Laporan Kasus

Hipoglikemia

Oleh:

Cynthia Pratiwi

I4A011045

Pembimbing:

dr. Enita Rakhmawati, M.Sc, Sp. PD

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

April, 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Hipoglikemia

Oleh

Cynthia Pratiwi

Pembimbing

dr. Enita Rakhmawati, M.Sc Sp. PD

Banjarmasin, April 2015

Telah setuju diajukan

.……………………….dr. Enita Rakhmawati, M.Sc Sp. PD

Telah selesai dipresentasikan

.………………………dr. Enita Rakhmawati, M.Sc Sp. PD

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................1

DAFTAR ISI ...........................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................4

BAB II LAPORAN KASUS....................................................................................6

BAB III PEMBAHASAN .....................................................................................12

BAB IV PENUTUP...............................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA

3

BAB I

PENDAHULUAN

Hematokezia diartikan sebagai darah segar yang keluar melalui anus dan

merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Hematokezia lazimnya menunjukan perdarahan kolon, meskipun perdarahan yang

berasal dari usus halus atau saluran cerna bagian atas (bagian proksimal dari

ligamentum treitz) melalui transit yang cepat dan banyak juga dapat menimbulkan

hematokezia atau feses warna marun (1,3).

Hematokezia yang merupakan manifestasi perdarahan saluran cerna

bagian bawah menyumbang sekitar 15% dari episode perdarahan gastrointestinal

diseluruh dunia dan 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna dengan 20-27

kasus per 100.000 populasi di negara-negara barat setiap tahunnya. 95-97% kasus

teridentifikasi sumber perdarahannya berasal dari kolon dan 3-5% sisanya berasal

dari usus halus. Secara statistik frekuensi kematian akibat perdarahan saluran

cerna bagian bawah lebih jarang dari perdarahan saluran cerna bagian atas

(mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5-7% sementara

akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%) (1,2).

Perdarahan saluran cerna bagian bawah mencakup gejala yang luas, mulai

dari hematokezia ringan (80% kasus dalam keadaan akut dan berhenti dengan

sendirinya tanpa mempengaruhi kestabilan tanda vital) sampai masif yang disertai

syok (Hanya terjadi pada 15% pasien dan berdampak pada tanda vital, kestabilan

4

hemodinamik dan anemia asimptomatis) (4,5). Insidensi lebih tinggi pada pria

dibanding wanita. Insidensinya juga meningkat pada pasien lanjut usia (>60

tahun) yang memiliki hubungan dengan tingginya angka penderita diverticulosis

dan penyakit pembuluh darah pada kelompok ini (2).

Hematokezia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya

diverticulosis (paling sering dengan menyumbang 30-50% kasus), anorectal

disease, hemoroid (penyebab paling sering pada pasien dengan usia <50 tahun),

karsinoma, inflammatory bowel disease (IBD), dan angiodisplasia. Hematokezia

dapat dikategorikan menjadi massive bleeding, moderate bleeding dan occult

bleeding dimana terdapat perbedaan pada faktor predisposisi usia pasien,

manifestasi klinis dan penyebab terjadinya perdarahan (2,4,5).

Berikut ini akan dilaporkan kasus seorang laki-laki berusia 63 tahun yang

didiagnosis hematokezia. Pasien dirawat sejak tanggal 13 maret 2015 sebagai

pasien rawat di bangsal Tulip (Penyakit Dalam Pria) RSUD Ulin Banjarmasin.

5

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Tn. Suriadi

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Meranti no. 78 Palangkaraya, Kalimantan Tengah

MRS : 13 maret 2015

RMK : 1-14-35-07

2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 15 Maret 2015

3.2.I KELUHAN UTAMA

Berak darah.

3.2.II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Bhayangkara Palangka Raya.

Pasien mengeluhkan berak bercampur darah sejak kurang lebih 1 bulan

yang lalu. Keluhan sempat menghilang dan muncul lagi 1 minggu sebelum

MRS. Keluhan muncul mendadak dan berlangsung secara terus-menerus.

6

Darah yang keluar sedikit, kadang berwarna merah segar dan terkadang

warna hitam. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berak darah lagi

dengan kotoran berwarna hitam, konsistensi cair dan berlendir. Pasien

kemudian dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin. Saat MRS, pasien juga

mengeluhkan nyeri perut dibagian kiri bawah dan dibawah pusar. Perut

terasa ditusuk-tusuk dan kepala terasa pusing. Pasien juga mengeluhkan

warna air kencingnya menjadi kecoklatan seperti teh sejak 1 hari yang lalu.

Pasien merasa tubuhnya lemas dan nafsu makannya menurun.

3.2.III RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), Hipertensi (-)

3.2.IV RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), Hipertensi (-)

3. Pemeriksaan fisik

KU : Tampak sakit ringan

Kesan gizi : Kesan gizi baik

Berat badan : 52 kg

Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6

Tekanan darah : 130/70 mmHg pada lengan kanan dengan

tensimeter pegas

Laju nadi : 62 kali/menit, kuat angkat, teratur

Laju nafas : 19 kali/menit

Suhu tubuh (aksiler) : 36,0 oC

Kepala dan leher

7

Kulit : Normal

Kepala : normosefali

Leher : pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-),

JVP normal

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : nyeri tekan (-/-) serumen minimal (-/-)

Hidung : sekret (-/-)

Mulut : mukosa lembap, ulkus (-)

Toraks

Paru Ins : dada datar, tarikan nafas simetris

Pal : Fremitus vokal simetris

Per : Suara perkusi sonor (+/+)

Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Ins : Ictus cordis tidak terlihat

Pal : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula

sinistra, getaran/ thrill (-)

Per : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS IV linea

parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea

midclavicula sinistra

Aus : S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar

suara bising

Abdomen

Inspeksi : normal

8

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Shifting dullness (-) undulasi (-)

Palpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan

- - -- + -- + +

Eksremitas

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)

4. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Tinja tanggal 10 Maret 2015 di RS Bhayangkara Palangka Raya

Parameter Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal

MakroskopisKonsistensi Padat

Warna Kecoklatan KuningBau Khas Khas

Darah Negatif NegatifParasit Negatif Negatif

Lain-lainMikroskopis

Serat Makanan PositifLemak Positif

Leukosit 0-2 NegatifEritrosit 1-2 Negatif

Telur Cacing Negatif NegatifAmuba Negatif NegatifBakteri Negatif NegatifJamur Negatif Negatif

9

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Maret 2015 di RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

HematologiHemoglobin 11,3 14,00-18,00 g/dlLekosit 5,7 4,0 -10,5 ribu/ulEritrosit 3,83 4,50 - 6,00 juta/ulHematokrit 32 42,00 - 52,00 vol%Trombosit 259 150 - 450 ribu/ulRDW-CV 13,6 11,5 – 14,7 %

MCV, MCH, MCHCMCV 83,8 80,0-97,0 flMCH 29,5 27,0-32,0 pgMCHC 35,3 32,0-38,0 %

KIMIAGula Darah

GDS 91 <200 mg/dlHati

SGOT 28 0 – 46 U/ISGPT 13 0 – 45 U/I

GinjalUreum 12 10-50 mg/dlKreatinin 1,1 0,7-1,4 mg/dl

Imuno-serologiHBs-Ag (Cobas) Negatif COI: < 0,90

5. Daftar masalah

Berdasarkan data-data di atas didapatkan beberapa daftar masalah:

- Berak darah

- Nyeri perut

- Pusing

- Lemas

- Kencing kecoklatan seperti teh

10

6. Rencana awal

1. Berak darah.

a. Assessment : Hematokezia e.c divertikulosis dd. Angiodisplasia

kolon dd colitis ulseratif

b. Planning : 1. Diagnostik : Laboratorium: Darah rutin/lengkap,

elektrolit, PTT/APTT, colok dubur,

EKG, Colon in loop dengan

pertimbangan pemeriksaan lanjutan

kolonoskopi, USG abdomen.

2. Terapi : Bed rest

Diet tinggi serat

IVFD RL 20 tpm

Inj. Omeprazole 2x1

Inj. Buskopan 1 amp

Inj. Asam traneksamat 3x1

3. Monitoring : KU, tingkat kesadaran, tanda vital

dan tanda-tanda perdarahan.

4. Edukasi : Tirah baring, pola makan teratur,

diet tinggi serat.

11

BAB III

PEMBAHASAN

 

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan berak darah sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pasien mengalami keluhan yang sama

sejak sebulan sebelum masuk rumah sakit, kemudian sempat menghilang dan

muncul kembali beserta nyeri perut kiri bawah, pusing, nafsu makan menurun,

dan lemas. Keluhan-keluhan pasien tersebut bersifat tidak khas dan pendekatan

diagnostik sementara berpusat pada perdarahan.

Berak darah atau hematokezia umumnya merupakan penanda perdarahan

pada saluran cerna bagian bawah (terutama kolon). Manifestasinya bervariasi

mulai dengan perdarahan samar yang tidak dirasakan hingga perdarahan masif

yang mengancam jiwa (1,3).

Beragam penyakit menjadi penyebab dari perdarahan saluran cerna bagian

bawah. Divertikulosis, angiodisplasia, dan kolitis (ulseratif, iskemik, radiasi)

merupakan penyebab tersering dari jenis perdarahan ini. Perdarahan yang bersifat

kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon (1,2).

Kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak memerlukan

perawatan di rumah sakit. Vernava dan kolega menemukan bahwa hanya 0,7%

dari pasien perdarahan saluran cerna bagian bawah yang memerlukan perawatan

di rumah sakit dengan rata-rata usia pasien adalah 64 tahun (4).

12

Angiodisplasia adalah suatu keadaan atau kondisi yang terjadi dimana

terdapat abnormalitas mikrovaskular pada lapisan mukosa dan submukosa dinding

usus yang tidak diketahui penyebabnya serta merupakan penyebab 10-40%

perdarahan saluran cerna bagian bawah. Angiodisplasia kolon biasanya multiple,

ukuran kurang dari 5 mm dan kebanyakan lesi ditemukan pada bagian caecum dan

kolon kanan (asendens). Ukurannya yang kecil membuatnya susah untuk

didiagnosis menggunakan pemeriksaan barium enema dan mata telanjang pada

laparotomi dan biasanya terdiagnosis dengan angiografi visceral selektif dan/atau

kolonoskopi. Lesi di kolon ini mempunyai hubungan dengan usia lanjut,

insufiensi renal, dan riwayat radiasi (1,10).

Kolitis ulseratif adalah suatu penyakit kronik dengan karakteristik berupa

inflamasi terbatas pada mukosa dinding kolon. Penyakit ini 95% terjadi dibagian

rektum dan mampu meluas hingga ke seluruh bagian usus. Simptom utama adalah

diare berdarah yang sering diiringi kelainan rektal urgensi dan tenesmus. Pada

hingga 50% pasien dengan kolitis ulseratif, perdarahan yang terjadi bersifat ringan

sedang dan hanya 4% saja yang menjadi perdarahan masif. Diagnosis ditegakkan

dengan manifestasi klinis dan didukung dengan hasil kolonoskopi, biopsi, serta

hasil negatif pada pemeriksaan feses untuk mencari kausa infeksi (11).

Divertikulosis merupakan suatu kelainan penyebab hematokezia tersering

dan merupakan diagnosis dari rata-rata 23% pasien dengan gejala hematokezia

akut (6). Divertikulum (divertikula=jamak) yang muncul pada kolon merupakan

suatu penonjolan pada titik-titik lemah usus (biasanya pada titik dimana pembuluh

darah masuk ke dalam lapisan otot usus besar) dan membentuk seperti kantong

13

dengan ukuran 0,25-2,5 cm. Terkadang muncul divertikula raksasa dengan ukuran

2,5-15 cm meskipun sangat jarang ditemukan (1).

Penyebab dari divertikulosis belum diketahui dengan pasti. Namun,

berdasarkan studi epidemiologi Painter dan Burkitt, terdapat hubungan yang

bermakna antara divertikulosis dengan kurangnya konsumsi makanan berserat.

Kurangnya konsumsi serat akan menyebabkan penurunan massa feses menjadi

kecil dan keras, sehingga waktu transit kolon melambat dan mendorong absorbsi

air lebih banyak. Hal ini akan meningkatkan tekanan intraluminal secara

berlebihan sehingga terjadi herniasi mukosa/submukosa dinding kolon

membentuk divertikel (1,7,8).

