé Q 5 : E

• Quel examen vous permettra de retenir formellement votre diagnostic ?

A. un Electroencéphalogramme

B. un dosage de l’ammoniémie

C. une Ponction biopsie hépatique par voie Trans pariétale

D. une élastométrie hépatique

E. une Ponction biopsie hépatique par voie Trans jugulaire

10 points

Question 6/

• Parmi les données histologiques, lesquelles retenez-vous en faveur de votre hypothèse diagnostique principale ?

A. la stéatose macro vacuolaire

B. la stéatose micro vacuolaire

C. les corps acidophiles intra-cytoplasmiques

D. les nodules de régénérations

E. l’infiltration lympho-plasmocytaire avec présence de PNN


• Parmi les données histologiques, lesquelles retenez-vous en faveur de votre hypothèse diagnostique principale ?

A. la stéatose macro vacuolaire 5Pts

B. la stéatose micro vacuolaire

C. les corps acidophiles intra-cytoplasmiques 5Pts

D. les nodules de régénérations 5Pts

E. l’infiltration lympho-plasmocytaire avec présence de PNN 5Pts

20 points

PONCTION - BIOPSIE HÉPATIQUE

Affirme le diagnostic

Permet d’éliminer une autre pathologie

Évalue le degré de fibrose

Classification métavir

A0: sans activité

A1: activité

minime

A2: activité

modérée

A3: activité

sévère

F0: sans fibrose

F1: fibrose portale

sans septum

F2: fibrose portale

et qq septa

F3: fibrose septale

sans cirrhose

F4: cirrhose

ENONCE 2/4 • Sur votre demande votre externe calcule un score de Maddrey à 34.7

Question 7/

• A propos de ce score ?

A. son calcul fait intervenir le TP

B. son calcul fait intervenir le taux de bilirubine

C. il affirme le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë

D. supérieur à 32, il est n faveur d’une hépatite alcoolique sévère

E. il constitue un facteur pronostic modifiant la prise en charge thérapeutique

Corrigé Q 7 : A,B,D,E

• A propos de ce score ?

A. son calcul fait intervenir le TP 5pts

B. son calcul fait intervenir le taux de bilirubine 5pts

C. il affirme le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë

D. supérieur à 32, il est en faveur d’une hépatite alcoolique sévère 5pts

E. il constitue un facteur pronostic modifiant la prise en charge thérapeutique 5pts

20 points

ENONCE 3/4 • Le bilan infectieux étant normal. L’exploration du liquide d’ascite

élimine une infection. Une Endoscopie digestive haute est réalisée et retrouve « une gastropathie mosaïque simple du fundus et des Varices Œsophagiennes grade 2 remontant entre 38 et 26 cm des Arcades Dentaires sur 3 cordons, sans Varices Cardio-Tubérositaires ».

• Vous retenez donc le diagnostic de décompensation ictéro-ascitique sur hépatite alcoolique aigue d’une cirrhose probablement purement alcoolique…

Question 8/

• Quels résultats d’analyse de l’ascite auraient été en faveur d’une infection ?

A. un taux de protides à 9 g/l

B. la présence bactérienne au direct

C. la présence d’un Candida à la culture

D. la négativité des estérases leucocytaires sur bandelette

E. un taux de PNN > 250 mm3


• Quels résultats d’analyse de l’ascite auraient été en faveur d’une infection ?

A. un taux de protides à 9 g/l

B. la présence bactérienne au direct

C. la présence d’un Candida à la culture

D. la négativité des estérases leucocytaires sur bandelette

E. un taux de PNN > 250 mm3

20 points

Question 9/

• Parmi les éléments de votre prise en charge thérapeutique symptomatique, vous retenez ?

A. hospitalisation systématique

B. régime hyposodé (< 5g/24h)

C. restriction hydrique

D. ponction d’ascite évacuatrice de 3 à 6 litres systématiques

E. prévention de l’hyperkaliémie par chélateur (KAYEXALATE°)

Corrigé Q 9 : A,B

• Parmi les éléments de votre prise en charge thérapeutique symptomatique, vous retenez ?

A. hospitalisation systématique 10pts

B. régime hyposodé (< 5g/24h) 10pts

C. restriction hydrique CZ

D. ponction d’ascite évacuatrice de 3 à 6 litres systématique

E. prévention de l’hyperkaliémie par chélateur (KAYEXALATE°) CZ

20 points

Question 10/

• Parmi les éléments de votre prise en charge thérapeutique spécifique, vous discutez ?

A. antibiothérapie préventive par NOROXINE°

B. traitement par diurétiques antiminéralocorticorticoides

C. expansion volémique par Albumine humaine

D. corticothérapie générale par voie orale par SOLUPRED° 40 mg/j pdt 21 jours

E. prévention de l’encéphalopathie par laxatif osmotique.

Corrigé Q 10 : A,B,C,D,E

• Parmi les éléments de votre prise en charge thérapeutique spécifique, vous discutez ?

