Le nuove giornate pediatriche Le nuove giornate pediatriche Perugine, settembre 2005.Perugine, settembre 2005.

Highlights in pediatria d’urgenza.Highlights in pediatria d’urgenza.

Il caso clinico dell’esperto con Il caso clinico dell’esperto con discussione. discussione.

Egidio Barbi, Clinica Pediatrica, IRCCS Egidio Barbi, Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo , Trieste. Burlo Garofolo , Trieste.

Email: ebarbi@libero.itEmail: ebarbi@libero.it

Perugia 2005 Perugia 2005 Pediatria d’emergenza : Pediatria d’emergenza : “For the braves only”.“For the braves only”.

Ovvero racconto interattivo in un solo atto di una Ovvero racconto interattivo in un solo atto di una emergenza pediatrica. emergenza pediatrica.

Attori :Attori :

Maria: la pediatra di basso profiloMaria: la pediatra di basso profilo

Paola : giovane anestesista un pò crudaPaola : giovane anestesista un pò cruda

Anna : anestesista che “se li porta bene”Anna : anestesista che “se li porta bene”

Ugo : chirurgo prestanteUgo : chirurgo prestante

Marino : il pediatra carismaticoMarino : il pediatra carismatico

Mattia : un bambino che convulsiva…..Mattia : un bambino che convulsiva…..

Pericle : statista ateniese.Pericle : statista ateniese.

in una ventosa serata di marzo in un in una ventosa serata di marzo in un prestigioso nosocomio del profondo prestigioso nosocomio del profondo

nord-est…nord-est…► il 118 porta un bambino con febbre alta il 118 porta un bambino con febbre alta

e primo episodio convulsivoe primo episodio convulsivo►Mattia ( 15 mesi, circa 10 kg ) diarrea e Mattia ( 15 mesi, circa 10 kg ) diarrea e

febbre da 3 giorni, nelle ultime 24 ore febbre da 3 giorni, nelle ultime 24 ore circa 20 scariche liquide , ha bevuto 2.4 circa 20 scariche liquide , ha bevuto 2.4 litri di Dicodral litri di Dicodral

►alle 3 di notte la mamma sente un alle 3 di notte la mamma sente un rumore e lo trova a letto rigido, prono, rumore e lo trova a letto rigido, prono, revulsione bulbi oculari, privo di revulsione bulbi oculari, privo di coscienzacoscienza

Arriva in PS dopo 15 minuti circaArriva in PS dopo 15 minuti circa► ipertono generalizzato, privo di ipertono generalizzato, privo di

coscienza, revulsione bulbi coscienza, revulsione bulbi oculari,freddo, marezzato, TC 40,8 , FC oculari,freddo, marezzato, TC 40,8 , FC 198, e.o ndp per il resto198, e.o ndp per il resto

►ossigeno a 10 l/m con SaOossigeno a 10 l/m con SaO2 2 99%99%►Ore 3.17 : tachipirina 200 mg rettaleOre 3.17 : tachipirina 200 mg rettale►Ore 3.19 : valium 5 mg rettaliOre 3.19 : valium 5 mg rettali►0re 3.25 : valium 5 mg rettali0re 3.25 : valium 5 mg rettali►Ore 3.35 : chiamato primo anestesista Ore 3.35 : chiamato primo anestesista

per difficoltà a reperire accesso venoso, per difficoltà a reperire accesso venoso, difficoltà persistente……siamo oltre 30’ difficoltà persistente……siamo oltre 30’ di crisi continua..di crisi continua..

Stato di Male Stato di Male EpiletticoEpilettico

• Convulsioni continue di durata Convulsioni continue di durata >> a 30 a 30 minutiminuti

• Convulsioni intermittenti di durata Convulsioni intermittenti di durata >> a 30 a 30 m’ m’ senza recupero di coscienza tra senza recupero di coscienza tra le crisile crisi

• 1/31/3 Episodio iniziale di Episodio iniziale di epilessiaepilessia

• 1/31/3 Epilessia gia’ Epilessia gia’ conosciuta conosciuta

• 1/3 1/3 Insulti acuti del SNCInsulti acuti del SNC

Stato di Male EpiletticoStato di Male Epilettico

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO SEVALUTAZIONE E TRATTAMENTO SE

1.1. Valutazione e stabilizzazione ABC Valutazione e stabilizzazione ABC

2. Interrompere l’attività convulsivante, 2. Interrompere l’attività convulsivante, considerare protezione vie aeree, considera considerare protezione vie aeree, considera sondino orogastrico.sondino orogastrico.

