Upload
efrain-guerrero-zarate
View
756
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
MODULE A3
ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Febrero/199920/Febrero/1999
YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Febrero/199920/Febrero/1999
MODULE A3
Experiencia de la compañía: Experiencia de la compañía: 19 años 19 años (gammagrafía)(gammagrafía)
1882: 1882: un caso de robo de una fuente de un caso de robo de una fuente de gammagrafíagammagrafía
Fuente radiactiva involucrada: Fuente radiactiva involucrada: entró al país entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladorasin previa notificación a la Autoridad reguladora
AntecedentesAntecedentes
MODULE A3
¿Donde ocurrió?¿Donde ocurrió? Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en YanangoEmplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango Distancia de Lima: 300 km., al esteDistancia de Lima: 300 km., al este Distrito: San Roman, Dpto de JunínDistrito: San Roman, Dpto de Junín
¿Qué sucedió?¿Qué sucedió? Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación) No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador
Síntesis del accidenteSíntesis del accidente
MODULE A3
Características del equipoCaracterísticas del equipoCaracterísticas del equipoCaracterísticas del equipo
Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2 Actividad. Máx.: 3.7 TBqActividad. Máx.: 3.7 TBq Radionúclido: IrRadionúclido: Ir192192 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha Actividad.:1.37 TBq (en la fecha
del accidente)del accidente)
Cierre de Cierre de seguridad de seguridad de
la fuentela fuente
Cierre de Cierre de seguridad de seguridad de
la fuentela fuente
MODULE A3
Liberación de los tornillos del Liberación de los tornillos del cierre de seguridadcierre de seguridad
La fuente puede quedar libreLa fuente puede quedar libre
Liberación de los tornillos del Liberación de los tornillos del cierre de seguridadcierre de seguridad
La fuente puede quedar libreLa fuente puede quedar libre
Síntesis del accidenteSíntesis del accidente
MODULE A3
4:00 pm:4:00 pm: Un trabajador Un trabajador (soldador) (soldador) en el en el emplazamiento, por desconocimiento, emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía recoge una fuente de gammagrafía 192192Ir Ir abandonada dentro de una tubería abandonada dentro de una tubería
La guarda en su bolsillo trasero de su La guarda en su bolsillo trasero de su pantalónpantalón
Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
El soldador continúa trabajando con la El soldador continúa trabajando con la fuente en el pantalón (6 horas) fuente en el pantalón (6 horas)
Estuvo acompañado por un ayudante a una Estuvo acompañado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 mdistancia promedio de 1.5 m
A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un ómnibus para su domicilio (sentía dolor en ómnibus para su domicilio (sentía dolor en su pierna derecha)su pierna derecha)
Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m)
El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto
Se aplica compresas calientes La esposa estuvo sentada sobre el pantalón
con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad)
Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Otros dos niños (7 y 10 años) dormían Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas2 horas
11:00 pm: retira su pantalón con la 11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera del cuartofuente fuera del cuarto
Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
10:30 pm:10:30 pm: el operador realiza una el operador realiza una gammagrafía. El detector de radiaciones no gammagrafía. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo registra indicaciones. Asume que el equipo de medición estaba defectuosode medición estaba defectuoso
10:30 pm:10:30 pm: el operador se retira a cenar el operador se retira a cenar 12:00 pm:12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el entra dentro de la tubería, revisa el
equipo de gammagrafía y telemando, detecta equipo de gammagrafía y telemando, detecta que los tornillos delque los tornillos del equipo y la fuente no equipo y la fuente no se encontrabase encontraba
Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Se inicia la búsqueda de la fuente radiactivaSe inicia la búsqueda de la fuente radiactiva Localizan al soldador en su casaLocalizan al soldador en su casa (21 de febrero, 01:00 am)(21 de febrero, 01:00 am) El soldador sale de su residencia con la El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la manofuente radiactiva en la mano
Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
El operador le golpea la mano y lanza la El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la callefuente a la calle
Coloca una piedra encima de la fuente y Coloca una piedra encima de la fuente y mantiene el área vigiladamantiene el área vigilada
Se procede a la recuperación de la fuente. Es Se procede a la recuperación de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2”)plancha de hierro de espesor 2”)
Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Lucha contra el Cáncer, de Lima.Lucha contra el Cáncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Francia)Francia)
¿Qué se hizo?¿Qué se hizo?
MODULE A3
Sobreirradiación: 1 personaSobreirradiación: 1 persona Exposición: 18 personasExposición: 18 personas
Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99)
Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99)
Efectos en la pierna
(70 días después del accidente; 3/mayo/99 )
Efectos en la pierna
(70 días después del accidente; 3/mayo/99 )
Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 )
Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 )
ConsecuenciasConsecuencias
MODULE A3
Amputación de la pierna Amputación de la pierna (18/octubre/99)(18/octubre/99)
Amputación de la pierna Amputación de la pierna (18/octubre/99)(18/octubre/99)
Infección severa Infección severa (14/diciembre/99(14/diciembre/99 ))
Infección severa Infección severa (14/diciembre/99(14/diciembre/99 ))
ConsecuenciasConsecuencias
MODULE A3
ORGANIZACIÓN DEL TITULARORGANIZACIÓN DEL TITULAR No implementados los procedimientos de la No implementados los procedimientos de la
compañíacompañía (ausencia de cultura de seguridad en (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compañía)la gerencia de la compañía)
La inspección de la fuente y las mediciones La inspección de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron para garantizar la seguridad no fueron adecuadas.adecuadas.
Falta de entrenamiento y cualificación de los Falta de entrenamiento y cualificación de los operadores de radiografíaoperadores de radiografía.
Lecciones aprendidasLecciones aprendidas
MODULE A3
DE LAS AUTORIDADES NACIONALESDE LAS AUTORIDADES NACIONALES La evaluación de las solicitudes de La evaluación de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y realizadas por un equipo con experiencia y entrenadoentrenado (es conveniente emplear TECDOC-(es conveniente emplear TECDOC-1113)1113)
Lecciones aprendidasLecciones aprendidas
MODULE A3
COMUNIDAD MÉDICACOMUNIDAD MÉDICA Incertidumbres con la estimación de la Incertidumbres con la estimación de la
dosis:dosis: estuvieron basadas en los efectos biológicos estuvieron basadas en los efectos biológicos
observadosobservados.. El tejido necroso amputado fue botadoEl tejido necroso amputado fue botado (puede (puede
ofrecer información adicional para la estimación de la ofrecer información adicional para la estimación de la dosis a personas expuestas a altas dosis)dosis a personas expuestas a altas dosis)
Lecciones aprendidasLecciones aprendidas
MODULE A3
ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Febrero/199920/Febrero/1999
YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Febrero/199920/Febrero/1999