Embed Size (px)
Citation preview
1
Lathund för utredning av ”utvecklingsrelaterade kognitiva
funktionsnedsättningar”, enligt Regionalt Vårdprogram för SLL 2010,
anpassad till patienter 18-24 år
Allmänt
Individualisera utredningen, inte ”allt på alla”. Röd färg = extra viktigt, vanligen
obligat
Ta en utvecklingsanamnes hos alla nya patienter i psykiatrin, och uteslut aktivt
neuropsykiatriska tillstånd
Utred endast på patientens uppdrag, och gå före utredning igenom innebörd och
konsekvenser av en utredning
Läkare och psykolog träffar patienten tillsammans vid första mötet
Involvera familj/närstående vid utredningen. Erbjud dem stöd. Alltid barndomsanamnes
via nära anhörig och ev journaler. Undersök alltid hur patientens barn har det och om de
behöver stöd
Samtliga ska erbjudas kognitivt stöd (inklusive hjälpmedel), psykopedagogiska insatser,
en namngiven ansvarig för samordning och en samverkansplan
Utredningens syfte
Diagnos
Differentialdiagnos/samsjuklighet
Kognitiv funktion
Behov av behandling/stödinsatser
Kartlägg
Aktuella symtom, beteenden och fungerande
Utveckling, symtom, beteende och fungerande under barndomen
Kognitiv funktion (psykologbed/neuropsykologisk utredning)
Psykiatriska differentialdiagnoser och samsjuklighet
Somatiska dito
Utredningslathund
1) Grundläggande problembeskrivning, anamnes och beteendebedömning (samtliga)
Beteendebedömning under samtalet
Anamnes från annan än patienten
Barndomsanamnes! Prioritera utvecklingsanamnesen, som är avgörande för
diagnostiken. Se bilaga 1 och 2, Checklista för utvecklingsanamnes, Vårdprogrammet
(RVP) sid 55 (barn och ungdom) och 87-91 (vuxna)
Medicinsk anamnes
o Ärftlighet
o Graviditet
o Förlossning och nyföddhetsperiod
2
o Tidigare och nuvarande sjukdomar
o Tidigare och nuvarande psykiatriska symtom
o Alkohol och droger
o Tidigare utredningar
o Hörsel
o Syn
o Sömn
o Läkemedelsbehandling
Vid suspekt ADHD särskilt regleringen av:
o Motorisk aktivitetsnivå
o Impulskontroll
o Uppmärksamhet och koncentrationsförmåga
o Minnesfunktioner
o Temperament, reglering av känslolägen
o Självdestruktivt, aggressivt eller farligt beteende
Vid suspekt autismspektrumtillstånd:
o Social utveckling
o Förmåga till ömsesidighet i kommunikation och social interaktion
o Utveckling av kommunikation, språk, tal
o Perception
o Tics, stereotypier
o Rutinberoende, ritualer, fixeringar
o Fritidsintressen/intresserepertoar
2) Efter den inledande bedömningen
Avgör om vidare utredning är aktuell
Ev diagnos redan här om okomplicerad bild och inte behov av andra insatser än namn på
problemen
Om minsta tveksamhet om huruvida pat är normalbegåvad -> gör psykologutredning
med WAISS
I övriga fall samråd med patienten om fortsatt utredning som ett erbjudande
3) Planering av vidare utredning
Individualiserad omfattning av utredningen
Rekvirera gamla journaler från BUP, BVC, skolhälsovård m fl
3
4) Frågeformulär och skattningsskalor
A-TAC
A&O (RVP sid 160-162)
HAGS
M.I.N.I/SCID-1 Screen, DIP-Q, MDQ, PHQ-9, BAI, BOCS, AUDIT, DUDIT, SCID-II m fl
5) Psykiatrisk differentialdiagnostik och samsjuklighet
Diagnostiska hjälpmedel, se föregående punkt
Uteslut särskilt depression, bipolär sjukdom, missbruk
Trotssyndrom, uppförandestörning, antisocial personlighet, borderline, svagbegåvning
(14 % av befolkningen), inlärningssvårigheter, språkstörning, tics, ätstörning,
sömnstörning, ångesttillstånd, tvångssyndrom, PTSD, prodromal schizofreni,
stressrelaterade besvär, utmattningssyndrom
6) Somatisk bedömning
Somatiskt status (se bilaga 2, RVP sid 94-95). Basalt sådant kan räcka på vanlig
mottagning
Blodprov (blodbild, njur- och leverstatus, elektrolyter, kalcium, thyroidea, B 12, folat,
CDT)
Urinscreening för narkotika
Ev dopingpreparat-analys
Läkemedelslistan – biverkningar?
Ev CT, MR, EEG, somatisk utredning hos annan specialist
Ev genetisk utredning. Fragilt X (inlärningssvårigheter, språksvårigheter, dyslexi, extrem
blyghet, ADHD, autistiska drag, lindrig/måttlig utvecklingsstörning)?
