LAPORAN KASUS

ILMU BEDAH UMUM

Disusun oleh:

Dokter Pembimbing:

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Bedah Umum FK UWKS - RSD dr.Soebandi Jember

SMF ILMU BEDAH UMUM RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA2012

BAB 1.

PENDAHULUAN

BAB II. STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.Samsuri

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Tawangalun,Jember

Agama : Islam

Suku : Madura

Status : Menikah

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Tanggal masuk RS : 4 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 6 Juni 2012

Tanggal keluar RS : 7 Juni 2012

No. RM : 38.21.56

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Tidak bisa BAK semenjak ± 2 bulan yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- 1 tahun yang lalu pasien mengaku mengalami demam tifoid

- 3 bualn sebelum sakit, pasien mengalami kecelakaan yang menyebabkan bengkak pada

pinggang kanan

- tidak ada riwayat ISPA dan sakit tenggorokan

- tidak ada riwayat batuk lama dan asma

4. Riwayat Pengobatan

Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan di warung jika sakir dan tidak enak

badan serta sering minum jamu keliling

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Paien mengatakan bahwa kakek dan nenek pasien ada yang menderita sakit ginjal

6. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan

Pendidikan saat ini adakah SLTP. Ayah pasien bekerja serabutan dan ibu pasien

tidak bekerja. Penghasilan ayah pasien berkisar 400.000 rupiah sebulan.

Pasien tinggal bersama orang tua pasien serta kakak dan adik pasien . Rumah pasien

berukuran kira-kira 6x5 meter, terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding

rumah pasien terbuat dari tembok dan berlantaikan semen. Jendela rumah ada di ruang

tamu dan kamar tidur. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi

dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang

berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien

mempunyai kamar mandi dan WC.

Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang

7. Riwayat Gizi

Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi,

lauk pauk (tahu dan tempe) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari

makan 3 kali dan setiap kali makan hanya sekitar 2-3 sendok.

Kesan : kebutuhan gizi kurang

9. Riwayat Kebiasaan

-pasien bukan peminum alkohol

- pasien tidak mengkonsumsi obat jangka panjang

ANAMNESIS SISTEM

a. Sistem Serebrospinal : kesadaran composmentis

b. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan

c. Sistem Pernafasan : merasa sesak nafas, tidak batuk, tidak pilek,

d. Sistem Gastrointestinal : Flat, tidak ada nyeri tekan, tidak mual dan muntah, nafsu makan

menurun

e. Sistem Urogenital : kencing lancar, terdapat buih, warna kuning sedikit pekat, tidak ada

nyeri BAK

f. Sistem Integumentum : gusi tidak berdarah

g. Sistem Muskuloskeletal: ada bengkak pada kedua kaki

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nafsu makan turun, BAK lancar warna

kuning sedikit pekat dan berbuih. Ada bengkak pada kedua kaki. Pasien juga sesak

nafas.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum :

1. Keadaan umum : sedang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda – tanda vital :

- Tekanan darah : 100/70mmHg

- Nadi : 84 x/menit

- Temperatur : 36,2 ºC

- Respiration Rate : 24 x/menit

4. Gizi : kurang

BB = 44 kg; TB = 156 cm

IMT = 18,1

5. Kulit : turgor kulit normal, tidak ada ptekie, tidak ada nodul, tidak ada

tanda infeksi

6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan

Inguinal

7. Otot : Tidak terdapat atrofi otot

8. Tulang : Tidak ada deformitas

Kesan : gizi kurang, tampak caput medusa

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Bentuk : lonjong, simetris

Rambut : hitam, lurus, pendek, tidak mudah dicabut

Mata

- Konjungtiva : anemis -/-

- Sklera : ikterik -/-

- Refleks pupil : normal, pupil isokor Ө 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+

- Sekret : (-)

Telinga : sekret (-), perdarahan (-)

Hidung : tidak terdapat secret, tidak terdapat perdarahan, napas

cuping hidung -/-

Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-), gusi tidak berdarah

Kesan: tidak terdapat kelainan

2. Leher

Inspeksi : tidak tampak pembesaran KGB leher

Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada leher

3. Dada

- Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D

Batas kiri : redup pada ICS V MCL S

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -, gallop -, murmur -

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

- Paru

Ventral Dorsal

Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak

(-), retraksi (-)

Simetris, ketinggalan gerak

(-), retraksi (-)

Palpasi Fremitus raba

N N

↓ N

↓ N

Fremitus raba

N N

N ↓

N ↓

Perkusi s s

s s

s s

r r s s

r s

s s

s s

s s

s s r r

s r

Auskultasi SD Rh

V V - -

V V + -

V V + -

V V V V - - - -

V V - -

Wh - -

- -

- -

- - - -

- -

SD Rh

V V - -

V V - +

V V - +

V V V V - - - -

V V V V - -

Wh - -

- - - -

- - - - - - - -

Kesan: didapatkan kelainan pada paru kanan

4. Abdomen :

Inspeksi : Flat, massa (-), spider naevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal (5 kali/menit)

Perkusi :, tympani

Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), soepel, nyeri tekan (+) di region

hipoconriaca dextra dan iliaca dextra

Kesan : terdapat nyeri pada region hipocindriaca dan iliaca dextra

5. Anogenital : dbn

Kesan : anogenital tidak ada kelainan

6. Extremitas :

Atas : Akral Hangat : + / +

Oedem : - / -

Bawah : Akral Hangat : + / +

Oedem : + / +

Kesan: terdapat edema pada kedua kaki (pitting edema)