3. Correggere eventuali cause e prevenire 3. Correggere eventuali cause e prevenire complicanze sistemichecomplicanze sistemiche

4. Prevenire la ricorrenza delle crisi/stato di 4. Prevenire la ricorrenza delle crisi/stato di male refrattario (crisi durata >60 minuti)male refrattario (crisi durata >60 minuti)

chiamata di aiuto….il pediatra si chiamata di aiuto….il pediatra si rilassa ma:rilassa ma:

►ore 4 arriva anestesista anziano reperibile ore 4 arriva anestesista anziano reperibile ma la vena non si trova e il tempo vola…..ma la vena non si trova e il tempo vola…..

►4.10 chirurgo per eventuale accesso cruento4.10 chirurgo per eventuale accesso cruento►4.15 pediatra carismatico reperibile in quel 4.15 pediatra carismatico reperibile in quel

momento già in Ospedale per urgenza momento già in Ospedale per urgenza oncologica…discussione…..oncologica…discussione…..

► Mattia è in OMattia è in O22 5 l/min, parametri vitali stabili, 5 l/min, parametri vitali stabili, in ipertono, sempre senza coscienzain ipertono, sempre senza coscienza

►non c’è un “team leader” , nessuno decide, non c’è un “team leader” , nessuno decide, sono le 4.25 ( 80’ in convulsione)sono le 4.25 ( 80’ in convulsione)

SNC• > Flusso sanguigno• > Metabolismo• > Consumo O²• > Consumo glucosio• > CO²• > Acido lattico

SNA SIMPATICO

• Ipertensione • Iperglicemia • Tachicardia

•Acidosi lattica•Ipotensione•Ipossia•Ipoglicemia•Iperkaliemia•Ipertermia

Insufficienza respiratoria

Morte cellulare

Fisiopatologia dello stato di male epilettico

Risk factors for fatality and Risk factors for fatality and neurological sequelae after status neurological sequelae after status

epilepticus in children.epilepticus in children.Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92. Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92.

►234 patients enrolled, 45 patients (19.2 234 patients enrolled, 45 patients (19.2 %) showed poor outcomes, namely early %) showed poor outcomes, namely early death in 9 and neurological sequela in 36. death in 9 and neurological sequela in 36.

►Acute neurological insult and progressive Acute neurological insult and progressive neurological disease as the cause of SE neurological disease as the cause of SE were very significantly related to poor were very significantly related to poor outcomeoutcome

Risk factors for fatality and Risk factors for fatality and neurological sequelae after status neurological sequelae after status

epilepticus in children.epilepticus in children.Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92.Neuropediatrics. 2005 Jun;36(3):186-92.

► We excluded 21 patients with the etiology of We excluded 21 patients with the etiology of acute neurological insult and progressive acute neurological insult and progressive neurological disease and then reanalyzed risk neurological disease and then reanalyzed risk factors in the remaining 213 patients.factors in the remaining 213 patients.

► Twenty-nine patients (13.6 %) showed poor Twenty-nine patients (13.6 %) showed poor outcome, namely early death in 6 (2.8%) and outcome, namely early death in 6 (2.8%) and neurological sequela in 23 (11.8%). neurological sequela in 23 (11.8%).

► Seizure duration of more than 2 hours (OR = Seizure duration of more than 2 hours (OR = 12.73, p = 0.000) and moderate to severe 12.73, p = 0.000) and moderate to severe asthmatic attack (OR = 31.61, p = 0.010) asthmatic attack (OR = 31.61, p = 0.010) were associated with poor outcome. were associated with poor outcome.

The treatment of convulsive status epilepticus in The treatment of convulsive status epilepticus in children ( The status epilepticus working party ). children ( The status epilepticus working party ).

Arch Dis Child 2000, 83:415-419.Arch Dis Child 2000, 83:415-419.

►outcome determinato soprattutto dalla outcome determinato soprattutto dalla causacausa

► la durata è però importante per l’outcomela durata è però importante per l’outcome►più lunga la crisi più è difficile da trattarepiù lunga la crisi più è difficile da trattare►Mortalità del 4%Mortalità del 4%►Sequele neurologiche ( epilessia, deficit Sequele neurologiche ( epilessia, deficit

motori, difficoltà di apprendimento e motori, difficoltà di apprendimento e problemi comportamentali ) nel 6% sopra problemi comportamentali ) nel 6% sopra i 3 anni e nel 29% sotto l’anno .i 3 anni e nel 29% sotto l’anno .

2.2. Interrompere l’attività Interrompere l’attività convulsivanteconvulsivante

FARMACIFARMACI

BenzodiazepineBenzodiazepine

diazepamdiazepam 0,3 mg/Kg0,3 mg/Kg

lorazepamlorazepam 0,1 mg/Kg0,1 mg/Kg

midazolammidazolam 0,2 mg/Kg0,2 mg/Kg

Fenitoina 18-20 mg/KgFenitoina 18-20 mg/Kg

FenobarbitaleFenobarbitale 20 mg/Kg20 mg/Kg

Buccal midazolam and rectal Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged diazepam for treatment of prolonged

seizures in childhood and seizures in childhood and adolescence: a randomised trial.adolescence: a randomised trial.

Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):623-6.Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):623-6. ►Midazolam stopped 30 (75%) of 40 Midazolam stopped 30 (75%) of 40

seizures and diazepam 23 (59%) of 39 seizures and diazepam 23 (59%) of 39 (p=0.16). (p=0.16).

►Buccal midazolam is at least as Buccal midazolam is at least as effective as rectal diazepam in the effective as rectal diazepam in the acute treatment of seizures. acute treatment of seizures.

Comparison of intranasal midazolam with Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating acute intravenous diazepam for treating acute seizures in children.seizures in children. Epilepsy Behav. 2004 Epilepsy Behav. 2004

Apr;5(2):253-5.Apr;5(2):253-5.

► Seventy children aged 2 months to 15 years Seventy children aged 2 months to 15 years with acute seizures (febrile or afebrile) with acute seizures (febrile or afebrile) admitted to the pediatric emergency admitted to the pediatric emergency department department

► Intranasal midazolam 0.2 mg/kg and Intranasal midazolam 0.2 mg/kg and intravenous diazepam 0.2 mg/kg intravenous diazepam 0.2 mg/kg

► Intranasal midazolam and intravenous Intranasal midazolam and intravenous diazepam were equally effective. The mean diazepam were equally effective. The mean time to control of seizures was 3.58 (SD 1.68) time to control of seizures was 3.58 (SD 1.68) minutes in the midazolam group and 2.94 (SD minutes in the midazolam group and 2.94 (SD 2.62) in the diazepam group, not counting the 2.62) in the diazepam group, not counting the time required to insert the intravenous line time required to insert the intravenous line

A prospective, randomized study comparing A prospective, randomized study comparing intramuscular midazolam with intravenous intramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in diazepam for the treatment of seizures in

children.children.

Pediatr Emerg Care. 1997 Apr;13(2):92-4.Pediatr Emerg Care. 1997 Apr;13(2):92-4. ► Twenty-four patients were enrolled (13 Twenty-four patients were enrolled (13

midazolam, 11 diazepam). midazolam, 11 diazepam). ► One patient in each group failed therapy One patient in each group failed therapy ►Patients in the midazolam group Patients in the midazolam group

received medication sooner (3.3 +/- 2.0 received medication sooner (3.3 +/- 2.0 vs 7.8 +/- 3.2 minutes, P = 0.001) and vs 7.8 +/- 3.2 minutes, P = 0.001) and had more rapid cessation of their had more rapid cessation of their seizures (7.8 +/- 4.1 vs 11.2 +/- 3.6, P seizures (7.8 +/- 4.1 vs 11.2 +/- 3.6, P = 0.047) than patients randomized to = 0.047) than patients randomized to receive diazepam. receive diazepam.

