15
Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding the current TOC knowledge, especially in the area of the TP, by examining the power of organizational learning from a single event. The problematic area is that people within the organization often behave according to paradigms that are not in perfect match with reality. The result is the occurrence of repeating mistakes that harm the organization performance. Those mistakes could cause various threats to the organization, which makes fast identification and corrections of the mistakes even more vital for any organization. The practical problem is that mistakes are not always easily identified once they are done. More, mistakes that are identified are often replaced by other mistakes. The organization is exposed to events that signal that something wrong, or just surprising, has just taken place. If a process is implemented that is able to identify the events that might have been resulted from flawed paradigms, and then identify the right flawed paradigm, then it’d be possible to quickly update the flawed paradigm and correct its negative ramifications. This is a highly desirable result that significantly reduces the negative impact of repeating mistakes and would make changes, including the implementation of TOC within organization, much smoother. The potential to quickly identify various threats, which were developing outside or inside the organization, but not fully recognized so far is of a special importance to the stability of the organization. The TP tools were built to learn from several undesired effects or to support the prediction of both desired and undesired results from a decision, action or a new effect in reality. Using cause and effect to identify the right flawed paradigm behind an event requires some changes to the TP that are going to be discussed in the paper. The earlier version of suggested process has been already presented at the first TOCICO conference at Cambridge. A paper entitles “Learning from Experience – a structured Methodology based on TOC” by Eli Schragenheim and Avner Passal was published by Human Systems Management 24 (2005), pages 95104. The objective of this white paper is to gain formal recognition as part of the TOC BOK. In this paper the format is based on StandingontheShouldersofGiants (SOG) by Goldratt. It puts a special emphasis the unique area of learning from a single event and the changes to the TOC/TP methodology it raises. The paper also advocates using a team to do the learning. It also refers to Eli Schragenheim’s presentation and definition of the “Transition Period” (TOCICO, Palisades, 2011). Dr. Alan Barnard, has used some of the insights to develop an auditing process on planning, emphasizing the gap between the expectations in the planning and the actual outcomes. It many ways this is a complimentary process to what is suggested here. Learning from ONE Event

Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

Learning from ONE Event 

A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim 

Introduction 

This paper suggests expanding the current TOC knowledge, especially in the area of the TP, by examining 

the power of organizational learning from a single event.  The problematic area is that people within the 

organization often behave according to paradigms that are not in perfect match with reality. The result 

is the occurrence of repeating mistakes that harm the organization performance.  Those mistakes could 

cause various threats to the organization, which makes fast identification and corrections of the 

mistakes even more vital for any organization. 

The practical problem is that mistakes are not always easily identified once they are done.  More, 

mistakes that are identified are often replaced by other mistakes.  The organization is exposed to events 

that signal that something wrong, or just surprising, has just taken place.  If a process is implemented 

that is able to identify the events that might have been resulted from flawed paradigms, and then 

identify the right flawed paradigm, then it’d be possible to quickly update the flawed paradigm and 

correct its negative ramifications.  This is a highly desirable result that significantly reduces the negative 

impact of repeating mistakes and would make changes, including the implementation of TOC within 

organization, much smoother.  The potential to quickly identify various threats, which were developing 

outside or inside the organization, but not fully recognized so far is of a special importance to the 

stability of the organization. 

The TP tools were built to learn from several undesired effects or to support the prediction of both 

desired and undesired results from a decision, action or a new effect in reality.  Using cause and effect 

to identify the right flawed paradigm behind an event requires some changes to the TP that are going to 

be discussed in the paper. 

The earlier version of suggested process has been already presented at the first TOCICO conference at 

Cambridge.  A paper entitles “Learning from Experience – a structured Methodology based on TOC” by 

Eli Schragenheim and Avner Passal was published by Human Systems Management 24 (2005), pages 95‐

104.  The objective of this white paper is to gain formal recognition as part of the TOC BOK. 

In this paper the format is based on Standing‐on‐the‐Shoulders‐of‐Giants (SOG) by Goldratt.  It puts a 

special emphasis the unique area of learning from a single event and the changes to the TOC/TP 

methodology it raises.  The paper also advocates using a team to do the learning.  It also refers to Eli 

Schragenheim’s presentation and definition of the “Transition Period” (TOCICO, Palisades, 2011). 

