Lembar Status Pasien Lengkap

RUMAH SAKIT

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap – 53274

PERJANJIAN PERSETUJUAN OPERASI

PERLU DIKETAHUI :

1. Bahwa bentu penyakit atau kelainan tubuh dapat menimpa setiap orang.2. Bahwa tindakan operasi adalah sebagian pengobatan penyakit atau kelainan tubuh lain dengan tujuan

mendapatkan kesembuhan dan keharmonisan.3. Bahwa tiap bentuk operasi, baik operasi ringan, sedang maupun berat, kadang-kadang dapat membawa

resiko kecil sampai besar yang semuanya diluar dugaan manusia.4. Bahwa tujuan dan harapan dokter, bidan dan perawat untuk melakukan pengobatan terhadap penderita

adalah semata-mata untuk penyembuhan penderita dan dilakukan sebatas kemampuan yang dimiliki.5. Bahwa kesaktian, kesembuhan dan kematian setiap manusia ini ditentukan oleh Allah SWT.

PERJANJIAN DAN PERSETUJUAN :

Kami atas nama Suami/ Istri/ Orang Tua/ Saudara/ i dari penderita :

Nama : …………………………………………………...............

Umur : …………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………..

Menyetujui tindakan operasi yang akan dilaksanakan atas penderita tersebut di atas, dengan segala resiko yang kemungkinan bisa terjadi dan kami tidak akan melakukan tuntutan dari pribadi ataupun atas prakarsa orang lain.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila kami mengingkari, kami sanggup mempertanggungjawabkan di depan yang berwajib.

Cilacap, ……………………………...

Saksi – Saksi : Kami yang mengetahui :1. Dokter/Operasi : …………………………….. 1. Penderita : …………………………

Tanda tangan :……………………………... Tanda tangan :………………………….

2. Bidan/Perawat :……………………………… 2. Suami/ Istri/ Orang Tua/ Saudara/ i Tanda tangan :……………………………… Tanda tangan :………………………….

Mengetahui,Rumah Sakit “AFDILA” Cilacap

Direktur

RUMAH SAKIT


PERSETUJUAN DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK

NAMA : …………………………………………………L/P

UMUR : ………………………………………………………

RUANG : ………………………………………………………

BAGIAN : ………………………………………………………

NO. REGISTER : TANGGAL MASUK : …………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Umur/Kelamin : ………………………………………………tahun, (Laki-laki/Perempuan) Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Bukti diri/KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa **) : ………………………………………………………………. Terhadap : (Diri Saya Sendiri / Suami/ istri / Ayah / Ibu / Saudara *) kami, Yang bernama : …………………………………………………………………………………………… Umur / Kelamin : ……………………………………tahun, (Laki-laki / Perempuan) Alamat : …………………………………………………………………………………………… Bukti diri / KTP : …………………………………………………………………………………………… Dirawat diruang : ……………………………………………………………Kelas : VIP / I / II / III *)

Yang sifat dan tujuan dari tindakan tersebut serta kemungkinan akibat – akibat yang timbul, telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya dan Saya menyetujui pula tindakan perawatan yang dilakukan berkaitan dengan tindakan pembedahan tersebut.

Cilacap,…………………….. Saksi, Dokter, Yang menyatakan,

(……..……………….) (……………………….) (……………………………) Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan Saksi,

(………………………) Nama terang & tanda tangan**)Isi dengan jenis tindakan yang dilakukan *) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT


Check list : Serah Terima Pasien

Bedah & kelengkapannya

NAMA : …………………………………………………………………L/P

UMUR : ……………………………………………………….…………….

RUANG : …………………………………………………………………….

BAGIAN : ………………………………………………….…………………

…………………………………………………………………….

