Upload
foaailama
View
39
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
lapsus hiperbilirubin
Citation preview
LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK
HIPERBILIRUBINEMIA
Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF
Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Firda Amalia
NIM. 10700057
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015
LAPORAN KASUS
Nama : Firda Amalia
NIM : 10700057
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. N O
Umur : 16 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rambipuji
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 3 Juni 2015
Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2015, pukul 16.00 WIB
No RM : 07.87.82
II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. EP
Umur : 27 tahun
Alamat : Rambipuji
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. WH
Umur : 18 tahun
Alamat : Rambipuji
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien 2 hari setelah pasien
MRS di Ruang KKRSD.S.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : bayi kuning
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H 7 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. NO, perempuan,
9 hari), kulitnya tampak berwarna kekuningan pada seluruh wajah hingga
dada. Kekuningan pada tubuh ini awalnya mulai tampak 3 hari setelah
pasien dilahirkan, pada seluruh wajah. Demam, sesak (-), kejang (-).
BAK dan BAB (+) normal. Keesokan harinya pasien diperiksakan kebidan
setempat dan dikatakan bayi kuning dan perlu dijemur dibawah sinar
matahari pagi.
H 3 SMRS : Pasien dikeluhkan seluruh tubuh kuning semua hingga mata
pasien juga tampak kekuningan, sesak (-), kejang (-). BAK dan BAB (+)
normal. Pasien kembali dibawa ke bidan terdekat, oleh bidan pasien tetap
disarankan untuk sering dijemur dibawah sinar matahari pagi dan
diberikan obat tambahan berupa sirup.
H 1 SMRS : keadan pasien tidak membaik meski pasien sudah dijemur
dan diminumkan obat dari bidan setempat. Pasien lalu dibawa ke PKM R.
dari PKM dikatakan pasien membutuhkan fototerapi. Demam (-), batuk
(-), pilek (-), sesak (-), kejang (-) BAK (+) BAB (+) normal. Keesokan
harinya pasien dirujuk ke RSD. S.
H1 MRS : pasien masih tetap tampak kuning. Pasien sudah dua kali
diperiksakan ke bidan, pasien sudah sering dijemur dibawah matahari dan
diminumkan sirup yang diberikan oleh bidan. Karena tidak membaik
pasien akhirnya dibawa berobat ke RSDS. Pasien tiba di IGD RSDS,
kemudian di rawat di Ruang kanak kanak dan dilakukan foto terapi selama
2 x 24 jam.
H2 MRS : Pasien sudah dikelola dengan foto terapi selama 1 x 24 jam.
Terapi pasien ditambah dengan pemberian L. Bio 1 x 1. Kondisi pasien
masih kuning namun kedua tungkai hingga telapak kaki pasien sudah tidak
kuning , demam (-), kejang (-), pasien tenang, gerak aktif. Mual (-),
muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.
H3 MRS : Pasien sudah dikelola foto terapi selama 2 x 24 jam. Terapi
pasien ditambah dengan pemberian L. Bio 1 x 1. Kondisi pasien : kedua
paha pasien sudah tidak lagi kuning, demam (-), kejang (-), pasien tenang,
gerak aktif, minum ASI masih kuat dan bagus, muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (+) normal.
PERJALANAN PENYAKIT
III. Riwayat Pemberian Obat :
Sirup dari bidan, orang tua lupa nama obat
IV. Riwayat Penyakit Dahulu :
Saat lahir pasien tidak tampak kekuningan, pasien mulai tampak kuning
pada wajah ± 3 hari setelah pasien lahir.
V. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning
Silsilah Keluarga
Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan
Riwayat Pribadi
I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama, pada saat hamil
ibu berusia 18 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0).
Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan
4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan
darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu,
tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung
alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4
kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.
II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong
bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya
jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3000 gram, panjang
badan lahir 48 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan
perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI
ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI empat hari setelah dilahirkan
karena ASI terlambat keluar, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan
bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien
ke posyandu.
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan
baik
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
Hepatitis B 1x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio 1x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG tidak dilakukan, usia : 2 bulan
DPT tidak dilakukan, usia : 2, 4, 6 bulan
Campak tidak dilakukan, usia : 9 bulan
b) Imunisasi non PPI :
HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Imunisasi belum lengkap sesuai dengan PPI
Riwayat Makan Minum
0 - 6 bulan : ASI. Saat lahir pasien sempat minum PASI selama ± 4
hari karena ASI ibu terlambat keluar. Setelahnya pasien minum ASI dengan
baik, setiap 3 jam sekali.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Tumbuh Kembang
a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-
turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam
batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan
dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi
badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.
