Leng Kap

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIANTUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1)

KATEGORI : MAHASISWA UMUM

NAMA MAHASISWA : EDWIN MARYOEL

NIM : DBD 111 0061

JENJANG PROGRAM : STRATA SATU (S-1)

PROGRAM STUDI : TEKNIK PERTAMBANGAN

AKREDITASI : C

JURUSAN : TEKNIK PERTAMBANGAN

PERGURIAN TINGGI : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

IPK : 2,80

ALAMAT PERG TINGGI : JL. YOS SUDARSO

JUDUL PENELITIAN : ANALISA OPTIMALISASI EXCAVATOR KOMATSU PC800SE PADA KEGIATAN PENGUPASAN OVERBURDEN DI PT. PROLINDO CIPTA NUSANTARA KABUPATEN TANAH BUMBU KALIMANTAN SELATAN.

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkanBantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan

Program S-1 Tahun Anggaran 2015

BIODATA PRIBADIPEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN

TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWAPROGRAM SARJANA (S1)

1. Nama Mahasiswa : EDWIN MARYOEL2. NIM : DBD 111 00613. Indeks Prestasi (IPK) : 2,804. Jenjang Program : S-15. Semester/ Tahun Ke : IX/46. Program Studi : TEKNIK

PERTAMBANGAN7. Jurusan : TEKNIK

PERTAMBANGAN8. Status Orang Tuaa. Alamat Orang Tua/ Wali*) : JL. JAWA Gg. III NO. 97

Kelurahan / Kec : SELAT TENGAH/SELATKabupaten/ Kota : KUALA KAPUAS

b. No. Hp Orang Tua/ Wali*) : 0812 5143 7579c. Nama Orang Tua

Laki-laki : IKING IMANd. Pekerjaan Orang

Tua Laki-laki : SWASTAe. Nama Orang Tua

Perempuan : TIAWUf. Pekerjaan Orang Tua

Perempuan : IBU RUMAH TANGGA9. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PALANGKA RAYAb. Status Perguruan Tinggi : NEGERIc. Akreditasi Program Studi : Cd. Nama Ketua Prodi : Ir. YULIAN TARUNA, M.Sie. Nama Ketua Jurusan : Ir. YULIAN TARUNA, M.Sif. Nama Dekan/ Direktur : Ir. WALUYO NUSWANTORO, MTg. Nama Rektor/Ketua/Direktur : Prof. Dr. FERDINAND, M.Sh. Alamat Perguruan Tinggi : JL. YOS SUDARSOi. No. Telp/ HP PT : (0536) 3220445

10. Judul Proposal Tugas Akhir : ANALISA OPTIMALISASI EXCAVATOR KOMATSU PC800SE PADA KEGIATAN PENGUPASAN OVERBURDEN DI PT. PROLINDO CIPTA NUSANTARA KABUPATEN TANAH BUMBU KALIMANTAN SELATAN

11. Alamat Mahasiswa : JL. BUKIT INDAH V12. Telp/HP Mahasiswa : 0852 4866 292813. Email : [email protected]

Palangka Raya, 7 Oktober 2015Yang Membuat,

mailto:[email protected]

EDWIN MARYOEL

NIM. DBD 111 0061

Nomor : LepasSifat : BiasaLampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Mohon Bantuan Biaya

Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Program S-1 Tahun 2015

Palangka Raya, 7 Oktober 2015

KepadaYth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah Up. Kepala DInas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah

di – Palangka Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :1. Nama Mahasiswa : Edwin Maryoel2. NIM : DBD 111 00613. Jenjang Program : S-14. Program Studi : Teknik Pertambangan5. Jurusan : Teknik Pertambangan6. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Rayab. Status Perguruan Tinggi : Negeric. Akreditasi Program Studi : Cd. Nama Ketua Prodi : Ir. Yulian Taruna, M.Sie. Nama Ketua Jurusan : Ir. Yulian Taruna, M.Sif. Nama Dekan/ Direktur : Ir. Waluyo Nuswantoro, MTg. Nama Rektor/ Ketua/ Direktur : Prof. Dr. Ferdinand, M.Sh. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Yos Sudarsoi. No. Telp/ HP PT : (0536) 3220445

7. Tahun Mulai Kuliah : 20118. Judul Penelitian : Analisa Optimalisasi

Excavator Komatsu PC800SE Pada Kegiatan Pengupasan Overburden Di PT. Prolindo Cipta Nusantara Kabupaten Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

9. Hari/Tgl Persetujuan Judul : 1 Oktober 201510. Tahun Lulus Kuliah : 201611. Nama Pembimbing : 1. Ir. Yulian Taruna, M.Si