NO. REGISTER :

TANGGAL MASUK : ………………………

No. Persiapan dan KelengkapanPre - Operasi Post - Operasi

Ada Tidak Ada Tidak1. Kelengkapan Status

= Ijin Operasi= Pre-Op. Visite Anestesi= Berat Badan Pasien : ………….Kg= Tensi : …………….; Nadi : ………….; Nafas : ………….; Suhu : ………= Laboratorium : Hb : …………….; Leuko : ……………= Foto ……………………………………………………………………………………

2. Pasien= Puasa= Cukur= Perhiasan= Gigi Palsu= Kaca Mata, Kontak Lens= Klysma= Pemasangan Peneng / Label Nama

3. Obat – obatan : …………………………………………………………………….4. Alat Kesehatan : …………………………………………………………………………5. Darah = Golongan : …………….; Jumlah : ………………..cc / labu

Plasma = Golongan : …………….; Jumlah : ………………..cc / labu6. Bahan Pemeriksaan : PA / Kultur / MO7. Lain – lain :

Tanggal : ………………………………..

Serah Terima Pre-Operasi : Jam ……….. Post-Operasi : Jam …………………Yang Menyerahkan, Petugas Ruangan Yang Menyerahkan,Petugas RR

(………………………………..) (…………………………………)

Yang Menerima,Petugas IBS Yang Menerima,Petugas Ruangan

(…………………………) (……………………………….)

RUMAH SAKIT


DAFTAR PEMAKAIAN OBAT – OBATANKAMAR BEDAH

Nama Penderita : …………………………………………………Umur : ………………………

Ruang/Bangsal :…………………………………………………..No.Reg: ………………………

Tindakan :

………………………………………………………………………………………………

Dilakukan pada hari :………………………Tgl. : ……………………………Jam : ……………WIB

DAFTAR PEMAKAIANNo. Nama Obat Jumlah Harga Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Jumlah

Cilacap, ………………………………………Petugas,

RUMAH SAKIT


…………………………………………………….

RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT


PERINCIAN OBAT – OBATAN DAN ALATNama Pasien : ……………………………………………………………………………... No. Reg : ………………………………Alamat : ……………………………………………………………………………..Dirawat tgl. : …………………………………… s.d …………………………………. Kelas :…………………………………Dirawat tgl. : …………………………………… s.d …………………………………. Kelas :…………………………………

No. Tanggal R/ Jumlah Harga (Rp.)1.2.3.4.

PERINCIAN BIAYA SEMUA

Obat – obatan ………………………………………………………………………………………….. : Rp. …………………………………Perawatan dikelas …………………………….. hari @ Rp. …………………………………… : Rp. …………………………………Perawatan dikelas …………………………….. hari @ Rp. …………………………………… : Rp. …………………………………Pemeriksaan : * dr. Umum :……………………. x Rp. …………………………………… : Rp. …………………………………

* dr. Spesialis :……………………. x Rp. …………………………………… : Rp. …………………………………* dr. Spesialis :……………………. x Rp. …………………………………… : Rp. …………………………………

Pemeriksaan Laboratorium ………………………………………………………………………. : Rp. …………………………………Pemeriksaan X-Ray …………………………………………………………………………………… : Rp. …………………………………Operasi Kecil; Sedang; Besar dikelas ………………………….. dengan perincian :*Dokter Operator ( Operasi ) ………………………………………………………………… : Rp. …………………………………*Anestesi………………………………………………………………………………………………….. : Rp. …………………………………*Asisten Operator…………………………………………………………………………………….. : Rp. …………………………………*Jasa Rumah Sakit / Bahan & Alat…………………………………………………………….. : Rp. …………………………………Biaya Persalinan ( Biasa / Sulit / Oleh Dokter / Bidan ) ……………………………… : Rp. …………………………………Sewa VK……………………………………………………………………………………………………. : Rp. …………………………………Fisioterapi ………………………………………………………………………………………………… : Rp. …………………………………Penggunaan Oksigen ………………………………………………………………………………… : Rp. …………………………………Biaya Pemeriksaan P.A. ke Yogyakarta ……………………………………………………… : Rp. …………………………………Jasa Medis ………………………………………………………………………………………………… : Rp. …………………………………Jasa Asuhan Keperawatan ………………………………………………………………………… : Rp. …………………………………Lain – lain …………………………………………………………………………………………………. : Rp. …………………………………Biaya Administrasi ……………………………………………………………………………………. : Rp. …………………………………