Comunque 80’ di crisi.. commento dal Comunque 80’ di crisi.. commento dal

“PALS” :“PALS” : 1) Nei 2/3 dei casi danni neurologici irreversibili se lo Stato di Male Epilettico dura piu’ di 60 m’

2) L’ incidenza di complicanze neurologiche e’ alta nei bambini piccoli

• Assicurare adeguata ossigenazione al snc

• Interrompere l’attivita’ convulsiva il piu’ presto possibile

• Approfondire la valutazione e trattare la causa sottostante

80’ di convulsione …..Pericle 80’ di convulsione …..Pericle ( Atene 495-429 AC)( Atene 495-429 AC)

Il segreto della felicità è la Il segreto della felicità è la libertà,libertà,

il segreto della libertà è il il segreto della libertà è il coraggio. coraggio.

Intraossea e stato di maleIntraossea e stato di male

► Am J Emerg Med. 1986 Nov;4(6):523-4. Am J Emerg Med. 1986 Nov;4(6):523-4.

Intraosseous infusion of phenytoin.Intraosseous infusion of phenytoin.

Intraosseous drug administration should be Intraosseous drug administration should be reserved for the rare critically ill child in reserved for the rare critically ill child in whom vascular access proves impossible.whom vascular access proves impossible.

INTRAOSSEA: INDICAZIONIINTRAOSSEA: INDICAZIONI

►Pericolo di vita con fallimento di Pericolo di vita con fallimento di accessi venosi, raccomandata dopo 90 accessi venosi, raccomandata dopo 90 secondi di tentativi infruttuosi di secondi di tentativi infruttuosi di ricerca di un accesso venosoricerca di un accesso venoso

► Indicata formalmente nello stato di Indicata formalmente nello stato di male senza accesso venoso male senza accesso venoso ( Arch Dis ( Arch Dis Child 2000) Child 2000)

►Raccomandata sotto i 6 anni ma Raccomandata sotto i 6 anni ma efficace a tutte le etàefficace a tutte le età

INTRAOSSEA: INTRAOSSEA: CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

► Infezioni : osteomielite, celluliteInfezioni : osteomielite, cellulite

►Traumi locali: frattura, ustioniTraumi locali: frattura, ustioni

►Malattie dell’osso: osteogenesi Malattie dell’osso: osteogenesi imperfecta, osteopetrosi, osteoporosiimperfecta, osteopetrosi, osteoporosi

INTRAOSSEA : SEDI INTRAOSSEA : SEDI ALTERNATIVE ALTERNATIVE

►2 cm sopra e 1 cm anteriormente al 2 cm sopra e 1 cm anteriormente al malleolo mediale tibialemalleolo mediale tibiale

►sulla linea mediana del femore distale, sulla linea mediana del femore distale, 2-3 cm sopra gli epicondili2-3 cm sopra gli epicondili

►Sulla spina iliaca anterior superioreSulla spina iliaca anterior superiore

►……. la gioia assistenziale viene anche dal . la gioia assistenziale viene anche dal coraggio, Maria decide per tutti e mette coraggio, Maria decide per tutti e mette la prima ( e unica) intraossea della sua la prima ( e unica) intraossea della sua vitavita

►ore 4.20 accesso intraosseo tibiale ore 4.20 accesso intraosseo tibiale “classico” senza alcuna difficoltà, “classico” senza alcuna difficoltà, midazolam 2 mg ev, midazolam 2 mg ev,

►ore 4.25 cessa la crisiore 4.25 cessa la crisi

►120 cc di SF in 20 minuti, 50 cc di 120 cc di SF in 20 minuti, 50 cc di mannitolo al 20%, poi Isolyte P 250 cc mannitolo al 20%, poi Isolyte P 250 cc con 2 fiale di Ca gluconatocon 2 fiale di Ca gluconato

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

Diazepam 0,3 mg/kg a velocita’ < 2 mg/minuto ( max 10 mg dose)

oLorazepan 0,1 mg/kg a velocita’ < 2 mg/minuto ( max 4 mg dose)

Ripetere la dose eventualmente alternando i farmaci

Fenobarbitale 20 mg/kg a velocita’ di 1-2 mg/kg/minuto

(max singola dose 1 g.)