Ev synundersökning
Ev hörselbedömning
Ev sömndagbok
7) Vid missbruk/beroende
Symtom endast under pågående missbruk/abstinens?
4
Tidslinjer för missbruket och symtomen
Utredningen bör genomföras först efter fyra veckors dokumenterad drogfrihet
8) Neuropsykologisk utredning
Funktionsbeskrivning, inte diagnostik, som underlag för vidare insatser
Exempelvis WAIS-III, ADOS, ABAS-II
Ska ge en bild av patientens allmänna begåvning, exekutiva funktioner,
mentaliseringsförmåga, adaptiva funktionsförmåga och välbefinnande
9) Fördjupad anhörigintervju och strukturerad beteendebedömning vid
autismspektrumfrågeställning
ADI-R, DISCO, ADOS. Kräver utbildning
10) Arbetsterapeutisk funktionsbedömning i vardagsnära aktivitet
11) Kompletterande bedömning
Logoped (misstanke om specifika läs- och skrivsvårigheter, eller för fördjupad
bedömning av kommunikationsförmåga)
Sjukgymnast (motorisk bedömning)
Kurator (t ex genomgång av socialtjänstens akter)
12) Sammanfattning i teamet
Symtom, funktionsnedsättning, kriterier för diagnoser, tilläggsproblem, samsjuklighet,
kompletterande undersökningar, preliminär åtgärdsplan
13) Återföring av resultatet
Gärna med anhörig
Hela utredningteamet deltar
Resultat, styrkor, diagnoser, möjliga åtgärder
14) Planering och samordning av insatser
Muntligt
Skriftligt (vårdplan)
o Vilka insatser för behandling och stöd som behövs
o Vem/vilka som tillhandahåller dessa insatser
o Hur dessa ska kontaktas
o Patientansvarig läkare
o Uppföljning av planerade insatser
o Intresseföreningar, litteraturtips
Uppföljningsmöte efter några veckor
o Bjud in alla relevanta personer och instanser
o Upprätta en gemensam samverkansplan (vad som beslutats, vem som har ansvar
för vad, kontaktuppgifter till berörda personer, vem som ansvarar för
samordning och uppföljning av insatserna)
15) Utlåtande
Tidpunkt för utredningen
5
Metoder
Kort sammanfattning av tidigare och aktuella symtom och funktionsnedsättning
Diagnoser enligt ICD/DSM
Svaga respektive starka sidor hos patienten
Behov av behandling, stöd, hjälpmedel och uppföljning
Utredarens namn, profession och arbetsplats
16) Ytterligare intyg
Försäkringskassan, körkortstillstånd, god man, vapenanmälan etc
Kort om ADHD
Differentialdiagnoser och samsjuklighet
o Utagerande beteende, trots, conduct disorder, antisocial personlighetsstörning
o Inlärningssvårigheter
Generella (svagbegåvning, lindrig utvecklingsstörning)
Specifika (dyslexi, dyskalkuli)
o Motoriska problem
o Tics, Tourett
o Ätstörning, övervikt
o Sömnstörning
o Autismspektrumstörning
o Affektiv sjukdom (depression, dystymi, bipolär sjukdom)
o Ångest (OCD, PTSD, stress och överkrav)
o Tidig (desorganiserad) anknytningsstörning
o Missbruk/beroende
Insatser för vuxna 18-25 med ADHD
o Tipsa om ADHD-center för de upp till 25 års ålder
http://www.habilitering.nu/gn/opencms/web/HAB/_Subwebbar/adhd_center/
o Läkemedelsbehandling (CS, atomoxetin, SSRI, risperidon, melatonin)
o Omega-3?
o Psykopedagogiska insatser
Utbildning om ADHD, råd, strategier
Grupper vid Habiliteringens ADHD-center för patienter <25 år (?)
o Psykologisk behandling/KBT (speciellt anpassad för ADHD)
o Kognitivt stöd och hjälpmedel (info i grupp vid ADHD-center)
o Datoriserad arbetsminnesträning?
o Kommunala insatser, t ex boendestöd
o Studier
o Arbete: AF/AF unga FH
o Försörjning: AF/FK/socialtjänsten
o Närstående (OBS minderåriga barn)
o Samordning av insatser (om ej LSS och äldre än 24 år, då Habiliteringens ADHD-
centrum kan hjälpa med detta)
o God man/förvaltare vid stora funktionssvårigheter?