Jumlah : Rp. ………………………

Cilacap, ……………………………………………

RUMAH SAKIT


Kepala Ruangan,

RUANG PULIHNAMA :……………………………….……………………L/P

UMUR : ………………………………………………………

RUANG : ……………………………………………..…………

BAGIAN : ……………………………………………………….. NO. REGISTER : TANGGAL MASUK : ……………………………………

Kriteria pemulangan pasien dari RUANG PULIH ke Ruang RAWAT setelah pembiusan (menurut J.A. Aldratte D. Kroulik)

Yang Dinilai Kriteria Nilai

AKTIFITAS

- Sanggup menggerakan 4 anggota gerak sesuai instruksi- Sanggup mengerakan 2 anggota gerak sesuai instruksi- Tidak sanggup menggerakan satuan anggota gerak

2

1

0

RESPIRASI

- Sanggup bernafas dalam serta disuruh batuk- Sesak atau pernafasan sedikit terbatas- Henti nafas (apnoe)

2

1

0

SIRKULASI

- Tekanan darah kurang lebih 20% tekanan darah pra-anestesia- Tekanan darah kurang lebih 20% - 50% tekanan darah pra-

anestesia- Tekanan darah kurang lebih 50% tekanan darah pra-anestesia

2

1

0

KESADARAN

- Sadar- Bisa dibangunkan atau dipanggil- Tidak memberikan respon

2

1

0

WARNA KULIT

- Merah muda- Pucat, ikterus- Sianosis

2

1

0

PASIEN DIPINDAHKAN DARI RUANG PULIH APABILA SKOR NILAI 8 KEATAS

Cilacap, ………………………………..

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Ruang ………………………… RR. OK. ……………………….

(…………………………….) (…………………………….)

RUMAH SAKIT


274

LEMBARAN MASUK & KELUAR(Isi dengan lengkap & pakai huruf balok)

No. Rekam Medik : NAMA :

ALAMAT LENGKAP (KELURAHAN/KECAMATAN/KABUPATEN:

UMUR : ………. Tahun ,…….. bulanJENIS KELAMIN :1. Laki – Laki 2. Perempuan

PENDIDIKAN :1. Tidak Sekolah 3. SD 5. SLTA2. Belum/Tidak Tamat SD 4. SLTP 6. Perguruan Tinggi/Akademi

AGAMA :1. Islam 3. Protestan 5. Budha2. Khatolik 4. Hindu 6. ……...

STATUS :1. Belum Kawin 3. Janda2. Kawin 4. Duda

PEKERJAAN :1. Pegawai Negeri 3. Swasta 5. ………………………….2. ABRI 4. Tani

NAMA & ALAMAT KELUARGA TERDEKAT : Umur : ………tahun, Pekerjaan :…………………Hubungan : 1. Ayah 3. Suami 5. Anak

2. Ibu 4. Istri 6. SaudaraDIAGNOSIS WAKTU MASUK : KODE ICD IMUNISASI YANG PERNAH DIDAPAT :

BCG POLIO TFT Lain–lain DPT DT Hepatitis …………..

MASUK :TGL BLN THN JAM

KELUAR : LAMA RAWAT :TGL BLN THN JAM Hari

UNIT PERAWATAN :1. Penyakit Dlm 4. Anak 7. Kulit/Kelamin2. Bedah 5. Mata 8. THT3. Kebidanan 6. Syaraf 9. ……………..

KELAS :1. VIP 3. II2. I 4. III

KIRIMAN DARI :1. Dokter 4. Paramedis2. Rumah Sakit Lain 5. Datang Sendiri3. Puskesmas 6. ………………………

DIAGNOSIS UTAMA : KODE ICD

DIAGNOSIS KOMPLIKASI : KODE ICD

OPERASI/TINDAKAN : KODE ICD

TANGGAL OPERASI : TRANSFUSI : 1. TIDAK 2. YA (………………..cc)

KEADAAN KELUAR :1. Perbaikan 3. Meninggal < 48 jam 5. Lain – lain2. Sembuh 4. Meninggal > atau = 48 jam

CARA KELUAR :1. Atas Ijin Dokter 3. Dirujuk 5. Meninggal2. Pulang Paksa 4. Melarikan Diri 6. Lain - lain

PENYEBAB KEMATIAN UNTUK PASIEN KELUAR MENINGGAL :

CARA PEMBAYARAN :

1. Bayar Sendiri 3. Keringanan 5. Dana Lain

2. ASKES 4. Asuransi*Untuk isian pilihan, beri tanda lingkaran

Cilacap,………………Dokter Penanggung Jawab/Yang Merawat

RUMAH SAKIT


(…………………………)

INSTALASI GAWAT DARURAT Diisi oleh Petugas Rekam Medik

NAMA : No. DOKUMEN MEDIK :

Alamat & No. Telpon :Tanggal & Jam Masuk :

- - - : :

Umur Tgl. Lahir - -

Kelamin L ; P

Status K; TK; Jd/Dd

Agama Pekerjaan I; K; P; B; H;

Pemberitahuan Kepada : Keluarga; Polisi;

Oleh : Tanggal & Jam Masuk :- - - : :

Diisi oleh PerawatTgl. & Jam Kecelakaan - - ;

Tempat Kecelakaan Pelayanan di IGD Tindakan; Radiologi; Lab; EKG;

Keadaan Waktu Tiba : Tenang; Gelisah; Kesakitan; Anemis; Sesak Napas; Edem; Pendarahan Luka; Telinga/Hidung/Mulut; Ureter/Vagina; AnusRIWAYAT SINGKAT

Nama Perawat : Tanda – Tangan :Diisi oleh Dokter IGD

LAPOR DOKTER ; Kesadaran : Compos Mentis; Apatis; Somnolen; Sopor; Coma

Vital Sign T N : x/men R : x/men S “CPEMERIKSAAN FISIK :

DIAGNOSA KLINIS :

TINDAKAN & PENGOBATAN :

INSTRUKSI SELANJUTNYA : Rawat Jalan Observasi Konsul Rawat InapDITERUSKAN KEPADA DOKTER :INSTRUKSI KEPADA PASIEN : Tanggal & Jam keluar :

- - - : : Keluar IGD :

Rawat Jalan; Rawat inap; Tanda Tangan Dokter

RUMAH SAKIT


ICU; Mati; APS; LariDIRUJUK KE : Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca! Lihat halaman balik”(

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………. L / P

Pekerjaan : ………………………………………………… Umur : ……………... Tahun

Alamat : ……………………………………………….. Telp. : ……………………..

Selaku pasien / keluarga terdekat pasien / penanggung jawab pasien, telah mengerti penjelasan

Dokter RS “ AFDILA “ tentang upaya penyembuhan yang akan dilakukan.

Dengan ini kami memberikan :

PERSETUJUAN DIRAWAT

Di RS “ AFDILA “ terhadap pasien :

1. Nama Pasien :…………………………………………………… …..……………… L / P

2. No. RM :

3. Tgl.Lahir : ……………………………………………

4.Alamat : ………………………………………. Telp. : …………………………..

Atas upaya yang dilakukan pihak RS “ AFDILA “ kami ucapkan terima kasih.

Cilacap, ……………………………….

Yang menyatakan,Dokter yang Merawat, Pasien / Keluarga / Penanggung

RUMAH SAKIT


..….…..………………….. ………………………

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT


Nama : ………………………………………L / P

Pekerjaan : ………………………………………Umur : ……………... Tahun

Alamat : ……………………………………...Telp. : ……………………..




PERSETUJUAN DIRAWAT


5. Nama Pasien:…………………………………………………… L / P

6. No. RM :

7. Tgl.Lahir : ……………………………………………

8.Alamat : ………………………………Telp. : …………………………..

9.Jaminan pembiayaan :Umum/ BPJS/Asuransi lain.................


Cilacap, …………………………

Yang menyatakan, Dokter yang

Merawat, Pasien / Keluarga /Penanggung

..….…..………………….. ………………………

RUMAH SAKIT


SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN OBAT


Nama : ………………………………………L / P


Alamat : ……………………………………...Telp. : ……………………..