: 2. Romie Hendrawan, ST

12. Lokasi Penelitian : Kecamatan Sebamban Baru, Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan

13. Lama Penelitian : ± 2 Bulan14. Alamat Mahasiswa : Jl. Bukit Indah V15. Telp/ HP Mahasiswa : 0852 4866 2928

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan penyelesaian tugas akhir.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :1. Biodata pribadi;2. Fotocopy KTP Pemohon;3. Fotocopy KTP dan Fotocopy Kartu Keluarga Orang Tua;4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;5. Fotocopy Hasil Kartu Studi (semester awal sampai dengan yang

terakhir) yang dilegalisir;6. Proposal penelitian (Judul, bab I sampai dengan bab III) yang sudah

disetujui Dosen Pembimbing;7. Fotocopy Buku Rekening yang masih aktif Atas nama yang

bersangkutan (No. Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;

8. Surat Keterangan Program Studi/ Jurusan yang ditempuh terakreditasi C

9. Surat Keterangan Aktif kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor universitas) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;

10. Membuat/ Menandatangani Pernyataan untuk Menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Biaya (Paling Lambat 3 bulan setelah dana diterima);

11. Membuat/ Menandatangani Fakta Integritas;12. Membuat surat pernyataan bersedia membantu dan menyumbangkan

ide dan pemikiran bagi kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah;

13. Surat Pernyataan kesanggupan membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan;

14. Surat pernyataan kesanggupan menggunakan dana sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;

15. Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan studi;16. Surat pernyataan tidak sedang/pernah menerima bantuan dana dari

pihak lainnya;17. Membuat rencana penggunaan anggaran biaya;18. Surat rekomendasi/ usulan untuk mendapatkan bantuan dari Rektor

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Edwin MaryoelNIM DBD 111 0061

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DANPENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYAKampus Unpar Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso telp. (0536) 3226487/fax. (0536)

3226487Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya (73112) Kalimantan Tengah

Status : Terakreditasi C

SURAT KETERANGANNomor : …………………

Dekan Fakultas Teknik Universitas Palangka Raya dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Mahasiswa : Edwin Maryoel

2. N I M : DBD 111 0061

3. Tempat Tgl lahir : Kuala Kapuas, 20 Maret 1994

4. Jenjang Program : S-1

5. Program Studi : Teknik Pertambangan

6. Jurusan : Teknik Pertambangan

7. Fakultas : Teknik

8. Universitas : Universitas Palangka Raya

9. Indeks Prestasi : 2,80

10. Alamat Rumah : Jl. Bukit Indah V

11. Telp/HP : 0852 4866 2928

Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif Kuliah/tidak sedang cuti kuliah/ tidak pindah

dan belum lulus kuliah sekarang sedang melakukan penelitian/ tugas akhir berdujul :

“Analisa Optimalisasi Excavator Komatsu PC800SE Pada Kegiatan Pengupasan

Overburden Di PT. Prolindo Cipta Nusantara Kabupaten Tanah Bumbu Kalimantan

Selatan”.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.


Dekan Fakultas Teknik,

Ir. WALUYO NUSWANTORO, MTNIP. 19651119 199302 1 001

SURAT PERNYATAAN UNTUK MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BIAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


2. N I M : DBD 111 0061





7. Perguruan Tinggi : Universitas

8. Alamat Per Tinggi : Jl. Yos Sudarso

9. 1) Alamat Rumah : Jl. Bukit Indah V

2) Telp/ HP : 0852 4866 2928

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa

Program Sarjana (S1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun

2015, maka dengan ini saya menyatakan sanggup menyampaikan laporan

pertanggungjawaban penggunaan biaya ke DInas Pendidikan Provinsi Kalimantan

Tengah, Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan

Bantuan S1 pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan) Paling lambat pada

Minggu Kedua bulan Desember 2015 sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di

audit oleh pihak yang berwenang serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila

ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila

dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut

sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari

pihak yang berkewenangan.


Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Edwin Maryoel NIM. DBD 111 0061

FAKTA INTEGRITAS HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edwin Maryoel

Tempat Tgl lahir : Kuala Kapuas, 20 Maret 1994

Jabatan dalam organisasi : Anggota

Alamat : Jl. Bukit Indah V

Penerima dana hibah sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari

Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada

indiasi KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan tersebut;

3. Dalam menggunakan dana hibah tersebut, saya berjanji akan melaksanakannya

secara jujur, transparan dan professional, dalam arti akan mengarah segala

kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik

dari penggunaan dana hibah yang diberikan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah

(NPHD) yang telah disepakati bersama;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas

ini, saya bersedia dikenakan sanksi hukum, sanksi administrasi serta dituntut ganti

rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palangka Raya,

Yang Membuat,

MateraiRp. 6.000,-


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN

BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA MEMPERTANGGUNG JAWABKAN

HASL AUDIT APABILA TERDAPAT TEMUAN



2. N I M : DBD 111 0061








2) Telp/ HP : 0852 4866 2928





pertanggungjawaban penggunaan biaya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah,

Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan S1

pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan) Paling lambat pada Minggu Kedua

bulan Desember 2015 sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit oleh pihak yang

berwenang serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan

rekomendasi dari Tim Auditor.








Materai Rp. 6.000,-


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABKAN

PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK

MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1)



2. N I M : DBD 111 0061








2) Telp/ HP : 0852 4866 2928





pertanggungjawaban penggunaan biaya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah,

Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan S1

pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan) Paling lambat pada Minggu Kedua

bulan Desember 2015 sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit oleh pihak yang

berwenang serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan

rekomendasi dari Tim Auditor.








Materai Rp. 6.000,-


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMENYELESAIKAN STUDI



2. N I M : DBD 111 0061








2) Telp/ HP : 0852 4866 2928




2015, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat

pada waktunya, dan apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan,

maka saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan

menyetornya kembali ke Kas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah yang sah sesuai

ketentuan yang berlaku.








Materai Rp. 6.000,-


SURAT PERNYATAAN TENTANG TIDAK SEDANG/ PERNAH MENERIMA BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA



2. N I M : DBD 111 0061








2) Telp/ HP : 0852 4866 2928

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya pernah menerima bantuan biaya

pendidikan.

Adapun bantuan biaya yang pernah saya terima adalah sebagai berikut :No.

Nama/ Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk

1. Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM)

Rp. 4.200.000,- Biaya Kuliah









SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN

PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAH



2. N I M : DBD 111 0061








2) Telp/ HP : 0852 4866 2928

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya bersedia dengan tulus ikhlas

mengabdikan diri membantu dan menyumbangkan ide pemikiran konstruktif bagi

kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah apabila Pemerintah atau Pemerintah

Daerah Provinsi dan/ atau Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota memerlukannya.









SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDANDATA PERMOHONAN



2. N I M : DBD 111 0061








2) Telp/ HP : 0852 4866 2928

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data

permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk

Mahasiswa Program Sarjana (S1) yang saya sampaikan/ serahkan kepada Pengelola

Bantuan S-1 pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan (PSAP) Bidang

Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (PSNP) Dinas Pendidikan Provinsi

Kalimantan Tengah adalah data yang sebenar-benarnya dan data yang valid.









KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Kampus Unpar Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso telp. (0536) 3226487/fax. (0536) 3226487

Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya (73112) Kalimantan Tengah


R E K O M E N D A S INomor : …………………

Rektor Universitas Palangka Raya dengan ini menerangkan bahwa :


2. N I M : DBD 111 0061







9. Indeks Prestasi : 2,80

10. Alamat Rumah : Jl. Bukit Indah V

11. Telp/HP : 0852 4866 2928

Untuk mengajukan permohonan memperoleh Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian

Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa Program S1 melalui Dinas Pendidikan

Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015 mengingat mahasiswa yang bersangkutan

sekarang sangat memerlukan biaya untuk penyelesaian tugas akhir/ melakukan penelitian

berdujul : “Analisa Optimalisasi Excavator Komatsu PC800SE Pada Kegiatan Pengupasan

Overburden Di PT. Prolindo Cipta Nusantara Kabupaten Tanah Bumbu Kalimantan

Selatan”.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan



Rektor,

Prof. Dr. FERDINAND, M.SNIP. 19580111 198701 1 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Kampus Unpar Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso telp. (0536) 3226487/fax. (0536) 3226487

Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya (73112) Kalimantan Tengah


SURAT KETERANGAN TERAKREDITASINomor : ………………………….

Rektor Universitas Palangka Raya dengan ini memberikan rekomendasi/ dukungan kepada:





5. Alamat Perg Tinggi : Jl. Yos Sudarso

6. Telp/HP : (0536) 3220445

Berdasarkan surat Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : 176/SK/BAN-PT/Akred/S/VI/2014

Tanggal 18 Juni 2014, tentang ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa Program Studi Teknik Pertambangan Dinyatakan Terakreditasi dengan

predikat C.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan umtuk diketahui dan dipergunakan



Rektor,

Prof. Dr. FERDINAND, M.SNIP. 19580111 198701 1 001

Documents

Leng Kap