A. antibiothérapie préventive par NOROXINE° 5pts

B. traitement par diurétiques antiminéralocorticorticoides 5pts

C. expansion volémique par Albumine humaine 5pts

D. corticothérapie générale par voie orale par SOLUPRED° 40 mg/j pdt 21 jours 10pts

E. prévention de l’encéphalopathie par laxatif osmotique 5pts.

30 points

Question 11/

• Compte tenu des données endoscopiques, vous proposez ?

A. traitement par bétabloquant non cardio-sélectif

B. ligature préventive

C. traitement par bétabloquant cardio-sélectif

D. pose d’un shunt porto-systémique

E. surveillance endoscopique annuelle

Corrigé Q 11 : A,E

• Compte tenu des données endoscopiques, vous proposez ?

A. traitement par bétabloquant non cardio-sélectif 15pts PCZ

B. ligature préventive

C. traitement par bétabloquant cardio-sélectif

D. pose d’un shunt porto-systémique

E. surveillance endoscopique annuelle 5Pts PCZ

20 points

Question 12/

• Parmi toutes vos propositions thérapeutiques, laquelle considérez-vous comme la plus curative ?

A. la perfusion d’albumine

B. la perfusion de N-acetylcystéine

C. la corticothérapie par voie générale

D. l’arrêt total et définitif de l’alcool

E. la transplantation hépatique

Corrigé Q 12 : D

• Parmi toutes vos propositions thérapeutiques, laquelle considérez-vous comme la plus curative ?

A. la perfusion d’albumine

B. la perfusion de N-acetylcystéine

C. la corticothérapie par voie générale

D. l’arrêt total et définitif de l’alcool

E. la transplantation hépatique

10 points

ENONCE 4/4 • Sous votre traitement la patiente s’améliore rapidement avec

assèchement de l’ascite, disparition des OMI et des signes d’encéphalopathie, baisse de la bilirubine à 37 µmol/l. Le TP reste stable à 51%. Les transaminases demeurent à 1 mois élevés : AST 60 et ALAT 45. Vous obtenez l’électrophorèse des protéines ci-dessous.

Question 13/

• Vous évoquez ?

A. un bloc béta-gamma lié à l’alcool

B. un myélome

C. un syndrome d’immunodépression secondaire à la cirrhose

D. une hépatite auto-immune sous-jacente

E. une cirrhose biliaire primitive sous-jacente

Corrigé Q 13 : D

• Vous évoquez ?

A. un bloc béta-gamma lié à l’alcool

B. un myélome

C. un syndrome d’immunodépression secondaire à la cirrhose

D. une hépatite auto-immune sous-jacente

E. une cirrhose biliaire primitive sous-jacente

10 points

Question 14/

• Quels résultats seront en faveur de votre hypothèse diagnostique ?

A. la positivité des anticorps anti-mitochondries de type M2

B. la positivité des anticorps anti-nucléaires de type moucheté

C. la positivité des anticorps anti-muscles lisses de type anti-actine

D. la positivité d’une protéinurie de Bence-jones

E. un augmentation des IgM

Corrigé Q 14 : B,C

• Quels résultats seront en faveur de votre hypothèse diagnostique ?

A. la positivité des anticorps anti-mitochondries de type M2

B. la positivité des anticorps anti-nucléaires de type moucheté 10 pts

C. la positivité des anticorps anti-muscles lisses de type anti-actine 10 pts

D. la positivité d’une protéinurie de Bence-jones

E. un augmentation des IgM

20 points

Question 15/

• Comment modifiez-vous votre prise en charge thérapeutique ?

A. reprise d’une corticothérapie orale jusqu’à normalisation des transaminases

B. inscription sur liste de transplantation hépatique

C. arrêt des béta-bloquants

D. mise en place d’un traitement d’épargne cortisoné par Azathioprime (IMUREL°)

E. mise en place d’un traitement d’épargne cortisoné par anti TNF-alpha (REMICADE°)

Corrigé Q 15 : A,D

• Comment modifiez-vous votre prise en charge thérapeutique ?

A. reprise d’une corticothérapie orale jusqu’à normalisation des transaminases 10 pts

B. inscription sur liste de transplantation hépatique

C. arrêt des béta-bloquants CZ

D. mise en place d’un traitement d’épargne cortisoné par Azathioprime (IMUREL°) 10pts

E. mise en place d’un traitement d’épargne cortisoné par anti TNF-alpha (REMICADE°)

20 points

HAI

CBP

CSP

Femme 50 ans Auto- immunité Cytolyse aiguë Sévère Hypergamma IgG FAN+ Ac anti ML/actine Cortisone Azathiprime

Femme/50 ans Auto –immunité Cholestase chronique Peu sévère Hypergamma/ IgM Ac anti mito M2 Ac urso desoxycholique

Homme Jeune RCUH Cholestase pANCA Acide urso

Items abordés

• N° 215. Pathologie du fer chez l’adulte et l’enfant • N° 273. Hépatomégalie et masse abdominale • N° 275. Ictère • N° 276. Cirrhose et complications • N° 277. Ascite • N° 4. Évaluation des examens complémentaires dans la démarche

médicale • N° 5. Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens

d'imagerie • N° 127. Transplantation d’organes : Aspects épidémiologiques et

immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux

ENONCE 1/4 • Guillaume, 21 ans, appendicectomisé à 12 ans, est hospitalisé en

urgence pour une douleur épigastrique transfixiante évoluant depuis quelques heures, associée à une intolérance alimentaire avec nausées et vomissements, sans fièvre.