PERSETUJUAN PNGGUNAAN OBAT


1. Nama Pasien:…………………………………………………… L / P

2. No. RM :

3. Tgl.Lahir : ……………………………………………

4. Alamat : ………………………………Telp. : …………………………..

5. Penggunaan obat diluar tanggungan BPJS


Cilacap, …………………………

Yang menyatakan, Dokter yang

Merawat, Pasien / Keluarga /Penanggung

..….…..………………….. ………………………

RUMAH SAKIT


SURAT PERSETUJUAN


Nama : ………………………………………L / P


Alamat : ……………………………………...Telp. : ……………………..


Dokter/Petugas RS “ AFDILA “ tentang upaya penyembuhan yang akan dilakukan dan biaya yang

ditanggung.


PERSETUJUAN TINDAKAN DILUAR TANGGUNGAN BPJS


1. Nama Pasien:…………………………………………………… L / P

2. No. RM :

3. Tgl.Lahir :……………………………………………

4. Alamat : ………………………………

5. No. Telp. : …………………………..

6. Tindakan

7.

8.

9.

diluar biaya BPJS

1) Tindakan bukan atas indikasi medis/dokter :……………………………………..

2) Imunisasi /KB/Tindik/………………………………………………………………

3) Pembelian obat/ barang non medis/diluar paket BPJS :…………………………………


RUMAH SAKIT


Cilacap, ……………………201…

Yang menyatakan,

Dokter /perawat/petugas RS Pasien / Keluarga /Penanggung

..….…..…………………..…… ………………………

CATATAN & INSTRUKSI

DOKTER

NAMA : …………………………………

L / P

UMUR :

…………………………………………

RUANG :

…………………………………………

BAGIAN : …………………………...

……………

NO. REGISTER :

TANGGAL MASUK : ……………….

Tanggal JamTulislah segala keluhan / masalah pasien

Nama jelas & tanda tangan dokter

RUMAH SAKIT


CATATAN PERAWAT / BIDAN

NAMA : ………………………………

L / P

UMUR :

……………………………………

RUANG :

……………………………………

BAGIAN : ………………………...

……………

NO. REGISTER :

TANGGAL MASUK : ……………….

Tanggal Jam Tulislah segala keluhan / masalah pasien serta kegiatan perawatan

Nama jelas & tanda tangan perawat / bidan

RUMAH SAKIT


ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama :Umur : L/P

Alamat : No. RM :

N0.Tgl./Jam

Diagnosa/

Keperawatan

Rencana Tindakan

Tindakan EvaluasiTtd.

Perawat/ Bidan

RUMAH SAKIT


PROGRAM PEMBERIAN OBAT INJEKSI / ORAL / CAIRAN

NAMA : ………………………………………. UMUR : ………………………

DIAGNOSA : ………………………………………. ALAMAT : …………………………

No. TanggalJenis Obat

Dosis / x gr / mg /

cc

I N J E K S IKetJam / ke

1Jam / ke

2Jam / ke

3Jam / ke

4Jam / ke

5Jam / ke 6

RUMAH SAKIT



Dosis / x cc / btl /

+

C A I R A NKetJam / ke

1Jam / ke

2Jam / ke

3Jam / ke 4

Jam / ke 5

Jam / ke 6

Jam / ke

7Jam / ke

8Jam / ke

9Jam / ke 10

Jam / ke 11

Jam / ke 12

Keterangan


Dosis / x cc / tab /

cap

O R A LKetJam / ke

1Jam / ke

2Jam / ke

3Jam / ke 4

Jam / ke 5

Jam / ke 6

RESUM MEDIS NAMA : ………………………..……….L/PUMUR : …………………………….…………RUANG : …………………………….…………BAGIAN : ……………………………………….NO. REGISTER :

RUMAH SAKIT


Dokter yang mengirim Dokter yang merawat Kamar No : Tgl Masuk : Tgl Keluar :

DIAGNOSIS :

ANAMNESA :

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS :

TINDAKAN / TERAPI :

INDIKASI :

Tanda tangan dokter yang merawat

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMD CONSENT)

NO : …………………………/ ……………………./Afd/Bid/Ank/Um/20

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………..

RUMAH SAKIT


Umur JK : …………th/laki-laki / perempuan

No.KTP / SIM : …………………. Pekeerjaan………………………………

Alamat : RT …../ RW….. Desa ……………………………….

: Kec ……………… Kab ……..…………………….

Telah mendapat penjelasam dan mengerti tentang tindakan medis yang akan di lakukan oleh dokter, bidan

dan perawat di Rumah Sakit Afdila saya selaku klien secara sukarela, tanpa ada paksaaan dari pihak

manapun memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan :

Radiologi / Laboratorium

1. Injeksi / im /iv / sc / ic

2. Curretase

3. Persalinan Normal / Spontan / Induksi / Vacum Extatrasi / SC

4. Operasi

Yang bertanda t5angan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………..

Umur / JK : ……….. th/ laki-laki / Perempuan

No. KTP / SIM :……………..….……..Pekerjaan : ………………………….

Alamat : RT ………./ RW ……………..Desa …………………………………

Kec ………………………..….. Kab ………………………..

Selaku suami / istri klien telah mendapat penjelasan dan mengerti, menyetujui terhadap tindakan tersebut diatas.Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak akan menyalahkan pihak manapuan atas segala resiko tindakan medis yang dilakukan.

Menganti …………….... 20……Pemberi pelayananDokter, Bidan, Perawat Klien / Penderita Suami / Istri

( ) ( ) ( )

LEMBAR DPJP

( Dokter Penanggung Jawab Pasien )

Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :

RUMAH SAKIT


Nama pasien :

No. RM :

Tanggal MRS :

DPJP Utama :

Diagnosa Utama :

Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat mengerti.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.

NO PENDIDIKAN KEWAJIBAN PASIEN SUDAH BELUM KETERANGAN

1. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur

2. Mengetahui kewajiban dan tanggungjawab pasien dan keluarganya

3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

4. Memahami dan menerima konsekuensi layanan

5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit

6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

Cilacap, ………………………., 201..

Dokter Penanggungjawab Pasien Pasien/ keluarga pasien

(DPJP Utama)

(…………………………………………….) (……………………………………..)

Saksi dari pihak Rumah Sakit Saksi dari pihak Keluarga

(…………………………………………….) (……………………………………..)No. RM : ……………………………. No.Jaminan :………………………….

SURAT PENGANTAR KONTROL

Telah dirawat/ berobat jalan pada tanggal ………………………………………………

Nama :

RUMAH SAKIT


Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Terapi yang diberikan :

Kontrol Ulang :

Cilacap,……………………………Dokter yang Merawat/Pemeriksa

dr. H. Bagyo Soewasono, Sp.A .MMR

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter…………………………..

…………………………………………………..,dokter RSIA AFDILA Menganti

Cilacap, telah memeriksa dengan teliti kesehatannya :

Nama :………………………………………………………………

RUMAH SAKIT


Umur :…………………………………..………………………….

Pekerjaan :…………………..………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………….

………………………………………………………………..

Berhubung kesehatannya terganggu, maka perlu mendapat perawatan

di RSIA AFDILA selama ……………………………………………….…………..hari, mulai tanggal…………………………………………….

Menganti,………………………………….

Dokter Pemeriksa,

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nama :……………………………………………………...L/P

No. NP :

Alamat : ………………………………………………………….

RUMAH SAKIT


Meninggal,tanggal : ………………. Jam : ………, bukan karena penyakit menular,

Jenazah diijinkan dibawa kerumah / dari Rumah Sakit jenasah hanya diperbolehkan dibawa

langsung ketempat pemakaman dalam kota*

………………..…………20……

Dokter yang merawat/dokter jaga :

( ………………………………….)

*Coret yang tidak perlu

Cilacap – 53274

No. RM : …………… No.Jaminan :……………………….