b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala : 3 bulan
2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
3. Duduk tanpa dibantu : 8 bulan
4. Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan
5. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan
6. Naik turun tangga : 2 tahun
7. Melompat dan memanjat : 3 tahun
8. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun
9. Berlari-lari, Menari, Bersepeda : 5 – 8 tahun
Motorik Halus
1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan
2. Meraih benda di depannya : 4 bulan
3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan
4. Merangkak meraih benda : 6 bulan
5. Menggambar garis : 18 bulan
6. Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan
7. Menggambar orang sederhana : 3 tahun
8. Menghitung jari : 4 tahun
9. Menulis halus : 5 – 8 tahun
Bahasa
1. Mengoceh spontan : 3 bulan
2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan
3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan
4. Menirukan suara : 8 bulan
5. Memahami perintah sederhana : 11 bulan
6. Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan
7. Memahami kata-kata : 3 tahun
8. Berbicara dengan baik : 4 tahun
9. Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun – sekarang
Sosial Kemandirian
1. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan
2. Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan
3. Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan
4. Bermain dengan teman lainnya : 2-3 tahun
5. Belajar berpakaian : 3,5 tahun
6. Melaksanakan tugas sederhana : 4 tahun
7. Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan, memakai
baju,berangkat sekolah) : 6 tahun - sekarang
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
I. Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai Kuli bangunan dan ibu sebagai seorang ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan ± Rp. 1.800.000,00 untuk menghidupi 1 orang
anggota keluarga (1 orang anak).
II. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 13m x 9m x
3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 8 buah
jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi
dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi dan WC di rumah,
bak mandi dibersihkan atau dikuras setiap 2 minggu sekali, memiliki dapur di
dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berada di
dalam gang. Semua anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
kuning seperti pasien.
Riwayat Perkembangan
• Sistem Serebrospinal : Demam (-), kejang (-), kesadaran baik.
• Sistem Kardiovaskular : Tidak berdebar-debar
• Sistem Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)
• Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal
• Sistem Muskuloskeletal : dalam batas normal
• Sistem Urogenital : BAK (+), warna kekuningan.
• Sistem Integumentum : Kuning pada wajah hingga kedua tungkai.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : pasien tampak lemas
2. Kesadaran : komposmentis
3. Tanda-Tanda Vital :
• Frekuensi Nadi : 144 x/menit, reguler, kuat angkat
• Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit, reguler, tipe abdominal
• Suhu : 370C suhu aksila
• Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4. Status Gizi:
• Umur : 16 hari
• BB Sekarang : 3100 g
• BB Lahir : 2800 g
• Status gizi : Baik
1. Kulit : Turgor kulit normal, sianosis (-), ikterus (+)
kramer IV.
2. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
3. Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
4. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
5. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda
vital : tanda vital normal, status gizi baik, pada kulit tampak
kekuningan dari wajah hingga kedua tungkai.
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka : Petekia (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, edema palpebra
(-/-), reflek cahaya +/+
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-), bibir tidak kering
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),
pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
b) Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi.
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.
Paru-Paru
Depan
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
c) Abdomen
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus positif normal (12x/menit)
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),
Hepatomegali (-)
d) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)
Bawah: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)
e) Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 03-06-2015
Anamnesis
RPS :
• Bayi tenang, gerak aktif, tangis normal, wajah hingga kedua tungkai kaki
kuning, muntah (-), demam (-), kejang (-)
• BAK (+) normal
• BAB (+) normal berwarna kekuningan
RPO :
• Sirup dari bidan
RPD :
– Saat lahir pasien tidak tampak kuning, kekuningan pada wajah
muncul ± 3 hari setelah pasien dilahirkan
RPK :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit kuning
Pemeriksaan Fisik
Umum :
• Kesadaran compos mentis
• Keadaan umum baik
Khusus :
Anemis (-), ikterik (+), mata cowong (-), edema palpebra (-/-)
Rinorea (-), epistaksis (-), otorrhea (-), bibir kering (-), faring & tonsil
hiperemis (-)
Kaku kuduk (-)
Akral hangat (+) tidak ada odem pada keempat ekstrimitas
Hepatomegali (-)
Pemeriksaan Integumen ikterus (+) Kramer IV
Pemeriksaan Penunjang
DL pada hari 1 MRS: hiperbilirubinemia
V. DIAGNOSIS KERJA
Ikterus Neonatorum e.c susp. Breastfeeding Jaundice
TATALAKSANA
Cairan :
Kebutuhan Cairan = 465 cc/hari (Parenteral dan
Peroral)
Peroral (Minum) = ± 465 cc/ hari
Nutrisi :
Kebutuhan Kalori (RDA) = 335 kkal/hari
Gizi seimbang = ASI ad libitum
Medika mentosa :
L. Bio 1 x 1
Fototerapi 2 x 24 jam
VI. RENCANA
Diagnosis: Cek DL.
Monitoring : Kesadaran, keadaan umum, tanda kejang, tanda-tanda vital, respon terapi, efek samping obat, komplikasi.
Edukasi :Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pengobatan.
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam