LARİNKS KANSERLERİ · 2015. 5. 11. · Epiglottik kanserler hiyoid kemik altından ve ustunden gelişenler olmak üzere iki grupta incelenir. Hiyoid kemik üstü kanserler epiglot

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 536

LARİNKS KANSERLERİ


LARİNKS KANSERLERİ

İNSİDANS VE EPİDEMİYOLOJİLarinks kanseri tüm vücut malignitelerinin %2’sini oluşturmaktadır. Ayrıca baş-boyunkanserleri içerisinde en sık gözlenen kanser türlerinden biri olup (%30), erkeklerde (5/1) ve 5.-7. dekadlar arasında daha sık olarak gözlenir. Ancak sigara içme yaşının düşmesiyle daha erkenyaşlara doğru indiği gözlenmektedir. Sadece %1’i 30 yaşın altında görülür. Erkeklerde daha fazlagörülmesine rağmen, sigara içen ve erkeklerle aynı işlerde çalışan kadınların sayısınınartmasıyla aradaki fark azalmaktadır. Larinks kanseri (özellikle supraglottiklerde) bulunan birhastada aynı anda birden fazla odakta karsinom (senkron, ikinci primer) görülme oranı yaklaşık%1’dir. Larinks kanserindeki ikinci primer kanserler en sık akciğer, baş boyun ve özefagustabildirilmiştir. Başka bir tümörle (metakron) en fazla beraber olabilen tümör yine larinkskanseridir.PATOGENEZLarinksin premalign lezyonları genellikle lökoplaki olarak adlandırılır. Mikroskopik olarakhiperkeratozdan (epitelin anormal proliferasyonu), epitelin yaygın displazisine kadar uzanırlar.Hiperkeratozda atipik hücreler görülmesiyle oluşan hafifve orta derecede displazi bu iki ucun arasındadır.Hiperkeratozda malignleşme riski %3’dür, atipigörüldükçe (displazi) risk artar. Karsinoma insitu,epitelde sınırlı malign transformasyondur (skuamözepitelin bazal membrana invazyon yapmayan kanseridir)ve kanserin en erken formudur, % 10 invaziv kanseredönüşür.Larinks’in malignitelerinin çoğunluğunu epitelyal kökenli olan yassı hücreli kanserler(epidermoid karsinom) oluşturur (%95-98). Keratin oluşumu ile karakterize, skuamözdiferansiasyon gösteren bir malign epitelyal tümördür. Derecelendirme differansiyasyonunderecesine göre; iyi diferansiye, orta derecede diferansiye, az differansiye (veya andifferansiye)olarak yapılır. Derecelendirmede hücresel pleomorfizm ve mitotik aktivite esas alınır. Çoğusupraglottik ve glottik yerleşimli olup, iyi ve orta derecede diferansiyedir. Subglottik bölgedekikarsinomlar ise orta ve kötü diferansiyedir. Differansiyasyon derecesi bazen tedavi kararındaönemli olabilir. Az differensiye kanserler radyoterapiye daha iyi yanıt verirler. İyi differansiyekanserlerde erken metastaz riski daha azdır ve sıklıkla cerrahi olarak tedavi edilirler.

Lökoplaki


Larinks epidermoid karsinom dışındaki malignitelerin (verrüköz, adenokarsinom, adenokistikkarsinom, sarkomlar gibi) görülme insidansları oldukça azdır. Bunlardan verrüköz karsinomhariç diğerleri oldukça nadir ve agresif tümörlerdir. Verrüköz karsinom; oldukça iyi diferansiyeolup yassı epitel hücreli karsinomun nadir görülen bir varyantıdır. Yaygın yavaş lokal invazyonarağmen, pratik olarak hemen hiç metastaz (boyun yada uzak) yapmaz. Ülsere değil ekzofitikbüyüme (karnabahar gibi) vardır. Tümörde ve tümöre yakın komsu alanlarda HPV varlığıgösterilmiştir. Verüköz karsinom mutlaka verüköz hiperplazilerden ayırt edilmelidir. Ancak budurum küçük biyopsilerde mümkün değildir. Ayırıcı tanıda esas olan invazyon varlığıdır ve buda ancak rezeke edilen materyalin tümünün incelenmesiyle görülebilir. Malign transformasyonriski ve RT’nin etkisinin bu hastalıkta cerrahiye göre az olması nedeniyle RT önerilmez, cerrahirezeksiyon yapılır.ETİYOLOJİLarinks kanserlerinde etyoloji tam olarak bilinmemektedir ancak risk faktörlerinin başındakarsinojen olduğu kesinlikle ispatlanan sigara gelmektedir. Sigara otuzun üzerinde karsinojenikmadde içermektedir. İçilen sigara sayısı kadar yılı da önemlidir. Günde 2 paketten fazla sigaraiçenlerde hiç içmeyenlere göre riskin 10 kat olduğu bulunmuştur. Sigarayı bıraktıktan 15 yılsonra hiç sigara içmeyen bir insanla aynı risk seviyesine ulaşmaktadır. Diğer önemli etiyolojikfaktör alkol olup tütün ile birlikte sinerjik etkisi gösterilmiştir (özellikle supraglottikkanserlerde). Bu iki faktörün etiyolojideki çok önemli rollerinden dolayı diğer faktörler oldukçaaz araştırılmıştır. Bunlar içinde mesleki irritanlar (asbest, nikel..), iyonize radyasyon ve sonyıllarda HPV ile olan ilişki daha ön plandadır. Ayrıca lökoplaziler, akut ve kronik larinksenfeksiyonları, viral enfeksiyonlar; sesin kötü kullanımı, larinksi etkileyen her türlü irritanajanlar, heredite, anatomik varyasyonlar, Plummer-Vinson sendromu da risk faktörleri arasındasayılabilir. Özellikle sigara içmeyen hastalarda görülen larinks kanserinde postkrikoid kanserdede suçlanan larengofarengeal reflünün neden olabileceği düşünülmektedir.SEMPTOMLARLarinks kanserleri, diğer organ maligniteleri ile prognostik açıdan kıyaslandığında nispetendaha iyi tümörlerdir. Bunun en önemli nedenlerinden birisi, bu hastalığa erken tanı konabilmeşansının yüksek olmasıdır. Belirtiler, tümörün larinkste yerleştiği lokalizasyona göre farklılıklargösterebilir.Disfoni (ses kısıklığı): En sık görülen belirtidir. Özellikle glottik lezyonlarda, vibrasyondakibozulmaya yada vokal kasın tutulmasına bağlı olarak, ilk belirtidir. Sigara, alkol öyküsü olanyetişkin hastalarda ses kısıklığı iki haftadan fazla sürdüğü durumlarda mutlaka larinks kanseri


