KATA PENGANTARPuji sukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karuniaNyalah sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan kelulusan dari Lab/ SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/ RSU Mataram. Dalam penyusunan laporan yang berjudul Mioma Uteri ini penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan moral dari berbagai pihak.Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. Dr. A. Rusdhy H. Hamid, SpOG, selaku kepala SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP NTB.2. Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, SpOG (K), selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini.3. Dr. Edi P. Wibowo, SpOG, selaku supervisor.4. Dr. Agus Thoriq, Sp.OG selaku supervisor5. Dr. I Made Putra Juliawan, SpOG selaku supervisor 6. Rekan-rekan dokter muda7. Pihak-pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan masukan, bantuan dan informasi dalam pengumpulan bahan tinjauan pustaka.Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Mataram, Juni 2013Penulis

BAB IPENDAHULUANMioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya otot rahim dan jaringan ikat di sekitarnya. Mioma belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarkhe, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma ditemukan 2,39% - 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.1Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 - 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan, sedikit kemungkinannya untuk perkembangan mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.1Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri. Walaupun jarang menyebabkan mortalitas, namun morbiditas yang ditimbulkan oleh mioma uteri ini cukup tinggi karena mioma uteri dapat menyebabkan nyeri perut dan perdarahan abnormal, serta diperkirakan dapat menyebabkan kesuburan rendah. Beberapa teori menunjukkan bahwa mioma bertanggung jawab terhadap rendahnya kesuburan. Adanya hubungan antara mioma dan rendahnya kesuburan ini telah dilaporkan oleh dua survei observasional. Dilaporkan sebesar 27 40 % wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas.1Pengobatan mioma uteri dengan gejala klinik umumnya adalah tindakan operasi yaitu histerektomi ( pengangkatan rahim ) atau pada wanita yang ingin mempertahankan kesuburannya, miomektomi ( pengangkatan mioma ) dapat menjadi pilihan.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIMioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari jaringan sel-sel otot polos, jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk mioma uteri antara lain adalah fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma dan fibroid. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. 1,2

EPIDEMIOLOGIBerdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat. Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 20-25% wanita usia reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun.1,3

ETIOPATOGENESISMioma timbul dari pertumbuhan yang berlebihan dari sel otot polos dan jaringan ikat di bawah rahim. Ada dua komponen perkembangan mioma; pertama transformasi miosit normal ke miosit abnormal dan pertumbuhannya ke tumor klinis yang jelas.4 Pertumbuhan mioma dipercaya dipengaruhi oleh hormon steroid namun studi secara invitro pada jaringan manusia yang bertujuan untuk menunjukkan peran langsung hormon ovarium terhadap pertumbuhan mioma menunjukkan hasil yang tidak langsung. Hal ini menunjukkan adanya elemen perantara seperti sitokin atau growth factor, dimana melalui elemen ini hormon ovarium dapat mengerahkan efek stimulasi pertumbuhannya pada mioma. Estrogen dan progesteron dapat mengatur ekspresi gen sitokin dan growth factor yang pada gilirannya memodifikasi transkripsi gen lainnya. Growth factor, protein/polipeptida diproduksi secara lokal oleh sel otot polos dan fibroblas, mengontrol proliferasi sel dan merangsang pertumbuhan mioma terutama melalui peningkatan matriks ekstraseluler. Beberapa growth factor yang diketahui berperan dalam pembentukan mioma adalah transforming growth factor- (TGF-), basic fibroblast growth factor (bFGF), epidermal growth factor (EGF), platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor (IGF), dan prolaktin. Faktor pertumbuhan mempengaruhi sel dengan cara yang kompleks dan respon terhadap kombinasi faktor pertumbuhan mungkin berbeda dari respon ke individu. Banyak dari faktor pertumbuhan tersebut yang meningkat secara signifikan pada mioma dan dapat meningkatkan proliferasi otot polos (TGF-, bFGF), meningkatkan sintesis DNA (EGF, PDGF), merangsang sintesis matriks ekstraseluler (TGF-), mitogenesis (TGF-, EGF, IGF, prolaktin) atau menyebabkan angiogenesis (bFGF, VEGF).4,5Baru-baru ini, mekanisme lainnya pembentukan mioma yaitu penurunan apoptosis, diusulkan oleh Matsuo et al, yang menemukan bahwa protein Bcl-2 yaitu suatu produk gen penghambat apoptosis banyak ditemukan pada mioma dibandingkan pada miometrium yang normal. Dalam studi ini didapatkan bahwa peningkatan ekspresi protein Bcl-2 pada mioma dipengaruhi oleh progesteron sedangkan penurunannya dipengaruhi oleh estradiol. Selain itu, didapatkan pula bahwa progesteron dan estradiol berperan dalam meningkatkan PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) pada mioma. Matsuo et al juga menemukan bahwa GnRH antagonis berperan dalam menurunkan PCNA dan meningkatkan apoptosis.5

Proliferasi selMioma, seperti miometrium, terutama terdiri dari otot polos. Berbeda dari miometrium normal, miometrium pada mioma menunjukkan peningkatan kecepatan aktivitas mitosis dan fraksi fase S, sehingga dapat disimpulkan bahwa peningkatan proliferasi sel yang menyebabkan terjadinya pembesaran pada mioma.5Kawaguchi et al melaporkan bahwa peningkatan aktivitas mitosis dimulai pada awal fase luteal dan tetap tinggi sampai menstruasi, dimana hal ini menunjukkan peran penting progesteron dalam proliferasi sel mioma. Lamminen et al yang mempelajari proliferasi sel yang sama melalui ekspresi PCNA juga menunjukkan bahwa proliferasi mioma paling aktif selama fase`luteal. 5Melalui studi invitro menggunakan PCNA, sebuah studi mengonfirmasi bahwa progesteron dan estradiol berperan dalam meningkatkan aktivitas proliferasi sel pada kultur sel mioma. Temuan ini juga dilaporkan sebelumnya oleh Cramer et al yang menggunakan metode invitro lainnya. Selain itu, mioma menunjukkan aktivitas mitosis yang lebih tinggi pada wanita yang diobati dengan progestin dibandingkan dengan wanita yang tidak diobati dengan hormon steroid.5Pengaruh progesteron dalam meningkatkan proliferasi sel mioma masih dalam perdebatan. Studi lainnya menunjukkan bahwa pengobatan dengan progestin dosis tinggi dapat menyebabkan penurunan ukuran uterus pada wanita dengan mioma, meskipun masih belum jelas apakah penurunan ukuran disebabkan oleh penurunan proliferasi sel. Kawaguchi et al juga melakukan penelitian mengenai peningkatan aktivitas mitosis sel mioma selama fase luteal dan ditemukan bahwa kultur dengan media yang terdiri dari progesteron menunjukkan bahwa mioma dan sel otot polos miometrium normal gagal untuk meningkatkan jumlahnya. 5Keseluruhan evaluasi dari semua studi ini menunjukkan bahwa progesteron menunjukkan peran penting dalam proliferasi sel mioma. Karena bukti peran mitosis langsung progesteron tidak lengkap, tetapi dapat kita simpulkan bahwa progesteron kemungkinan berperan dalam peningkatan ekspresi mitogenik sitokin dan growth factor pada mioma. Akumulasi Matriks EkstraselulerSalah satu ciri khas dari mioma adalah adanya jaringan ikat fibrosa yang banyak dan matriks ekstraseluler. Hal ini menunjukkan bahwa adanya kolagen, fibronektin dan glikosaminoglikan yang berlebihan berperan dalam pembentukan dan pertumbuhan sebagian besar mioma. Hal ini juga menunjukkan bahwa overproduksi matriks ekstraseluler sendiri kemungkinan memainkan peran dalam proses metabolisme yang menyebabkan pertumbuhan tumor dengan mempengaruhi proliferasi sel. 5Jaringan ikat normal memerlukan remodeling komponen matriks ekstraseluler secara terus menerus. Karena akumulasi matriks ekstraseluler adalah gambaran yang paling konsisten dari semua kondisi fibrosis, dasar untuk jaringan fibrosis kemungkinan melibatkan tidak hanya peningkatan deposisi jaringan ikat tetapi juga penurunan degradasi matriks ekstraseluler. Matriks metalloproteinase (MMP) adalah enzim yang diyakini menjadi kontributor utama untuk proses degenerasi matriks ekstraseluler. Pada studi in vivo, degradasi matriks disebabkan oleh keseimbangan aktivitas enzim tersebut dan inhibitor endogen yang dikenal sebagai inhibitor jaringan metaloproteinase (TIMPs). Selain sebagai penghambat MMP, TIMPs juga terlibat dalam proses pertumbuhan sel. 5Ekspresi dan regulasi hormon MMP dan TIMPs serta interaksinya dengan sitokin dalam mioma dan jaringan uterus lainnya akhir-akhir ini telah banyak diteliti. Terapi dengan GnRH antagonis menunjukkan penurunan TIMP dan peningkatan mRNA MMP pada mioma dibandingkan dengan tumor yang tidak diobati. Baru-baru ini ditemukan bahwa TGF-1 menunjukkan efek yang sebaliknya dalam sel miometrium yaitu dapat meningkatkan TIMP-1 dan menurunkan MMP-1 dan MMP-3 yang mendukung antidegradasi dari matriks ekstraseluler. Dalam artikel terbaru yang lain, Palmer et al menerbitkan temuan mereka yaitu terjadinya peningkatan MMP-11 dapat menurunkan fibronektin pada mioma dibandingkan dengan normal. 5Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24).6Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.6

FAKTOR RESIKO

1. Umur Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause ditemukan sebesar 10%.. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause. 2. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.3. Obesitas Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak. Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri.4. Paritas Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali.5. Kehamilan Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri.Kehamilan dapat juga mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan.KLASIFIKASISarang mioma di uterus dapat berasal dari servik uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati sebagai :1,3,7,81. Mioma Submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dengan tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.Mioma submukosa dapat dibagi lagi menjadi 3 subtipe yaitu :a. tipe 0, fibroid pedunculated tanpa perluasan intramuralb. tipe I, sessile dengan perluasan intramural 50% c. tipe II, sessile dengan perluasan intramural 50%Derajat perluasan intramural dapat diketahui melalui USG atau histeroskopi dengan cara mengukur sudut antara fibroid dan endometrium pada pengikatannya ke dinding uterus. 2. Mioma intramuralTerdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Mioma intramural merupakan tipe mioma yang paling sering ditemukan tetapi sering tidak bergejala. Akan tetapi, beberapa wanita ada yang mengalami menorhagia atau peningkatan volume uterus sehingga menyebabkan kompresi kandung kemih dan mempengaruhi frekuensi miksi. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.3. Mioma subserosumApabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering/parasitic fibroid.

PATOLOGI Mioma uteri umumnya bersifat multiple, berlobus yang tidak teratur maupun berbentuk sferis.2Mioma uteri biasanya berbatas jelas dengan miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan mudah dari jaringan miometrium sekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan transversal berwarna lebih pucat dibanding miometrium di sekelilingnya, halus, berbentuk lingkaran dan biasanya lebih keras dibanding jaringan sekitar dan terdapat pseudocapsule. Mioma dapat tumbuh di setiap bagian dari dinding uterus.2

GEJALA KLINISSebagian besar pasien yang mengalami mioma uterus biasanya tidak memiliki gejala. Timbulnya gejala pada pasien mioma uterus berhubungan dengan lokasi mioma, ukuran, jumlah, dan seiring dengan perubahan degenerasi. Adapun gejala-gejala klinis yang terdapat pada pasien mioma uterus adalah sebagai berikut :1,2,4,9,10,11 Perdarahan abnormal uterusPerdarahan menstruasi yang banyak sering ditemukan pada pasien dengan mioma. Pola perdarahan yang menjadi ciri khas dari mioma adalah menorhagia atau hipermenorhea4. Perdarahan menstrual yang banyak sering dikaitkan dengan perubahan vaskuler dari endometrium. Efek obstruksi dari pembuluh darah uterus yang disebabkan oleh tumor intramural mengakibatkan ektasia venule endometrium. Akibatnya, terjadi kongesti proksimal di miometrium dan endometrium dan hal ini berkontribusi terhadap terjadinya perdarahan yang banyak selama peluruhan pada siklus endometrium. Peningkatan ukuran cavum uterus dan luas permukaan endometrium juga berpengaruh terhadap peningkatan kuantitas dari aliran menstruasi. Dengan adanya endometritis akan memperburuk terjadinya hipermenorea. Selain itu, adanya disregulasi faktor pertumbuhan lokal dan abberant angiogenesis juga dapat berdampak pada`pola perdarahan abnormal pada wanita yang mengalami mioma uterus2,4,9,10,11. Meskipun jarang terjadi, mioma submukosa pedunkulata dapat prolaps melalui serviksa dan menyebabkan nekrosis sehingga menyebabkan perdarahan yang berat. Mioma biasanya mengalami regresi setelah meopause dimana hal ini berkaitan dengan atrofi miometrium dan penghentian perdarahan uterus.4Pada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara bermakna menderita mioma intramural (58% dibanding 13%) dan mioma submukosum (21% dibanding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang asimptomatik.1,4

NyeriMioma uteri dapat menimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior.1,2,4 Efek PenekananHal ini lebih sering ditemukan pada mioma daripada rasa nyeri. Pertumbuhan mioma menyebabkan tekanan pada organ-organ viseral seperti pada sistem urinary dan sistem gastrointestinal. Tekanan karena pertumbuhan mioma dapat menyebabkan obstruksi aliran urine, perubahan frekuensi dan kompresi ureter. Sedangkan pada sistem gastrointestinal dapat menyebabkan konstipasi atau tenesmus karena mioma pada dinding posterior menyebabkan tekanan pada rektosigmoid. Selain itu, tumor yang besar juga dapat menekan pembuluh darah vena pada`pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstremitas posterior.9 InfertilitasMioma uterus jarang menyebabkan infertiitas. Infertilitas biasanya ditemukan pada mioma submukosa atau distorsi, pembesaran rongga endometrium yang mengganggu proses implantasi normal atau transpor sperma. Perubahan tempat serviks yang berat juga mempengaruhi deposisi sperma pada os serviks. Selain itu, mioma intramural juga dapat menyebabkan obstruksi atau disfungsi ostia tuba atau bagian intramural dari tuba. Untuk pasien yang menjalani fertilisasi in vitro, distorsi rongga endometrium oleh mioma berkaitan dengan penurunan tingkat kehamilan dan aborsi spontan hingga 50% dari kasus. Mioma uterus juga berhubungan dengan terjadinya aborsi berulang.1,2,4,9Peran mioma uteri dalam menyebabkan infertilitas masih dalam perdebatan. Banyak mekanisme diajukan mengenai terjadinya infertilitas yaitu antara lain :5 perubahan dari kontour endometrial dimana dapat mempengaruhi implantasi. perubahan aliran darah uterus dan subendometrial yang disebabkan oleh mioma dapat memberikan efek yang negatif terhadap kepekaan endometrial efek samping dari perluasaan endometrial dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi, inflamasi, ulserasi, penipisan, dan atrofi sehingga mengganggu implantasi perubahan pada proses metabolisme sitokin dan growth factor yang nantinya akan mengganggu implantasi pembesaran dan deformitas dari cavum uteri yang menyebabkan gangguan transpor sperma perubahan bentuk serviksyang diinduksi oleh mioma dapat menurunkan paparan ejakulasi sperma

Transpormasi malignantTerjadinya transportasi malignant dari mioma uterus jarang terjadi. Dalam sebuah studi yang dilakukan di The Johns Hopkins Hospital pada tahun 1965, dari pemeriksaan patologi anatomi mioma ditemukan 0,29% sudah mengalami keganasan sedangkan pada studi yang dilakukan oleh corscaden dan Singh keganasan terjadi kurang lebih 0,13% dari pemeriksaan mioma. Pada penelitian baru-baru ini yang dilakukan pada 1.332 wanita mioma bergejala yang menjalani histerektomi atau miomektomi ditemukan sarcoma uterus ( leiomyosarcoma, endometrial stromal sarcoma, dan mixed mesodermal tumor ) sekitar 0,23%.9

PERUBAHAN SEKUNDER1. AtrofiTanda-tanda dan gejala berkurang dan menghilang karena ukuran mioma uteri berkurang saat menopause atau setelah kehamilan. 1,32. Degenerasi hialinPerubahan ini sering terutama pada penderita usia lanjut disebabkan karena kurangnya suplai darah. Jaringan fibrous berubah menjadi hialin dan serabut otot menghilang. Mioma kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 1,33. Degenerasi kistikDapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.1,34. Degenerasi membatu (calcireous degeneration)Terutama terjadi pada wanita usia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.1,35. Degenerasi merahPerubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: Diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 1,3 6. Degenerasi lemakJarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Pada mioma yang sudah lama dapat terbentuk degenerasi lemak. Di permukaan irisannya berwarna kuning homogen dan serabut ototnya berisi titik lemak dan dapat ditunjukkan dengn pengecatan khusus untuk lemak.1,3

DIAGNOSISa. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor risiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Biasanya teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan pervaginam terutama pada wanita usia 40-an. Kadang juga dikeluhkan perdarahan kontak.1 b. Pemeriksaan Fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemriksaan bimanual uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. 1c. Pemeriksaan penunjang Temuan Laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal.1 Imaging Pemeriksaan dengan USG ( Ultrasonografi ) transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. 1

Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma kecil serta bertangkai. Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat.1 MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma. 1

PENATALAKSANAANTidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif, medikamentosa dan operatif.1,6,13,14

a. KonservatifPenanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan. Bila anemiab. MedikamentosaSaat ini pemakaian GnRH agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium1. Penggunaan GnRH agonis menyebabkan penurunan volume uterus sebesar 40-60%14. Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan.1Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal namun tidak dapat mengurangi ukuran dari mioma1. Indikasi penggunaan GnRH agonis pada pasien dengan mioma antara lain :14 Mempertahankan kesuburan pada pasien dengan mioma yang besar sebelum mencoba hamil atau pengobatan praoperasi sebelum miomektomi. Pengobatan pada anemia agar kadar hemoglobin kembali normal sebelum dilakukan operasi sehingga dapat meminimalkan kebutuhan untuk transfusi. Pengobatan pada wanita pramenopause sehingga dapat menghindari dilakukannya operasi. Pengobatan preoperatif pada mioma yang besar yang akan dilakukan histerektomi vaginal, histeroskopi atau laparoskopi Pengobatan pada wanita dengan kontraindikasi medis dilakukannya operasi. c. OperatifIndikasi dilakukan tindakan pembedahan pada pasien mioma yaitu : Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan anemia, tidak berespon terhadap terapi hormonal atau managemen konservatif lainnya. Nyeri kronik dengan dismenorea yang berat, dispareunia, atau nyeri pada perut bagian bawah Nyeri akut yang disebabkan oleh torsio mioma pedunkulata atau prolaps fibroid submukosa Gejala dan tanda urinaria seperti hidronefrosis dan lain-lain Infertilitas dengan temuan penyebab satu-satunya adalah mioma Abortus berulang dengan distorsi cavum endometrial Pembesaran ukuran uterus yang nyata dengan adanya tanda-tanda kompresiPembesaran ukuran uterus secara cepat selama premenopause atau setiap peningkatan ukuran uterus pada wanita postmenopause telah diusulkan sebagai indikasi untuk tindakan pembedahan karena kecurigaan terhadap adanya sarkoma uterus.14 Pengobatan operatif meliputi miomektomi, histerektomi dan embolisasi arteri uterus. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma mioma submukosa pada mioma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi, adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominal atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus Embolisasi arteri uterus (Uterin Artery Embolization / UAE), adalah injeksi arteri uterina dengan butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan nekrosis. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma dan pada UAE tidak dilakukan insisi serta waktu penyembuhannya yang cepat.

Besar < 14 mggBesar > 14 mggTanpa keluhanDengan keluhanKonservatifOperatifMioma

Gambar 1. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.11

KOMPLIKASI1. Degenerasi ganas.Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.3,92. Torsi (putaran tangkai).Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 3,93. Nekrosis dan infeksi.Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.3,9

BAB IIISTATUS GINEKOLOGI

I. IDENTITASNama: Iq. RUmur: 40 tahunAgama: IslamSuku/Bangsa: SasakPendidikan: SDPekerjaan: WiraswastaStatus: Nikah ~ 20 tahunAlamat: Rembiga, Selaparang, Mataram MRS: 14 Mei 2013 pukul 14.15 WITARM: 081208II. ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah disertai dengan keluarnya darah dari jalan lahirRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah disertai dengan keluarnya darah dari jalan lahir sejak 2 minggu SMRS. Jumlah darah yang keluar banyak, dalam satu hari dapat menghabiskan 5-6 pembalut. Darah yang keluar berwarna merah kecoklatan dan tidak bergumpal. Pasien juga merasakan adanya benjolan di perut bagian bawah yang disadarinya muncul sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan yang dirasakan masih kecil tetapi semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa penuh dan berat serta keras sejak 2 bulan terakhir. Penderita juga mengeluh nyeri waktu haid sejak 1 tahun yang lalu. Dalam sebulan siklus haid: teratur 28 hari sekali, lamanya haid 7 hari, jumlah darah haid yang keluar banyak (5-6 pembalut/ hari) selama 3 hari, nyeri haid (+), keputihan (+) selama 5 hari, warna kuning dan berbau amis. Pasien juga mengeluhkan BAKnya sering tetapi sedikit-sedikit, tidak ada nyeri saat/ sebelum/sesudah BAK. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Penderita kadang merasa pusing dan mual-mual. Pasien MRS melalui poli kandungan dan direncanakan untuk operasi elektif histerektomi.Riwayat menstruasi sebelum terjadi gangguan haid : menarche : umur 15 tahun. siklus : teratur 28 hari sekali. banyaknya : normal (2-3 pembalut/ hari) lamanya : 7 hariRiwayat Perkawinan : suami ke I, menikah 1x selama 20 tahunRiwayat Kehamilan : I. Aterm, dukun, spontan, BBL : tidak tahu, PBL: tidak tahu, , meninggalII. Aterm, dukun, spontan, BBL: tidak tahu, PBL : tidak tahu, , hidup, 17 tahunRiwayat Kontrasepsi : Penderita mengakui tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapunRiwayat Penyakit Dahulu :Pasien menyangkal memiliki riwayat DM, asma, hipertensi, kelainan jantung, penyakit paru, hepatitis.Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku tidak memiliki penyakit keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang mengidap asma, hipertensi dan diabetes mellitus.Riwayat alergi :Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: E4V5M6BB: 43 kgTB: 150 cmTD: 110/80 mmHgNadi: 84 x/menitRespirasi: 20 x/menitT rectal: 36,7 0CMata: anemis +/+, ikterus -/-Leher: KGB tidak terabaThorax Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whez -/-Abdomen: distensi (-), BU (+) Normal, jaringan perut bekas operasi (-)Ekstremitas: hangat (+), edema (-/-) Status Ginekologis Abdomen: Teraba massa padat, kenyal, mobile ukuran 10 x 8 cm, Nyeri tekan (-)Inspekulo: Fluor (+), Fluksus (-), P (+), livide (-).VT : P (+), nyeri (-), sondase : 9 cmCU AF --- lebih besar dari normal ~ 8-10 minggu.APCD ---- nyeri (-), massa (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG) Tampak uterus membesar uk. 10 cm Kesan : mioma uteri Darah lengkap14 Mei 2013 Hb : 7,6 Hct : 25,5 RBC : 3,39 WBC : 5,59 MCH : 22,4 MCV : 75,2 MCHC : 29,8 PLT : 565 HbsAg : (-)V. DIAGNOSISMioma uteri + Anemia hipokromik mikrositikVI. PLANNING konsul SpOG pro Laparatomi pro tranfusi PRC 2 kolf SF 2 x1tablet KIE pasien dan keluarga untuk laparotomi (TAH) KIE pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan bervariasiPersiapan operasi (17-05-2013) : Konsul dr. SpPD : advice : boleh operasi jika Hb > 10 g/dl Konsul dr. SpAn : advice : boleh operasi jika Hb > 10 g/dlTranfusi PRC 2 kolf masing-masing pada tanggal 16-05-2013 dan 18-05-2013Periksa ulang DL (20-05-2013) Hb : 11,6 g/dlMCV :76,8 flHCT :36,4% WBC : 7,76(103%)RBC : 4,7 (106%)MCH :24,5 pgPLT : 305(103%)Operasi tanggal 30-05-2013 (jam 10.25 wita) S : (-) O :KU: BaikTensi: 110/80 mmHg Nadi: 76x/menit Nafas: 14x/menit Suhu: 36,3 0CMata: Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- A : Mioma Uteri P : Temuan Operasi : membuka peritoneum didapatkan uterus membesar ukuran 8x10 cm, permukaan rata, perdarahan 300cc Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi. Terapi post operasi: - Ampisilin 3 x 1 gram - Ketorolac 3 x 1 ampulVII. Follow Up31 Mei 2013S : nyeri bekas luka operasi O : KU: BaikTensi: 110/70 mmHg Nadi: 82x/menit Nafas: 20x/menit Suhu: 36 0CMata: Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Luka operasi baik, Perdarahan (-)Urine : 3-4x/hari A :Post operasi hari ke IIP :- Ampisilin 3x 1g- Rawat luka post operasi- Ketorolac 3 x ampul

1 Juni 2013S : Luka operasi terasa nyeriO : KU: BaikTensi: 110/70 mmHg Nadi: 86x/menit Nafas: 20x/menit Suhu: 36,3 0CMata: Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)Urine : + 3-4x/hari A :Post operasi hari ke IIIP :- Ampisilin 3x 1g- Ketorolac 3 x ampul- Rawat luka post operasi 2 Juni 2013S : Luka operasi terasa nyeriO : KU: BaikTensi: 110/70 mmHg Nadi: 83x/menit Nafas: 24x/menit Suhu: 36,5 0CMata: Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)A :Post operasi hari ke IVP :- Ampisilin 3x 1g - Rawat luka post operasi - Ketorolac 3 x ampul

3 Juni 2008S : Nyeri luka opersi berkurangO : KU: BaikTensi: 110/80 mmHg Nadi: 84x/menit Nafas: 20x/menit Suhu: 36,1 0CMata: Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Luka operasi kering, tanda radang (-), Perdarahan (-)A :Post operasi hari ke VP : Memulangkan pasien Rawat luka di rumah 1x sehari Amoxicilin 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Sulfas Ferous 1x1 KIE pasien untuk datang kontrol ke poli seminggu lagi dan atau bila ada keluhan KIE pasien untuk mengkonsumsi makanan bervariasi dan bergizi

41

CATATAN PERKEMBANGANTIMESUBJECTIVEOBJECTIVEASSESMENTPLANNING

14/5/201314.15Pasien datang dari poli kandungan dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah disertai keluarnya darah dari jalan lahir. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah disertai dengan keluarnya darah dari jalan lahir sejak 2 minggu SMRS. Jumlah darah yang keluar banyak, dalam satu hari dapat menghabiskan 5-6 pembalut. Darah yang keluar berwarna merah kecoklatan dan tidak bergumpal. Pasien juga merasakan adanya benjolan di perut bagian bawah yang disadarinya muncul sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan yang dirasakan masih kecil tetapi semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa penuh dan berat serta keras sejak 2 bulan terakhir. Penderita juga mengeluh nyeri waktu haid sejak 1 tahun yang lalu. Dalam sebulan siklus haid: teratur 28 hari sekali, lamanya haid 7 hari, jumlah darah haid yang keluar banyak (5-6 pembalut/ hari) selama 3 hari, nyeri haid (+), keputihan (+) selama 5 hari, warna kuning dan berbau amis. Pasien juga mengeluhkan BAKnya sering tetapi sedikit-sedikit, tidak ada nyeri saat/ sebelum/sesudah BAK. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Penderita kadang merasa pusing dan mual-mual. Riwayat menstruasi sebelum terjadi gangguan haid : menarche : umur 15 tahun. siklus : teratur 28 hari sekali. banyaknya : normal (2-3 pembalut/ hari) lamanya : 7 hariRiwayat Perkawinan : suami ke I, menikah 1x selama 20 tahunRiwayat Kehamilan : I. Aterm, dukun, spontan, BBL : tidak tahu, PBL: tidak tahu, , meninggalII. Aterm, dukun, spontan, BBL: tidak tahu, PBL : tidak tahu, , hidup, 17 tahun

Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: E4V5M6BB: 43 kgTB: 150 cmTD: 110/80 mmHgNadi: 84 x/menitRespirasi: 20 x/menitT rectal: 36,7 0CMata:anemis+/+, ikterus -/-Leher: KGB tidak terabaThorax Cor: S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Whez -/-Abdomen: distensi (-), BU (+) Normal, jaringan perut bekas operasi (-)Ekstremitas: hangat (+), edema (-/-)Status Ginekologis Abdomen:Teraba massa padat, kenyal, mobile ukuran 10 x 8 cm, Nyeri tekan (-)Inspekulo: Fluor (+), Fluksus (-), P (+), livide (-).VT:P (+), nyeri (-), sondase : 9 cmCU AF --- lebih besar dari normal ~ 8-10 minggu.APCD ---- nyeri (-), massa (-). Ultrasonografi (USG) Tampak uterus membesar uk. 10 cm Kesan : mioma uteri Darah lengkap14 Mei 2013 Hb : 7,6 Hct : 25,5 RBC : 3,39 WBC : 5,59 MCH : 22,4 MCV : 75,2 MCHC : 29,8 PLT : 565 HbsAg : (-)

Mioma uteri + anemia hipokromik mikrositik konsul SpOG pro Laparatomi pro tranfusi PRC 2 kolf SF 2 x1tablet KIE pasien dan keluarga untuk laparotomi (TAH) KIE pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan bervariasi

