Upload
trinhlien
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
H Rakotoharivelo, F Andrianjafison, T Raonivelo, S Ralandison
La Rhumatologie au quotidien
20 Mars 2013
L’ART DE BIEN UTILISER LES ANTALGIQUES
EN RHUMATOLOGIE
INTRODUCTION
• Douleur
• « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle »
• Motif principal de consultation en rhumatologie
• Antalgique: anti (contre) /algos (douleur)
réduction de la douleur
OBJECTIFS
• Savoir évaluer la douleur
• Prescrire les thérapeutiques antalgiques
médicamenteuses et non médicamenteuses
spécifiques à la rhumatologie
PLAN
• Introduction
• Cas clinique
• Quelques mots de physiologie
• Comment évaluer la douleur?
• Quels antalgiques utiliser en Rhumatologie?
• Comment soulager en Rhumatologie?
• Conclusion
CAS CLINIQUE
• H 50 ans, douleur du gros orteil depuis 24h après prise aliment gras
arrosé d’alcool, EVA 9/10
A quoi pensez vous?
Crise de goutte
Quel traitement antalgique donneriez vous?
Colchicine
PLAN
• Introduction
• Cas clinique
• Quelques mots de physiologie
• Comment évaluer la douleur?
• Quels antalgiques utiliser en Rhumatologie?
• Comment soulager en Rhumatologie?
• Conclusion
QUELQUES MOTS DE PHYSIOLOGIE
QUELQUES MOTS DE PHYSIOLOGIE
• Importance de l’identification du
mécanisme physiopathologique de la douleur
• douleur par excès de nociception
• douleur neuropathique
• Douleur « fonctionnelle »
• Durée d’évolution de la douleur: aigue ou chronique
QUELQUES MOTS DE PHYSIOLOGIE
PLAN
• Introduction
• Cas clinique
• Quelques mots de physiologie
• Comment évaluer la douleur?
• Quels antalgiques utiliser en Rhumatologie?
• Comment soulager en Rhumatologie?
• Conclusion
COMMENT ÉVALUER LA DOULEUR?
• Démarche indispensable et préalable à toute prescription d’antalgique
• Approche globale douleur dans ses composantes:
• Sensitivodiscriminative: ce que le patient sent (piqure, brulure, …)
• Affectivoémotionnelle: la façon dont patient ressent sa douleur
(pénible, intolérable, …)
• Comportementale : expression de la douleur à partir de
manifestations motrices, verbales ou non verbales
• Faite par le patient : « expert de sa douleur »
• Prise de décision et suivi thérapeutiques
COMMENT EVALUER LA DOULEUR?
• Composante nociceptive:mise en parallèle de l’intensité de la douleur
et le niveau de l’antalgique requis
• Composante neuropathique: doit être systématiquement recherchée à l'aide du questionnaire DN4
=> Douleur
• Aigue: évaluation unidimensionnelle
• Chronique: évaluation multidimensionnelle
COMMENT EVALUER LA DOULEUR?
• De multiples facteurs interviennent dans le choix des médicaments :
• intensité douleur
• échec traitements antérieurs
• évaluation efficacité thérapeutique par analyse des autoévaluations répétées
• coprescriptions et interactions médicamenteuses potentielles
• terrain
• contre-indications
• etc.
PLAN
• Introduction
• Cas clinique
• Quelques mots de physiologie
• Comment évaluer la douleur?
• Quels antalgiques utiliser en Rhumatologie?
• Comment soulager en Rhumatologie?
• Conclusion
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique non médicamenteuse
• Technique antalgique médicamenteuse
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique non médicamenteuse
• Repos et immobilisation articulaire
• Kinésithérapie
• Relaxation
• Psychothérapie (douleur chronique, syndrome dépressif ou troubles anxieux souvent présents)
• Neurostimulation transcutanée
• Douleurs neuropathiques (radiculalgies aiguës ou chroniques, neuropathies périphériques), atteintes tronculaires chroniques (par exemple, canal carpien séquellaire après chirurgie), lombalgie chronique, algodystrophie
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
Classification antalgiques OMS: contestable et souvent mise en défaut mais
reste utile pour guider prescriptions d’antalgiques
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique médicamenteuse
• Palier I
• Paracétamol
• Antalgique, antipyrétique
• Excellent rapport efficacité/tolérance antalgique de
première intention
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique médicamenteuse
• Palier I
• Acide Acétyle Salicylique
• Antalgiques, anti-inflammatoires, antipyrétiques et
antiagrégants.
