SMF/lab Neurologi Laporan KasusProgram Studi Kedokteran UmumUniversitas Mulawarman

NYERI PUNGGUNG BAWAH ET CAUSA

HERNIA NUCLEUS PULPOSUSDipresentasikan pada tanggal: 29 Januari 2011

Disusun Oleh:

Kasma

NIM. 05.48824.00225.09

Pembimbing:

dr. H. Aswad Muhammad, Sp.S

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

SMF/Laboratorium Neurologi

Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2011

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang................................................................................. 1

1.2 Tujuan............................................................................................... 2

BAB II LAPORAN KASUS........................................................................ 3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 9

3.1 Anatomi Punggung........................................................................... 9

BAB IV PEMBAHASAN.............................................................................. 24

BAB V PENUTUP....................................................................................... 28

5.1 Kesimpulan...................................................................................... 28

5.2 Saran................................................................................................. 28

DAFTAR KEPUSTAKAAN......................................................................... 29

i

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan penyakit nomor 2 pada

manusia setelah influenza yang menjadi penyakit paling sering diderita oleh

manusia. 65% - 80% manusia akan mengalami NPB pada satu waktu selama

hidupnya. NPB juga menjadi penyebab tersering diantara semua kelainan kronis

dalam menyebabkan pembatasan aktivitas masyarakat yang berusia <45 tahun dan

menduduki peringkat ketiga setelah penyakit kelainan jantung dan arthritis serta

rematik pada usia 45-65 tahun(1).

Setiap tahun 15%–45% orang dewasa menderita NPB dan sangat umum

pada usia 35-55 tahun. Satu diantara 20 penderita atau berkisar 5% penderita

harus dirawat di rumah sakit karena serangan akut NPB dan keluhan NPB berkisar

antara 30%-50% dari keluhan reumatik pada praktek umum. Di negara-negara

industri diperkirakan 70%-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode

ini selama hidupnya. Prevalensi setiap tahun bervariasi dari 15%-45%. Di

Amerika Serikat NPB merupakan penyebab paling sering yang membatasi

aktivitas penduduk pada usia <45 tahun, urutan ke-2 untuk alasan paling sering

berkunjung ke dokter, urutan ke-5 untuk alasan perawatan di rumah sakit, dan

alasan penyebab yang paling sering untuk dilakukannya tindakan operasi(1).

Di Indonesia diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia diatas 65

tahun pernah menderita NPB dan prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita

1

13,6%. Prevalensi ini meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Persentase

berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia diketahui

berkisar antara 3%-17%(1).

Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter

Saraf Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

(RSCM) pada tahun 2002 menemukan proporsi penderita NPB sebanyak 15,6% pada

kelompok usia 8-78 tahun. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah

sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional yang

dilakukan di 14 kota di Indonesia juga oleh kelompok studi Nyeri PERDOSSI tahun

2002, ditemukan 18,13% penderita NPB. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan

Semarang proporsi kasus baru sekitar 5,4%–5,8% dengan frekwensi terbanyak pada

usia 45-65 tahun(1).

Penelitian terkait angka kejadian NPB untuk wilayah Kalimantan Timur

khususnya RSU di Samarinda belum diketahui secara pasti, namun mengingat cukup

tingginya angka kejadian NPB di Indonesia, mahasiswa kedokteran yang sedang

menjalani kepaniteraan klinik perlu memahami teori dan penanganan kasus NPB di

lapangan.

1.2 Tujuan

1. Mengetahui prosedur anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

dan penegakan diagnosis Nyeri Punggung Bawah (NPB) ec HNP.

2. Mengkaji ketepatan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan kasus ini.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Identitas

Nama : Ibu. T

Usia : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pekerjaan : Buruh Perkebunan Kelapa Sawit

Alamat : Ma. Wahau

Keluhan Utama:

Nyeri Punggung Bawah, pasien merupakan rujukan dari dr.Sp.S dari IRJ.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak ±3 bulan sebelum MRS dan

dirasakan semakin memberat seminggu terakhir sehingga pasien berobat ke IRJ.

Pasien masih mampu berjalan, namun kaki kiri diseret. Pasien merasa nyeri jika

menapakkan kaki kiri untuk menjadi tumpuan. Sikap badan condong ke kanan.