akla gelmelidir. Supraglottik lezyonlarda (özellikle epiglot kaynaklı) kısıklıktan ziyade boğukluk(hot potato voice) şeklindedir.Disfaji (yutma güçlüğü): Daha çok supraglottik, dil kökü, hipofarenks ve fossa piriformisyerleşimli kanserlerin belirtisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bazen de hastalar bunu boğazdagıcıklanma, dolgunluk, yabancı cisim hissi, boğazı sürekli temizleme ihtiyacı hissi veya takılmahissi gibi tarif ederler.Odinofaji (ağrılı yutma): Sık değildir. Genellikle dil kökünü tutan veya postkrikoid veözofagusun üst kısımlarına yayılan ilerlemiş kanserlerde görülür.Dispne ve stridor: Larinksteki tümör kitlesi hava pasajını daralttığında ortaya çıkan birsemptomdur. Supraglottik bölgeye yerleşmiş birtümörün hava yolunu daraltabilmesi için glottikveya subglottik tümörlere oranla daha büyükhacimlere ulaşması gerekmektedir.Otalji (kulak ağrısı): Özellikle supraglottiklarinks kanserlerinde N.vagus’un dalı olan Arnoldsiniri yolu ile ağrı kulakta hissedilebilir.Öksürük: Tümörün larinksin duysalinnervasyonunu sağlayan N.larengeus superior’ututması yada etkilemesi halinde bu bölgede ortayaçıkan duysal kusur yada sekresyonlarınyutulamadığı durumlarda ortaya çıkar. Ülsere tümörlerde öksürükle birlikte hemoptizi degörülebilir.Boyunda şişlik: Larinks kanserleri sıklıkla bölgesel lenf nodlarına metastaz yaparlar. Larinksveya hyoid altı bölgede boyunda görülen şişlik larinks içindeki tümörün tiroid kıkırdak veyatirohiyoid membran bariyerini aşıp dışa doğru cilt altına (bazen ciltten de dışarı çıkar) yayıldığızaman görülür ve bu durum hastalığın ileri evrede olduğunu gösteren bir bulgudur. Bazıhallerde kriko-tiroid veya tirohyoid membranlar hizasında larinks önünde bulunan lenfbezlerine (Delphian Nodu) metastaz dolayısı ile de boynun ön kısmında şişlik görülebilir.Boyunun lateralinde palpe edilen şişlikler ise larinks kanserinin boyun lenf nodlarına metastazıyaptığını düşündürmelidir.Kilo kaybı: Odinofaji/disfaji nedeniyle beslenememeye bağlı olarak önemli bir malignitebelirtisi olan kilo kaybı gelişir.

Dispneye yol açan laringealkitle


LARİNKS KANSERLERİNİN TİPLERİ

GLOTTİK KANSER

SUPRAGLOTTİK KANSER

SUBGLOTTİK KANSER

TRANSGLOTTİK KANSER

Larinksin ventriküllerin üstünde ve altında kalan bölümleri embriyolojik olarak farklıkökenlidir. Bu iki kısım arasında ventriküller ve ön komissür duzeyinde anatomik bariyer vardır.Bu iki farklı bölgeden gelişen tümörlerin klinikleride farklıdır. Larinks kanserlerilokalizasyonlarına göre supraglottik, glottik ve subglottik olarak 3 grupta incelenir. Bu anatomikbölgelerden 2 ya da 3’ü (genellikle supraglottik ile glottik bölge) birlikte tutulduklarında bu tipyayılımlara transglottik tümörler adı verilmektedir. Glottik kanserler % 60-65, supraglottikkanserler % 30-35 ve subglottik kanserler %1-2 oranında görülmektedir.GLOTTİK KANSEROlguların % 60-65’ini oluşturur. Bu tümörler, vokal korddan (VK) kaynaklanırlar. En sık görülenlokalizasyon glottisin 1/3 ön kısmıdır. Buradaki ufak bir lezyon dahi ses kısıklığı yapacağı içinerken yakalanırlar. Etrafındaki tiroid kıkırdağın iyi bir bariyer oluşturması ve VK’ların serbestkenarlarında lenfatiklerin yok denecek kadaraz olmasından dolayı tümörler uzun sürelokalize kalma eğilimindedirler. Buna karşılıkReinke boşluğu’nu (ilk burayı invaze ederler)invaze ettikleri andan başlayarak öne veyaarkaya doğru yayılabilir ve derinde vokal kasıtutabilirler. Tümör ön komissürden karşıkorda, arkadan aritenoidlere, üsttesupraglottik, altta subglottik alana, öndetiroid kıkırdağa ve boyuna yayılabilir. VKfiksasyonu evre 3’ü gösterir. Fiksasyon tümörün kitle etkisi yada tiroaritenoid kasın tutulmasıile olur ve kötü prognozu gösterir. Glottik lezyonlarda erken bir belirti olan ses kısıklığı hasta veçevresi tarafından hemen fark edildiği icin, glottik kanserler daha erken tanı alırlar. Okkültmetastaz riski düşüktür.

Glottik kanser


Glottik bölge kanserlerinin tedavisi

T1 glottik lezyonlar: VK’un serbest kenarındasınırlı olup, kord hareketi normaldir. Vakaların %90’ı RT ya da kordektomi (transoral soğuk teknik/lazer yada laringofissür) gibi sınırlı cerrahieksizyon ile tedavi edilebilir. RT’nin fonksiyonelsonuçları daha iyidir, ancak tedavi süresi uzun venüks oranları daha fazladır. Salvaj cerrahisi şansıvardır.T2 glottik lezyonlar: Sıklıkla subglottik uzanımgösterirler. VK hareketliliği normal ya da kısıtlı olabilir. Preoperatif olarak VK’un aşağısınauzanım miktarı önemlidir. Çünkü krikoid kıkırdağın üst kenarı VK’un serbest kenarınamidlarinkste 1 cm uzaklıktadır ve tümörün bu yapıyı invaze etme olasılığı vardır. Larinksanteriorunda bu uzaklık daha fazla (8-10 mm), posteriorunda ise birkac mm’dir (5-6 mm).Konservatif cerrahi (en sık uygulanan vertikal hemilarenjektomi) bu sınırları aşmamışsa yapılır.Kür oranı %70-80 civarındadır. Bu oran doğru, iyiseçilmiş olgularda total larenjektomi ileeşdeğerdir. RT’de önerilebilir ama kür şansı dahaazdır.T3 glottik lezyonlar: Vokal kord hareketsizdir.Tiroaritenoid kasa derin invazyon vardır vesıklıkla intakt mukoz membran altından subglottikyayılım vardır. Glottisin 1 cm altına dek uzanımveya endurasyon gösteren T3 tümörlerde en iyi tedavi total larenjektomidir. Seçilmiş vakalardakonservatif cerrahi yapılabilir. RT ile kür şansı çok azdır (%30-50), zorunlu kalınırsauygulanmalıdır.T4 glottik lezyonlar: Ekstralarengeal yayılım vardır. Genel olarak tümör boyutu artarsa RTetkisi azalır. Bu nedenle bu hastalarda RT, cerrahi (total larenjektomi) sonrasına saklanır.Erken evrede glottik kanserlerlerde boyun tutulumu nadir olduğu için boyunda palpabl LNyoksa elektif BD önerilmez. Lezyon T3, T4 ise boyun her iki tarafı ışınlanır. Boyunda LN olanolgularda ise BD yapılmalıdır.SUPRAGLOTTİK KANSERTüm olguların % 30-35’ini oluşturur. Epiglottis, ventrikuler bant, ariepiglottik kıvrım, aritenoidbölgelerden gelişir. Supraglottik bölgenin lenfatikten zengin olması nedeniyle lenfatikyayılımları sık olan tümörlerdir. Bu nedenle ileri evre supraglottik tümörlerde, boyun klinik

T3 glottik kanser

T1 glottik kanser


Preepiglottik bölge supraglottik kanserlerinen sık, en önemli yayılım yeridir. Çünkü,lateralde paraglottik alanla ilişkili olduğuiçin tümörün buraya yayılmasında rol oynar.

olarak negatif bile olsa mutlaka tedavi planına eklenmelidir. Supraglottik kanserler sıklıkla cokgeç tanı alır çünkü semptomları müphemdir (silik) ve sadece boğazda irritasyon bulgularıolabilir. Tümör büyüdükçe boğazda takılma hissi, kulak ağrısı ve disfaji daha belirgin hale gelir.Ses kısıklığı geç dönemde ortaya çıkar. Ses kısıklığı genellikle supraglottik kanserlerde tümörüntransglottik halegeçtiğini ve biyolojikolarak daha agresifdavranış aldığınıgösterir.Tümör ekzofitik yadaülseratif olabilir,ekzofitik olanlar dahalokalize olmaya meyilliiken, ülseratifolanlarda tendon ve kartilaj invazyon riski daha fazladır. Supraglottik kanserlerin 1/3’üepiglotun lingual veya larengeal yuzeyinden kaynaklanır. Epiglotun fenestralarından geçerekpreepiglottik alana yayılırlar. Preepiglottik bölge (PEB) supraglottik kanserlerin en sık, enönemli yayılım yeridir ve olguların yarısında görülür. Hiyoid kemiğe yapışan hiyoepiglottikligaman preepiglottik alanın çatısını oluşturur. Orofarinks, kalın hiyoepiglottik ligamansayesinde korunur. PEB, lateralde paraglottik alanla ilişkili olduğu için tümörün burayayayılmasında rol oynar. % 1’i glottisi invaze eder. Kıkırdak invazyonu nadirdir, genellikleossifikasyonun olduğu bölgelerde görülür.Epiglottik kanserler hiyoid kemik altındanve ustunden gelişenler olmak üzere ikigrupta incelenir. Hiyoid kemik üstükanserler epiglot serbest ucundan gelişir vecerrahi rezeksiyon marjı geniştir. Hiyoidkemik altından gelişen kanserler ise öne doğru yayılarak preepiglottik alana invaze olur.Preepiglottik alandaki tümörler hiyoepiglottik ligamanı aşarsa dil köküne yayılabilir.Ventrikülden tümör gelişimi nadirdir ancak çok erken paraglottik bölgeye yayıldığı içintransglottik hale geçerler. Uzun süre asemptomatik seyrederek kitle çok büyüyebilir.Ariepiglottik kıvrımlar ve ventrikullerin lenfatiklerden zengin olması nedeniyle bu bölgenintümörlerinde LN metastazı oranı yüksektir.Supraglottik kanserlerde LN metastazı ortalama % 40 oranında görülür. LN metastazı tirohyoidmembran yoluyla üst ve orta juguler zincire olur. Santral yerleşimli tümörlerde bilateralmetastaz riski daha yüksektir. Olguların % 20 ile % 35’inde klinik olarak lenf nodu negatif

