HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: LEMA RAMOS

NOMBRES: ELVIA MARIA DE LOUDES

EDAD: 63 ANOS

SEXO: FEMENINO

RAZA: MESTIZA

ESTADO CIVIL: CASADA

FECHA DE NACIMIENTO: 3 DE MARZO DE 1950

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

LUGAR DE RESIDENCIA: POMASQUI

OCUPACION: COMERCIANTE DE GAS

INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA

RELIGION: CATOLICA

DIRECCION: SAN RAFAEL DE ALUGULLA, CALLE PEREZ REINA Y AGUSTIN BALDEON

GRUPO SANGUINEO: ORH+

LATERALIDAD: DIESTRA

FAMILIAR RESPONSABLE: HUGO RAMOS

TELEFONO: 2351176 / 2353820

MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR ABDOMINAL

NAUSEA

VOMITO

ESTRENIMIENTO

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 2 MESES PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE, EN EPIGASTRO, CON IRRADIACION A MESOGASTRIO, DE INTENSIDAD 9/10. ACOMPANADO CON NAUSEA POSPRANDIAL QUE LLEGA AL VOMITO, DE CONTENIDO ALIMENTARIO. ACUDE POR VARIAS OCASIONES A FACULTATIVOS, PERO NO MEJORABA SU SINTOMATOLOGIA.

HACE APROXIMADAMENTE 8 DIAS, TOMA DULCOLAX POR PRESENTAR ESTRENIMIENTO DE 5 DIAS, HACE LA DEPOSICION DE COLOR NEGRA, DE CONSISTENCIA DURA (REDONDEADA), ACOMPANADO DE VOMITO EN POZO DE CAFÉ, POR UNAS 5 OCASIONES.

HACE 5 DIAS ACUDE A FACULTATIVO, QUIEN LE ADMINISTRA UN ENEMA POR PRESENTAR ESTRENIMIENTO DE 3 DIAS, EN ESTA OCASIÓN VUELVE A REALIZAR DEPOSICIONES NEGRAS, DE CONSISTENCIA LIQUIDA, POR CUATRO OCASIONES. POR LO QUE DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA DEL HCAM.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

SISTEMA DIGESTIVO: LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL. ADEMAS NO A REALIZADO LA DEPOSICION DESDE HACE 3 DIAS.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENDE DESPUES DE SU ANTECEDENTE DE IAM, HACE 2 ANOS.

SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:. SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA GENITO-URINARIO: ARDOR, DOLOR, TENESMO Y PUJO VESICAL, DESDE HACE 8 DIAS.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CLINICOS: DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADA HACE 20 ANOS, EN TRATAMIENTO CON INSULINA LENTA 20UI AM, 10 UI PM, INSULINA RAPIDA 10UIAM. 10UI MEDIO DIA, 10 UI PM

INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 2 ANOS, EN TRATAMIENTO CON CARDIODOL 50MG QD, LOSASRTAN 50MG QD.

EL PARPADO LE SANGRA DESDE APROXIMADAMENTE 7 MESES, EN TRATAMIENTO CON LAGRIMAS ARTIFICIALES, Y UNGÜENTO OFTALMICO.

HIPERTENSION ARTERIAL TRATADA CON LOSARTAN

QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA HACE 8 ANOS

LIGADURA HACE 30 ANOS

CUERPO EXTRANO EN EL OJO, HACE 30 ANOS.

ALERGICOS: NO REFIERE.

MEDICAMENTOS:

INSULINA LENTA 20UI AM, 10 UI PM

INSULINA RAPIDA 10 UI AM, 10 UI MEDIO DIA, 10 UI PM

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MADRE, 2 HERMANOS DIABETICOS

TIA PATERNA: HIPERTENSION ARTERIAL

HABITOS:

ALIMENTICIOS: 5 VECES AL DIA. (DESAYUNO, FRUTA MEDIA MANANA, ALMUERZO, FRUTA MEDIA TARDE, Y MERIENDA LECHE O AGUA CON TOSTADA)

TABACO: DESDE LOS 25 ANOS, HASTA HACE 8 ANOS, DOS CIGARRILLOS A LA SEMANA.

HUMO DE LENA: EXPUESTA HASTA LOS 15 ANOS.

ALCOHOL: SOCIALMENTE CADA 6 MESES O CADA ANO, SI LLEGABA AL ESTADO DE EMBRIAGUEZ. DEJO EL ALCOHOL DESDE APROXIMADAMENTE CUANDO LE DIAGNOSTICARON DIABETES.

MICCIONALES: 4 O 5 VEZ AL DIA, 4 VECES EN LA NOCHE

DEFECATORIOS: 1 VEZ CADA 2 DIAS.

TRANSFUSIONES: SI, UNA VEZ

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

G: 3 P: 3 A: 0 C: 0 HV: 3

MENARQUIA: 12 ANOS APROXIMADAMENTE

TELARQUIA: 11 ANOS APROXIMADAMENTE

CICLOS MENSTRUALES: CADA MES 28 DIAS, CON UNA DURACCION DE 8 DIAS.

DISMENORREA: SI

MENOPAUSIA: A LOS 52 ANOS

PAPTEST: SI HACE APROXIMADAMENTE 10 ANOS

MAMOGRAFIA: SI HECE UNOS 2 ANOS

DENSITOMETRIA OSEA: SI, HACE APROXIMADAMENTE 1 ANO, OSTEOPENIA. T

EXAMEN FISICO

TA: 140/80 FC: 80 LPM FR: 22 RPM

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, AFEBRIL, SOMNOLIENTA.

CABEZA: NORMOCEFALICA

OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE.

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS ANICTERICAS.

NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.

BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS, PIEZAS DENTALES CON MALA HIGIENE, LE FALTAN VARIAS PIEZAS DENTALES.

CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.

TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS

PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, APOYO DE OXIGENOP POR BIGOTERA.

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.

GENITALES: PRESENCIA DE PANAL Y DE SONDA VESICAL.

MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA

MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA

NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

GLASGOW 15/15

BABINSKI NEGATIVO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

SANGRADO DIGESTIVO

COMENTARIOS:

PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO, QUE SE IRRADIA A MESOGASTRIO, ACOMPANADO DE DEPOSICIONES NEGRAS, QUE EN UN INICIO FUERON DE CONSISTENCIA DURA, LUEGO PASARON A SER LIQUIDAS, PERO AL MOMENTO PRESENTA UN ESTRENIMIENTO DE APROXIMADAMENTE 3 DIAS.

LA SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA NOS HACE SOSPECHAR DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO, DE ETIOLOGIA A DETRERMINAR. POR LO QUE SE RECOMIENDA LA REALIZACION DE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PARA DETERMINAR LA ETIOLOGIA.

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DRA.