• Propriété antalgique à des posologies inférieures à 3 g/j ; au-
delà effet anti-inflammatoire
• Très utilisé en automédication
• Utilisation limitée car risques digestifs importants
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique médicamenteuse
• Palier I
• AINS
• Antalgiques périphériques, antipyrétique, antiinflammatoire
• Effet antalgique pur obtenu à faibles doses pas de gain en
termes d’activité antalgique en augmentant posologies
• Ne jamais associer deux AINS ou AINS +aspirine
• Attention aux effets secondaires gastriques et rénaux
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique médicamenteuse
• Palier I
• AINS
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique médicamenteuse
• Palier II
• Néfopam
• Analgésique central non morphinique
• Propriétés anti nociceptives
• Activité anti hyperalgésiques (non élucidé)
• Pas d’action anti-inflammatoire ni antipyrétique
• Activité anticholinergique
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique médicamenteuse
• Palier II/III
• Action analgésique, centrale par intermédiaire récepteurs
opioïdes à 3 niveaux:
• Au niveau médullaire : inhibition libération substance P
• Au niveau du bulbe rachidien : activation des systèmes
descendants bloque action neurones nociceptifs
• Au niveau sites suprabulbaires : action sur la composante
émotionnelle douleur
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Technique antalgique médicamenteuse
• Palier II/III
Morphiniques mineurs : antalgiques de palier 2
Codeine
Tramadol
Morphiniques majeurs : antalgiques de palier 3
Morphine, en injectable, buvable et orale
Oxycodone
Fentanyl
Chlorhydrate de méthadone
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie
• Palier II: opioïdes faibles
• Association paracétamol et opioïde faible: quantités
inappropriées en chacun des principes actifs
• Supériorité AINS sur opioïdes faibles au cours arthrites
microcristallines et rhumatismes inflammatoires chroniques.
Bannwarth B. Is theWHOanalgesic ladder for cancer pain management appropriate for rheumatology patients? Rev
Rhum [Engl Ed] 1999;66:277–80.
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie
• Palier III: Opioïdes forts
• Utiles dans:
• certains rhumatismes abarticulaires (périarthrite hyperalgique
épaule) quand AINS et antalgiques de niveau II inefficaces ou contre-
indiqués
• Algodystrophie au stade précoce quand traitements habituels
(calcitonine, AINS, antalgiques de niveau II, infiltration) insuffisants
• Essai randomisé (Opioides vs Placebo): pas d’intérêt dans la PR (1)
(1) Moran C. MST continus tablets and pain control in severe rheumatoid arthritis. Br J Clin Res 1991;2:1–12
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie
• Palier III: Opioïdes forts
Utiles dans:
• Radiculalgies intenses : sciatique par conflit discoradiculaire, cruralgie, névralgie cervicobrachiale
• Fractures spontanées ou traumatiques: fracture vertébrale, fracture sacrée, fracture costale ou pubienne, etc. …
• Atteintes infectieuses : arthrite ou spondylodiscite, quand antalgiques de niveau II soulagent partiellement
Arthrose et lombalgie chronique: effet modeste sur douleur et insignifiant sur le handicap (1)
.
(1) Riley JL, Hastie BA. Individual differences in opioid efficacy for chronic noncancer pain. Clin J Pain 2008;24:509–20.
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie
Autres:
• Colchicine
• Diminue afflux leucocytaire, inhibe phagocytose microcristaux d'urate
freine production acide lactique en maintenant pH local normal
• Antigoutteux, anti-inflammatoire
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie
• Corticoïdes
• Hormones métaboliques essentielles.