Ekzofitik ve ülseratif (epiglotta) supraglottik kitle


olmasına rağmen (N0), mikroskobik incelemede okult metastazlara rastlanmıştır. Supraglottikkanserlerde zengin lenfatik dolaşım nedeniyle erken evrelerde bile okült lenf nodu metastazıoranı % 20’nin uzerindedir. Bu nedenle klinik olarak N0 olan T2-T4 hastalarda, bilateral boyundisseksiyonu önerilmektedir.Supraglottik kanserlerde erken evrelerde cerrahi yada RT uygulanabilir. İleri evrelerde RTönerilmez, ya konservasyon cerrahisi yada total larenjektomi uygulanır. Konservatifcerrahilerden horizontal girisimler uygulanır. Horizontal supraglottik larenjektomi; larinksinband ventrikülleri üzerinde kalan kısımda bulunan tümörler için (T1-T2 lezyonlar) ve seçilmişT3 tümörlerde (preepiglottik bölgeye ılımlı yayılım göstermiş) uygulanabilecek cerrahiyöntemdir. Terapotik etki olarak total larenjektomi kadar etkilidir, üstelik vokal kordlarkorunduğu için fonasyon fonksiyonu korunur. Başlangıçta trakeostomi gerekir ancak sonrakapatılır. En büyük sorun cerrahi sonrası gelişen aspirasyon ve yutma sorunlarıdır. Eğitimlegiderilebilir.SUBGLOTTİK KANSERPrimer subglottik (infraglottik) kanserler oldukça azdır, tüm olguların % 5’inden azını oluşturur.Ancak glottik kanserler sıklıkla buraya ilerler. Subglottik bölgenin üst sınırı gerçek vokalkordların serbest kenarının 0,5 cm aşağısından başlar. Subglottik tümörler genellikle ekzofitikbüyümeleri sebebiyle hava yolu tıkanıklığı bulgusu verirler. Ancak bu arada semptomvermedikleri için geç yakalanırlar, çoğu zaman hasta evre 3 yada 4’dür. Subglottik kanserlergenelde krikotiroid membranı delerek larinks dışına yayılırlar (prelaringeal duvarın invazyonu).Krikoid ve tiroid kıkırdağa yayılım %50’den fazladır. Tiroid ve krikoid kartilaj invazyonubulunan hastalarda tiroid bezi bu yapıların yakın komşuluğu nedeniyle doğrudan tutulmuşolabilir. Tiroid kıkırdak invazyonu ve paratrakeal ve pretrakeal lenf nodu tutulumu olanlardatotal tiroidektomi yapılmalıdır. Sıklıkla trakeaya doğru yayıldığından, trake mümkün olduğuncadistal bölgeden rezeke edilmelidir. Bu bölge de lenfatiklerden zengindir. Servikal lenf nodumetastazı %15–20, paratrakeal lenf nodu metastazı %50 oranında görülür. Bu nedenle radikallenf nodu disseksiyonuyla birlikte paratrakeal lenf nodu disseksiyonu da yapılmalıdır.TRANSGLOTTİK KANSERLarinksin bir alanından başlayarak ventrikulü ve glottisi dikey olarak geçip diğer bölgeyeatlayan tümörlere denir. Transglottik kanserler tüm olguların %5’inden azını oluşturur. Hemenher zaman vokal kordda fiksasyon vardır. Kartilaj invazyonu da sıktır. Servikal lenf nodumetastazı, en sık bu grupta görülür (% 52). Erken dönemde paraglottik alana yayıldıklarındanprognozları kötüdür. Bu tümörlerde total larenjektomi ile birlikte, elektif boyun disseksiyonuyapılmalıdır.


LARİNKS KANSERİ YAYILIM YOLLARILarinks kanseri direkt invazyon, lenfatik, hematojen ve perinöral yollar ile yayılım gösterir.Direk invazyon bölgeleri tümörün başlangıç yerine göre değişiklikler gösterir. Suprahiyoidepiglot lezyonları, epiglot serbest kenarını tutup vallekula ve dil köküne; infrahiyoid epiglotlezyonları, preepiglottik bölgeye; ariepiglottik plika lezyonları paraglottik boşluğa ve sinüspriformise; bant ventrikül lezyonları epiglot, ön komissür, aritenoid, ariepiglottik plika veparaglottik boşluğa yayılma eğilimi gösterirler. Glottik lezyonlar ventrikül yolu ile paraglottikboşluğa, ön komissürden tiroid kıkırdağa ve subglottik bölgeye yayılabilirler.Konus elastikus ve quadrangular membran, erken evrede tümörün yayılması için bariyer görevigörse de ileri evre tümörlerde köprü görevi görmektedirler. Tümör bir kez bu bariyerleri aşarsaboyun yumuşak dokuları boyunca ve larinks içinde vertikal olarak yayılabilir. Preepiglotik bölgeözellikle ileri evre supraglottik tümörlerde, paraglottik bölge ise çoğunlukla ileri evre glottiktümörlerde tutulmaktadır. Bu kompartımanlardan biri tutulduğunda tümör aşağı ve yukarıyönde serbestçe hareket edebilmekte ve sıklıkla vokal kord mobilitesini etkilemektedir.Subglottik lezyonlar krikotiroid aralık yoluyla larinks dışına taşıp tiroide yayılabilirler. Lümendetrakeaya doğru gelişim gösterebilirler. Krikoid kıkırdağı invaze edebilir ve tiroaritenoid kasıtutarak vokal kord fiksasyonuna sebep olabilirler.Uzak Metastaz: Larinks kanserinde uzak metastaz nadirdir (%1-4). İleri evre olgulardagörülebilir. En sık metastaz sırasıyla, akciğer, kemik ve karaciğeredir.Larinkse metastaz: Larinkse metastaz çok nadirdir. Larinkse en sık metastaz yapan tümörler“clear hücreli böbrek karsinomu” ve melanomlardır.LARİNKS KANSERİ EVRELEMESİ