15/6/201307.00(-)KU : baikTD : 120/70 mmHgNadi : 88 kali/menitNafas : 20 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+ observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

14.00(-)KU : baikTD : 120/80 mmHgNadi : 80 kali/menitNafas : 20 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+. observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

16/5/201307.00(-)KU : baikTD : 110/80 mmHgNadi : 84 kali/menitNafas : 21 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+. observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan transfusi PRC 1 kolf

14.00(-)KU : baikTD : 120/90 mmHgNadi : 84 kali/menitNafas : 22 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+.Terpasang infus PRC 1 kolf 28 tpm observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

17/5/201309.00(-)KU : baikTD : 110/70 mmHgNadi : 88 kali/menitNafas : 22 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+.Konsul ke SPV penyakit dalam, advice : acc ok bila Hb 10 g/dL TD 160/100 mmHgKonsul ke SPV anastesi, advice : acc ok bila Hb 10 g/dL

18/5/201307.00(-)KU : baikTD : 110/80 mmHgNadi : 80 kali/menitNafas : 20 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+. observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan transfusi PRC 1 kolf

14.00(-)KU : baikTD : 110/80 mmHgNadi : 80 kali/menitNafas : 20 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+.Terpasang PRC 1 kolf 28 tpm observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

19/5/201309.00(-)KU : baikTD : 110/70 mmHgNadi : 80 kali/menitNafas : 20 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis +/+ observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan cek DL

20/5/201309.00KU : baikTD : 120/70 mmHgNadi : 88 kali/menitNafas : 24 kali/menitPerdarahan aktif (-), anemis -/-Darah lengkapHb : 11,6 g/dlMCV : 76,8 flHCT :36,4% WBC:7,76(103%)RBC:4,7(106%)MCH :24,5 pgPLT : 305(103%)Mioma uteri observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

30/5/201310.25(-)KU: BaikTensi : 110/80 mmHgNadi : 76x/menitNafas : 14x/menitSuhu : 36,3 0CMata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Laparatomi dimulai Temuan intraoperasi : membuka peritoneum didapatkan uterus membesar ukuran 8x10 cm, permukaan rata, perdarahan 300cc ampicilin 3 x 1 gram ketorolac 3 x 1 ampul

12.25Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dan tidak dapat menggerakkan kakinyaKU : baikTD : 120/80 mmHgNadi : 88 kali/menitNafas : 24 kali/menitPerdarahan aktif dari luka operasi (-)2 jam post laparatomi observasi keadaan umum pasien observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

31/5/2013Pasien mengeluh nyeri pada bekas luka operasi

KU: BaikTensi : 110/70 mmHgNadi : 82x/menitNafas: 20x/menitSuhu : 36 0CMata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Luka operasi baik, Perdarahan (-)Urine : 3-4x/hari

Post laparatomi hari ke 2 Ampisilin 3x 1g Rawat luka post operasi Ketorolac 3 x ampul Observasi keadaan umum Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

1/6/2013Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi

KU : BaikTensi : 110/70 mmHgNadi : 86x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 36,3 0CMata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)Urine : + 3-4x/hari Post laparatomi hari ke III Ampisilin 3x 1g Rawat luka post operasi Ketorolac 3 x ampul Observasi keadaan umum Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

2/6/2013Pasien mengeluh nyeri pada bekas luka operasi

KU : BaikTensi : 110/70 mmHgNadi : 83x/menitNafas : 24x/menitSuhu : 36,5 0CMata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)Post laparatomi hari ke IV Ampisilin 3x 1g Rawat luka post operasi Ketorolac 3 x ampul Observasi keadaan umum Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan

3/6/2013Nyeri pada bekas luka operasi berkurangKU : BaikTensi: 110/80 mmHgNadi : 84x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 36,1 0CMata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Luka operasi kering, tanda radang (-), Perdarahan (-)Post laparatomi hari ke V Memulangkan pasien Rawat luka di rumah 1x sehari Amoxicilin 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Sulfas Ferous 1x1 KIE pasien untuk datang kontrol ke poli seminggu lagi dan atau bila ada keluhan KIE pasien untuk mengkonsumsi makanan bervariasi dan bergizi