Dr. Alan Barnard, has used some of the insights to develop an auditing process on planning, emphasizing 

the gap between the expectations in the planning and the actual outcomes.  It many ways this is a 

complimentary process to what is suggested here. 

Learning from ONE Event 

Page 2: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

SOG Step 1: Identify a giant 

This white paper certainly stands on the shoulders of Dr. Goldratt and his TP tools, mostly from the CRT 

and the Cloud tools, which are used to identify the root problem in reality and one, or several, 

assumptions that can be challenged and by that lead to solving the problem. 

SOG Step 2: Identify the enormity of the area not addressed by the giant 

This paper points to events that are “surprising” to the organization’s key managers and use them as a 

trigger to learning and possibly identifying threats or even new opportunities.  A surprise can be good or 

bad.  The main argument is that any surprise is a signal that a certain paradigm that exists in the 

organization is flawed. 

I claim that a surprising event is an opportunity for the organization to fix a flawed paradigm and then 

build the appropriate future‐reality‐tree (FRT) to fix all the policies and norms that the flawed paradigm 

is impacting. 

There are two different categories of surprising events: 

One category consists of events that are in conflict with clear a‐priori expectations, like failing to 

achieve a planned objective or when a forecast or any other type of prediction ended up is a significant 

gap.   

The second category is when an event happens in complete surprise – without any a‐priori prediction, 

like when a serious embezzlement is discovered by coincidence.   

The methodology employed by Dr. Alan Barnard is clearly directed at the first category and especially 

when the intent is to check the gap between planning and execution.  The methodology this paper is 

focused on one surprising single event, like when major failing of a test everybody have been pretty 

certain is just a formality. 

SOG Step 3:  Get on the giant’s shoulders 

The term UDE – an undesired effect ‐ is a central term in the TP.  A list of several UDEs, defined 

according to the intuition of several people, is the trigger to map the main cause and effect relationships 

in the environment.  That process ends up by revealing the core problem that lies behind all those UDEs.    

Historically Eli Goldratt has defined the term “effect‐cause‐effect” as the key basic tool to speculate and 

validate a causal relationship in reality.  The terms refer to an effect in reality that we wonder what have 

caused it.  We speculate that the ‘effect’ was caused by a ‘cause’, or several causes happening together, 

that explain the existence of the ‘effect’ in our reality.  However, it is not clear that the speculated 

‘cause’ truly exists in our reality.  In order to validate the existence of the ‘cause’ another effect in reality 

is predicted, and if found to exist it serves as a validation.  This validation by another effect was a key 

factor in Goldratt’s idea about the application of the scientific approach to management. 

Page 3: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

However, practical difficulties in covering every arrow in a tree by a validating effect moved Goldratt to 

stop demanding this validation for the common use of TP. 

SOG Step 4: Identify the conceptual difference between the reality that was improved so 

dramatically by the giant, and the area untouched. 

In the particular environment of learning from a single event the validation of hypotheses becomes 

absolutely necessary.  Thus, the original tool of effect‐cause‐effect is used here again, sometimes in 

certain variations. 

An UDE is an occurring negative effect that happens continuously over time.  Thus, the cause and effect 

are verbalized in the present tense.  When we inquire a specific occurrence of something in reality we 

need to verbalize the past causalities in the past tense.  More analysis of the required changes in the use 

of the TP would appear later. 

Regular CRTs reach their objective when the core problem is identified.  The core problem is then 

translated into a conflict cloud.  The underline assumption is that the members of the organization 

recognize and actually “live” with the conflict, and are aware to both the positive and the negative sides 

of the conflict. The process of the cloud helps to verbalize hidden assumptions that many times lead to 

an insight of challenging one or more of the assumptions and this leads to a solution.  This challenge of 

an assumption is the same as the concept of “flawed paradigm” used in this article.  However, in the 

case of a surprising event the way to reveal the flawed paradigm cannot be done though the use of the 

cloud, because it is not self evident that person that has acted based on the flawed paradigm has been 

aware of the conflict. In other words, when a surprise happens the people involved have not been aware 

of any possible negative effect of their actions.  The experience of being surprised means we’re not 

aware of its possibility and this is exactly when the flawed paradigm is not part of a cloud that the 

organization is aware of. 