Evreleme: AJCC’nin (American Joint Committee on Cancer) 2002 yılında yayınladığı kılavuzagöre, larinks kanserlerinin evrelemesinde T evresi, temel olarak tutulum bölgesini ve vokal kord(VK) hareketliliğini tanımlar. Lenf nodu (LN) metastazı veya N evresi, lenf nodu boyutuna vesayısına göre yapılır. Uzak metastaz veya M evresi, boyun ve larinksin ötesindeki lezyonugösterir. Lezyonun çıkış yeri, sadece erken evre tümörlerde kesin olarak belirlenebilir. Busınıflama prognoz ve tedavi modalitesini seçme konusunda yardımcı olur.Primer Tümör

Tx: Primer tümör değerlendirilemiyorT0: Primer tümör bulgusu yok


Supraglottik Larinks Kanseri Tümör (T) Evrelemesi

T1: Tümör supraglottisin bir alt bölgesine sınırlıdır, VK hareketleri normaldir.T2: Tümör supraglottisin birden fazla alt bölgesinin mukozasını veya glottisi veya supraglottisdışındaki bir bölgeyi (dil kökü mukozası, vallekula, piriform sinüs medial duvarı gibi) tutmuştur,VK hareketleri normaldir.T3: Tümör larinks içinde sınırlı olmakla birlikte VK fıksasyonu vardır ve/veya postkrikoid bölge,preepiglottik dokular, paraglottik alan invazedir ve/veya minör tiroid kıkırdak invazyonu (içkorteks) vardır.T4a: Tümör tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiştir ve/veya larinks dışı dokulara taşmıştır(örneğin trakea, dilin derin ekstrensek kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibiboyun yumuşak dokuları).T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiştir, karotid arteri çevrelemiştir veya mediastinalyapıları invaze etmiştir.Glottik Larinks Kanseri Tümör (T) Evrelemesi

T1: Tümör VK’larla sınırlıdır ve VK hareketleri normaldir (anterior veya posterior komissürinvazyonu olabilir).T1a: Tümör tek bir VK’dadır.T1b: Her iki VK’da tümör mevcuttur.T2: Tümör supraglottis ve/veya subglottise uzanmaktadır ve/veya vokal kord hareketlerikısıtlanmıştır.T3: Tümör larinks içinde sınırlı olmakla birlikte VK fiksasyonu vardır ve/veya paraglottik alaninvazyonu vardır ve/veya minör tiroid kıkırdak invazyonu vardır (iç korteks).T4a: Tümör tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiştir ve/veya larinks dışı dokulara taşmıştır(örneğin trakea, dilin derin ekstrensek kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibiboyun yumuşak dokuları).T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiştir, karotid arteri çevrelemiştir veya mediyastinalyapıları invaze etmiştir.Subglottik Larinks Kanseri Tümör (T) Evrelemesi

T1: Tümör subglottise sınırlıdır.T2: Tümör VK’lara uzanmakla birlikte VK hareketleri normal veya kısıtlanmıştır.T3: Tümör larinks içinde sınırlı olmakla birlikte VK fiksasyonu vardır.T4a: Tümör krikoid veya tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiştir ve/veya larinks dışı dokularataşmıştır (örneğin trakea, dilin derin ekstrensek kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veyaözefagus gibi boyun yumuşak dokuları).T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiştir, karotid arteri çevrelemiş veya mediastinalyapıları invaze etmiştir.


Bölgesel Lenf Nodları

Nx: Bölgesel LN değerlendirilememektedir.N0: Bölgesel LN metastazı yoktur.N1: En büyük çapı 3 cm’yi geçmeyen tek bir ipsilateral LN’da metastaz vardır.N2: En büyük çapı 3–6 cm arasında olmak üzere;N2a: En büyük çapı 3–6 cm arasında tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz vardır.N2b: Çapı 6 cm’yi geçmeyen multipl ipsilateral lenf nodlarında metastaz vardır.N2c: Çapı 6 cm’yi geçmeyen bilateral veya kontralateral LN’da metastaz vardır.N3: Bir lenf nodunda 6 cm’den büyük metastaz vardır.Uzak Metastaz

Mx: Uzak metastazlar değerlendirilememektedir.M0: Uzak metastaz yoktur.M1: Uzak metastaz vardır.Evrelendirme

EVRE-0 Tis N0 M0EVRE-I Tl N0 M0EVRE-II T2 N0 M0EVRE-III T3 N0 M0, Tl Nl M0, T2 Nl M0, T3 Nl M0EVRE-IVa T4a N0 M0, T4a Nl M0, Tl N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0, T4a N2 M0EVRE-IVb T4b Herhangi N M0, Herhangi T N3 M0, EVRE-IVc Herhangi T Herhangi N MlLARİNKS KANSERLERİ TANISAL YÖNTEMLERUygulanacak tedavi yönteminin seçiminde ve tümör evrelemesinde öykü, fizik muayene vegörüntüleme yöntemleri gereklidir. Larinks kanserli olguların erken dönemde tanınmasıfonksiyonel cerrahi tedavi şansını artırmaktadır.Öykü: 2-3 haftayı aşan, düzelme göstermeyen ses kısıklığı yada boğuk ses (supraglottik), sigara,alkol kullanımı olması, solunum sıkıntısı, boyunda kitle şikayetlerinde akla gelmelidir.Fizik Muayene: Palpasyonda larinksin ağrılı ve hassas olması, larinks iskeletinde genişleme,fizyolojik krepitasyonun kaybolması gibi bulgular tespit edilebilir. Tirohyoid ve krikotroidmembran bölgesinde dolgunluk olabilir. Bu tümörün, tiroid kıkırdak veya tirohiyoid membran


bariyerini aşıp dışa doğru cilt altına (bazen ciltten de dışarı çıkar) yayıldığı zaman görülür ve budurum hastalığın ileri evrede olduğunu gösteren bir bulgudur.Dil kökü palpe edilmelidir. Vokal kord fiksasyonu olan bir hastada, rekürren sinir fonksiyonununbozulması ile direkt krikoaritenoid eklem tutulumuna bağlı fiksasyon ayırt edilmelidir. Lenfnodu metastazı açısından tüm boyun bölgeleri dikkatli bir şekilde palpe edilmelidir.İndirekt laringoskopi: Larinks aynası ile yada endoskopla yapılır. Tümörün yeri, yayılımı,görünümü, vokal kordların mobilitesi iyice gözden geçirilmelidir. Ancak anterior komissür,subglottik bölge, preepiglottik bölge, paraglottik bölge ve kıkırdak invazyonlarınındeğerlendirilmesinde güçlük yaşanabilir. Son yıllarda, larinksin endoskopla değerlendirilmesirutin muayene haline gelmiştir. Fleksibl nazofaringoskop kullanımı da gittikçeyaygınlaşmaktadır. En sık kullanılan teleskoplar çocuklarda 2,7mm ve erişkinlerde 4mm çaplı 70derece teleskoplardır.Mikrolaringoskopi: Preoperatif teşhiste en önemli basamaklardan biridir. Bu yöntemle,tümörün yeri ve yaygınlığı, ventrikül ve sinüs piriformis gibi gizli köşelerin durumu ve tümörünyüzeysel karakteri (nodüler, ekzofitik, granülomatöz, ülsere vb. gibi) hakkında çok değerlibilgiler elde etmek mümkündür. Hastalığın histopatolojik tanısının da konması için bu aşamadabiopsi alınmalıdır.Biyopsi: Kesin tanı ve ayırıcı tanı için gereklidir. Tümörün histopatolojik tipi, diferansiyasyonderecesi saptanabilir. Tümörü yakalamak için yeterince derinden alınmalıdır. Larinks kanseridiğer larengeal lezyonlarla karışabilir. Ayırıcı tanıda en önemli aşama uygun yerden alınanbiopsinin histopatolojik olarak incelenmesidir. Biopsi alınacak bölgeyi seçmede toluidin mavisibazen kullanılır. Kronik larenjit, benign tümörler, tüberküloz ve sifiliz öncelikle ayırıcı tanısıyapılması gereken hastalıklardır. Larinks kanseri ile karışabilecek diğer hastalıklarındagörünümleri ve biopsi ile ayırıcı tanıları yapılabilir.Görüntüleme yöntemleri: Konvansiyonel grafilerin tanısal amaçlı kullanımı yoktur.Bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri tanıdançok tümörün dağılımı ve cerrahi planlama için gerekmektedir. BT günümüzde en sık kullanılanyöntem olup larengeal iskelet hakkında daha iyi bulgu verir, en, MR larengeal ve boyunyumuşak doku infiltrasyonunu göstermede daha etkindir. Gerekli görülen olgularda kemiksintigrafisi, beyin MRG, toraks BT, boyun ultrasonografisi, pozitron emisyon tomografisi (PET)çalışılabilir. PET, tümörün primer kaynağı bilinmediğinde, uzak metastazları göstermede diğermetotlara göre daha üstündür. Radyolojik görüntüleme, klinik muayeneye yardımcı olarakkullanılır ancak hiçbir zaman onun yerine kullanılmaz. Özellikle tedaviye karar vermede vekitlenin eksize edilip edilemeyeceğine karar vermede yardımcıdır.


LARİNKS KANSERLERİNDE TEDAVİ

Larinks kanserlerinin tedavisinde, cerrahi ve radyoterapi olmak üzere iki temel tedavi yöntemimevcuttur. Her tedavi yönteminin avantaj ve dezavantajları vardır. Tümörün yayılımı, yeri,evresi, boyun metastazlarının varlığı, larinks işlevlerinin ne kadar korunabileceği tedaviyöntemini seçmede önemlidir. Ayrıca hastayla ilgili birtakım faktörler (yaşı, iş durumu, mentaldurumu, genel sağlık durumu, hastanın istekleri, sesini işiyle yapması, anestezi riski) tedaviseçimini etkiler.CERRAHİ TEDAVİCerrahi tedavide primer tümörün rezeksiyonu (larenjektomiler) ile birlikte bölgesel lenfnodlarının eksizyonun (boyun diseksiyonları) yapılması esastır. Erken evre glottik kanserlerdelenf nodu diseksiyonu gerekmez.A) Primer Tümörün Rezeksiyonu (Larenjektomiler): Genel olarak parsiyel ve totallarenjektomiler olarak ikiye ayrılabilir:1) Parsiyel (konservatif) larenjektomiler: Hasta seçimi temel olarak tümörün yerleşim veyaygınlığı ile hastanın genel durumuna bağlıdır. Çok yaşlı hastalar, ameliyat sonrası oluşabilecekyutma problemlerine karşı yutma eğitimi alamayacak, akciğer fonksiyonları yeterli olmayanhastalar genellikle konservatif cerrahi (parsiyel larenjektomi) için uygun hastalar değildirler.Parsiyel (konservatif) larenjektomiler çok çeşitlidir ve tanımlanmış 20’den fazla cerrahi yöntembildirilmiştir. Konservasyon cerrahisinde klasik yaklasım glottik tümörler için vertikal,supraglottik tümörler içinde horizontal girişim seklidir. Kendi içinde konservatif venonkonservatif tedaviler olarak ikiye ayrılabilir:a) Konservatif parsiyel larenjektomiler: Larinksin üç ana fonksiyonun (fonasyon, solunum vesfinkter) da korunduğu tedaviler olup bunlarda yine kendi arasında ikiye ayrılabilirler. Endoskopik rezeksiyon: Soğuk aletlerle ve CO2 laser kullanımı ile yapılmaktadır. Erkenevre glottik ve supraglottik kanserlerde uygulanabilir. Radyoterapi ya da açık cerrahi ilekarşılaştıran çalışmalar vardır. Açık teknikler: Vertikal, horizontal veya her iki planda da rezeksiyon olanağı verenteknikler olup laringofissür kordektomi, vertikal hemilarenjektomi, frontolateralhemilarenjektomi, frontal anterior hemilarenjektomi, 3/4 larenjektomi, horizontalglottektomi, supraglottik larenjektomi (SGL), suprakrikoid larenjektomi (SKL) bu grupiçinde değerlendirilmektedir.


b) Nonkonservatif parsiyel larenjektomi: Larinksin fonasyon ve sfinkter fonksiyonlarınınkorunduğu ancak ağız solunumunun korunamaması nedeniyle kalıcı trakeostomi bırakılan neartotal larenjektomi (NTL) bu bölümde yer alır.2) Total larenjektomi: Tümörün yayılımının konservatif bir cerrahiye olanak tanımaması ya dahasta fonksiyonel olarak parsiyel cerrahiyi tolere edeceyecek ise total larenjektomi uygulanır.Tüm larinksin, hiyoid kemiğin, üst trakeal halkaların ve sıklıkla prelarengeal adelelerin derezeke edildiği ve kalıcı trakeostoma gerektiren cerrahi tedavi yöntemidir. İleri evre (evre 3,4)larinks kanserlerinde öngörülen tedavi yöntemi total larenjektomidir. Larinks kanserlerindeeskilerde total larenjektomi ile sınırlı cerrahi günümüzde yerini parsiyel larenjektomilere velarinks koruyucu protokollere terk etmiştir. Ancak bugün bile total larenjektomi gereken klinikdurumlar vardır. Bunlar larenjektomi bölümünde bahsedilmiştir.B) Bölgesel lenf nodlarının eksizyonu (Boyun disseksiyonları): Larinks kanseri bulunan birhastada boyunda palpabl lenf nodu varsa mutlaka boyun disseksiyonu yapmak gerekir. Bunundışında boyun metastaz riski olan bölgelerde yerleşim gösteren (supraglottik, subglottik)tümörlerde boyunda palpabl lenf nodu olmasa bile profilaktik boyun diseksiyonu yapılmalıdır.Yine tümörün yerleşimi ile ilgili olarak, aynı anda ya da aralıklı olarak boynun iki tarafınadiseksiyon gerekebilmektedir. Boyun lenf nodları bölgeleri Amerikan Kulak Burun Boğaz ve BaşBoyun Cerrahisi Akademisine bağlı Baş Boyun Cerrahisi ve Onkolojisi Komitesi tarafından 2002yılında yeniden güncelleştirilmiştir. Buna göre:Zon I. Submental ve submandibülerZon II. Üst derin juguler (jugulodigastrik)Zon III. Orta derin jugulerZon IV. Alt derin jugulerZon V. Arka üçgen (supraklaviküler, spinal aksesuar)Zon VI. Ön kompartman (Prelarengeal, perilarengeal, pretrakeal, paratrakeal, peritiroidal) lenfnodlarını içermektedir.Larinks kanserlerinde N+ olgularda terapotik, N0 olgularda profilaktik amaçlı olarak boyundisseksiyonları uygulanmaktadır. Yapılış şekline göre boyun disseksiyonları kapsamlı ve seçiciolabilir.Larinks kanserinde boyun metastazının evresine göre aşağıdaki boyun diseksiyonlarıuygulanabilir:1- Kapsamlı (comprehensive) boyun diseksiyonları

a) Radikal boyun diseksiyonu: I-V zonlardaki lenf nodları, SKM kası, internal juguler ven (İJV),spinal aksesuar sinir (SAS) ve submandibuler tükrük bezi ile birlikte rezeke edilir.


b) Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu: Radikal boyun diseksiyonunda çıkarılan yapılaraek olarak retrofarengeal, parafarengeal, mediastinal veya aksiller lenf nodları ile birlikte bazıkranial sinirler, diğer kaslar, deri veya karotid arterin de rezeksiyona katılması.c) Modifiye radikal boyun diseksiyonu: Zon I-V’teki tüm lenf nodlarının rezeksiyonu yapılmakşartıyla SAS, SKM kası, submandibuler tükrük bezi ve İJV’den birinin, ikisinin veya her üçününbirden korunduğu tekniktir.

Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-I: SAS korunur. Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-II: SAS ve İJV korunur. Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-III (fonksiyonel BD): SAS, İJV ve SKM korunur.

2- Selektif (Seçici) boyun diseksiyonları:N0 olgularda primer lezyonun yerine göre; Lateral boyun diseksiyonu (Zon II, III ve IV) Posterolateral boyun diseksiyonu (Zon II, III, IV ve V) Santral boyun diseksiyonu (Zon VI) diseke edilir.

LARİNKS KANSERLERİNDE BOYUNA YAKLAŞIM

N0 boyun: Erken evre (T1-T2N0M0) glottik kanserlerde boyuna metastaz oranlari düşüktür(%5-10). Bu nedenle bu tümörlerin tedavisinde boyuna profilaktik amaçlı bir uygulamagerekmez. İleri evre T3 ve T4N0M0 olgularda da boyuna gizli metastaz olasılığı %20-40dolayında olduğu için bu gruplardaki hastalarda profilaktik tedavi gerekir. Eğer primer lezyonuntedavisi cerrahi olacaksa boyuna da elektif boyun diseksiyonu uygulanır. Boyun diseksiyonu II,III, IV ve VI. bölge lenfatiklerini içermelidir.Glottik kanserlerin aksine supraglottik kanserlerde boyun metastazı oldukça fazladır. Bunedenle her evredeki tümörde boyun mutlaka tedavi planı içerisinde olmalıdır. Cerrahi tedaviyapılan hastalarda II-IV nolu lenf nodlari hedef alınmalı ve lateral boyun diseksiyonu olaraktanımlanan bir selektif boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Bazılarına göre unilateral primerlezyonlarda bile supraglottik yapıların tek bir ünite olduğu kabul edilerek çift taraflı boyundiseksiyonu yapılması önerilmektedir. Ancak unilateral orta hattı geçmemiş lezyonlarda tektaraflı boyun diseksiyonunun yeterli olabileceği gösterilmiştir.Subglottik bölge kanserlerinde boyun iki taraflı olarak dikkate alınmalıdır. II, III, IV, VI ve VIInolu lenf nodları hedef alınmalıdır.N+ Boyun: Glottik lezyonlarda ipsilateral, supraglottik ve subglottik lezyonlarda bilateral boyuntedavisi gerekir. Boyundaki metastazlara RT’nin etkisi oldukça düşük olduğu için bu hastalarıncerrahi olarak ele alınmaları lenf nodu pozitif olan tarafa kapsamlı boyun diseksiyonu vegerektiğinde postoperatif RT uygulanması uygun olacaktır.


