Learning Task

LAPORAN HASIL SGD

STROKE

SISTEM NEUROBEHAVIOUR 1

OLEH : SGD 8

Ni Luh Kusma dewi (0902105053)

I Putu Agus Prawita Satyawan (0902105068)

Putu Wira Pramana (0902105069)

Ni Luh Putri Arca Dewi (0902105081)

Ni Wayan Mira Rianty (0902105083)

I Komang Riko Husada Putra (0902105085)

Ni Made Euis Dwi Swaraswati (0902105088)

I Wayan Agus Eka Swastika (0902105089)

Pt Ika Puspita Dewi (0902105090)

Ni Putu Riska Widyari (0902105091)

Ayu Selly Fajarini (0902105093)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2010

LEARNING TASK

STROKE

Tn. DJ (68 tahun) tiba-tiba terjatuh di kamar mandi dan tidak sadarkan diri. Tn. DJ dibawa oleh

keluarganya ke UGD dengan kondisi lemah. Saat pengkajian ditemukan hemiparese ekstremitas

kanan, terpasang kateter, dan oksigen. Klien memiliki riwayat stroke pertama kali 2 tahun yang

lalu kemudian karena diet dan minum obat tidak teratur maka kembali kambuh.

Diskusikan pertanyaan berikut;

1. Apakah yang anda ketahui tentang klasifikasi stroke

2. Apakah perbedaan antara SH dan SNH

3. Sebutkan penyebab dan tanda gejala dari SH dan SNH

4. Susunlah patofisiologi dari stroke dan rumuskan masalah keperawatannya

5. Lakukan pengkajian keperawatan dan temukan diagnosanya

6. Susunlah rencana perawatan dan evaluasi

1. Apakah yang anda ketahui tentang klasifikasi stroke

Jawaban :

Klasifikasi

1. Berdasarkan Patologi

a. Stroke Hemoragik

Merupakn perdarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid di

sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadianya saat melakukan aktivitas atao saat aktif namun bisa juga

terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umunya menurun.

Stroke Hemoragik di bagi 2:

1. Pendarahan Intra Serebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan

darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan

jangringan otak dan menimbulkan edema otak.

2. Pendarahan Subarakhnoid (PSA)

Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurysma berry atau AVM,

aneurysma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi

dan cabang cabangnya yang terdapat di luar paremkim otak.

b. Stroke Non Hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi

saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi

perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik

2. Berdasarkan Perjalanan Penyakit Atau Stadium

a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi

selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan

hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan

24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau

permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh

serangan TIA berulang.

2.Apakah perbedaan antara SH dan SNH

Jawaban :

Perbedaan SH dan SNH

No. Perbedaan Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

1. Definisi Terjadi perdarahan Tidak terjadi perdarahan

2. Etiologi Hipertensi, pecahnya

aneurisma, malformasi arteri

venosa.

Thrombosis, embolisme, oklusi

pembuluh darah di otak, syok

hipolemik.

3. Gejala :

a. Muntah

b. Kejang

c. Edema pupil

d. Kaku kuduk

e. Perdarahan

retina

f. Koma /

kesadaran

menurun

g. Bradikardia

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Sejak awal

(-)

(+)/(-)

(-)

(-)

(-)

(+)/(-)

Muncul pada hari ke-4

4. Waktu Saat aktivitas Mendadak

3. Sebutkan penyebab dan tanda gejala dari SH dan SNH

Jawaban:

Penyebab dan Tanda Gejala

1. Strok Hemoragik

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang

menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik

adalah :

Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.

Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.

Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit,

dan tiroid.

Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di

otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

Overdosis narkoba, seperti kokain.

Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

Kesulitan menelan.

Kesulitan menulis atau membaca.

Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau

kadang terjadi secara tiba-tiba.

Kehilangan koordinasi.

Kehilangan keseimbangan.

Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah

satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

Mual atau muntah.

Kejang.

Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau

kesemutan.

Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi).

2. Stroke non Hemoragik

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).

2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).

3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Gejala atau Tanda, meliputi :

Vertigo

Sulit berbicara dengan jelas

Melihat satu benda tampak dua

Sulit memahami bahasa

Lumpuh sesisi

Penurunan kesadaran mendadak

Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen

tinggi)

8. Penyalahgunaan obat ( kokain)

9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

4. Susunlah patofisiologi dari stroke dan rumuskan masalah keperawatannya.

1. PATOFISIOLOGI

Edema otak merupakan sebab yang paling lazim dari peningkatan tekanan intrakranial dan

memiliki banyak penyebab antara lain peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidak

seimbangan cairan dan elektrolit, iskemia serebral, meningitis, dan tentu saja cedera.

Tekanan intrakranial pada umumnya bertambah secara berangsur-angsur. Setelah cedera

kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 sampai 48 jam untuk mencapai maksimum.

Peningkatan tekanan intrakranial sampai 33 mmHg mengurangi aliran darah otak secara

bermakna. Iskemia yang timbul merangsang pusat motor, dan tekanan darah sistemik

meningkat, Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan

pernapasan menjadi lambat. Mekanisme kompensasi ini, dikenal sebagai refleks Cushing,

membantu mempertahankan aliran darah otak. Akan tetapi, menurunnya pernapasan

mengakibatkan retensi Co2 dan mengakibatkan vasodilatasi otak yang membantu

menaikkan tekananan intrakranial.

Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak sawar darah orak

(SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema

menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya menngkatkan TIK, yang

pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak, iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan

pH dan penigkatan PCo2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut

sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan

intervensi.

Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima

seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat

tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak

mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam

3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah

arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak

melalui empat mekanisme, yaitu: :

1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan

lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya

akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian

hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis.

2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan

(hemorrhage).

3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.

4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah

dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah

secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area

dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik

berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal

yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena,

penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan

terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak

berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah

arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya

aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi

neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

5. Lakukan pengkajian keperawatan dan temukan diagnosanya

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah

klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari

tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis

keperawatan. (Lismidar, 1990)

a. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang

menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat

perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.

Doenges et al, 1998)

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat

berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang

melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai

tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang

lain. (Siti Rochani, 2000).

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,

obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995). Pada kasus di atas terdapat

klien memiliki riwayat stroke pertama kali 2 tahun yang lalu.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro

Susilo, 2000)

6. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan

dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

7. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan

alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b. Pola nutrisi dan metabolisme. Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut, muntah proyektil.

c. Pola eliminasi. Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Pada kasus diatas terdapat klien

terpasang kateter.

d. Pola aktivitas dan latihan. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. Pada kasus diatas terdapat

klien mengalami hemiparese ekstrimitas kanan.

e. Pola tidur dan istirahat. Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena

kejang otot/nyeri otot.

f. Pola hubungan dan peran. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien

mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g. Pola persepsi dan konsep diri. Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah

marah, tidak kooperatif.

h. Pola sensori dan kognitif. Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan

ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses

berpikir, nyeri pada kepala dan tulang belakang terutama saat membungkuk.

i. Pola reproduksi seksual. Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j. Pola penanggulangan stress. Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan

masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan. Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah

laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8.Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

oKesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.

oSuara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

bicara

oTanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b. Pemeriksaan integument

oKulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan

maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda

dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding

harus bed rest 2-3 minggu.

oKuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

oRambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala : bentuk normocephalik

2. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

3. Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).

4. Mata : selama tidur untuk pergerakan mata REMs yang akan berakibat penurunan

pernafasan akibat akumulasi berlebihan karbondioksida

d. Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun

suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan

menelan. Pada kasus diatas terdapat klien terpasang oksigen.

e. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat

kembung.

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g. Pemeriksaan ekstremitas

Pergerakan volunteer dan sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

a) Pemeriksaan nervus cranialis. Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan

XII central.

b) Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

c) Pemeriksaan sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi.

d) Pemeriksaan reflex

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa

hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf

Misbach, 1999)

9.Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiologi :

1. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar

ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

2. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges,

2000)

3. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau

malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)

4. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada

penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan laboratorium

1. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang

masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)

2. Pemeriksaan darah rutin

3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat

mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf

Misbach, 1999)

4. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja,

1993).

Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia.

2. Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan

infark pada Nervous III, IV, VI.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan

dan infark nervous IX,X,XI

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi

5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi

6. Resiko cidera berhubungan dengan gerakan involunter atau inkoordinasi

7. Gangguan perpusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel

8. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark

nervous I dan II.

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Gangguan perpusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark

nervous I dan II.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi

5. Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan

infark pada Nervous III, IV, VI.

6. Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia.

7. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan

dan infark nervous IX,X,XI

8. Resiko cidera berhubungan dengan gerakan involunter atau inkoordinasi

6.Susunlah rencana perawatan dan evaluasi

Jawaban :

Intervensi

Diagnosa Keperawatan 1. :

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema intrasel dan ekstrasel

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan perfusi jaringan

serebral efektif dengan criteria hasil:

o Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori atau

motorik.

o Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK.

o Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan.

Intervensi :

Independen

o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma

/ penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK.

o Monitor dan catat status neurologist secara teratur.

o Monitor tanda tanda vital.

o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya).

o Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang

pandang / persepsi lapang pandang.

o Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan

fungsi.

o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral.

o Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan

sesuai indikasi.

o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi.

o Berikan medikasi sesuai indikasi :

Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar).