SURAT PENGANTAR KONTROL DOKTER OBSGYN

Telah dirawat/ berobat jalan pada tanggal ………………………………………,atas:

Nama :

Umur :

RUMAH SAKIT


Alamat :

Diagnosa :


Kontrol Ulang :


Dr. H.Nono Rasino,Sp.OG,(K)FER

No. RM : ………………… No.Jaminan :…………………….

SURAT PENGANTAR KONTROL DOKTER ANAK

Telah dirawat/ berobat jalan pada tanggal …………………………………………,atas:

Nama :

Umur :

RUMAH SAKIT


Alamat :

Diagnosa :


Kontrol Ulang :


…………………………….

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter………………………………………………

…………………………………………………….……, dokter RS AFDILA Menganti Cilacap, telah memeriksa dengan teliti kesehatannya :

Nama : …………………………………………………………..

RUMAH SAKIT


Umur : ………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Berhubung kesehatannya terganggu, maka perlu mendapat istirahat selama ……………………………………………………………………… hari, mulai tanggal …………………….s.d tanggal………………………………………………………..

Menganti, ……………………………….

Dokter Pemeriksa,

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / SKD / AFDILA / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter : ………………………

Dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan, telah memeriksa :

Nama : ………………………………………L/P

RUMAH SAKIT


Umur / Tgl Lahir : ………thn,……………………………

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………….……………………………

Atas Permintaan : ……………….…………………………

Dengan Surat tertanggal : …………………………………………

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI SYARAT untuk :……….………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

Keterangan : Cilacap, …………20….

Berat Badan : ……………………kg Dokter Pemeriksa

Tinggi Badan : ……………………cm

Telinga : Baik / Tidak Baik

Mata : Baik / Tidak Baik dr.……………..

Buta Warna : ……………………….. NIP.

Anggota Badan : ………………………..

Tekanan Darah : ………………………..

Denyut Nadi : ………………………..

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………Umur : ……………tahunPekerjaan : ………………………………………………………………..Alamat : ……………………………………………………………….

RUMAH SAKIT


Orang tersebut diatas betul – betul sedang menunggu : ( suami / istri / anak / orang tua / saudara *) di bawah ini :Nama : ………………………………………………………………Umur : …………………tahunPekerjaan : …………………………………..Alamat : …………………………………………………………………

Yang sedang dirawat di Rumah Sakit “ AFDILA “ Menganti Cilacap, sejak tanggal ……………………………………………… sampai sekarang belum sembuh.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan kepada yang berkepentingan harap maklum.

Cilacap, …………………20Dokter Pemeriksa

( ….………………………….)

SURAT RUJUKANNo. : ……/ ………/AFD / 2012

Kepada Yth : RS ………………………………Bag : ……………………..

Di ………………

RUMAH SAKIT


Dengan HormatBersama ini kami kirimkan pasien :Nama :……………umur : …………….Pek : ………………Nama KK : …………………….. Umur : …………… Pek .: ……………Alamat : …………………………………………………………………….Dengan Keluhan sbb : ………………………….……………………………….

Telah dilakukan : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….

Mohon penanganan lanjut dan terima kasih atas kerjasamanyaCilacap, ……………………..

RS AFDILA CILACAP

………………………….

KETERANGAN LAHIR

No. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini

Telah lahir seorang bayi :

RUMAH SAKIT


Di RS “ AFDILA “ Cilacap

Berat :

Panjang Badan : Nama Ibu :

Pekerjaan :

KTP No. :

Nama Ayah :

Pekerjaan :

KTP No. :

Alamat :

Kecamatan :

Kab / Kota :

Penolong Persalinan

Dr. H. Nono Rasino, Sp. OG (K0 FER

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT-OBATAN PASIEN OPNAME

Nama Penderita : ……………………………………………………Umur : ………………….

Ruang/ Bangsal : ……………………………………………………No. Reg : ………………….

Dirawat mulai tgl : …………………………………………………………………………………

No Tanggal Nama Obat Jumlah Harga Keterangan

RUMAH SAKIT


JUMLAH

Alkes Ruangan

JUMLAH

Bagian Tagihan

PERINCIAN OBAT-OBATAN & ALKES

NAMA PASIEN :

ALAMAT :

DIRAWAT TGL :

RUMAH SAKIT


NO. TANGGAL JUMLAH HARGA

KELAS : KELAS : SELISIH

1. ……………………. Pendaftaran Rp. Rp. Rp.