Fenitoina 18-20 mg/kg a velocita’

< 1mg/kg/minuto (max singola dose 1g)

TERAPIA STATO DI MALE REFRATTARIO

10 MINUTI

*Se impossibilita’ accesso vascolare: Diazepan rettale 0,5 mg/kg (Max 20 mg.) , Midazolam im.0,2 mg/ kg.

Stato di Male epilettico TERAPIA INFUSIONALE

• Glucosalina 2-3 ml/ kg / ora

• Glucosio 0,5- 1 gr/ kg se ipoglicemia

• Vitamina B6 100 mg se eta’ < 2 anni

• Naloxone 0,1 mg/ kg se sospetta ingestione narcotici

• Vitamina B1 100 mg se sospetta ingestione alcolici

4.4. Prevenire la ricorrenza delle Prevenire la ricorrenza delle crisi (SE refrattario)crisi (SE refrattario)

AAnestesia generale indotta da: barbiturici inalazione anestetici (isofluorano)

Supporto cardiorespiratorio: intubazione endotracheale

miorilassanti

Monitoraggio continuo: cardiorespiratorio ossimetria pulsatile EEG

TRATTAMENTO S.E. CON MIDAZOLAM

BOLO ENDOVENA : 0,15 mg/Kg ( 150 gamma/kg).

INFUSIONE CONTINUA EV. 0.03-0.3 mg/kg/hr

( 0.3 mg/kg/hr pari a 5 gamma/kg min)

AUMENTARE di 1 gamma/Kg/m’ ogni 15 m’ fino

a max 5 gamma/Kg/m’ alla prima ora e successivamente fino a max 7 gamma/kg/m’

Trattamento delle convulsioni e Trattamento delle convulsioni e depressione respiratoria. depressione respiratoria. Arch Dis Child. Arch Dis Child.

2002 Sep;87(3):225-62002 Sep;87(3):225-6 ►56 seizures treated, 30 received 56 seizures treated, 30 received

lorazepam, 19 diazepam, and seven both lorazepam, 19 diazepam, and seven both drugs. drugs.

► In eight events (14%), there was In eight events (14%), there was documented respiratory depression documented respiratory depression following the administration of one or following the administration of one or more doses of benzodiazepine; more doses of benzodiazepine;

► in six of these, multiple doses were given in six of these, multiple doses were given ►The doses used were often at the low end The doses used were often at the low end

or less than the recommended dose for or less than the recommended dose for treatment of status epilepticus treatment of status epilepticus

Acute acid-base disorders Acute acid-base disorders associated with status epilepticus.associated with status epilepticus.

Mayo Clin Proc. 1994 Nov;69(11):1044-6.Mayo Clin Proc. 1994 Nov;69(11):1044-6.

► Arterial blood gas analysis performed Arterial blood gas analysis performed immediately after admission revealed an immediately after admission revealed an acid-base abnormality in 32 of 38 patients acid-base abnormality in 32 of 38 patients (84%) .(84%) .

► Respiratory acidosis was most common (N = Respiratory acidosis was most common (N = 16; 42%) and occurred either alone or in 16; 42%) and occurred either alone or in combination with metabolic acidosis. combination with metabolic acidosis.

► Respiratory acidosis was not predictive of the Respiratory acidosis was not predictive of the final outcome. In our study patients, all acid-final outcome. In our study patients, all acid-base abnormalities resolved spontaneously.base abnormalities resolved spontaneously.

Ipercapnia : sintomi.Ipercapnia : sintomi.

► Importante l’escursione più del valore Importante l’escursione più del valore assolutoassoluto

►Tremori grossolaniTremori grossolani►Cefalea, sopore, carbonarcosi, comaCefalea, sopore, carbonarcosi, coma►Vasodilazione, tachicardia, Vasodilazione, tachicardia,

sudorazionesudorazione

Status epilepticus during acute Status epilepticus during acute hypercapnia: a case report.hypercapnia: a case report.

Intensive Care Med. 2005 Intensive Care Med. 2005

Feb;31(2):314. Epub 2004 Nov 23.Feb;31(2):314. Epub 2004 Nov 23.