Nyeri dirasakan dari punggung dan menjalar ke betis kiri bagian luar dan

pergelangan kaki kiri, tidak ada rasa kesemutan. Nyeri dirasakan sepanjang hari

dan semakin berat jika pasien duduk dan jongkok. Nyeri terasa berkurang dalam

posisi tengkurap. Pasien mengaku berobat ke puskesmas di Muara Wahau dan

diberikan obat amoxicillin dan analgesik, namun nyeri tidak berkurang. Pasien

tidak mengeluh adanya mual, muntah dan kejang. Keluhan BAB dan BAK tidak

ada.

3

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma ±1 bulan yang lalu (jatuh terpeleset dengan posisi

terduduk).

Riwayat Hipertensi disangkal pasien.

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga mengalami penyakit serupa.

PEMERIKSAAN FISIK

I. STATUS PREESENS

Keadaan Umum : Baik, tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)

Tanda Vital :- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- Suhu : 36,5 oC

Kepala : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), Pupil isokor Ø 3 mm, Refleks

Cahaya +/+

Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thoraks : Paru : bentuk dan gerak simetris, vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : soefl, flat, organomegali (-), bising usus (N)

Ekstrimitas : Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), atrofi (-) MMT

II. STATUS PSYCHICUS

- Cara berpikir dan tingkah laku : baik

- Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik

III. STATUS NEUROLOGIS

A. Kesadaran : E4V5M6, compos mentis

4

5 5

5 5

B. Kepala : Bentuk : bulat oval; Simetri : +; Nyeri Tekan : -

C. Leher : Pergerakan +; Kaku Kuduk : -

D. Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri Olfaktorius (I)

Subjektif Objektif (Minyak kayu putih)

NormalNormal

NormalNormal

Optikus (II) Tajam penglihatan (Subjektif) Lapangan pandang (Subjektif) Melihat warna

NormalNormal+ (Merah, kuning, Biru)

NormalNormal+ (Merah, Kuning, Biru)

Okulomotorius (III) Pergerakan mata kearah superior,

medial, inferior, torsi inferior Strabismus Nystagmus Refleks pupil terhadap sinar

(+)(-)(-)(+)

(+)(-)(-)(+)

Troklearis (IV) Pergerakan mata torsi superior (+) (+)

Trigeminus (V) Membuka mulut Menggigit

(+)(+)

Sensibilitas muka (+) (+)

Abdusens (VI) Pergerakan mata ke lateral (+) (+)

Fasialis (VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Sudut bibir Bersiul Pengecapan 2/3 bagian depan

(+)(+)

(+)(+)

Tidak ada deviasi(+)

Tidak dievaluasiVestibulokoklearis (VIII)

Fungsi pendengaran (Subjektif) Gesekan tangan

(+)(+)

(+)(+)

Glossofaringeus (IX) Refleks muntah (+) (+)

Vagus (X) Bicara (+) (+)

Assesorius (XI) Mengangkat bahu Memalingkan kepala

(+)(+)

(+)(+)

Hipoglossus (XII) Pergerakan lidah Artikulasi

Tidak ada deviasiJelas dan Lancar

5

E. Badan dan Anggota Gerak

Badan

Motorik

Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak sesak.

Bentuk Collumna Vertebralis : tampak condong ke kanan

Refleks (kulit) : pada bagian perut positif normal

Sensibilitas :

Taktil (raba) : + N

Nyeri : + N

Anggota Gerak Atas

Kanan KiriMotorik

Pergerakan Kekuatan Tonus

(+) N5

normal

(+) N5

NormalSensibilitas

Taktil Nyeri

(+) N(+) N

(+) N(+) N

Refleks fisiologis Biseps Triceps

(+)(+)

(+)(+)

Refleks patologis Tromner Hoffman

(-)(-)

(-)(-)

Anggota Gerak BawahKanan Kiri

Motorik Pergerakan Kekuatan

(+) N5

(+) N5

Sensibilitas Taktil (raba) Nyeri

(+)(+)

(+)(+)

Refleks fisiologis Patella Achilles

(+)(+)

(+)(+)

Refleks patologis Babinski Chaddock

(-)(-)

(-)(-)

6

Schaefer Oppenheim

(-)(-)

(-)(-)

Pemeriksaan tambahan Tes Laseque (-) (+) 20o

Alat Vegetatif : Mictio (berkemih) : Normal

Defekasi : Normal

Activity Daily Living : mandiri

DIAGNOSIS :

Diagnosis klinik : Nyeri Punggung Bawah

Diagnosis topis : Vertebrae Lumbalis dan Diskus Intervertebralis

Diagnosis etiologi : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

DIAGNOSIS BANDING :

Diagnosis Etiologi:

1) Lumbal spinal stenosis,

2) Spondylolisthesis,

3) Spondilosis.

USULAN PEMERIKSAAN:

- Pemeriksaan darah lengkap

- Foto polos Lumbosakral

- MS-CT

7

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

PENATALAKSANAAN :

- Nonmedikamentosa

o Tirah baring

- Medikamentosa

o RL 20 tpm

o Ketorolac inj. 2x1 amp

o Ranitidin inj. 2x1 amp

o Kodein 30 mg 1-0-1

o Amitriptilin 25 mg 0-½-½

- Pembedahan: Laminectomy discus L4-5.

PROGNOSIS : Dubia ad Bonam

8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Punggung

Tulang belakang merupakan bagian sentral tubuh manusia yang

mempunyai hubungan dengan struktur jaringan lainnya seperti jaringan pengikat

sendi dan otot. Fungsi tulang belakang di samping sebagai penyangga juga

memberikan perlindungan dan merupakan sendi gerak yang memungkinkan

tulang belakang bergerak(2). Pergerakan vertebra dapat terjadi melalui 1 sendi

diskus intervertebral dan 2 sendi faset posterior. Bila salah satu dari 3 sendi ini

mengalami perubahan, akan membawa pengaruh pada sendi-sendi lainnya(3).

Dilihat dari strukturnya, fungsi tulang belakang meliputi fungsi statis,

kinetis, keseimbangan dan perlindungan. Fungsi statis tulang belakang adalah

mempertahankan posisi tegak melawan gravitasi dengan energi sekecil mungkin

melalui suatu mekanisme sehingga tampak sikap tubuh tertentu. Dalam fungsi

9

Gambar 1 Anatomi Vertebrae Gambar 2 Anatomi Vertebrae

pergerakan, tulang belakang merupakan rangkaian dari alat gerak yang

memungkinkan terjadinya gerak terarah dan bertujuan. Fungsi keseimbangan,

aktif dalam mempertahankan titik berat tubuh pada posisi tetap, yaitu setinggi

tulang sacrum (S2) saat berdiri, terutama oleh proprio Septor jaringan lunak sendi

facet yang memberikan arah perubahan sikap dan otot tubuh. Sebagai fungsi

perlindungan, melindungi organ dan jaringan penting seperti kepala, sumsum

tulang belakang, akar syaraf, ganglion dan pembuluh darah(2).

Otot punggung ditunjang oleh punggung, perut, pinggang dan tungkai

yang kuat dan fleksibel. Semua otot ini berfungsi untuk menahan agar tulang

belakang dan diskus tetap dalam posisi normal. Kelemahan pada salah satu otot

akan menambah ketegangan pada otot lain dan akhirnya menimbulkan masalah

punggung(4).

3.2 Definisi dan Penyebab NPB

Nyeri punggung bawah (NPB): nyeri yang dirasakan pada daerah

punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau

10

keduanya. Nyeri terasa diantara sudut iga terbawah & lipat bokong bawah, yaitu

di daerah lumbal, atau lumbosakral & sering disertai penjalaran nyeri (referred

pain) ke arah tungkai dan kaki. Penyebab NPB sangat bervariasi, berdasarkan

Indonesia Study Group on Low Back Pain, penyebab nyeri punggung terdiri atas:

Mekanikal (97%)

1. Strain, sprain Lumbal (70%)

2. Penyakit degeneratif diskus dan faset (10%)

3. Herniasi diskus (4%)

4. Stenosis spinal (3%)

5. Fraktur kompresi osteoporotik (4%)

6. Spondilolistesis (2%)

7. Fraktur traumatik (<1%)

8. Peny. Kongenital (<1%)

Non Mekanikal (1%)

1. Neoplasia

2. Infeksi

3. Artritis Inflamatori

4. Penyakit Paget tulang

Penyakit Organ Viseral (2%)

1. Peny. organ pelvis

2. Peny. ginjal

3. Aneurisma aorta

4. Peny. Gastrointestinal

11

3.3 Herniasi Diskus Intervertebra/Hernia Nucleus Pulposus (HNP)

HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau

menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah

dari discus. Paling sering terjadi pada usia relatif muda terutama laki-laki dan

yang paling sering terkena adalah L4/5, L5/S1 dan L3/4. Nukleus Pulposus tidak

mempunyai persarafan sehingga tidak menimbulkan rasa nyeri.