• L’examen clinique de ce patient hyperalgique, se recroquevillant en chien de fusil, ne retrouve qu’une discrète sensibilité de l’épigastre.

Question 1/

• Quel est votre diagnostic le plus probable ?

A. ulcère duodénal aiguë non compliqué

B. cholécystite aigue

C. occlusion du grêle sur bride

D. thrombose portale aiguë

E. pancréatite aiguë

Corrigé Q 1 : E

• Quel est votre diagnostic le plus probable ?

A. ulcère duodénal aiguë non compliqué

B. cholécystite aigue

C. occlusion du grêle sur bride

D. thrombose portale aiguë

E. pancréatite aiguë

10 points

Question 2/

• Quel examen vous permettra de retenir de façon formelle votre hypothèse ?

A. une échographie abdominale

B. un ASP

C. un TDM abdominal en urgences

D. une CRP

E. une lipasémie

Corrigé Q 2 : E

• Quel examen vous permettra de retenir de façon formelle votre hypothèse ?

A. une échographie abdominale

B. un ASP

C. un TDM abdominal en urgences

D. une CRP

E. une lipasémie

20 points

Question 3/

• Quel examen morphologique vous parait le plus rentable du point de vue diagnostique lésionnel et de sévérité ?

A. l’échographie abdominale en urgence

B. un scanner abdominal en urgence (avec ou sans injection)

C. une IRM pancréatique

D. une echoendoscopie

E. un scanner abdominal avec injection entre la 72 eme et 96 eme heure

Corrigé Q 3 : E

• Quel examen morphologique vous parait le plus rentable du point de vue diagnostique lésionnel et de sévérité ?

A. l’échographie abdominale en urgence

B. un scanner abdominal en urgence (avec ou sans injection)

C. une IRM pancréatique

D. une echoendoscopie

E. un scanner abdominal avec injection entre la 72 eme et 96 eme heure

20 points

Question 4/

• Quelles étiologies vous paraissent envisageables ?

A. une auto-immunité

B. une hypercalcémie

C. une hypertriglycéridémie

D. une consommation d’alcool

E. une migration calculeuse


• Quelles étiologies vous paraissent envisageables ?

A. une auto-immunité 5 pts

B. une hypercalcémie 5 pts

C. une hypertriglycéridémie 5pts

D. une consommation d’alcool 10 pts

E. une migration calculeuse 10 pts

35 points

Question 5/

• Outre l’interrogatoire, quels éléments vous paraissent indispensables dans votre bilan étiologique à l’admission ?

A. une échographie hépato-biliaire

B. une calcémie

C. un triglycéridémie

D. une alcoolémie

E. un dosage des transaminases


• Outre l’interrogatoire, quels éléments vous paraissent indispensables dans votre bilan étiologique à l’admission ?

A. une échographie hépato-biliaire 10 pts

B. une calcémie 5 pts

C. un triglycéridémie 5 pts

D. une alcoolémie

E. un dosage des transaminases 5 pts

25 points

Question 6/

• Quels sont les marqueurs prédictifs de sévérité, à l’admission?

A. fréquence cardiaque > 90/mn

B. fréquence respiratoire > 20/mn

C. leucocytose > 12000/mm3

D. hypothermie < 36°

E. hyperthermie > 38°


• Quels sont les marqueurs prédictifs de sévérité, à l’admission?

A. fréquence cardiaque > 90/mn 5 pts

B. fréquence respiratoire > 20/mn 5 pts

C. leucocytose > 12000/mm3 5 pts

D. hypothermie < 36° 5 pts

E. hyperthermie > 38° 5 pts

25 points

SIRS : seul score de gravité retenu des Pancréatites aiguës = syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) CRP non retenue Définition : Deux ou plus des conditions suivantes 1° Température < 36°C ou > 38°C 2° Fréquence cardiaque > 90/min 3° Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2< 32 mm Hg 4° Leucocytose > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules)

1° Prédiction de la sévérité à l’admission Sensibilité: 100% Spécificité: 31% 2° Mortalité SIRS transitoire: 8 % SIRS persistant > 48 h : 25 % Sensibilité 77-89% Spécificité 79-86%

Question 7/

• Quels éléments vous paraissent strictement inutiles à l’évaluation de la sévérité au-delà de la 48 ème heure ?

A. la lipasémie

B. la fièvre

C. une élévation de la CRP

D. le scanner

E. l’évaluation de la douleur

Corrigé Q 7 : A

• Quels éléments vous paraissent strictement inutiles à l’évaluation de la sévérité au-delà de la 48 ème heure ?

A. la lipasémie

B. la fièvre

C. une élévation de la CRP

D. le scanner

E. l’évaluation de la douleur

20 points

Question 8/

• Quels sont les éléments de votre prise en charge immédiate ?

A. hospitalisation en soins intensifs

B. rééquilibration hydro-électrolytique IV par Ringer lactate

C. antalgie efficace

D. antibiothérapie préventive par NOROXINE°

E. mise à jeun strict jusqu’à disparition des douleurs

Corrigé Q 8 : B,C,E

• Quels sont les éléments de votre prise en charge immédiate ?

A. hospitalisation en soins intensifs

B. rééquilibration hydro-électrolytique IV par Ringer lactate 5 pts

C. antalgie efficace 5 pts

D. antibiothérapie préventive par NOROXINE° CZ

E. mise à jeun strict jusqu’à disparition des douleurs 10 pts PCZ

20 points

ENONCE 2/4 • L’évolution est rapidement favorable avec disparition des douleurs à

J3 permettant une reprise de l’alimentation orale et normalisation biologique à J8.

• Vous disposez, d’une échographie normale, d’un scanner en faveur d’un simple œdème péri-pancréatique, des anomalies biologiques et de leur évolution sur les 8 jours suivants. (les autres éléments biologiques étant strictement normaux).

ENONCE 2/4

J0 J4 J8

ASAT 3N N N

ALAT 2.5N 1.5N N

GGT (40) 350 140 70

PAL (140) 140 N N

CRP (

Question 9/

• Comment expliquez-vous l’hyperbilirubinémie?

A. il s’agit des stigmates d’une cholestase d’accompagnement

B. elle est probablement secondaire à une hémolyse

C. elle témoigne d’un foie de choc

D. elle est vraisemblablement liée à une maladie de Gilbert

E. elle témoigne d’un foie septique

Corrigé Q 9 : D

• Comment expliquez-vous l’hyper bilirubinémie ?

A. il s’agit des stigmates d’une cholestase d’accompagnement CZ

B. elle est probablement secondaire à une hémolyse

C. elle témoigne d’un foie de choc

D. elle est vraisemblablement liée à une maladie de Gilbert

E. elle témoigne d’un foie septique

10 points

ICTERE

Urines Foncées

Selles décolorées

Urines et selles

normales

ECHO ABDO

Dilatation des VBIH et VBEH

Cholestase

Extra-hépatique

Pas de dilatation des VB

Cholestase Intra hépatique

EES

Bili IRM

CPRE

PBH

NFS

Anémie Hémolyse

Normale Mal Gilbert

Kriggler Najar

Question 10/

• Compte tenu des données évolutives vous évoquez à l’origine de la pancréatite aiguë ?

A. une maladie lithiasique pigmentaire

B. une pancréatite génétique

C. une migration calculeuse

D. une pathologie du métabolisme de la bilirubine

E. une cause virale

Corrigé Q 10 : A,C,D

• Compte tenu des données évolutives vous évoquez à l’origine de la pancréatite aiguë ?

A. une maladie lithiasique pigmentaire 5 pts

B. une pancréatite génétique

C. une migration calculeuse 5 pts

D. une pathologie du métabolisme de la bilirubine 10 pts

E. une cause virale

20 points

Question 11/

• Concernant la Maladie de Gilbert, vous retenez :

A. il s’agit plus d’une particularité que d’une maladie

B. est fréquente (environ 10 % de la population)

C. se traduit par des poussées ictériques souvent déclenchées par un stress physiologique (jeûne…)

D. est une pathologie génétique à transmission autosomique dominante

E. Il s’agit d’un déficit partiel en glucuronyltransferase


• Concernant la Maladie de Gilbert, vous retenez :

A. il s’agit plus d’une particularité que d’une maladie 5pts

B. est fréquente (environ 10 % de la population) 5pts

C. se traduit par des poussées ictériques souvent déclenchées par un stress physiologique

D.est une pathologie génétique à transmission autosomique dominante

E. Il s’agit d’un déficit partiel en glucuronyltransferase 5 pt

20 points

Question 12/

• Quels sont les examens qui vous paraissent alors indispensables ?

A. une deuxième échographie trans pariétale

B. un TDM abdominal injecté

C. une bili-IRM + Pancréato-IRM

D. une echoendoscopie bilio-pancréatique

E. une Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

Corrigé Q 12 : A,C,D

• Quels sont les examens qui vous paraissent alors indispensables ?

A. une deuxième échographie trans pariétale 5pts

B. un TDM abdominal injecté

C. une bili-IRM + Pancréato-IRM 5 pts

D. une echoendoscopie bilio-pancréatique 5 pts

E. une Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

15 points

ENONCE 3/4 • Vous disposez de ce résultat :

Question 13/

• Concernant cet examen :

A. il s’agit d’une échographie transpariétale

B. il s’agit d’un temps radiologique de Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

C. il s’agit d’une échoendoscopie trans-gastrique

D. on visualise 3 micro-calculs intra vésiculaires

E. on visualise un cône d’ombre postérieur

Corrigé Q 13 : C,D,E

• Concernant cet examen :

A. il s’agit d’une échographie transpariétale

B. il s’agit d’un temps radiologique de Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

C. il s’agit d’une échoendoscopie trans-gastrique 10 pts2

D. on visualise 3 micro-calculs intra vésiculaires 6 pts

E. on visualise un cône d’ombre postérieur 4pts

20 points

Question 14/

• Quel traitement vous parait indispensable ?

A. une sphinctérotomie endoscopique

B. une sphinctéroclasie endoscopique

C. une lithotritie extra-corporelle

D. une cholécystectomie per coelioscopique

E. une dérivation bilio-digestive chirurgicale

Corrigé Q 14 : D

• Quel traitement vous parait indispensable ?

A. une sphinctérotomie endoscopique

B. une sphinctéroclasie endoscopique

C. une lithotritie extra-corporelle

D. une cholécystectomie per coelioscopique

E. une dérivation bilio-digestive chirurgicale

10 points

ENONCE 4/4 • Le patient est donc opéré avec des suites simples et revient à sa visite

post opératoire à un mois en se plaignant d’une diarrhée faite de 2 à 3 selles/j, principalement post prandiales, jamais nocturnes, améliorées par la prise de ralentisseurs, décrites comme « jaunes d’or » et surtout « brûlantes au passage anal » avec irritation franche à l’examen de la marge anale.

Question 15/

• Concernant cette diarrhée ?

A. elle impose une coproculture avec recherche de toxine du Clostridium dificile

B. elle répond à un mécanisme principalement moteur

C. elle témoigne d’une vraisemblable insuffisance pancréatique exocrine

D. son mécanisme sera prouvé par un dosage de l’élastase fécale

E. elle devrait répondre favorablement à un traitement par chélateur des sels biliaires (QUESTRAN°)

Corrigé Q 15 : B,D

• Concernant cette diarrhée ?

A. elle impose une coproculture avec recherche de toxine du Clostridium dificile

B. elle répond à un mécanisme principalement moteur

C. elle témoigne d’une vraisemblable insuffisance pancréatique exocrine

D. son mécanisme sera prouvé par un dosage de l’élastase fécale

E. elle devrait répondre favorablement à un traitement par chélateur des sels biliaires (QUESTRAN°)

20 points

Items abordés

• N° 353. Pancréatite aiguë

• N° 274. Lithiase biliaire et complications

• N° 275. Ictère

• N° 267. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte

• N° 4. Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale

• N° 5. Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie

ENONCE 1/5 • Une femme de 43 ans, G2P2, jamais opérée, présente des douleurs

abdominales mal systématisées prédominant le long du cadre colique, améliorées par les selles, associées à des épisodes de ballonnement, sans nausées ni vomissements. Ces troubles, qui ont débuté dès l’adolescence, évoluent par crises et sont largement aggravées par les excès alimentaires et les stress. Le transit est très irrégulier avec des épisodes de constipation opiniâtres, aggravant les symptômes, alternant parfois avec des selles molles voire diarrhéiques, améliorant transitoirement les phénomènes de tension abdominale, sans aucun notion d’exonérations anormales (pas de sang ni de glaires).

• L’examen clinique est strictement normal hormis une légère surcharge pondérale (64 kg pour 1m58).

Question 1/

• Quelles sont vos suspicions diagnostiques les plus vraisemblables ?

A. une colopathie fonctionnelle

B. une maladie de Crohn

C. un cancer colo-rectal

D. une intolérance au Lactose

E. un syndrome de l’intestin irritable

Corrigé Q 1 : A,E

• Quelles sont vos suspicions diagnostiques les plus vraisemblables ?

A. une colopathie fonctionnelle 10 pts

B. une maladie de Crohn

C. un cancer colo-rectal

D. une intolérance au Lactose

E. un syndrome de l’intestin irritable 10 pts

20 points

Question 2/

• Quels critères cliniques vous ont permis de retenir ce(s) diagnostic(s) ?

A. les douleurs ou inconfort abdominal

B. la chronicité des troubles (> 3mois)

C. le caractère récidivant des troubles (>3jours/mois)

D. la modification des selles (en nombres et/ou en consistance)

E. l’amélioration des douleurs par les selles


• Quels critères cliniques vous ont permis de retenir ce(s) diagnostic(s) ?

A. les douleurs ou inconfort abdominal 5 pts

B. la chronicité des troubles (> 3mois) 5 pts

C. le caractère récidivant des troubles (>3jours/mois) 5 pts

D. la modification des selles (en nombres et/ou en consistance) 5 pts

E. l’amélioration des douleurs par les selles 5 pts

25 points

Question 3/

• Quels signes vous auraient fait remettre en cause votre hypothèse diagnostique?

A. un amaigrissement

B. la perception d’une masse abdominale

C. des épisodes de diarrhée sanglante

D. quelques glaires lors des phases de constipation

E. une histoire de spondylarthropathie familiale


• Quels signes vous auraient fait remettre en cause votre hypothèse diagnostique?

A. un amaigrissement 5 pts PCZ

B. la perception d’une masse abdominale 5 pts PCZ

C. des épisodes de diarrhée sanglante 5 pts PCZ

D. quelques glaires lors des phases de constipation

E. une histoire de spondylarthropathie familiale 10 pts

25 points

Question 4/

• Quel examen complémentaire vous parait alors indispensable au diagnostic ?

A. un dosage de C réactive protéine

B. une échographie abdominale

C. une iléo-coloscopie

D. un dosage de la calprotectine fécale

E. aucun examen

Corrigé Q 4 : E

• Quel examen complémentaire vous parait alors indispensable au diagnostic ?

A. un dosage de C réactive protéine

B. une échographie abdominale

C. une iléo-coloscopie

D. un dosage de la calprotectine fécale

E. aucun examen

20 points

Question 5/

• Concernant les conseils diététiques, vous proposeriez?

A. régime sans Gluten

B. apport de fibres quotidien normal ou légèrement accru en cas de constipation

C. limitation des graisses

D. limitation du lactose

E. régime sans fructose

Corrigé Q 5 : B,C,D

• Concernant les conseils diététiques, vous proposeriez?

A. régime sans Gluten

B. apport de fibres quotidien normal ou légèrement accru en cas de constipation 10 pts

C. limitation des graisses 5 pts

D. limitation du lactose 5 pts

E. régime sans fructose

20 points

Question 6/

• Quelle prise en charge pharmacologique vous parait indispensable?

A. traitement antispasmodique quotidien au long cours

B. traitement laxatif quotidien par dérivés de polyéthylene glycol

C. anxiolytique à dose efficace

D. antidépresseur tricyclique à petite dose

E. aucun traitement pharmacologique n’est obligatoire

Corrigé Q 6 : E

• Quelle prise en charge pharmacologique vous parait indispensable?

A. traitement antispasmodique quotidien au long cours

B. traitement laxatif quotidien par dérivés de polyéthylene glycol

C. anxiolytique à dose efficace

D. antidépresseur tricyclique à petite dose

E. aucun traitement pharmacologique n’est obligatoire

20 points

ENONCE 2/5 • La patiente vous apprend que sa mère a eu des adénomes coliques

enlevés à 45 ans en raison d’antécédents grand- paternels de cancer colique. Elle est demandeuse d’une coloscopie ?

Question 7/

• Quelle est votre attitude ?

A. vous acceptez cette requête car la coloscopie était indispensable à titre diagnostique

B. vous acceptez cette requête car la patiente est à risque élevé de cancer du colon

C. vous acceptez cette requête car la patiente est demandeuse

D. vous refusez cette requête et proposez un test immunologique des selles

E. vous refusez cette requête et proposez un test de dépistage de masse à partir de 50 ans.

Corrigé Q 7 : B

• Quelle est votre attitude ?

A. vous acceptez cette requête car la coloscopie était indispensable à titre diagnostique CZ

B. vous acceptez cette requête car la patiente est à risque élevé de cancer du colon

C. vous acceptez cette requête car la patiente est demandeuse

D. vous refusez cette requête et proposez un test immunologique des selles

E. vous refusez cette requête et proposez un test de dépistage de masse à partir de 50 ans.CZ

20 points

ENONCE 3/5 • La patiente a apporté avec elle quelques résultats d’un bilan demandé

antérieurement par son médecin traitant. NFS, fonction rénale, bilan hépatique, glycémie TSH et bilan lipidique se révèlent normaux mais la ferritinémie est à 2 (nle > 30) et la calcémie à 2,2 (nle 2,5). L’échographie retrouve une lithiase monocalculeuse mobile infra centimétrique de la vésicule biliaire.

Question 8/

• Devant ces résultats ?

A. vous conservez votre hypothèse diagnostique principale

B. vous évoquez des crises de coliques hépatiques

C. vous évoquez une perte insensible de fer d’origine gynécologique

D. vous évoquez une perte insensible de fer d’origine digestive

E. vous évoquez une malabsorption intestinale


• Devant ces résultats ?

A. vous conservez votre hypothèse diagnostique principale 5 pts

B. vous évoquez des crises de coliques hépatiques

C. vous évoquez une perte insensible de fer d’origine gynécologique 5 pts

D. vous évoquez une perte insensible de fer d’origine digestive 5 pts

E. vous évoquez une malabsorption intestinale 5 pts

20 points

Question 9/


A. une consultation chirurgicale rapide en vue d’une cholecystectomie

B. un dosage de l’albuminémie

C. un dosage du fer sérique

D. un dosage de la CRP

E. un recherche des IgA antitransglutaminases (sur IgA totales)

Corrigé Q 9 : B,D,E


A. une consultation chirurgicale rapide en vue d’une cholecystectomie CZ

B. un dosage de l’albuminémie 5 pts

C. un dosage du fer sérique

D. un dosage de la CRP 5 pts

E. un recherche des IgA antitransglutaminases (sur IgA totales) 10 pts

20 points

ENONCE 4/5 • Les IgA anti transglutaminases sont positives.

Question 10/

• Comment complétez-vous alors votre bilan immédiat ?

A. dosage de la Vitamine B12/ folates et vitamine D

B. recherche de stéatorrhée

C. endoscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies duodénales

D. transit du grêle

E. ostéodensitométrie

Corrigé Q 10 : A,C

• Comment complétez-vous alors votre bilan immédiat ?

A. dosage de la Vitamine B12/ folates et vitamine D 10 pts

B. recherche de stéatorrhée

C. endoscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies duodénales 10pts

D. transit du grêle

E. ostéodensitométrie

20 points

Question 11/

• Quels résultats attendez-vous pour retenir de façon formelle votre diagnostic?

A. aucun résultat n’est attendu hormis le test thérapeutique

B. atrophie villositaire totale

C. une positivité des IgA anti endomysium

D. une infiltration lympho-plamocytaire du chorion

E. la présence de corps PAS + dans les macrophages intra muqueux

Corrigé Q 11 : B,D

• Quels résultats attendez-vous pour retenir de façon formelle votre diagnostic?

A. aucun résultat n’est attendu hormis le test thérapeutique

B. atrophie villositaire totale 10 pts

C. une positivité des IgA anti endomysium

D. une infiltration lympho-plamocytaire du chorion 10 pts

E. la présence de corps PAS + dans les macrophages intra muqueux

20 points

Question 12/

• Quelles modifications apportez-vous à la thérapeutique, si votre diagnostic est retenu ?

A. un régime sans gluten apparait indispensable, à vie

B. la consommation d’avoine reste possible

C. une complémentation martiale par voie orale

D. une complémentation calcique par calcium et vitamine D par voie orale

E. un corticothérapie par BUDESONIDE

Corrigé Q 12 : A,B,C,D

• Quelles modifications apportez-vous à la thérapeutique, si votre diagnostic est retenu ?

• A. un régime sans gluten apparait indispensable, à vie 5 pts

• B. la consommation d’avoine reste possible 5 pts

• C. une complémentation martiale par voie orale 5 pts

• D. une complémentation calcique par calcium et vitamine D par voie orale 5 pts

• E. un corticothérapie par BUDESONIDE

20 points

•Emission moyenne quotidienne de plus de 300g. de selles liquides ou non moulées.

•Le nombre d'exonérations, parfois normal, dépasse souvent 3/24 heures.

TOUTE DIARRHEE EST UNE FAUSSE DIARRHEE DU CONSTIPEE

Jusqu’à preuve du contraire

174

Les symptômes intestinaux La Diarrhée

DIARRHEE

300 g de selles/j Liquides,molles Fréquentes, impérieuses..

AIGUË

CHRONIQUES

> 3 semaines

Eliminer FAUSSE DIARRHEE

= CONSTIPATION Au max FECALOME

80 % de causes coliques 20% de causes grêliques

•Alternance diarrhée-constipation

•Première selle dure puis plusieurs selles liquides

•Fécalome – Onchoprésie

•Intérêt du Toucher Rectal

•ASP éventuel

•Surtout chez le sujet âgé et l’enfant

•Cas particulier du sujet alité

176

Les symptômes intestinaux : Fausse diarrhée

VRAIE DIARRHE CHRONIQUE

SD DYSENTERIQUE

Sang, Glaires Douleurs abdominales Ténesme Faux besoins

MALABSORPTION

Syndrome Carentiel Stéatorrhée AEG

CHOLERIFORME

Pas de dysenterie Pas de malabsorption Diarrhée motrice +++ Autres mécanismes !


SD DYSENTERIQUE

Sang, Glaires Douleurs abdominales Ténesme Faux besoins

Bactéries Entéro Invasives

BK

CMV/HERPES/ KLEBESIELLA

AMIBIASE

ISCHEMIE

MICI

Cancer Colo Rectal


MALABSORPTION

Syndrome Carentiel Stéatorrhée AEG

Éliminer une MALDIGESTION

GASTRECTOMIE

INS BILIAIRE

INS PANCREATIQUE

GRELE COURT/ MICI

•Les principales causes de maldigestion sont :

• les insuffisances pancréatiques surtout par pancréatite chronique

• les cholestases chroniques comme dans la cirrhose biliaire primitive

• l’exceptionnel syndrome de Zollinger-Ellison

• les pullulations microbiennes entériques

• les maladies entériques (surtout maladie cœliaque)

• les résections étendues du grêle (grêle court), des médicaments (cholestyramine, néomycine).

180

Les symptômes intestinaux Syndrome de Malabsorption

- Diarrhée chronique

- avec stéatorrhée et créatorrhée

- Syndrome carentiel :

- altération de l’état général avec amaigrissement

- œdèmes déclives

- anémie microcytaire ferriprive > macrocytaire par carence en folates ou vit B12 > normocytaire par carences mixtes

- douleurs osseuses révélatrices d’une ostéomalacie

- crises de tétanie

- syndrome hémorragique sans insuffisance hépatocellulaire ni maladie hématologique connue

- altérations de la peau et des phanères (koïlonychie).

181


1 signe clé : la Stéatorrhée = perte de lipides dans les selles supérieur à 20 g par 24 heures, dont la cause peut être : - soit maldigestion une digestion insuffisante des lipides dans la lumière du grêle

- insuffisance de sécrétion pancréatique exocrine

- inactivation des enzymes pancréatiques

- insuffisance de sels biliaires dans la lumière intestinale

- soit malabsorption vraie - soit une anomalie du grêle, presque toujours de la muqueuse, qui empêche l’absorption des produits de la digestion luminale

qui s’est pourtant faite normalement

hypo albuminémie

hypocalciurie, hypocalcémie, hypophosphorémie ou hypomagnésémie

augmentation des phosphatases alcalines (d’origine osseuse)

anémie microcytaire par Sidéropénie (élévation de la capacité totale de saturation de la sidérophiline ferritinémie basse)

carence en folates ou en vitamine B12

chute des facteurs de coagulation vitamino K dépendants.

182


Les principales causes de malabsorption sont :

• les atrophies villositaires LA MALADIE CAELIAQUE

• de loin les plus fréquentes, les autres sont très rares

• les infections ou inflammations étendues du grêle (maladie de Crohn, tuberculose ou maladie de Whipple)

• les localisations intestinales des maladies générales (amylose et sclérodermie)

• la lambliase, en général associée à un déficit immunitaire (déficit en IgA ou carence globale en immunoglobulines)

• les insuffisances circulatoires intestinales

• les causes iatrogènes (entérectomie étendue), la radiothérapie et médicaments (cholestyramine, néomycine)

• les infiltrations tumorales (lymphomes).

183


MALADIE CAELIAQUE

• 1 test diagnostique • IgA anti transglutaminase

• Sur IgA totaux

1 Test de confirmation • FOGD + biopsies duodénale

• Bilan carentiel • ostéomalacie

• Bilan immunitaire • Diabète

• Dysthyroidie

• Dermatite herpétiforme

• Hépatite Auto immune

• LMNH T du grêle ?


CHOLERIFORME

Pas de dysenterie Pas de malabsorption Diarrhée motrice +++ Autres mécanismes !

TFI +++

Grêle Court/ MICI

Post Cholecystectomie (diarrhée biliaire)

Toxiques : biguanides, colchicine, laxatifs AINS ATB

Colites microscopiques/ Colites Collagène

Diabète (neuropathie)

Hyperthyroïdie

TNE (gastrinome, Medullaire thyr, Carcinoïde, VIPome…)

Orientation devant Diarrhée chonique

ORGANIQUE FONCTIONNELLE

RECENTE

NOCTURNE

CONTINUE

> 400 G

Diminution POIDS

VS . HB , Albumine

> 3 critères/ 90% Se

ANCIENNE

DIURNE

INTERMITTENTE

POIDS DE SELLE NLE

POIDS NL

BIOLOGIE NORMALE

Question 13/

• A quelle complication la plus fréquente soumet cette pathologie?

A. le diabète

B. la dermatite herpétiforme

C. le lymphome intestinal

D. l’ostéoporose

E. l’hépatite auto-immune

Corrigé Q 13 : D

• A quelle complication la plus fréquente soumet cette pathologie?

A. le diabète

B. la dermatite herpétiforme

C. le lymphome intestinal

D. l’ostéoporose

E. l’hépatite auto-immune

20 points

ENONCE 5/5 • Sous votre traitement bien suivi, la patiente se sent mieux et vous

consulte au bout de 6 mois devant une douleur anale violente évoluant depuis 3 jours. L’examen proctologique retrouve une tuméfaction centimétrique sous péctinéale, bleutée, indurée et douloureuse au toucher

Question 14/

• Quel est votre diagnostic?

A. prolapsus hémorroïdaire grade 2

B. fissure anale commissurale antérieure

C. atteinte anale de la maladie de Crohn

D. thrombose hémorroïdaire externe

E. thrombose hémorroïdaire interne

Corrigé Q 14 : D

• Quel est votre diagnostic?

A. prolapsus hémorroïdaire grade 2

B. fissure anale commissurale antérieure

C. atteinte anale de la maladie de Crohn

D. thrombose hémorroïdaire externe

E. thrombose hémorroïdaire interne

25 points

Question 15/

• Quels traitements proposez-vous ?

A. une thrombectomie sous anesthésie locale

B. antalgie par anti-inflammatoire non stéroïdien (en l’absence de contre-indication)

C. une mise à plat avec drainage chirurgicale

D. antibiothérapie par AUGMENTIN°

E. un traitement par laxatifs doux

Corrigé Q 15 : A,B,E

• Quels traitements proposez-vous ?

A. une thrombectomie sous anesthésie locale 10 pts

B. antalgie par anti-inflammatoire non stéroïdien (en l’absence de contre-indication)10 pts

C. une mise à plat avec drainage chirurgicale

D. antibiothérapie par AUGMENTIN°

E. un traitement par laxatifs doux 10 pts

30 points

QRM BONUS/

• Quels signes cliniques orientent vers une pathologie hémorroïdaire :

A. prurit anal

B. douleurs anales

C. anorragies

D. Suintements

E. procidence

Corrigé BONUS: A,B,C,D,E

A. prurit anal

B. douleurs anales

C. anorragies

D. Suintements

E. procidence

30 points

Items abordés

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Documents

Hépato-gastroentérologie Année 2016-2017 · ANÉMIES CARENTIELLES : Folates •La coection de la caence en folates epose su l’appot de folates pa voie orale, associé à un contrôle