Le chirurgien, l’imagerie pré opératoire et les tumeurs des

glandes salivaires principales.

Le chirurgien, l’imagerie pré opératoire et les tumeurs des

glandes salivaires principales.

Pr. Ollivier Laccourreye,Pr. Ollivier Laccourreye,

Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité,Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité,

HEGP, APHP, Paris, France.HEGP, APHP, Paris, France.

Les trois questions que se pose le chirurgien cervico-facial :Les trois questions que se pose le chirurgien cervico-facial :

Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ?Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ? Ai-je besoin d’un examen complémentaire ?Ai-je besoin d’un examen complémentaire ? Et si oui : le(s) quel(s) ?Et si oui : le(s) quel(s) ?

A quel type de tumeur suis-je confronté ?A quel type de tumeur suis-je confronté ? Ai-je besoin d’un examen complémentaire ?Ai-je besoin d’un examen complémentaire ? Et si oui : le(s) quel(s) ?Et si oui : le(s) quel(s) ?

Faut-il opérer ?Faut-il opérer ?

Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ?Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ?

Le plus souvent : une évidence. Le plus souvent : une évidence.

Parfois difficile : les pièges cliniques.

Ce n’est pas une Ce n’est pas une tuméfaction parotidiennetuméfaction parotidienne

Apophyse transverse de Apophyse transverse de l’atlasl’atlas

Tumeur sous-cutanée, Tumeur sous-cutanée, branche montante, branche montante, masséter, espaces masséter, espaces adjacentsadjacents

Adénopathie aire II.Adénopathie aire II. Kyste branchial.Kyste branchial.

C’est une tuméfaction C’est une tuméfaction parotidienne atypiqueparotidienne atypique

Prolongements (joue, Prolongements (joue, pôle inférieur, pôle inférieur, pharyngien, temporal, pharyngien, temporal, rétro auriculaire.rétro auriculaire.

Otalgie, Trismus, Otite Otalgie, Trismus, Otite Séreuse. Adénopathie. Séreuse. Adénopathie. Paralysie faciale.Paralysie faciale.

A quel type de tumeur suis-je confronté ?

A quel type de tumeur suis-je confronté ?

Données épidémiologiques. Données épidémiologiques.

Les tumeurs des glandes Les tumeurs des glandes salivaires représentennt salivaires représentennt moins de de 3% de moins de de 3% de l’ensemble des tumeurs.l’ensemble des tumeurs.

Plus la glande est petite Plus la glande est petite plus le risque de tumeur plus le risque de tumeur maligne augmente.maligne augmente.

Chez l’enfant le risque de Chez l’enfant le risque de cancer est estimé à 50 %.cancer est estimé à 50 %.

Glande parotide Bénin Malin

Spiro 1986 Woods 1975 Eneroth 1971

1342 623 1132 228 1780 378

HEGP (2012) Total en %

1152 259

78.5 21.5

Tumeur maligne et signes cliniques ?Tumeur maligne et signes cliniques ?

Facteurs de risque ? Facteurs de risque ? Irradiation, exposition à la poussière de bois, irradiation (Irradiation, exposition à la poussière de bois, irradiation (carcinome carcinome

mucoépidermoide, carcinome à cellules acineuses, adénocarcinomemucoépidermoide, carcinome à cellules acineuses, adénocarcinome ). ). Tabagisme : Tumeur de Whartin.Tabagisme : Tumeur de Whartin. Téléphones portables (Téléphones portables (Levis AG, et al. Epidemiol Prev 2011Levis AG, et al. Epidemiol Prev 2011).).

Signes cliniques de malignité :Signes cliniques de malignité : Présents dans moins de 20 % des cas Présents dans moins de 20 % des cas (Spiro et al. Head and Neck 1986).(Spiro et al. Head and Neck 1986). Signes cliniques de malignité avec une spécificité > 90 % Signes cliniques de malignité avec une spécificité > 90 % (Makeieff M et (Makeieff M et

al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009) :al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009) : Fixité au plan profond, Paralysie faciale périphérique, Douleur, Infiltration Fixité au plan profond, Paralysie faciale périphérique, Douleur, Infiltration

cutanée, Adénopathie(s) cervicale(s)cutanée, Adénopathie(s) cervicale(s)..

Etiologie tumorale et échographie.Etiologie tumorale et échographie. Critères de malignité (Critères de malignité (Bradley et al. Clin Radiol 2000) :Bradley et al. Clin Radiol 2000) :

Contours irréguliers et flous, inhomogène,Contours irréguliers et flous, inhomogène, Doppler : hypervascularisation.Doppler : hypervascularisation. Sensibilité: 65 - 88 %.Sensibilité: 65 - 88 %.

Cytologiste expérimenté guidé par écho (Cytologiste expérimenté guidé par écho (Michel et al. Michel et al. 2010 SFCCF)2010 SFCCF) Aiguille fine, pas d’aspiration, Ponction dans la masse évitant les zones Aiguille fine, pas d’aspiration, Ponction dans la masse évitant les zones

kystiques,kystiques, Risque très faible d’ensemencement (Risque très faible d’ensemencement (REFCOR).REFCOR). Sensibilité : 75 - 95 % - Spécificité : 85 - 98 %.Sensibilité : 75 - 95 % - Spécificité : 85 - 98 %.

Les erreurs les plus fréquentes en ponction-cytologie.Les erreurs les plus fréquentes en ponction-cytologie.

Tanaka K et al. Acta Cytol 1998 - Badoual C, Tanaka K et al. Acta Cytol 1998 - Badoual C, Laccourreye O et al. Histopathology 2009). Laccourreye O et al. Histopathology 2009). Carcinome adénoide kystique et adénome à cellules Carcinome adénoide kystique et adénome à cellules

basales.basales. Carcinome mucoépidermoide et obstruction canalaireCarcinome mucoépidermoide et obstruction canalaire Carcinome myoépithélial et adénome pléomorphe.Carcinome myoépithélial et adénome pléomorphe.

Etiologie tumorale et IRM.Etiologie tumorale et IRM.

Critères de malignité « généraux » (Critères de malignité « généraux » (Halimi P, et al. Cancer Halimi P, et al. Cancer Radiother 2005Radiother 2005) :) : Lésion mal limitée et hétérogène,Lésion mal limitée et hétérogène, Atteinte structures adjacentes.Atteinte structures adjacentes.

Coefficient de diffusion (ADC) bas (Coefficient de diffusion (ADC) bas (Veillon F, et al. J Veillon F, et al. J Neuroradiol 2010) :Neuroradiol 2010) : Tumeur maligne à forte cellularité.Tumeur maligne à forte cellularité.

Séquences dynamiques (YSéquences dynamiques (Yabuuchi H, et al. Radiology 2008) :abuuchi H, et al. Radiology 2008) : Courbe de type C: T MaligneCourbe de type C: T Maligne ( (spécificité : 87 - 100 %).spécificité : 87 - 100 %).

Association IRM + écho-ponction cytologie ?Association IRM + écho-ponction cytologie ?

Takashima S, et al. Head Neck 1999.Takashima S, et al. Head Neck 1999. Augmente la précision diagnostique de

92 % à 96 %..

Intérêt du TEP Scan ?

Lee YY, et al. Eur J Radiol 2008.Lee YY, et al. Eur J Radiol 2008. Moins bonne résolution que IRM et TDM.Moins bonne résolution que IRM et TDM. Fixation du FDG : peu spécifique. Fixation du FDG : peu spécifique.

Pas d’intérêt en 1ère intention.

Intérêt du Scanner ?

Moins bonne définition que l’IRM,Moins bonne définition que l’IRM, Bonne visualisation du lobe profond,Bonne visualisation du lobe profond, Bilan d’extension loco-régional,Bilan d’extension loco-régional, Bonne visualisation des structures Bonne visualisation des structures

osseuses.osseuses.

Parfois en complément de l’IRM.

Recommandations actuelles en France.Recommandations actuelles en France. Guide du bon usage de Guide du bon usage de

l’imagerie médicale SFR l’imagerie médicale SFR ((mai 2011mai 2011) :) :

Echographie en première Echographie en première intention .intention .

IRM : indiquée pour TM, IRM : indiquée pour TM, récidives et extension récidives et extension ganglionnaire.ganglionnaire.

TDM : seulement si IRM TDM : seulement si IRM non réalisable.non réalisable.

Réseau REFCOR :Réseau REFCOR : IRM systématique.IRM systématique. Echographie + ponction Echographie + ponction

écho-guidée.écho-guidée. TDM cas particuliers :TDM cas particuliers :

Extension osseuse.Extension osseuse.

Faut -il opérer ?Faut -il opérer ?

Les pièges des examens complémentaires. Les pièges des examens complémentaires. Toutes les étiologies Toutes les étiologies

bénignes ont un pendant bénignes ont un pendant diagnostique malin.diagnostique malin.

A l’exception du A l’exception du cystadénolymphome, toutes cystadénolymphome, toutes les étiologies « bénignes » les étiologies « bénignes » ont des formes de transition ont des formes de transition vers le cancer.vers le cancer.

Franzen T, et al. Franzen T, et al. Laryngorhinologie 1996.Laryngorhinologie 1996. 6 6 % d’adénome pléomorphe % d’adénome pléomorphe « cancérisés »« cancérisés » . .

Schéma général :

Tumeur « Bénigne »

Tumeur « Maligne »

Forme » Indéterminée »

Surveillance si :Cystadénolymphome

Sujet âgé Risque anesthésiqueRefus d’intervention

Chirurgie d’exérèse

+Analyse

extemporané

Examen extemporané.

PPermet d’adapter le geste chirurgical en cas ermet d’adapter le geste chirurgical en cas de tumeur maligne : de tumeur maligne : lobe profond, évidement ganglionnaire.lobe profond, évidement ganglionnaire.

Badoual C, Laccourreye O, et al. Badoual C, Laccourreye O, et al. Histopathology 2009).Histopathology 2009). Sensibilité de 74 % - Spécificité de 99 %,Sensibilité de 74 % - Spécificité de 99 %, Concordance > 90 % pour adénome plémorphe et Whartin,Concordance > 90 % pour adénome plémorphe et Whartin, Concordance < 50 % pour les tumeurs malignes.Concordance < 50 % pour les tumeurs malignes.

Reste un standard (REFCOR)

Conclusions.Conclusions. La La controversecontroverse sur l’intérêt sur l’intérêt

des examens complémentaires des examens complémentaires persiste car :persiste car :

20 - 40 % des tumeurs 20 - 40 % des tumeurs « isolées » sont malignes (50 « isolées » sont malignes (50 % chez l’enfant !).% chez l’enfant !).

Aucun examen n’affirme à Aucun examen n’affirme à 100 % la bénignité.100 % la bénignité.

Aucun examen ne localise le Aucun examen ne localise le nerf facial.nerf facial.

Les examens Les examens complémentaires sont complémentaires sont indispensablesindispensables car : car :

Ils permettent à 95 % Ils permettent à 95 % d’approcher le diagnostic de d’approcher le diagnostic de certitude.certitude.

Ils permettent d’informer au Ils permettent d’informer au mieux le patient pour mieux le patient pour recueillir sont consentement recueillir sont consentement éclairé.éclairé.