A. Faktor Risiko dan Patofisiologi HNP (6,7,8,9)

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:

1) Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga,

dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan

diskus.

2) Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi

lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas

dari diskus.

3) Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan

mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres

dari lumbar spine.

4) Berat tubuh.

5) Trauma.

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat tahap

terjadinya HNP adalah:

12

1) Degenerasi diskus: perubahan kimia yang terkait dengan usia

menyebabkan discus menjadi lemah.

2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang

ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering

pula disebut dengan bulge atau protrusion.

3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus

fibrosus.

4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari

annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal

canal.

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda

tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:

13

1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak

mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat

menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan

fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula

gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.

3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat

menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan

menyebabkan gejala neuralgia radikuler.

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke

dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

B. Manifestasi Klinis(6)

Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain:

- nyeri punggung bawah yang berat

- nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior

- nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining.

- numbness pada ektremitas inferior

- Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi

- Spasme otot

14

C. Diagnosis

Anamnesa (11)

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan

sehari-hari? adakah suatu trauma?

Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh

menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?

Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh

tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?15

Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak

gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk Inspeksi daerah punggung.

Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para

vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

Palpasi

Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah

satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi

atau adanya spasme otot para vertebral)

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri

punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena

sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu

saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan

sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen

yang terganggu dapat diketahui.

2. Pemeriksaan motorik

16

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen

mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai

segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun

kekuatannya.

3. Pemeriksaan reflek

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor

neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri

punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari

segmen yang terkena akan menurun atau menghilang

4. Tes-tes.

a.Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap

lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung

dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada

sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed lasegue

Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa

nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue

positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf

yang membentuk saraf ini.

c.Tes Kernig

17

Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah

sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,

rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki

yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain.

Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi

rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu

sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

e.Chin chest maneuver

Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini

akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis

spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas

juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal

atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf

tersebut.

D. Diagnosis Banding

Jenis PenyakitUsia

Pasien (thn)

Lokasi NyeriKualitas

Nyeri

Faktor yang memperburuk

atau mengurangiTanda

Back strain 20 - 40 Punggung bawah, bokong, paha posterior

Nyeri, spasme

Meningkat dengan aktivitas atau menekuk tubuh

Nyeri lokal, terbatas pada spinal yang tergangggu

Acute disc herniation

30 - 50 Punggung bawah ke tungkai bawah

Tajam, terbakar, menusuk, paraestesia

Berkurang dengan berdiri, meningkat dengan menekuk tubuh atau duduk

Straight leg raise test positif, lemah, refleks asimetrik

18

Osteoarthritis atau spinal stenosis

>50 Punggung bawah ke tungkai bawah bilateral

Nyeri menusuk, seperti sensasi tusukan jarum

Meningkat dengan berjalan terutama di jalan menanjak; berkurang dengan duduk

Berkurang ringan dengan ekstensi spinal; kemungkinan ada kelemahan dan refleks asimetrik

Spondylolistesis Semua usia

Punggung, paha posterior

Nyeri Meningkat dengan aktivitas atau menekuk tubuh

Hiperlordosis lumbal, palpasi "step off" (defek antara prosesus spinosus), hamstring kencang

Ankylosing spondylitis

15 - 40 Sacroiliac joints, lumbar spine

Nyeri Kekakuan pagi hari

Keterbatasan gerak punggung, tenderness melewati sacroiliac joints

Infeksi Semua usia

Lumbar spine, sacrum

Nyeri tajam Bervariasi Demam, percussive tenderness; bisa terjadi abnormalitas neurologis atau keterbatasan gerak

Keganasan >50 Tulang yang terpengaruh

Nyeri tumpul, berdenyut, progresif lambat

Meningkat dengan berbaring terlentang atau batuk

Lokalisasi nyeri, tanda neurologis dan demam

E. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan

juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding.

F. Pemeriksaan Radiologi

19

Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan

kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi

pada spinal canal oleh herniasi dari diskus.

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari

herniasi diskus.

G. Penatalaksanaan

Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah

penatalaksanaan diantaranya adalah:

Perawatan non-farmakologis.

Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks,

lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama

2-3 minggu tergantung keparahannya.