Antihipertensi.

Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.

Manitol.

Evaluasi

- Tingkat kesadaran normal

- TIK normal

- GCS meningkat

Diagnosa Keperawatan 2 :

Kerusakan komunikasi verbal Berhubungan dengan Disartia dan afasia

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan adanya

peningkatan komunikasi dengan criteria hasil:

- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

Intervensi

1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya”

atau “tidak”

4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

Rasional:

1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

Evaluasi

- Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa

isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).

- Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.

- Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.

- Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.

- Mampu berbicara yang koheren.

- Mampu menyusun kata – kata/ kalimat.


Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan dapat merawat diri

dengan criteria hasil:

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai

kebutuhan

Intervensi

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap

sungguh

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan

bantuan sesuai kebutuhan

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau

keberhasilannya

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional:

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang

diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan

sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan

pemulihan

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha

secara kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Evaluasi

- pasien mampu untuk makan sendiri, mandi sendiri dan mengenakan pakaian sendiri


Kurang perawatan diri berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan tidak terjadi cedera


- Klien tidak terjatuh

- Tidak ada trauma dan komplikasi lain

Intervensi

1. Gunakan tempat tidur yang rendah, dengan pagar tempat tidur terpasang

2. Jauhkan benda-benda yang berbahaya (seperti benda-benda tajam)

3. Orientasikan pasien pada kondisi di sekelilingnya.

4. Lakukan kewaspadaan keamanan pada pasien

Rasional:

1. Untuk menghindari cedera saat jatuh dari tempat tidur

2. Untuk menghindari pasien cedera akibat terkena benda-benda tersebut

3. Mengetahui kondisi sekeliling membantu mencegah terjadinya cidera.

4. Kewaspadaan dapat menghindarkan pasien dari kemungkinan mengalami cidera.

Evaluasi

- Tidak ada luka

- Pasien tidak terjatuh


Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan napas dan infark nervous

I dan II.

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas

efektif dengan criteria hasil:

a. Bunyi nafas vesikuler

b. RR normal

c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat

d. Tidak ada sputum

Intervensi :

1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan

nafas

2. Ubah posisi tiap 2 jam sekali

3. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

4. Observasi pola dan frekuensi nafas

5. Auskultasi suara nafas

6. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

Rasional:

1. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan

jalan nafas

2. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan

3. Air yang cukup dapat mengencerkan sekreT

4. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

5. Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

6. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

Evaluasi

- Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

- Bunyi napas klien normal

- Ronchi (-)

- Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20x/menit.

- Pola napas normal.

- Pergerakan dada simetris, bunyi napas normal.


Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan

infark nervous IX,X,XI.

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan nutrisi klien adekuat


- Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan

- Hb dan albumin dalam batas normal

Intervensi :

1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan

diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat

menelan air

7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

8. Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan

9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui

selang

Rasional:

1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk

menelan dan meningkatkan masuka

5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari

luar

6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi

7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak

8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak

mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Evaluasi

- Klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan

- Berat badan klien dalam rentang normal

- Klien tidak tampak lemah

- Klien tidak muntah


Gangguan persepsi sensori pengelihatan berhubungan dengan Amaurosis Fugak dan infark pada

Nervous III, IV, VI.

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan gangguan persepsi sensori

penglihatan teratsi dengan criteria hasil:

1. Tidak terjadi deviatin ke arah lesi

2. Tidak ada diplopia

3. Tidak ada gangguan penglihatan

Intervensi :

1. Kaji fungsi saraf III, IV, VI, VII

2. Gunakan obat tetes mata dan pelindung

3. Orientasikan pasien pada lingkungan sekitar sebagaimana kebutuhan

Rasional:

1. Menentukan adekuatnya saraf cranial yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan

mata

2. Memberikan lubrikan dan melindungi mata

3. Mengenali lingkungan

Evaluasi

- Tidak ada gangguan penglihatan


Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemipharese atau lumpuh 1 sisi

Tujuan :

Setelah diberikaan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan gangguan mobilitas fisik

teratasi dengan criteria hasil:

- tidak ada kontraktur atau foot drop

- kontraksi otot membaik

- mobilisasi bertahap

Intervensi :

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan tangan

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien

Rasional:

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada

daerah yang tertekan

2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung

dan pernapasan

3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

Evaluasi

Klien mencapai peningkatan mobilisasi

a. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop

b. Berpartisipasi dalam program latihan

c. Mencapai keseimbangan saat duduk

d. Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang

hemiplegia

DAFTAR PUSTAKA

Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta : EGC,

1993

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta,

EGC ,2002

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000

Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Documents

Learning Task