POSTOPERATİF RT ENDİKASYONLARI

Ekstralarengeal yayılım Kartilaj invazyonu Aşırı subglottik yayılım Yakın veya pozitif cerrahi sınır Multipl (>2) pozitif LN Ekstranodal (ekstrakapsüler) yayılım

LARİNKS KANSERLERİNDE RADYOTERAPİLarinks kanserlerinin erken evresinde tek başına RT veya cerrahi yeterli olmasına karşılık ilerievre hastalıkta kombine tedaviler gerekir. Nüks olguların tedavisinde, cerrahi sınırpozitifliğinde, kıkırdak invazyonu ve larinks dışı yayılım olan olgularda, subglottik tümörlerintedavisinde, boyunda ekstrakapsüler yayılım varlığında, iki veya daha fazla LN metastazısaptandığında cerrahi tedavi sonrası RT uygulanması gerekir. Ön komissür, vokal çıkıntı,subglottik bölgeye uzanım göstermeyen, hareket kısıtlılığı yapmayan bir ya da iki vokal kordututan küçük tümörlerde, epiglotun serbest kenarında 1 cm’den küçük tümörlerde, cerrahi riskifazla olan ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda primer tedavi seçeneği olarak RT uygulanabilir.Erken evre (T1, T2) supraglottik ve glottik kanserlerde konservatif parsiyel larenjektomi ileRT’nin eşit sağkalım sağladığı yönünde birçok çalışma vardır. RT erken evre tümörlerde oldukçaiyi sonuçlar vermektedir. RT ile 5 yıllık yaşam oranları, T1 tümörde %90, kordda mobiliteazalmış ise (T2) %60 dolayındadır. Bazı merkezler, T1 tümörlerin büyük kısmında, T2lezyonların çoğunda ve uygun T3 lezyonlarda RT ile tedavinin mümkün olacağını bildirmektedir.VK fiksasyonu olmayan, küçük hacimli ve/veya infiltratif karakterde olmayan tümörlerde aşırıödem ve yaygın preepiglottik bölge (PEB) tutulumu yoksa (eskiden PEB tutulumu RT içinkontrendike idi, ama şimdi sınırlıtutulumlarda önerenler var) RTverilebileceği ve 2 yıllık %96 kontrolsağlanabileceği bildirilmiştir. PEBtutulumu sınırlı ve ufak volümlü ise RTaçısından kontrendikasyon teşkil etmez.Rezektabıl lokal ileri evre tümörlerdeklasik yaklaşım postoperatif RT iken sonyıllarda organ koruyucu kemoradyoterapiprotokolleri de artan sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. Bu protokollerin başarısızlığında isekurtarma cerrahisi yapılmaktadır.Subglottik kanserlerde RT tek başına önerilmez, genel olarak kombine (cerrahi + RT) tedaviönerilmektedir. Ayrıca verrüköz karsinomda da önerilmez. Yaygın inoperabl vakalarda palyatifamaçla RT uygulanabilir.CERRAHİ Mİ? RT Mİ?RT’nin primer tedavi olarak belirlenmesinde en önemli felsefe RT sonrası nüks veya cevapsızlıksöz konusu olursa salvaj cerrahi ile yine iyi sonuçlar alınabileceği görüşüne dayanmaktadır. RTsonrası nükslerin tanınmasındaki zorluklar ve her olguda salvaj konservasyon cerrahisimümkün olmadığı için "primer radyoterapi gerekirse salvaj cerrahisi" fikrine karşı çıkanlarda


vardır. Ayrıca RT ile infeksiyon ve kondroradyonekroz riski artacaktır. Salvaj cerrahi gerekenhastalarda fistül, yara enfeksiyonu, karotid arter rüptürü gibi ciddi komplikasyonların görülmeriski artacaktır. Cerrahi de tedavi ve iyileşme süresi daha kısadır. RT’de bu süre 6-8 haftaolmaktadır. Erken yaştaki hastalarda RT’nin uzun süreli kanserojen etkisinden korunmak içincerrahi tercih edilmelidir. Aslında her hasta kendine özel olarak degerlendirilmeli, hasta ile ilgiliher parametre degerlendirilmeli, hastaya tedavi seçenekleri avantaj ve dezavantajları ileanlatılmalı ve tedavi seçimi hastaya bırakılmalıdır.LARİNKS KANSERLERİNDE KEMOTERAPİGenellikle uzak metastaz riski olan hastalarda cerrahi veya radyoterapiye ek olarak verilir.Larinks kanserlerinde kemoterapi bugün için tek başına küratif değildir, primer tedavi şekliolarak tercih edilmez. Uzak metastazlı olgularda tek seçenek olarak kalabilir. En sık kullanılankombinasyon Cisplatin+5-Fluorouracil’dir. Organ koruyucu protokoller ile gündeme gelenneoadjuvan kemoterapi ile primer tümörün önemli oranlarda küçüldüğü tespit edilmekleberaber, bu uygulamanın sağ kalıma ek bir katkısı henüz gösterilememiştir.KAYNAKLAR1. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.2. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.3. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.4. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri:M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2012.5. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.6. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.7. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.8. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.

Documents

LARİNKS KANSERLERİ · 2015. 5. 11. · Epiglottik kanserler hiyoid kemik altından ve ustunden gelişenler olmak üzere iki grupta incelenir. Hiyoid kemik üstü kanserler epiglot