►Però non è finita qui….Però non è finita qui….►ore 4.20 accesso intraosseo, midazolam 2 ore 4.20 accesso intraosseo, midazolam 2

mgmg►acidosi mista, pH 7.10 acidosi mista, pH 7.10 ►120 cc di SF in 20 minuti, 50 cc di 120 cc di SF in 20 minuti, 50 cc di

mannitolo al 20%, poi Isolyte P 250 cc con 2 mannitolo al 20%, poi Isolyte P 250 cc con 2 fiale di Ca gluconatofiale di Ca gluconato

►ore 5 intubato e trasferito in TI , neurologo..ore 5 intubato e trasferito in TI , neurologo..►Esami : Esami : NaNa 174174, K 2.9, , K 2.9, Cl 139Cl 139 , Cr 1.46 , Cr 1.46►PT 54%, PTT 3, INR 1.57, fib 266, Dd 6.3PT 54%, PTT 3, INR 1.57, fib 266, Dd 6.3►Hb 7.6, GB 3670, PLT 28000, acantocitiHb 7.6, GB 3670, PLT 28000, acantociti►CPK 5420, LDH 4912, GOT 3191, GPT 2658, CPK 5420, LDH 4912, GOT 3191, GPT 2658,

ferritina 1641, bili, gGT, aptoglobine e ferritina 1641, bili, gGT, aptoglobine e ammonio normali ammonio normali

Stato di Male Stato di Male EpiletticoEpilettico

EZIOLOGIAEZIOLOGIA• Convulsioni febbriliConvulsioni febbrili

• Infezioni Infezioni

• Epilessia Epilessia

• Trauma Trauma

• NeoplasieNeoplasie

• Disordini metaboliciDisordini metabolici

• Cerebropatie Cerebropatie

• Avvelenamento/Tossicità da farmaciAvvelenamento/Tossicità da farmaci

3.3. Correggere eventuali Correggere eventuali cause e prevenire cause e prevenire

complicanzecomplicanze• ipoglicemia

• iponatremia• ipernatremia• ipocalcemia• ipomagnesemia• deficit di piridossina• emorragia intracranica• intossicazioni da : ossido di carbonio, teofillina isoniazide

Stato di male epilettico e Stato di male epilettico e meningite meningite

Arch Dis Child. 2005 Jan;90(1):66-9.Arch Dis Child. 2005 Jan;90(1):66-9. ►There were 49 incident cases of CSE There were 49 incident cases of CSE ►Twenty four had CSE with fever, 16 had Twenty four had CSE with fever, 16 had

early parenteral antibiotics, 9 had early parenteral antibiotics, 9 had diagnostic CSF sampling, and 4 had ABM diagnostic CSF sampling, and 4 had ABM

►The population risk of ABM in CSE with The population risk of ABM in CSE with fever was significantly higher than that of fever was significantly higher than that of short seizures with fever (17% v 1.2%).short seizures with fever (17% v 1.2%).

►Opzione : differire lombare . Opzione : differire lombare .

Mattia, in terapia intensiva:Mattia, in terapia intensiva: ► Intubato per alcune ore, epatomegalia : Intubato per alcune ore, epatomegalia :

piastrine, plasma, antibiotico, antivirale, piastrine, plasma, antibiotico, antivirale, NPTNPT

►Esclusa meningite, encefalite, Reye, Esclusa meningite, encefalite, Reye, uremico emolitica,epatite virale, uremico emolitica,epatite virale, attivazione macrofagica, malattia attivazione macrofagica, malattia metabolicametabolica

►Probabile infezione virale con endotelite, Probabile infezione virale con endotelite, dubbia epatopatia, rabdomiolisi da crisi e dubbia epatopatia, rabdomiolisi da crisi e anche da ipernatriemia,anche da ipernatriemia,

►Correzione ipernatriemia : inizialmente Correzione ipernatriemia : inizialmente lenta, poi fluttua , lasciato bere, da 171 a lenta, poi fluttua , lasciato bere, da 171 a 148 in 12 ore.148 in 12 ore.

Treatment of hypernatraemic dehydration Treatment of hypernatraemic dehydration in infancy. in infancy.

Arch Dis Child. 1975 Mar Arch Dis Child. 1975 Mar Banister A et al. Banister A et al.

► Thirty-eight infants with severe hyperosmolar Thirty-eight infants with severe hyperosmolar dehydration and hypernatraemia were treated, dehydration and hypernatraemia were treated, using using

► three regimens of intravenous fluids: three regimens of intravenous fluids: ► A. 1/2 normal saline, given fast; A. 1/2 normal saline, given fast; ► B.1/2 normal saline given slowly; B.1/2 normal saline given slowly; ► C. 1/5 normal saline. C. 1/5 normal saline. ► it is concluded that 0-18% saline in 4-3% it is concluded that 0-18% saline in 4-3%

dextrose, with the early addition of potassium dextrose, with the early addition of potassium given at a rate of 100 ml/kg estimated given at a rate of 100 ml/kg estimated rehydrated weight per 24 hours gives rehydrated weight per 24 hours gives satisfactory rehydration within 48 hours, with satisfactory rehydration within 48 hours, with little risk of convulsions.little risk of convulsions.

Hypernatremic dehydrationHypernatremic dehydration► ripristino volume 20 ml/kg di fisiologica in 20’ ripristino volume 20 ml/kg di fisiologica in 20’

ripetibileripetibile► successivamente D5 ¼ NS con 20 mEq di KCl successivamente D5 ¼ NS con 20 mEq di KCl

( neonato)( neonato)► D5 ½ NS con 20 mEq KCl ( bambino di 3 anni) D5 ½ NS con 20 mEq KCl ( bambino di 3 anni) ►Tempo della correzione : 145- 157 mEq/l : 24 oreTempo della correzione : 145- 157 mEq/l : 24 ore

► 158-170 mEq/L: 48 ore 158-170 mEq/L: 48 ore ► 171- 183 mEq/L : 72 ore171- 183 mEq/L : 72 ore► 184-196 mEq/L : 84 ore184-196 mEq/L : 84 ore

► Correzione troppo rapida>><edema cerebrale Correzione troppo rapida>><edema cerebrale >>>convulsioni >>NaCl 3%, 4-6 ml/kg ( 1 ml/kg >>>convulsioni >>NaCl 3%, 4-6 ml/kg ( 1 ml/kg

aumenta il Na di 1 mEq/L) aumenta il Na di 1 mEq/L)

►La regola del 12 : la discesa del Na deve essere La regola del 12 : la discesa del Na deve essere inferiore a 12 mEq/L dieinferiore a 12 mEq/L die

Preparedness of practicing Preparedness of practicing pediatricians to manage pediatricians to manage

emergencies.emergencies.

Pediatrics. 1991 Aug;88(2):223-9.Pediatrics. 1991 Aug;88(2):223-9. ►The proportion of pediatricians who The proportion of pediatricians who

had encountered specific had encountered specific emergencies ranged from 86% for emergencies ranged from 86% for meningitis to 22% for meningitis to 22% for cardiopulmonary arrest. cardiopulmonary arrest.

►Availability of individual pieces of Availability of individual pieces of equipment and medications in offices equipment and medications in offices ranged from 97% for epinephrine ranged from 97% for epinephrine 1:1000 to 11% for bone marrow 1:1000 to 11% for bone marrow needles for intraosseous access. needles for intraosseous access.

Borsa delle emergenzeBorsa delle emergenze

► adrenalina ( anafilassi, asma )adrenalina ( anafilassi, asma )► valium-midazolam ( convulsione)valium-midazolam ( convulsione)► salbutamolo spray con distanziatoresalbutamolo spray con distanziatore► ceftriaxone ( sepsi iperacuta)ceftriaxone ( sepsi iperacuta)

Conclusioni:Conclusioni:

► l’emergenza è anche una attitudine mentale, l’emergenza è anche una attitudine mentale, siamo poco abituati a lavorare in gruppo, siamo poco abituati a lavorare in gruppo, bisogna avere un capobisogna avere un capo

► “ “non si può guidare l’autobus in due” non si può guidare l’autobus in due” (S.Ventura)(S.Ventura)

► bisogna mettersi in gioco : per fare veramente bisogna mettersi in gioco : per fare veramente bene una cosa ci sono solo due possibilità “o bene una cosa ci sono solo due possibilità “o ghe vol passion o ghe vol cojoni” (proverbio ghe vol passion o ghe vol cojoni” (proverbio pordenonese della mia adolescenza) pordenonese della mia adolescenza)

► grazie per la pazienza…grazie per la pazienza…