2. ……………………. Jasa IGD Rp. Rp. Rp.

3. ……………………. Alkes IGD Rp. Rp. Rp.

4. ……………………. Alkes Ruangan Rp. Rp. Rp.

5. ……………………. Obat Apotik Rp. Rp. Rp.

6. ……………………. Alkes Operasi Rp. Rp. Rp.

7. ……………………. Obat Anestesi Rp. Rp. Rp.

8. ……………………. Rp. Rp. Rp.

9. ……………………. Rp. Rp. Rp.

10. ……………………. Rp. Rp. Rp.

SUB TOTAL Rp. Rp. Rp.

PERINCIAN SEMUA BIAYA

1. Obat-obatan & Alkes Rp. Rp. Rp.

2. Perawatan di kelas Hari @Rp. Rp. Rp. Rp.

Perawatan di kelas Hari @Rp. Rp. Rp. Rp.

3. Pemeriksaan dr. Umum x Rp. Rp. Rp. Rp.

RUMAH SAKIT


dr. Spec x Rp. Rp. Rp. Rp.



4. Pemeriksaan Laboratorium ………………………………. Rp. Rp. Rp.

5. Pemeriksaan X-Ray ………………………………………. Rp. Rp. Rp.

6. Operasi Kecil, Sedang, Besar, di kelas …..… dengan perincian

Rp. Rp. Rp.

Dokter Operator (operasi) ………………………………... Rp. Rp. Rp.

Dokter Anastesi / Penata anestesi ………………………... Rp. Rp. Rp.

Asisten Operator ………………………………………….. Rp. Rp. Rp.

Jasa RS/ Bahan & Alat ……..…………………………….. Rp. Rp. Rp.

7. Biaya Persalinan (biaya sulit oleh Dokter/ Bidan)………...

Rp. Rp. Rp.

8. Sewa VK …………………………………..……………... Rp. Rp. Rp.

9. Fisioterapi ………………………………………………… Rp. Rp. Rp.

10. Penggunaan Oksigen ……………………………………... Rp. Rp. Rp.

11. Biaya Pemeriksaan P.A ke Yogyakarta ………………….. Rp. Rp. Rp.

12. Jasa Medis ………………………………………………... Rp. Rp. Rp.

13. Jasa Asuhan Keperawatan ………………………………... Rp. Rp. Rp.

14. Lain-lain ………………………………………………….. Rp. Rp. Rp.

15. Biaya Administrasi ……………………………………….. Rp. Rp. Rp.

JUMLAH TOTAL Rp. Rp. Rp.

PENAPISAN IBU BERSALIN DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

NO FAKTOR RISIKO / RISIKO TINGGI YA TIDAK KET

1 Riwayat Penyakit Jantung

2 Riwayat Penyakit TBC

3 Ikterus

RUMAH SAKIT


4 Riwayat Bedah Caesar

5 Kehamilan kurang bulan

6 Kehamilan Post Term ( Serotinus )

6 Ketuban pecah dengan Mekonium Kental

7 Ketuban pecah lama (> 8 jam)

8 Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan

9 Perdarahan pervaginam

10 Anemia berat ( < 8 gr% )

11 Tanda/gejala infeksi ( Suhu > 38 C )

12 Pre-eklamsi berat / Eklamsi

13 Tinggi fundus uteri > 40 cm( makrosomi)

14 Gawat janin(DJJ <100 / >160)

15 Primipara dalam fase aktif Persalinan kepala janin 5/5

16 Presentasi bukan belakang kepala

17 Presentasi ganda

18 Kehamilan gemeili

19 Tali pusat menumbung

20 Syock

21 Riwayat Persalinan dengan penyulit

PENAPISAN KALA I

(…………………………………………………………..)

RUMAH SAKIT


Documents

Lembar Status Pasien Lengkap