Perawatan farmakologi

o Pemberian obat analgesik

o Obat-obatan NSAID

o Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)

o Penenang minor atau major bila diperlukan.

Pembedahan

o Discectomy. Membuang sebagian ataupun keseluruhan

intervertebral dics.

o Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi

tekanan pada saraf.

20

o Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

Perubahan gaya hidup

o Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomik.

o Menurunkan berat badan

Rehabilitasi

o Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.

o Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh

di tempat tidur.

o TENS, electrical stimulation.

21

o Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.

o Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal

o Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk

HNP servikal.

H. Prognosis

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya

kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh

sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan

berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani

terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan

bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

I. Pencegahan

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang

aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau

pinggang pada beberapa orang.

BAB IV

PEMBAHASAN

22

Berdasarkan teori, nyeri punggung yang dialami pasien adalah NPB

kronis yang lamanya lebih dari 12 minggu. Pasien ini adalah penderita dengan

diagnosis suspect HNP. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya

nyeri punggang bawah yang menjalar ke kaki kiri yang terjadi sejak ±3 bulan

sebelum MRS. Pasien berjenis kelamin wanita, berusia 35 tahun dan bekerja

sebagai buruh perkebunan kelapa sawit dan sering mengangkat beban berat.

Pasien masih mampu berjalan, namun kaki kiri diseret. Pasien merasa nyeri jika

menapakkan kaki kiri untuk menjadi tumpuan. Sikap badan condong ke kanan.

Hal ini menunjukkan ada upaya untuk mengurangi suatu tekanan di punggung

sebelah kiri.

Nyeri dirasakan dari punggung dan menjalar ke betis kiri bagian luar dan

pergelangan kaki kiri. Nyeri dirasakan sepanjang hari dan semakin berat jika

pasien duduk dan jongkok. Nyeri terasa berkurang dalam posisi tengkurap.

Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan

bahwa HNP sering terjadi pada usia relatif muda dan memiliki riwayat pekerjaan

yang cukup memberikan beban tinggi pada punggung. Terkait penjalaran rasa

nyeri, dapat dipahami dari gambar berikut:

23

Pengakuan pasien berupa rasa nyeri yang menjalar dari betis kiri sebelah luar

menuju ke pergelangan kaki, menunjukkan HNP terjadi pada L4/5. Tidak adanya

keluhan BAB dan BAK menunjukkan tidak ada kompresi pada kauda ekuina yang

khas ditandai dengan retensi urin dan inkontinensia alvi.

Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien Compos mentis dan vital sign

dalam batas normal, status internus dan neurologis pasien tidak ditemukan

kelainan. Pada posisi berdiri, tampak punggung condong ke kanan, sebagai upaya

untuk mengurangi tekanan di sebelah kiri. Pada pemeriksaan sensibilitas tungkai

tidak didapatkan sensibilitas raba dan nyeri yang menurun sebagaimana teori HNP

bahwa terjadi penurunan sensibilitas tungkai yang terkena defek. Hal ini

kemungkinan disebabkan oleh subjektivitas dari pasien yang kurang mampu

24

membedakan efek sensasi yang diberikan. Pada pemeriksaan refleks patella, juga

tidak didapatkan penurunan refleks sebagaimana teori HNP bahwa terjadi

penurunan refleks patella di tungkai yang terkena. Hal ini kemungkinan

disebabkan oleh faktor subjektivitas pemeriksa dalam membedakan refleks patella

tungkai kiri dan kanan.

Pada pemeriksaan tes laseque ditemukan tes positif dimana nyeri muncul

pada sudut 20o eksterimitas sinistra dan negatif untuk dekstra. Pada pemeriksaan

penunjang MS-CT, tampak adanya herniasi diskus pada L4/5 sinistra potongan

koronal dan diperjelas dengan potongan axial. Dengan dilakukannya MS-CT,

tegak diagnosis pasti bahwa pasien mengalami HNP L4/5.

Pada penatalaksanaan awal non-medikamentosa, pasien diberikan advice

untuk rawat inap di rumah sakit agar tirah baring total. Penatalaksanaan

medikamentosa diberikan RL 20 tpm, ketorolac inj 2x1 ampul, Ranitidin injeksi

2x1 ampul, kodein 30 mg 1-0-1 dan amitriptilin 25 mg 0-½-½. Ketorolac injeksi

merupakan obat anti inflamasi non-steroid, ranitidin injeksi diberikan untuk

mengatasi hipersekresi cairan lambung, kodein 30 mg 1-0-1 merupakan golongan

narkotika yang berfungsi sebagai analgesik dan amitriptilin sebagai penenang

(ansiolitik). Hal ini sesuai dengan teori bahwa pengobatan yang dapat diberikan

pada pasien dengan HNP adalah pemberian obat analgesik, obat-obatan NSAID,

dan penenang minor atau major bila diperlukan.

Penatalaksanaan lanjut dari pasien adalah pembedahan. Berdasarkan teori,

menurut Salter, 90% penderita dengan HNP akan sembuh tanpa pembedahan.

25

Indikasi untuk melakukan laminektomi dan pengangkatan herniasi diskus adalah

sbb(3):

1) Tidak mampu mengendalikan buang air kecil dan buang air besar

2) Nyeri hebat menetap dan tidak tertahan, yang tidak berkurang dengan

analgetik kuat sekalipun

3) Setelah tiga minggu tirah baring total, nyeri hebat yang tetap, iritasi akar

saraf yang menetap dan gangguan hantaran saraf yang menetap

4) Bukti adanya progresif perubahan-perubahan neurologik sementara

penderita masih tetap tiduran

5) Episode berulang nyeri punggung yang hebat

6) Spinal stenosis yang memerlukan laminektomi ekstensif dan pengangkatan

tulang yang cukup untuk melakukan dekompresi terhadap kauda ekuina

atau akar-akar saraf.

Berdasarkan indikasi di atas, belum tampak indikasi bedah pada pasien, karena

berdasarkan follow up harian yang dilakukan, keluhan nyeri punggung berkurang

pada hari keempat perawatan dengan medikamentosa dan tidak ada keluhan pada

BAB maupun BAK.

Prognosis pasien setelah menjalani operasi adalah dubia ad bonam karena

berdasarkan teori, nyeri punggung juga bisa muncul pasca operasi. Pasien harus

kontrol ke Rumah sakit, namun mengingat asal pasien jauh dari rumah sakit,

pengontrolan tidak bisa dilakukan. Pasien pulang tanggal 24 Januari 2011 yaitu 5

hari post operasi dan sudah mampu berjalan dan berjinjit meski mesih mengeluh

adanya nyeri.

26

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Secara umum, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap kasus

ini sesuai dengan teori, namun perlu dilakukan pengkajian terhadap pembedahan

yang dilakukan.

5.2 Saran

Mahasiswa yang sedang menjalani kepaniteraaan klinik perlu terus

melatih kemampuan melakukan pemeriksaan fisik khusunya neurologis, sehingga

tanda khas dari suatu kelainan dapat dikenali.

27

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Ginting NB. Karakteristik penderita NPB yang dirawat inap di Rumah

Sakit Santa Elisabeth Medan tahun 2004-2009. Universitas Sumatera

Utara: 2010

2. Suharto. Exercises untuk nyeri pinggang bawah pada ibu hamil. Cermin

Dunia Kedokteran 2001: 133.

3. Reksoprodjo S, et al, ed. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Binarupa Aksara.

Tangerang: 2005. p.542-3.

4. Anonym. Tips mengatasi gangguan punggung. [Online] 2008 [cited 2011

Jan 23]; Available from: http://widy21.wordpress.com/2010/03/08/tips-

mengatasi-gangguan-punggung/.

5. Hartiyah. Hubungan berdiri lama dengan keluhan nyeri punggung bawah

miogenik pada pekerja kasir. Universitas Muhammadiyah Surakarta: 2008.

6. Mayo clinic staff. Herniated disc. [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23];

Available from http://www. mayoclinic.com

/health/herniated-disk/HD99999/PAGE=HD00011.

7. NASS. Herniated Lumbar Disc [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23];

Available from .http://www.spine.org/fsp/prob_action-degen-

hern_lum.cfm.

8. Mark R Foster, MD, PhD . Clinical Herniated Nucleus Pulposus [Online]

2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from http://www

.emedicine.com/orthoped/topic138.htm

9. Kevin B. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA. Herniated nucleus

pulposus (slipped disk). Pulposus [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23];

Available from

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

10. Susan Spinasanta. Neurology Basics: Neurological Exams. Pulposus

[Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from

http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article305.html.28

11. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC ; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W.

Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations

Pulposus [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from

http://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html

29