• Effet anti-inflammatoire.
• A forte dose, diminuent réponse immunitaire.
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie
• Antidépresseurs tricycliques (imipramine, amitriptyline, clomipramine): effet
partiel dans les douleurs chroniques (sciatique postopératoire, fibromyalgie)
• Antiépileptiques
• Clonazépam (Rivotril): hors AMM, plutôt sédatif qu’antalgique
• Carbamazépine (Tégretol): AMM uniquement au cours névralgie faciale
• Gabapentine (Neurontin): AMM uniquement au cours douleur post zostérienne,
syndromes douloureux avec une composante neuropathique, tels que les
syndromes douloureux régionaux complexes et les radiculopathies.
QUELS ANTALGIQUES UTILISER EN RHUMATOLOGIE?
• Remarques spécifiques pour la Rhumatologie
• Règles édictées par OMS en désaccord avec les principes du traitement
antalgique en rhumatologie
• Choix du traitement en Rhumatologie
Fonction de la maladie causale et non de l’intensité de la douleur
PLAN
• Introduction
• Cas clinique
• Quelques mots de physiologie
• Comment évaluer la douleur?
• Quelles antalgiques utiliser en Rhumatologie?
• Comment soulager en Rhumatologie?
• Conclusion
COMMENT SOULAGER EN
RHUMATOLOGIE?
• Arthrite microcristalline (Goutte, chondrocalcinose, ..)
• Efficacité souvent «spectaculaire » de la colchicine test diagnostique et
thérapeutique
• Attention aux contre indications: Insuffisance rénale, insuffisance
hépatique sévère
• Effet indésirable: diarrhée
• AINS
COMMENT SOULAGER EN
RHUMATOLOGIE?
• Arthrose symptomatique
• Paracétamol (première intention) (à la demande, au long cours, à bonne
dose)
• AINS (en cure courte, si poussée douloureuse)
• Infiltration de corticoïdes
• Tramadol ou Morphine
• Infiltration d’acide hyaluronique (traitement de fond)
COMMENT SOULAGER EN
RHUMATOLOGIE?
• Polyarthrite rhumatoïde
• AINS
• Bonne réponse de corticothérapie orale à faible dose par rapport à l’AINS
• Si douleur localisée, préférer infiltration de corticoïde
• Bolus corticoïdes si poussée sévère, polyarticulaires
• Eviter association AINS et corticoïde
• Toujours associer à un traitement de fond
COMMENT SOULAGER EN
RHUMATOLOGIE?
• Spondylarthrite ankylosante
• AINS (en première intention)
• Tester au moins 3 AINS
• Sensibilité aux AINS remarquable un des critères diagnostiques
• Traitement de fond
COMMENT SOULAGER EN
RHUMATOLOGIE?
• Lombosciatique
• Aigue:
• Recherche d’un soulagement rapide
• Antalgiques, AINS, Infiltration épidurale ou foraminale si persistance, opioïdes fortes en cure courte
• Chronique:
• Prise en charge souvent difficile car problème multifactoriel
• antalgiques périphériques ou centraux, coanalgésiques (antidépresseurs, antiépileptiques)
COMMENT SOULAGER EN
RHUMATOLOGIE?
• Ostéoporose
• Phase aiguë ( tassement vertébral)
• Antalgiques de niveau II, voire de niveau III
• Bisphosphonates injectables (pamidronate)
• Calcitonine, humanisée ou de saumon
• Vertébroplastie (si traitement inefficace)
COMMENT SOULAGER EN
RHUMATOLOGIE?
• Fibromyalgie
• Antidépresseurs tricycliques
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (citalopram et fluoxétine)
CONCLUSION
• Soulagement de la douleur: c’est un droit !!!
• Evaluation de la douleur:
• Indispensable avant l’instauration d’un traitement
• point capital dans la prise en charge en rhumatologie
• Choix thérapeutique antalgique en Rhumatologie: surtout fonction de la cause que de l’intensité de la douleur
• Rôle important des techniques non médicamenteuses surtout chez les douloureux chroniques
MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION