LEGIONELLA e LEGIONELLOSI

dall’ambiente all’uomo

Legionellosi: controllo e prevenzione della legionellosiRimini, 9 maggio 2016

Maria Teresa Montagna

Centro di Riferimento per la Legionellosi in Puglia - Osservatorio Epidemiologico Regionale

Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana

Università degli Studi di Bari“Aldo Moro”

LEGIONELLOSI

Infezione acuta causata da batteri appartenenti al genere Legionella, con

diversi tipi di decorso clinico, a seconda delle condizioni dell’ospite, della

virulenza del ceppo e della carica infettante.

Mod. da Mandel GL et al: Principles and Practices of Infectious Diseases

Luglio 1976

182 polmoniti 29 decessi

1° caso di legionellosi Philadelphia

La storia

Epidemia Lago di Garda 10 casi

Epidemia Lido di Savio

(Ravenna)

23 casi

Trasmissione per inalazione di aerosol contaminato

LEGIONELLA

Fiumi

Laghi

Stagni

Raccolte d’acqua superficiali di

qualsiasi entità

Suolo umido

In natura ...

La concentrazione nell’ambiente è di solito bassa

TEMPERATURA

LEGIONELLA…

… può sopravvivere a basse T per lunghi periodi per poiproliferare quando la temperatura raggiunge condizioni ottimali

• Legionella è acido tollerante e sopporta l’esposizione a pH = 2 per brevi periodi• Sono state isolate Legionelle in sorgenti ambientali con pH = 2.7-8.3 (Anand et al., 1983; Sheehan,

Henson & Ferris, 2005)• Per supportare la crescita batterica in terreni di coltura, il pH svolge un ruolo critico (pH 6.9)

pH

Temperatura (°C) Salinità Sopravvivenza

4-20 < 3% aumento

30; 37 > 1,5% riduzione

30; 37 0.1% -0.5% Effetto protettivo

di NaCl

- Reti idriche cittadine, soprattutto di grandi strutture

con sistemi centralizzati di distribuzione dell’acqua

calda (es. ospedali, case di riposo, alberghi, centri

sportivi e termali), bagni turchi, saune, ecc.

- Torri di raffreddamento;

- Vasche idromassaggio;

- Piscine e cisterne con acqua stagnante;

Ambiente artificiale

Gli impianti idrici agiscono da amplificatori e disseminatori

Medical Journal of Australia 2004; 180:566-572

Riuniti odontoiatrici

Presenza di nutrienti provenienti dall’acqua e dai materiali

dell’impianto

Calcare e corrosione, manutenzione inadeguata

Stagnazione o scarso flusso dell’acqua

Bracci morti negli impianti idrici e nei serbatoi

Temperatura, pH

Fattori favorenti la colonizzazione degli impianti

Legionella si moltiplica

all’interno di protozoi che

forniscono il nutrimento e

offrono protezione dalle

condizioni ambientali

sfavorevoli (ad es. presenza

di disinfettanti)

Acanthamoeba

Fattori favorenti la colonizzazione degli impianti

RESIDUI ALIMENTI

GLICOCALICE

SALI

Fattori favorenti la colonizzazione degli impianti

Biofilm

• Si forma negli impianti idrici sottoposti a scarsa manutenzione

• Favorisce lo sviluppo di batteri anche esigenti

• Protegge i microrganismi dall’azione dei biocidi ed eventuali mezzi di bonifica

H2O

Rete idrica…

Batteri in transito Adesione primaria Ammassi dovuti

alla moltiplicazione

Biofilm

1 2 3

Distacco

4

- Ospedali, case di riposo, centri termali, ......

... ... apparecchiature per inalazioni, ossigenoterapia,

respirazione assistita

Ambiente sanitario

Impianti per aerosol

Impianti termali

Riuniti odontoiatrici

Uno sguardo all’Epidemiologia …

LEGIONELLA

CASI DI LEGIONELLOSI IN ITALIA 1997 - 2014 Rota C. et al. ISS, 2015

Distribuzione/anno (%) di Legionella spp.

0

5

10

15

20

25

30

35 33,23 %

26,7 %

18,96 %

3,22 %0,92 % 0,77 % 0,77 % 0,31 % 0,23 % 0,08 % 0,08 %

14,73 %

%

Distribuzione (%) dei ceppi di Legionella isolati

Distribuzione (%) dei ceppi di Legionella isolati

Con una appropriata e tempestiva terapia antibiotica la letalità

della malattia nei pazienti immunocompetenti non è elevata,

soprattutto quando la terapia antibiotica viene instaurata

precocemente

In Italia: casi comunitari (10.4%), nosocomiali (44.4%)

Da Rota C. et al. ISS, 2014

Letalità…

• Età avanzata• Sesso maschile (2,5:1)• Alcolismo e Tabagismo• Broncopneumopatia cronica ostruttiva• Neoplasie, Diabete• Immunodepressione • Insufficienza cardiaca o renale terminale

Chi si ammala?

Tuttavia, chiunque può essere esposto al rischio di malattia

La trasmissione interumana non è stata dimostrata

Quadri clinici

• INFEZIONE INAPPARENTE

• FEBBRE DI PONTIAC

• MALATTIA DEI LEGIONARI

• FORME EXTRAPOLMONARI

• colpiscono soggetti di tutte le età, anche in buona salute

• sintomi talmente lievi ed aspecifici da non richiamare l’attenzione

• l’avvenuta infezione può essere documentata retrospettivamente

mediante la titolazione di anticorpi anti-legionella, a seguito di

controlli occasionali o nel corso di indagini sieroepidemiologiche

Infezioni inapparenti

• sindrome febbrile, breve periodo d’incubazione (12-36 h)

• febbre, cefalea, mialgie; guarisce spontaneamente in 2-5 gg

• possono essere colpite soggetti di tutte le età, anche in buona

salute

• PER I MOTIVI SUDDETTI, SPESSO NON È DIAGNOSTICATA O

VIENE “CONFUSA” CON UNO STATO INFLUENZALE

Febbre di Pontiac

• forma clinica predominante

• polmonite non produttiva, acuta e severa

• insorge bruscamente dopo un periodo d’incubazione di 2-10 gg

• letalità 4-15%, soprattutto se non trattata rapidamente

Malattia dei legionari

SONO RARE, MA DECORSO GRAVE E ALTA LETALITÀ

LOCALIZZAZIONE CARDIACA: miocardite acuta, pericardite, endocardite

LOCALIZZAZIONE INTESTINALE: peritonite o colite o pancreatite

LOCALIZZAZIONE CUTANEA: ferite lavate con acqua infetta

Forme primitive extra polmonari

FONDAMENTALE conoscere tutti i luoghi dove il paziente ha soggiornato nei 10 GIORNI PRECEDENTI l’inizio dei sintomi:

abitazione, ospedali, alberghi, piscine, palestre, stabilimenti termali, idromassaggi, trattamenti odontoiatrici, etc.

Anamnesi del paziente

DEFINIZIONE DI CASO DI MALATTIA ASSOCIATA A VIAGGIO

Il paziente deve aver trascorso almeno una notte al di fuori

della propria abitazione (nel paese di residenza o all’estero)

nei dieci giorni precedenti l’inizio della malattia.

CLUSTER

DUE O PIÙ PAZIENTI CHE HANNO SOGGIORNATO NELLA STESSA

STRUTTURA NEI 10 GG PRECEDENTI L’INSORGENZA DELLA

MALATTIA E NELL’ARCO DI 2 ANNI

La struttura coinvolta, qualora non provveda alla bonifica della rete

contaminata e alla trasmissione dei risultati (efficacia del trattamento)

entro 60 gg, viene inserita nel sito di un Sistema di Sorveglianza

Europeo (ELDsnet, sede a Stoccolma), accessibile a tutti. Questo

comporta l’esclusione della struttura dai circuiti turistici con

conseguente danno di immagine sia per la struttura sia per la Regione

interessata

Cosa accade in caso di cluster?

Le Autorità Sanitarie Locali, in caso di cluster o di caso singolo, dopo

l’indagine epidemiologica, disattivano immediatamente sino all’esito degli

accertamenti analitici tutte le attrezzature non essenziali, come piscine,

idromassaggio e torri di raffreddamento.

DGR 6 maggio 2015, n. 920. BU Regione Puglia n.79 del 9 giugno 2015

DGR 6 maggio 2015, n. 920. BU Regione Puglia n.79 del 9 giugno 2015

Tra le Regioni del Sud, la Puglia notifica più casi

di legionellosi, soprattutto nelle strutture turistico-ricettive…

Laboratorio di Riferimento Regionale per la legionellosi in Puglia, 2015

90% comunitari

disomogeneità nelle procedure di campionamento

difformità nelle procedure per la bonifica

scarsa esperienza nella gestione del rischio Legionella

comportamenti differenti nei processi valutazione e

riduzione del rischio

Sono emerse alcune criticità

NORMATIVA REGIONALE

DGR n. 2261/2012

Sistema regionale di sorveglianza e controllo della legionellosi

Obiettivo

Contenere il rischio e ridurre il numero di casi di legionellosiagendo prioritariamente sulle situazioni più critiche

Livello organizzativo centrale

Nucleo di Riferimento Regionale

Livello organizzativo periferico

Nucleo Operativo Territoriale (NOT)

in stretta collaborazione con A.R.P.A. Puglia e con l’OER

Strategie: 5 linee di intervento

1. Sorveglianza clinica e ambientale secondo un monitoraggio stabilito per

scala di priorità

2. Standardizzazione dei campionamenti e condivisione di un protocollo

operativo per le prestazioni laboratoristiche

3. Correttezza dei flussi informativi

4. Attività di formazione, informazione e comunicazione del rischio

5. Promozione di una attività diagnostica accurata

(DGR n. 2261/2012)

Criterio di priorità individuato

Strutture turistico-ricettive con carattere di stagionalità in quanto

più a rischio di contaminazione da Legionella per ridotto uso

dell’impianto idrico e conseguente ristagno di acqua

Sistema regionale di controllo e sorveglianza della

legionellosi nelle Strutture turistico-ricettive

(DGR n. 2261/2012)

Distribuzione di un questionario riportante informazioni sulla

tipologia della struttura, periodo di attività, presenza di saune,

idromassaggi, piscine, periodicità degli interventi di bonifica ......

Valutazione dei risultati

Campionamenti programmati sulla rete idrica

turistico-ricettiva, incrementando i prelievi da

800 a 2000

Sono stati organizzati

Corsi di formazione

Nuove strategie di sensibilizzazioneSomministrare il questionario agli operatori turistici

in sede di verifica da parte delle ASL

CONTENUTI DEL CORSO

Aspetti generali e medico legali

Aspetti sanzionatori

Gestione degli impianti idrici e aeraulici

DESTINATARI: i “formatori”

Figure coinvolte:

medici, biologi, tecnici della prevenzione

Nel frattempo ... ...

Elaborazione di indirizzi operativi

regionali per le strutture sanitarie

Sorveglianza attiva tra strutture sanitarie,

socio-sanitarie e stabilimenti termali…

L’adempimento delle normeper la prevenzione ed ilcontrollo della legionellosi,mentre da un lato noncostituisce obbligo per iresponsabili delle strutturealberghiere e collettive,dall’altro non li esime dalleripercussioni medico-legali edi immagine che nederivano.