BAB IVPEMBAHASANMioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 40 tahun dengan diagnosa mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi pada pasien tersebut kemungkinan karena umur pasien 40 tahun dimana tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.Diagnosa mioma uteri ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain gangguan haid berupa nyeri haid yang sangat. Sebab kelainan ini terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan permukaan endometrium lebih luas dari biasa dan dengan kontraktilitas yang terganggu. Gejala yang lain yaitu rasa penuh (kemeng), nyeri dan berat pada perut bagian bawah, namun gangguan BAK tidak dikeluhkan pasien kemungkinan hal ini akibat tidak terjadinya penekanan pad akandung kemih. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala dan tanda penekanan.Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti hemodinamik pasien masih baik. Kemudian juga ditemukan fundus uteri 3 jari di atas simpisis pubis. Hal ini karena adanya massa mioma yang tumbuh pada uterus. Pada palpasi abdomen teraba massa mioma berukuran 10 x 8 cm yang berkonsistensi padat, kenyal dan bersifat mobile. Konsistensi dari mioma bervariasi dari keras seperti batu hingga lembek, walaupun sebagian besar memiliki konsistensi kenyal seperti karet. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan fluor kemungkinan pada pasien ini juga sudah terjadi infeksi pada serviksnya. Dari pemeriksaan dalam juga ditemukan hal serupa, besar serta konsistensi corpus uteri sesuai ~ 8-10 minggu.Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus hiperekoik meningkat yang membesar dengan ukuran diamater 10 cm dengan kesan mioma uteri. Pemeriksaan dengan CT scan maupun USG juga dapat dilakukan, namun lebih mahal dan menghabiskan waktu lebih lama tetapi tidak memberikan informasi yang lebih daripada USG.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar anemia hipokromik mikrositik, hal ini dapat merupakan akibat dari intake yang kurang pada pasien ini, serta perdarahan lama dan banyak yang dialami pasien. Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah mioma uteri dan anemia hipokromik mikrositik, berdasarkan pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis mioma uteri adalah didapatkan keluhan perdarahan pervaginam. Kemudian dari pemeriksaan fisik ditemukan ditemukan fundus uteri 3 jari di atas simpisis pubis. Dari inspekulo dan VT didapatkan fluor dan pembukaan, kemudian juga teraba massa mioma berukuran 10 x 8 cm. Pencitraan dengan USG semakin memperkuat diagnosis mioma uteri dimana terdapat uterus yang membesar dengan diameter ukuran 10 cm.Pasien ini direncanakan Total Abdominal Histerektomi elektif karena selain untuk mengendalikan perdarahan, juga untuk memmperbaiki kondisi hematologis pasien. Total Abdominal Histerektomi (TAH) bagi pasien yang sudah tidak memiliki keinginan untuk mempunyai anak lagi dan umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma servisis uteri.

BAB VKESIMPULANKesimpulan kasus ini terdiri dari:1. Diagnosa mioma uteri ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada2. Faktor predisposisi pada pasien ini kemungkinan karena umur pasien 40 tahun dimana tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun3. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah TAH karena pasien sudah tidak menginginkan memiliki anak lagi dan umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma servisis uteri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kurniasari, T. 2010. Karakteristik Mioma Uteri di RSUD dr. Moewardi Surakarta Periode Januari 2009 Januari 2010. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Available from: http://eprints.uns.ac.id/35/1/170212311201010031.pdf (Acessed : June, 9th 2013) 2. Hadibroto, Budi R. 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No.3. Available from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf (Acessed : June, 9th 2013)3. Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo4. Medikare V, et al. 2011. The genetic Bases of Uterine Fibroid; A Review. Journal of reproduction Infertilitas 2011;12(3):181-191. Available from: http://www.jri.ir/Documents/FullPaper/En/467.pdf (Acessed: June, 9th 2013)5. Sozen I & Aydin A. 2006. Cellular Biology of Myomas: Interaction of Sex Steroids with Cytokines and Growth Factor. Journal of Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. Available from: http://el.trc.gov.om:4000/htmlroot/MEDICAL/tcolon/ob_gyn/General/E-Journals/OB%20and%20Gyneacology%20Clinics%20Of%20North%20America.pdf (Acessed : Jue, 9th 2013) 6. Jevuska O., 2007. Mioma Geburt. Available from : http://www.oncejevuska.blogspot.com. (Accessed : June, 9th 2013).7. Belzile F, et al. 2001. Uterine Artery Embolization : Treatment for Symptomatic Uterine Fibroids. The Canadian Journal of CME. Available from:http://www.stacommunications.com/journals/cme/images/cmepdf/august01/uterinefibroidsapvd.pdf (Acessed : June, 9th 2013)8. Bajekal N & T.C.Li. 2000. Fibroids, Infertility, and Pregnancy Wastage. Human Reproduction Update 2000, Vol 6, No 6, pp 614-620. Available from : http://humupd.oxfordjournals.org/content/6/6/614.full.pdf (Acessed: June, 9th 2013)9. Wallach E, et al. 2004. Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management. Available from : http://utilis.net/Morning%20Topics/Gynecology/Myomas.pdf (Acessed : June, 9th 2013)10. Lilic, V et al. 2007. Genesis, Clinical Presentation, Diagnosis and Treatment of Uterine Myomas. Available from : http://www.medfak.ni.ac.rs/acta%20facultatis/2 007/1-broj/GENESIS.pdf (Acessed : June, 9th 2013) 11. Simms-Stewart, D & Horace F. 2012. Counselling Patients with Uterine Fibroids: A Review of the Management and Complications. Available from: http://downloads.hindawi.com/journals/ogi/2012/539365.pdf (Acessed : June, 9th 2013)12. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. Graw-Hill International, Singapore.13. Doddy, A. K., et al. 2001. Standar Pelayanan Medik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat. RSU Mataram : Mataram14. Berek & Novak. 2007. Novak Gynecology 14th edition. Lippincott Wilkins Philadelphia.