Once the solution, having a new updated paradigm instead of the flawed one, which is the same as the 

challenge of a hidden assumption behind a cloud, is achieved we need to develop the future‐reality‐tree 

(FRT) to establish all the ramifications of the new understanding.   In the specific area we deal here 

where the flawed paradigm is very specific to a particular case without the wide view that the CRT gives 

there is a need to generalizing the new understanding in order to create a wider scope new paradigm.   

Another conceptual difference is the use of a team to conduct the learning process.  So far TOC did not 

clearly defined who should carry an analysis, even though a consensus has to be reached.   Creating a 

team generates an opportunity to create a different structure that is independent to a certain degree 

from the formal hierarchy of the organization and is used to handle behavioral issues that might block 

the process of learning. 

SOG Step 5:  Identify the wrong assumption 

The main assumption behind the term UDE is that most people within the environment are aware of the 

effect and recognize it as an undesired. 

Page 4: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

An even stronger assumption of TOC claims that the reason the UDE has not being solved by now is 

because it is a part (one leg) of a conflict cloud.  Thus, the way to identify and remove a faulty paradigm 

is to create the cloud and reveal the hidden assumptions behind it. 

However, the area we focus on is characterized by a special sort of an UDE that is a SURPRISE!  In other 

words an event that is not properly understood.  This means there is a flawed paradigm that we 

currently don’t recognize it as flawed and this surprise is an opportunity for us to get to identify it.  This 

also means that the conflict around that flawed paradigm is not known at this stage. 

Generally speaking there is another basic assumption in TOC that people are basically rational.  Goldratt 

said “all people are good”.  Somehow this broad statement leads to looking for the rational reasons 

people have in mind.  However, people have unexplained fears and automatic pattern of behavior that 

are not rational and not even recognized by the people themselves.  Striving for efficiency, even when 

filling in the dishwasher at home, having no one measuring the “efficiency” of handling the house 

economics is something we ourselves are often blind to.  This paper is not going to touch upon this 

aspect here, but let’s recognize the fact that learning in itself is frightening to many people.  One of the 

missions of TOC, certainly by using the TP techniques, is to achieve a culture of being open to other 

ideas, and recognizing the facts that we all are making many mistakes, and thus the best attitude is to 

learn from them. 

SOG Step 6: Conduct the full analysis to determine the core problem, solution, etc. 

Observation:  When a surprise happens it usually causes fear, because most of the time this surprise 

means bad news leading to the recognition that a “mistake” has been made leading to finger pointing.  

When it does not lead to finger pointing it means no one would give the surprise any more thoughts. 

In the rarer cases where the surprise means “good news” that were unexpected, there is no trigger to 

learn as everything seems fine indeed.  However, that fact that people are surprised is in itself negative. 

However, the surprising good results induce good feeling so there is no need to emphasis the negative 

side of what happened.  

The main claim is that any surprise is an opportunity to fix a flawed paradigm. The full process of 

learning from one event has six steps. 

Step 1:  Identify a “surprise” and decide whether it is worthwhile to invest capacity and efforts to reveal 

the flawed paradigm.   

We are practically surprised every day.  Most of the surprises challenge a trivial paradigm that we 

identify at once and fix it.  If you drive in a snow and your car slide a little – you get the idea fast enough 

that you need to care about the impact of the snow on your car.  While being aware that you do make a 

small change to a certain paradigm could be useful to firmly update your paradigm, the immediate 

cause and effect are so clear that most people are doing it right. 

The problem arises when the surprise is significant but the cause and effect behind it are not so 

straightforward.   

Page 5: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

A leading example: Imagine that an important client, let’s call it ‘ClientCompany’, with whom you 

(CompanyA) have had excellent relationships for five years, lets you know that following their 

management decision CompanyA would stop working with you.  Such an incident usually causes 

immediate response in a try to reverse the decision.  

Question:  No matter whether ClientCompany’s decision to stop working with your CompanyA has been 

reversed or not – are you going to investigate what happened?   

This paper claims that the surprise itself points to a flawed paradigm within your organization.  Even if 

the client eventually continues to work with you, ignoring the full cause and effect of the event is not 

only a lost opportunity to do better  it is a threat that something similar would happen in the future.  

Note, “something similar” is not necessarily a client stopping using your services, it could be a drastic 

reduction in sales or a formal inquiry of the authorities to check the quality problems your company is 

accused of.  Only when the real cause for the surprise is revealed we’d be able to know what future 

effect is “similar”. 

Should a certain surprise be investigated?  The three parameters are: 

a. The surprise is significant. 

b. The causes are not trivial and thus we are not sure whether the surprise might happen again. 

c. The ramifications from preventing the surprise to repeat are significant to the goal of the 

organization. 

This is a managerial judgment whether to go ahead with a formal inquiry or not, based on the above 

parameters. Certainly in times of change the management should be ready to carry formal inquiries 

because it could be critical to the success or failure of the change. 

Step 2: Create a team to inquire the surprise 

In the organizational context the learning has to yield lessons for the organization as a whole.  Would 

the personal learning be sufficient? 

The case for using a team comes from the following concerns: 

a.  It is difficult for one person to identify a flawed paradigm that the person had himself/herself.  

Carrying such an analysis with several people increases the chance of learning the right lessons. 

b. When the team includes people who were involved in the specific event and other people that might 

be described as external to the event we have the best chance of merging the current intuition of the 

cause and effect with the devil’s advocate approach of the other people. 

c. The fear of the involved people of being blamed is vastly reduced when a team, which consists of 

people involved together with people uninvolved in the event, tries together to understand the 

objective cause and effect. 

Page 6: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

d.  Once facing a surprising effect the natural tendency is to come up with the first plausible explanation 

and refrain from searching after possible other ones.  A team can reduce this tendency.  

The normal size of such a team is 3‐5 people, taken from various levels and functions within the 

organization. 

Step 3:  Verbalizing clearly the gap between prior expectations and the specific outcome 

The focus of the learning is the surprise, or the gap between prior expectations and the outcome. Once 

facing a surprise is it clear what is the gap that would be the center of the learning? 

Let’s distinguish between two different situations: 

a. The prior expectations were clearly verbalized, like in detailed planning.  In this case the gap is pretty 

clear to start with.  Let’s only emphasis that too many plans do not clearly define the realistic results 

that they like to achieve.  Good planning, though, should define the minimum and maximum level of 

results expected, and by that signal what would be considered as a surprise.  Alan Barnard, in a 

presentation at 2012 TOCICO conference, has been focusing on this aspect of learning from experience, 

including the need to clarify the realistic expectations within the planning. 

b. There are no specific prior expectations, but the intuition of people is that something unexpected has 

happened.  In this case the clear verbalization of the gap is a must. 

The leading example of a surprising announcement of ClientCompany that the mutual business 

relationships came to an end falls clearly into the second situation.   

What is the gap in the example?  It is self evident that such an announcement of a client company is 

highly undesirable, but is it a “surprise”?  If your company never lost a client before it might come as a 

surprise, meaning no one expected any client to leave.  However, most organizations have already lost 

clients, so they should not be overly surprised from such a leave. 

Unless, the surprise is coming from a different angle.  The surprise could be that there was no signal that 

the particular client is going to cancel the future relationships, while in all previous cases there were 

enough signals to that effect.  If this is the case then the gap is:   

Prior expectations:  We know a‐priori of difficulties or conflicting interests within the client, so we are 

ready for the formal announcement. 

Actual event:  We did not see any signal that ClientCompany is going to cancel their business.  Yet, it 

did happen. 

My own experience in leading inquiry teams shows that verbalizing the gap is a significant step, which 

tales considerable time to get consensus of all the team members.   The next steps went much more 

smoothly due to the agreement on the focus of the learning. 

Step 4:  Gather a long list of possible explanations  

Page 7: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

The team has to create a list of as many as possible broad explanations to the event.  This sub‐step is 

absolutely required in order to force the team members to cover a wide area of possible explanations to 

the gap. 

When we have a gap there would be hypotheses that would explain it either from the expectation side, 

meaning the flawed paradigm is that we have expected something that is not in line with reality, or from 

the execution side.   

For example:   

Hypo1:   A key person in ClientCompany had a personal reason to move the business to a competitor. 

Note: This hypothesis is on the expectation side: you cannot rule out personal inclinations that have 

nothing to do with us! And in such a case we would not get usually any prior signal. 

Hypo2:  ClientCompany was pissed off because of bad quality/delivery to the point that they did not 

communicate their dissatisfaction. 

Hypo3:  There is at least one competitor who offers improved price and/or service to ClientCompany.  

The client assumed we would be able to match the price. 

Hypo4:  Someone passed bad information (which could be true or untrue) to ClientCompany about 

CompanyA and they did not bother to validate it. 

Hypo5:  Our salespeople do not listen enough  

… 

HypoN:  It is just a rare statistical fluctuation without any apparent reason.   

This kind of hypothesis is only the very last one – assuming everything else is about right and thus there 

is nothing to learn apart from the fact that sometimes we are merely unlucky. 

Note, I use the example to demonstrate the proposed process.  Given a real case the above list of 

hypotheses is far from being complete.  

 

 

 

 

 

 

Page 8: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Step 5:  Identify the flawed paradigm 

This step is clearly divided into three sub‐steps.  First the team needs to fully verbalize the logical 

connections for each hypothesis explaining how it might explain the gap.  Then sub‐step 2 requires the 

team members to actively look for the ‘operational cause’  the group of sufficient facts that have truly 

caused the gap.  The third sub‐step would force the team members to dive down from the operational 

cause to identify the flawed paradigm that caused the operational cause. 

Sub‐step 1 

Each hypothesis is checked for its logical connection leading from the speculated facts to the gap. In the 

leading example, let’s first check the second hypothesis (Hypo2).  The simple initial logical claim is: 

A focus search for meaningful data 

By Eli Schragenheim 

One of the major, yet common, mistakes of managers is to look for as much data as possible.  Data 

has to support information, defined by Goldratt as “an answer to a question asked”, that is part of 

decision making.  Trying to go through ocean of data almost ensures confusion.  Undirected search for 

meaningful data is quite common and causes huge damage. 

How should we obtain the information that is truly required?  By asking ourselves what could make a 

significant impact on the decision.  For instance, if you consider changing significantly the price of one 

of your products and wonder what might be the reaction of the market, you would like to know 

whether someone else, not too long ago, has changed the price for a product for a similar market 

segment and what has been the reaction of the market.  Inquiring very wide history of price changes 

at different markets might be very confusing, sending conflicting messages about the outcomes, and 

eventually creating more damage than benefits. 

The situation this paper deals with is even more critical regarding the danger from unfocused search 

for meaningful data. Being surprised means you are, to a certain degree, out of your natural 

intuition.  Becoming confused by the data is enemy no. 1 of every one who looks to understand the 

cause and effect behind an event. 

The process proposed here starts with broad hypotheses – BEFORE looking for any data, based just on 

the occurrence of a surprise.  By looking to validate or invalidate every hypothesis we look only for 

those data elements (actually information) that can clearly validate or invalidate the hypothesis. 

Page 9: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

 

This is a lo

there was

Note, this

Certainly 

Sub‐step 

The main 

The emph

that more

is less like

assess wh

There are

a. Direct v

For instan

be validat

necessari

b. Using t

that effec

claim is ca

the existe

ogical possibl

s no signal:  th

s is still the hy

all the hypot

body of this 

hasis on inval

e than one hy

ely that there 

hich one has t

e three broad 

validation tha

nce, the effec

ted/invalidate

ly get an answ

the effect‐cau

ct was truly ex

aused by that

ence of the ef

e explanation

he client was 

ypothesis.  Th

theses should

sub‐step is to

idation is to r

ypotheses is v

will be more

the stronger a

ways to valid

at the effect 

t of “ClientCo

ed if we direc

wer and in so

use‐effect bas

xist at the tim

t effect) and i

ffect. 

n of the gap.  

too much pis

he two entitie

d be built to t

o check facts t

rule out the d

validated – so

 than one flaw

and wider eff

date the exist

has existed a

ompany was p

ctly ask the re

me cases the

sic structure.

me, then it had

f we can valid

The specific h

ssed off. 

es at the botto

this level befo

that would ei

definitely wro

o, the event w

wed paradigm

fects. 

ence of an ef

at the time. 

pissed off bec

esponsible pe

e validity of th

  This means 

d also to caus

date the exist

hypothesis ex

om need to b

ore going to s

ither invalida

ng hypothese

was the result

m and in such

ffect: 

cause of very

ople in Client

he answer cou

that if we can

se another ef

tence of that 

xplains the su

be validated in

sub‐step 2. 

ate or validat

es.  Note, tha

 of a combina

h a case it is im

y bad quality /

tCompany.  N

uld be questi

n convincingl

ffect (on top o

effect, then w

 

urprise how c

n reality!   

e the hypoth

at it could wel

ation of effec

mportant to 

/ delivery” mi

Not always we

onable.  

y argue that 

of the effect w

we have valid

come 

eses.  

ll be 

cts. It 

ight 

e’d 

if 

we 

dated 

Page 10: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

For instan

might be 

by it (not 

that Clien

c. Identify

The same

validated 

truly happ

Suppose w

people an

that parti

A general

role of un

However,

Validity is

the time w

and not st

Back to su

The objec

now: 

nce, the same

validated if w

to the extent

tCompany is 

ying a cause f

 effect of “Cli

if we look for

pened.  This is

we have foun

nd that the las

ally validating

l comment:  W

ncertainty.  In 

 when we co

 not 100% ce

would v good

tretch the req

ub‐step 2. 

ctive is to unc

e effect of “Cl

we find other 

t of breaking t

warning othe

for that effec

ientCompany

r a likely effe

s a useful ste

nd out that a w

st two shipme

g that the effe

When we spe

a regular cau

 

nsider a parti

ertainty.  Still,

d ones.  Certa

quirements to

cover the ope

ientCompany

clients that g

the relations

er clients from

ct that was ac

y was pissed o

ect that would

p as anyway w

whole team, 

ents included

ect that two s

eculate on cau

use‐and‐effec

icular case we

we can use t

inly when we

oo much. 

erational caus

y was pissed o

got very bad q

hips).  Anothe

m the bad qua

ctive at the ti

off because o

d have cause

we’d need to

consisting of 

d ultra compli

shipments ha

use‐and‐effec

ct structure th

e cannot be c

the concept o

e like to learn 

se.  Looking a

off because o

quality shipm

er possible va

ality ClientA i

ime. 

f very bad qu

ed it and valid

o dive down to

three operat

icated jobs.  T

ave been thei

ct in the past 

he following b

certain that th

of validity to m

we need to s

at the full cau

of very bad qu

ents and wer

alidation migh

is producing l

uality / delive

date that the c

o the root op

tors, has been

This could be 

r quality com

we need to a

basic relation

he following h

make decision

strive for goo

se‐and‐effect

uality / delive

re also pissed

ht be finding 

lately. 

ry” could be 

causing effec

perational cau

n replace by n

a probable c

mpromised. 

acknowledge 

nship looks go

has happened

ns that most 

d enough val

t structure w

ery ”, 

 off 

out 

ct 

use. 

new 

ause 

the 

ood: 

d: 

of 

idity 

e get 

Page 11: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

 

The effect

factual fac

Sub‐step 

The missio

TP would 

no obviou

So, how c

checked i

check and

supervisio

The existi

could verb

Our 

When peo

paradigm

to reality 

t of “A team o

ct that led to 

on now is to a

call for const

us conflict. 

ome that Com

n reality and 

d attention of

on did not tak

ng paradigm,

balize it as: 

operators ha

ople discover

.  This is a ver

in many prev

of new opera

the gap.  We

ask the quest

tructing a clou

mpanyA has l

validated) to 

f more experi

ke place.  Let’

, which worke

ave been pro

r a discrepanc

ry erratic beh

vious cases.  T

ators worked 

e should now 

tion: How com

ud.  However

et a team of 

deal with co

enced superv

’s suppose th

ed fine so far,

perly trained

cy in a paradig

havior.  One h

Thus, the team

on the last tw

proceed to th

me the opera

r, in such a ca

new operato

mplicated ord

visor?  Diving

at this has be

, has to be ca

d and thus are

gm then the a

has to realize t

m needs to re

wo orders for

he third sub‐s

ational cause 

ase that did no

ors, supposed

ders without,

g down the log

een validated

arefully verba

e equal to th

automatic res

that the para

ecord the cas

r ClientCompa

step. 

 has happene

ot happen a l

ly well traine

, probably, sp

gic has to con

lized.  In this 

e more expe

sponse might

adigm had be

es where the

 

any” looks as 

ed?  The regu

lot before the

d (this has to

pecial quality 

nfirm that spe

particular ca

rienced ones

t be to revers

en a good ma

e paradigm do

the 

ular 

ere is 

o be 

ecial 

se we 

se the 

atch 

oes 

Page 12: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

work and 

wrong. 

Every par

When we

original w

The team

paradigm

For instan

The team

organizat

For instan

Our

Step 6:  D

We have 

required d

What mak

usually th

As the wh

actual eve

This sort o

what is the d

adigm is actu

 notice that i

with the follow

should be ch

 is thought to

nce, could be 

should do th

ion and its en

nce, the more

r employees a

comp

Develop the n

reached the s

due to the up

kes this proce

e future prev

hole learning 

ent, the ramif

of FRT require

difference bet

ually a small b

 

n this particu

wing paradigm

hallenged to g

o be valid not

that the orig

heir best to ve

nvironment. 

e generic upd

and manager

plicated missi

necessary cha

stage to deve

pdate of the f

ess of develop

vention of thr

was initiated 

fications of th

es more care 

tween this ca

branch of caus

lar case the o

m: 

generalize the

t just to opera

inal paradigm

erbalize the m

ated paradigm

rs are well pr

ion appears t

anges in the p

elop the futur

lawed paradi

ping the FRT a

reats that cou

based on on

he FRT could a

and attentio

ase and the pr

se and effect

operator’s job

 

e new paradig

ators, but to 

m would fit als

most generic n

m could be:

epared for th

then an expe

policies and n

e‐reality‐tree

gm.  In most 

a little differe

uld have happ

e UDE – the g

and should lo

n from the te

revious ones 

.  Let’s verbal

b was not rou

gm to a wide

some other r

so salesperso

new paradigm

heir routine j

rt support sh

norms 

e (FRT), derivi

way this is qu

ent is that the

pen due to th

gap between 

ook much wid

eam on charg

that made th

lize the origin

utine then we

r area.  Possib

roles within th

ons.   

m to fit the re

obs, howeve

hould be give

ing all the cha

uite a regular

e desired‐effe

e flawed para

prior expecta

der than the o

e of the learn

he paradigm t

nal paradigm:

e could updat

bly the origin

he organizatio

eality of the 

er when ultra 

anges that ar

r FRT. 

ects (DEs) are

adigm. 

ation and an 

original objec

ning, because

to be 

e the 

al 

on! 

ctive. 

e the 

Page 13: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

ramifications of a flawed paradigm could be pretty wide, touching upon issues that were not mentioned 

at all in the previous analysis. 

In the leading example we could assume that examining again the quality of work from new employees 

might lead to different policies in Operations, Sales and probably also analyze the performance of newly 

promoted managers. 

TOC has not dealt, so far, with the identification and prevention of threats to the organization, with the 

exception of the concept of negative branches (NBRs), which is focused on the threat of implementing 

new ideas.  The whole process described in this paper is designed to look for flawed paradigms, which 

mostly mean potential threats, but also learning to look for potential opportunities that are hidden 

below “good surprises”, which this process also handles.  The referenced article at the Human Systems 

Management analyzes in its appendix an example of such a “good surprise” where a seemingly mediocre 

new product has achieved big success. 

This paper does not detail the routines of building an FRT, including raising the negative branches and 

the trimming of those, as these are all covered in the TOC regular knowledge.  The implementation 

procedures are also skipped, with the exception of spreading the new learning within the organization, 

which is the last step in the proposed process. 

Step 7:  Sharing the new understanding 

Implementing the new policies that stem from the updated paradigm is not the same as sharing the 

experience of identifying a common flawed paradigm and updating. 

Making a story of the discovery has the potential of delivering the idea of the search for new 

understanding through keen interest of those who have not been involved.  The bare facts of the event 

that initiated the learning are a key in generating interest of other people.  Presenting a very concise 

version of the final cause and effect tree is a powerful way to communicate the logic, then the policies 

that have been changed, including the negative branches and their trimming ideas.  While the cause and 

effect of the operational cause and the flawed paradigm should be given as relatively short cause and 

effect branches, there is no real need to give the full detailed FRT.  The shorter we can express the logic 

and its impact the higher chance that people who were not involved in the event would learn the 

lesson. 

Addressing the fear of learning 

For the whole process to be implemented in an organization overcoming the obstacle of fear is a must. 

People at all levels have good reasons to fear learning from experience: 

1.  As most learning from experience are triggered by making a “mistake”, actually a flawed paradigm, 

and as most managers treat mistakes of their subordinates as a justification to punish the person who 

“caused damage”, then there is no desire from any person in the organization to expose to a possible 

mistake on his/her behalf. 

Page 14: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

2.  Many people lack the self‐confident required for being capable of admitting a mistake, even for 

themselves. 

Implementing such a process requires a clear strive of top management to change the culture.  Instead 

of the norm “do not make mistakes” as an appreciated value management should lead to the very 

different norm of “making mistakes first time is inevitable, making them again is a sin!”   

The author of this paper spent many years in programming.  A key paradigm in programming is that it is 

not possible to prevent bugs in a computer program.  The mission is to be able to identify the bugs and 

fix them as fast as possible, without creating new ones in this process.  If we can somehow implement 

this kind of an insight in the organization in a generic way, then the proposed process would be easy to 

implement. 

The TOC culture certainty backs up the need for learning from mistakes through its “challenge your own 

hidden assumptions” insight.  This process makes this insight clearer and stronger and should be, to the 

author’s view, an integral part of any TOC implementation. 

The author’s presentation “The Transition Period” suggests making special efforts in any TOC 

implementation, actually in any significant change period, to spot events that look surprising.  In such a 

transition period many employees lose their basic intuition and fail in comprehending the full 

ramifications of the change.  Such a learning process could answer the bigger need of any change: have 

good control on the organization throughout the transition period. 

Experiencing the process 

The main ingredients of process have been developed in the late Nineties by Eli Schragenheim and Dr. 

Avner Passal.  It was implemented in several security‐oriented organizations in Israel.  The 

implementations we not TOC oriented and the TP was not used.  Instead we have emphasized the need 

for logical verbal explanation, and we have stressed the need to check sufficiency, which seems to be 

the most common mistake people do when they offer a logical explanation. 

Within those implementations the author has led several teams to inquire certain events that were 

identified not just as surprising but were also quite painful to the organization.  While details of the 

specific inquiries cannot be revealed here there are two effects that seemed to be common to all: 

1.  Verbalizing the gap took relatively long time, but after it the rest of the inquiry went pretty fast. 

2.  The teams were amazed by the fact that the general ramifications of the discovery of the flawed 

paradigm were much broader than they could imagine at the start of the inquiry – given the event. 

Dr. Alan Barnard has developed a complemented way, using the insights from the paper by Eli 

Schragenheim and Dr. Avner  Passal to audit VV implementations and has applied to inquire gaps 

between the planning and the execution. 

References 

Page 15: Learning from ONE Event paper3 · 2018. 4. 14. · Learning from ONE Event A white paper for expanding the BOK of TOC by Eli Schragenheim Introduction This paper suggests expanding

1.  “Learning from Experience” – Eli Schragenheim , a presentation given at the first TOCICO conference 

at Cambridge, 2003. 

2. “Learning from Experience – A Structured Methodology Based on TOC”, Eli Schragenheim and Dr. 

Avner Passal, Human Systems Management 24 (2005), 95‐104 

3. “Learning from experience: Why we should, why we don’t and how to do it”, Dr. Alan Barnard and Dr. 

Barry Morgenstern, a Presentation at the TOCICO 2012 

4.  “The Transition Period”, Eli Schragenheim, a presentation at the TOCICO 2011