Lapsus Jiwa-skizofrenia Paranoid

5/26/2018 Lapsus Jiwa-skizofrenia Paranoid

1/8

1

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

IDENTITAS PASIEN

No status :128136

Nama : Tn. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat tanggal lahir : lamuru,5-3-1983

Status perkawinan : belum menikah

Agama : islam

Warga Negara : indonesia

Suku bangsa : bugis

Pendidikan /sekolah : S1

Alamat : Jl. Pasar (bone)

Nama, alamat, dan no tlp keluarga terdekat : Sartina, jl syekh yusuf gowa, 085241230401

Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama : Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang :

1. Keluhan dan gejala :Dialami sejak 3 hari yang lalu, pasien sering gelisah, suka bicara sendiri dan selaluingin keluar rumah. Kalau malam hari, pasien juga susah tidur. Tiga hari terakhir,

pasien sering teriak-teriak dan mengancam orang-orang di rumahnya. Pasien sering

mendengar suara bisikan-bisikan dan perintah-perintah. Pasien selalu merasa

ketakutan ada orang yang mengancam ingin membunuhnya. Pasien pertama kali

mengalami perubahan perilaku sejak 1 tahun yang lalu, ketika pasien sementara kkn

di Barru. Pasien sempat bertengkar dengan bendahara poskonya dan akhirnya

memecatnya karena dicurigai mengambil uang bendahara. Saat itu pasien sempat

marah-marah dan mengamuk. Pasien memang dikenal pendiam dan pemalu. Pasien

pertama kali berobat ke neurologist 1 tahun yang lalu.


2/8

2

2. Hendaya/ Disfungsi:- Hendaya Pekerjaan (+)- Hendaya Sosial (+)- Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

3. Faktor Stressor Psikososial:Faktor stresor tidak jelas

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:Pasien memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan ada hubungan dengan

gangguan dan psikis yang dialami sekarang.

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

- Riwayat penyakit dahulu- Infeksi (-)

- Kejang-kejang (-)

- Trauma (-)

- kejang (-)

- Merokok (-), 4 bungkus 1 hari

- Napza (-)

- Alkohol (-)

- Riwayat psikiatri sebelumnyaSetahun yang lalu pasien berobat ke dokter neurologist, karena mengamuk.Pasien mengamuk saat KKN di barru. Pasien juga memecat bendaharanya, karena

dianggap mengambil uangnya.

- Riwayat penyalahgunaan zatTidak ada riwayat penyalahgunaan zat

D. Riwayat kehidupan pribadi :

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir di rumahnya pada tanggal 5 maret 1983, cukup bulan.. Tidak diketahui

kebiasaan dan penyakit ibu pasien saat mengandung pasien.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal dengan anak seusianya. Tapi,

sering sakit demam.

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bersekolah dasar di SDN dan melanjutkan ke SMPN seperti anak seusianya.

4.

Riwayat masa kanak-kanak akhir / pubertas / Remaja (12-18 tahun)


3/8

3

Pada saat selesai dari SMPN pasien melanjutkan ke SMAN dan lanjut ke

Universitas 45 fakultas hukum

5. Riwayat Masa Dewasa (18 Tahun ke atas).

a. Riwayat pekerjaanPasien belum pernah bekerja

b. Riwayat pernikahan:Pasien belum menikah

c. Riwayat kehidupan sosialPasien merupakan orang yang pendiam dan pemalu

d. Riwayat kehidupan beragamaPasien beragama Islam tidak terlalu taat beribadah

E. Riwayat Kehidupan keluarga :

- Pasien anak kedua dari 4 bersaudara (,,,)

- Hubungan dengan orangtua dan saudara lainnya baik

- Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (+).

F. Situasi Sekarang :

Saat ini pasien merasa keluarga dan orang-orang sekitar bersekongkol memasukkan pasien

ke rumah sakit dan menyiksa pasien karena pasien adalah pemimpin dunia. Keluarganya

juga bekerjasama menggagalkannya untuk diterima sebagai PNS.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa kalau dirinya adalah pemimpin dunia dan mempunyai mukjizat nabi-nabi

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Seorang laki-laki, wajah sesuai umur,

perawakan kecil, perawatan diri kurang

2. Kesadaran : Kesadaran berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah, terfiksasi

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi jelas dan biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : Koperatif.

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian:

1. Mood : Sulit di nilai

2.Afek : Restriktif


4/8

4

3.Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif):

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi : Waktu : baik,tempat : baik ,orang: baik

4. Daya ingat : - Jangka pendek : Baik

- Jangka panjang : Baik

- Jangka segera : baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan persepsi :

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar

bisikan suara laki-laki, perempuan dan anak-anak yang menyuruh untuk

menghancurkan barang-barang dan lari dari rumah.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir :

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : Cukup, spontan

b. Kontiniuitas : Irrelevan, inkoheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran,

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : waham curiga (+) : keluarga dan orang-orang

sekitar bersekongkol memasukkannya ke RS. Waham kebesaran (+) :

pasien yakin dirinya adalah pemimpin dunia.


5/8

5

F. Pengendalian impuls : Terganggu

G. Daya Nilai :

1. Norma Sosial : Terganggu

2. Uji daya Nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight) : .tilikan 1

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik

1. Status Internus

Keadaan pasien tampak baik, tingkat kesadaran composmentis, tekanan darah

130/90 mmHg, nadi 70 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7 C. anemis (-),

sklera tidak ikterus, cor dalam batas normal, bunyi napas tambahan ronkhi (-/-),

wheezing (-/-). Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

2. Status neurologik

GCS: 15 (E4 M6 V5) . Rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-/-).

Pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm. Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal

dan tidak ditemukan adanya reflex patologis.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki masuk RS dengan keluhan mengamuk dialami sejak 3 hari

yang lalu, pasien sering gelisah, suka bicara sendiri dan selalu ingin keluar rumah.

Kalau malam hari, pasien juga susah tidur. Tiga hari terakhir, pasien sering teriak-

teriak dan mengancam orang-orang di rumahnya. Pasien sering mendengar suara

bisikan-bisikan dan perintah-perintah. Pasien selalu merasa ketakutan ada orangyang mengancam ingin membunuhnya. Pasien pertama kali mengalami perubahan

perilaku sejak 1 tahun yang lalu, ketika pasien sementara kkn di Barru. Pasien

sempat bertengkar dengan bendahara poskonya dan akhirnya memecatnya karena

dicurigai mengambil uang bendahara. Saat itu pasien sempat marah-marah dan

mengamuk. Pasien memang dikenal pendiam dan pemalu. Pasien pertama kali

berobat ke neurologist 1 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan status mental di dapatkan Seorang laki-laki, wajah sesuai umur,

perawakan kecil, perawatan diri kurang. Kesadaran berubah, berbicara secara spontan

serta cukup kooperatif. Mood sulit di nilai, afek Restiktif, empati yang tidak dapat


6/8

6

dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai dengan pendidikan dan secara umum dapat di

percaya. Terdapat halusinasi auditorik, arus pikir irrelevan, inkoheren. waham curiga

(+) : keluarga dan orang-orang sekitar bersekongkol memasukkannya ke RS. Waham

kebesaran (+) : pasien yakin dirinya adalah pemimpin dunia.

V.EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : skizofrenia paranoid

Aksis II : Ciri kepribadian pada tidak mudah bergaul dengan lingkungan sekitar

Aksis III: Tidak ada

Aksis IV: Stresor psikososial tidak jelas

Aksis V: GAF Scale 1 tahun terakhir : 60-51

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna tetapi diduga

terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter, maka pasien

memerlukan farmakoterapi.

Psikologik : Ditemukan adanya hendaya dalam fungsi psikis sehingga di

kategorikan pasien memerlukan psikoterapi.

Sosial : Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,

pekerjaan dan penggunaan waktu sehingga di perlukan

sosioterapi.

VII. PROGNOSIS :

- Dubia ad Bonam

Faktor pendukung :

- Tidak ada kelainan organik- Symptom positif yang menonjol

Faktor penghambat :

- Perlangsungan yang lama- Stresor psikososial tidak jelas

- Belum menikah- Ketidak patuhann minum obat- Terdapat riwayat keluarga dengan gejala yang sama

VIII.PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKASkizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab yang luas,

serta jumlah akibat yang tergantung pada pengaruh genetik, fisik, dan sosial


7/8

7

budaya.Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan

karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate)

atau tumpul (blounted).Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya

tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia harus ada satu gejala atau lebihdari hal berikut:

a. Thought echo, thought insertion or withdrawl, thought broadcasting.b. Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivitiy, delusion of

perception.

c. Halusinasi auditorik.d. Waham menetap jenis lainnya

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas:

a. Halusinasi yang menetapb. Aruspikir yang terputusc. Perilaku katatonik, gaduh gelisahd. Gelaja-gejala negative seperti apatis, jarang bicara.

Adanya gejala-gejala tersebut di atas selama kurun waktu satu bulan dan harus

ada perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan.Adapun kriteria untuk

skizofrenia paranoid yaitu memenuhi kriteria skizofrenia terdapat halusinasi audiotorik,

halusinasi melalui penginderaan lainnya dan waham menetap jenis lainnya. Afek yang

inappropriate tidak selamanya ada.

Pasien ini didiagnosis skizofrenia paranoid karena pasien memenuhi kriteria

umum seperti yang di jelaskan di atas, sebagai tambahan pasien memiliki halusinasi

dan waham dikendalikan delusion of control yang menonjol seperti suara suarahalusinasi yang memerintah dan mengendalikan pasien untuk mengamuk.

Pemilihan jenis obat anti psikotik mempertimbangkan gejala psikotik yang

dominan, efek samping obat, kemampuan keluarga pasien. Penatalaksanaan pada

pasien ini adalah terapi dengan antipsikotik generasi 1 yaitu haloperidol dengan dosis

awal 3x1,5 mg, yang dapat dinaikkan hingga mencapai dosis efektif. Dosis haloperidol

dimulai 1-2 mg, dengan pemberian 2-3 kali perhari, kemudian ditingkatkan sesuai

symptom, dosis efektif antara 5-15 mg/hari. Selain farmakoterapi kepada pasien ini

diberikan psikoterapi jenis psikoterapi supportif dan sosioterapi yang dimaksudkan

untuk membantu pasien agar dapat beradaptasi dengan lingkungannya ketika kembalike masyarakat, meningkatkan fungsi pasien dalam lingkungannya dan menciptakan

lingkungan yang dapat mendukung pengobatan pasien dengan adekuat.

IX. RENCANA TERAPI- Farmakoterapi :

Haloperidol 5mg 3x1

Clorpromazin 50 mg/8jam/im

- Psikoterapi suportif


8/8

8

a. Ventilasi :memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakankeluhan dari isi hati pasien.

b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentangpenyakit agar pasien memahami kondisi dirinya dan memotivasi pasien agar

tetap minum obat secara teratur.c. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta

dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses

penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

X. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya selain itu

memiliki efektivitas obat terapi serta kemungkinan efek samping obat yang

diberikan.

Documents

Lapsus Jiwa-skizofrenia Paranoid