o Intresseorganisation (Attention riks/Stockholm)
6
Utredning inför läkemedelsbehandling
Bedöm förutsättningarna för god följsamhet
Bedöm behov av extra stöd eller hjälpmedel
Informera och utbilda patienten och anhöriga
Regelbunden skattning av tillståndets svårighetsgrad
Kvinnor i fertil ålder ska ha säker antikonception
Anamnes
o Tidigare psykoser, manier, depressioner, suicidalitet, ångest
o Antisocial personlighetsstörning
o Alkohol- och narkotikamissbruk
o Kriminalitet
o Kramper/epilepsi
o Kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet
o Hereditet (plötslig död/ventrikulär arytmi)
o Ätstörning
o Tics, andra ofrivilliga rörelser
o Samtidig behandling med andra läkemedel
Status
o Blodtryck
o Puls
o Vikt
o Tics
Försiktighet vid läkemedelsbehandling vid
Missbruk
Depression
Psykos
Bipolär sjukdom
Hjärtsjukdom
Epilepsi
Tics
Antisocial personlighetsstörning
Kontraindikationer för behandling med CS
Glaukom
Hypertyroidism
Svår angina pectoris
Hjärtarytmier
Allvarlig hypertoni
Svår depression
Anorexia nervosa
Psykotiska symtom
Suicidalitet
MAO-hämmare
Okontrollerat missbruk/beroende
Graviditet
7
Kort om autistiska syndrom
Svårigheter med
o Mentalisering (kognitiv empati, theory of mind)
o Central koherens (uppfatta helheten, inte lägga pussel med detaljerna)
o Exekutiva funktioner (styra vårt beteende ändamålsenligt, automatisering,
generalisering)
Misstänk bl a vid
o Ovanliga reaktioner i samspelet med andra
o Svårigheter att tåla förändringar
o Svårigheter att uttrycka känslor på ett förväntat sätt
Differentialdiagnos/samsjuklighet
o Atypisk depression, dystymi (ökad rutinbundenhet, självskadande och annat
stereotypt beteende vanliga symtom)
o Bipolär sjukdom
o Ångesttillstånd (social ångest, undvikande och ibland katatoni vid stress och
överkrav på socialt samspel)
o OCD (symmetritvång, samlande). Autistiska ritualer, upprepning och stereotypa
beteenden uppfattas som något positivt av person med autistiskt syndrom och är
då inte OCD.
o Schizofreni. Katatoni, nedsatt mentalisering, bristande exekutiva funktioner,
motoriska och negativa symptom vanliga vid båda tillstånden. Tidsförloppet och
ev positiva symtom skiljer dem åt.
o Ätstörningar
o Psykopati (psykopaten har nedsatt kognitiv empati men kan ha god kognitiv
empati)
o Stresskänslighet! Många med AS lätt uttröttbara, energifattiga, beroende av vila,
reagerar lätt med olika former av psykisk ohälsa vid påfrestningar och sociala
krav (samspel tröttar när man inte förstår spelreglerna)
o Utvecklingsstörning
o Språkförsening/språkstörning
o Perceptionsstörning
o Uppmärksamhetsstörning/ADHD
o Tics, Tourette
o Sömnstörning
Tipsa om stöd- och informationsmöjligheter (se länksamling för internetadresser och
fler tips, bilaga 4)
o Autismcenter
o Aspergercenter
o Habiliteringens Aspergercenter
o Autism- och aspergerförbundet
Överväg medicinering (Risperidon, SSRI, CS, melatonin)
8
Bilaga 1. Anamnes enligt rekommendationer för BUP (RPV sid 55)
9
Bilaga 2. Utvecklingsanamnes (RPV sid 87-91)
10
11
12
13
14
Bilaga 3. Somatiskt status
15
Bilaga 4. Länkar och lästips för patienter och behandlare
För alla:
www.attention-stockholm.se
www.autism.se
www.autismforum.se
www.vardguiden.se
www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-
2011-2012/Utvecklings-%20och%20neuropsykiatriska%20st%c3%b6rningar.pdf
www.vardsamordning.sll.se/Global/Vardsamordning/Dokument/Publikationer/Vardprogram/
RV_ADHD_webbversion.pdf
www.attention-riks.se
www.fubstockholm.se
www.habilitering.nu
www.habilitering.nu/adhd-center
www.hjalpmedelsguiden.sll.se
www.hi.se
www.hjalpmedelstorget.se
www.studeramedfunktionshinder.nu
www.fin.fhsk.se
www.handikappupplysningen.se
www.socialstyrelsen.se
Troligen mest användbart för vårdpersonal:
www.janusinfo.se
www.lakemedelsverket.se
www.psykiatriforskning.se
www.nice.org.uk
www.caddra.ca
www.5-15.org
www.trmc.se
www20.vv.se/vvfs/pdf/2008nr158.pdf
www.transportstyrelsen.se
16
Frågor att reda ut och saker att göra
Vilka skattningar för praktiskt bruk? Vilka skattningsinstrument har vi på mottagningen? Var
finns de? Var finns de aktuella skattningsskalorna? Och var hittar man
tolkningsguider/referensintervall?
CS vid samtidiga depressiva besvär?
CS vid samtidig alkoholöverkonsumtion?
Ställa borderlinediagnos vid ADHD?
Ge infoblad till pat före utredningen om ev konsekvenser (körkortsanmälan, vapenanmälan, soc-
anmälan)?
Vad gäller beträffande körkortsinnehav/-anmälan?
Samla ihop en länksamling och läsvärt material för patienterna.