Pada pasien ini, dicurigai penyakit divertikular menjadi penyebab

perdarahan. Hal ini karena terdapat beberapa manifestasi dan data yang

bersesuaian dengan karakteristik dan manifestasi klinis penyakit divertikular atau

divertikulosis, antara lain: (1)

1. Buang air besar berupa darah merah segar sampai merah tua.

2. Pria (Laki-laki : perempuan = 5 : 3) usia tua (>60 tahun).

3. Nyeri perut kiri bawah pada palpasi abdomen.

4. Lemas, pusing dan pucat.

Penyakit divertikular dengan “divertikulitis” (perforasi divertikulum yang

diikuti infeksi dan inflamasi menyebar ke dinding kolon), 60-70% diagnosisnya

dibuat berdasarkan gejala khas berupa nyeri perut kuadran kiri bawah disertai

demam dan leukositosis yang tidak spesifik (9).

14

Pendekatan klinis dan pemeriksaan fisik biasanya belum mampu untuk

menegakkan diagnosis divertikulosis, terutama pada pasien-pasien dengan

divertikulosis asimptomatik. Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti X-

Ray abdomen, CT scan, USG, colon in loop, dan juga kolonoskopi yang

merupakan cara diagnostik paling penting terutama untuk membedakan sumber

perdarahan seperti kanker kolorektal dan kelainan lainnya (1).

Pasien diterapi dengan cara resusitasi cairan berupa pemberian infus ringer

laktat dan diberikan diet tinggi serat. Pasien juga diberikan obat-obatan injeksi

seperti omeprazol, buskopan, dan asam traneksamat untuk mengurangi nyeri dan

perdarahan. Kondisi pasien mulai membaik pada tanggal 16 maret 2015 dimana

rasa nyeri perut, pusing dan lemas sudah menghilang. Namun pasien masih

mengeluhkan berak berdarah dengan volume yang sedikit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan gizi baik, tanda vital masih

dalam batas normal dan keadaan umum yang baik. Pada pemeriksaan colok dubur

tidak ditemukan massa tetapi didapat bercak darah merah tua pada jari pemeriksa.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan colon in loop pada tanggal 14

maret 2015 dan didapatkan gambaran yang normal. Kemudian pasien dijadwalkan

pemeriksaan kolonoskopi untuk mencari sumber perdarahan pada kolon. EKG

dalam batas normal. Pasien masih dalam perawatan di rumah sakit hingga kini

tanggal 19 Februari 2015.

15

BAB IV

PENUTUP

 

Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki berusia 63 tahun dengan

diagnosis hematokezia e.c divertikulosis dd angiodisplasia kolon dd colitis

ulseratif. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Pasien telah ditatalaksana dengan terapi suportif dan

simptomatik. Pasien dirawat sejak tanggal 13 maret 2015 hingga kini.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid 1. Jakarta: Interna Publishing, 2006.

2. Michael JZ. Stanley WA. Crohn’s Disease. Maingot’s Abdominal Sugery 11th

Edition. New York; McGraw –Hill, 2011.

3. Soegondo, et al. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Interna Publishing, 2009.

4. Chico FG. Lower Gastrointestinal Bleeding. Emedicine. 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/188478 Accessed in: March 15th, 2015.

5. Bounds BC, Friedman LS. Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterol Clinic North America. 2003 December;32(4): 1107-25.

6. Jacobs DO. Diverticulitis. N England J Med. 2007;357:2057-66.

7. Burkitt DP, Walker ARP, Painter NS. Dietary Fiber and Disease. JAMA 1974;229:1068-74.

8. Floch MH, White JA. Management of Diverticular Disease is Changing. World J Gastroenterol 2006;12:3225-8.

9. Murphy T, Hunt RH, Fried M, et al. Diverticular disease. OMGE Practice Guideline. World Gastroenterology News. 2003;8:S1-S8.

10. Hemingway AP. Angiodysplasia: Current Concepts. Postgraduate Medical Journal 1988: 64,259-263.

11. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2010;105:501-523

17