Dr Ahmed TliliAHU EN CHIRURGIE GENERALE

LE CANCER DU RECTUM

Introduction

• C’est l’ensemble des tumeurs malignes qui se développent au

dépens de l’une des tuniques de la paroi rectale.

• 95% ADK lieberkuhnien.

• Se développe sur un polype adénomateux

• Symptomatologie : rectorragie+++

• TR : diagnostic de 2/3 des cancers du rectum.

Introduction

Problématique:

1. Conservation sphinctérienne

2. Fréquence des récidives loco-régionales postopératoires

3. Séquelles urinaires et sexuelles.

4. Une colostomie définitive.

Beaucoup de progrès

Rappel AnatomiqueDivision du rectum

• HAUT RECTUM : > 10 cm de la marge anale– Péritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieur

– Limite supérieure : S3

• MOYEN RECTUM : 5 - 10 cm– Sous péritonéal

– Mésorectum (organe cellulo-graisseux)

• BAS RECTUM : 0 – 5 cm– Sous péritonéal

Rectum intrapéritonéale / rectum sous péritonéale

Rapports

Homme Femme

Epidémiologie

EPIDEMIOLOGIE CAUSALE

Polypes sporadiques : ++++

>¾ des cancers colorectaux. Filiation adénome – cancer

Durée moyenne de transformation : 10 ans

Polypose adénomateuse familiale : PAF 1%

Syndrome de lynch ou HNPCC ≈ 5 %

Maladie inflammatoire : RCH+++, Crohn

Anatomie pathologique

Macroscopie :

Siège : 75% dans 2/3 inferieur

Aspects : ulcèrobourgeaonnant et infiltrant : 80% « lobe d’oreille »

Végétant

Infiltrant : en virole ( sténosant ).

Microscopie :

Adénocarcinome libérkuhnien+++ : 95 % +/- différencié.

Exceptionnelle : lymphome, tumeur carcinoïde, linite

Anatomie pathologique

Extension tumorale :

Loco-régionale :En arrière : sacrum En avant : aponévrose de dénonvilliers, prostate, vésicule séminales, cloison recto vaginal

A distance : voie hématogène : hépatique, pulmonaireVoie lymphatiqueVoie péritonéale : carcinose péritonéale

Circonstances de découverte

Fortuite : asymptomatique

Dépistage

Rectorragies +++

Syndrome rectale : épreinte, ténesme et faux besoin

Complications : occlusion, perforation,…..

Diagnostic positif

Toucher rectal ( TR) : examen essentiel +++

Diagnostic positif

Le TR doit apprécier

Siège % à la marge anale

Extension circonférentielle

Degré de sténose

Fixité

Tonicité du sphincter

20-30% le TR peut méconnaitre une lésion du haut rectum

Endoscopie

Diagnostic positif

Rectoscopie : examen clé

Visualise la tumeur

Biopsie : confirme le diagnostic

Siège – étendu de la tumeur

Mesuré la distance % à la marge anale = rectoscopie+++

Formes cliniques

A - Formes compliquées

Formes occlusives

Formes hémorragiques: Rare – grave

Formes infectées : Perforation sous péritonéale

Intra péritonéale

Formes cliniques

B – Formes évolutives :

Formes infra cliniques : découverte fortuite – dépistage –PAF – RCH- HNPCC

Formes localement évoluées : envahissement organes de voisinage :

Femme : utérus – vagin

Homme : prostate –urètre

Formes métastasiques

Bilan pré-thérapeutique

Bilan d’extension loco-régional et à distance

Bilan d’opérabilité

Bilan d’extension

Examen clinique :

HMG maronnée

Ascite

Nodule de carcinose (TR)

TDM thoraco-abdomino-pelvienne:

Métastases à distance

Coloscopie

Echo- endoscopique ou IRM pelvienne :

Apprécie le degré d’extension pariétale.

TNM

T

Tx Tumeur primitive non évaluable

T0 Absence de tumeur primitive décelable

Tis Présence de cellules cancéreuses intra épithéliales ou intra muqueuses, sans extension à travers la musculaire muqueuse à la sous-muqueuse

T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse

T2 Tumeur envahissant la musculeuse

T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri rectaux

T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes

N

Nx Adénopathies régionales non évaluables

N0 Absence d’adénopathies péri tumorales

N1 Présence de 1 à 3 adénopathies péri tumorales

N2 Présence d’au moins 4 adénopathies péri tumorales

MMx Métastases non évaluables

M0 Absence de métastase décelable

M1 Métastases

Traitement

CHIRURGIE

1. LES PRINCIPES DE LA CHIRURGIE CURATIVE

A. Etendue de la proctectomie vers le bas :

Haut rectum =5cm

Moyen rectum = 2cm

Très bas rectum = 1cm

B. Exérèse du méso-rectum

Haut rectum =5 cm

Moyen rectum et bas rectum = résection complète

C. Préservation de l’innervation pelvienne

D. Ligature vasculaire + curage ganglionnaire :

2. Technique

Résection Antérieur (partie du rectum)

Rétablissement de la continuité:

Anastomose colo-rectale haute

Anastomose colo-rectale basse

Anastomose colo-anale

Amputation Abdomino-Périnéale(Résection du rectum + marge anale)

Traitement non chirurgical

Radio-chimiothérapie( RT longue + CT )

Récidive loco-régionale de 50%

Préopératoire > Postopératoire

Chimiothérapie adjuvante :

discutée cas par cas

Conclusion

Evolution en matière de traitement avec l’évolution des

concepts carcinologiques radiologiques et carcinologiques.

Survie globale à 5 ans : 50%

Dépistage: amélioration du pronostic+++