LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Z

Usia : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Sungai Mesa No 47 RT 10, Banjarmasin Tengah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Sopir bus

Agama : Islam

Suku : Banjar/Indonesia

Status : Belum menikah

Datang ke Poli : 31 Agustus 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Autoanamnesis pada tanggal 31 Agustus 2015, pukul 09.00 WITA

A. KELUHAN UTAMA

Meminta obat alprazolam karena tidak bisa tidur

KELUHAN TAMBAHAN

Tidak ada

1

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis dengan pasien :

Pasien datang mengatakan ingin meminta obat alprazolam karena tidak

bisa tidur. Pasien tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku sudah

mencoba untuk tidur dengan menggunakan penutup mata tetapi tetap tidak bisa

tidur. Dalam satu minggu, pasien mengaku biasanya hanya tidur 1 jam per hari.

Sehingga pasien merasa tidak fit saat akan menjalankan aktifitas, lemas, dan

menahan ngantuk saat bekerja. Keluhan sulit tidur ini sudah dialami sejak remaja,

dan dirasa memberat sejak 3 bulan yang lalu setelah bekerja sebagai supir bus.

Sekitar 3 bulan yang lalu pasien datang ke praktek dokter psikiatri dengan

keluhan serupa dan mendapatkan terapi alprazolam 0,5 mg 1 kali sehari sebelum

tidur selama 1 bulan. Setelah meminum obat tersebut, pasien bisa tidur selama 10

jam. Setelah obat habis, selama 1 bulan yang lalu pasien tidak lagi meminum obat

tersebut dan keluhan tidak bisa tidur muncul kembali.

Pasien merokok sejak SMA, sebanyak 5 batang per hari. Pasien mengaku

mengkonsumsi sabu-sabu sejak kelas 2 SMA (± 5 tahun) sampai sekarang,

sebanyak seperempat gram 1 kali per hari. Pasien merasa badannya bugar setelah

mengkonsumsi sabu-sabu. Pasien pernah mencoba tidak menggunakan sabu-sabu

selama beberapa hari, 2 minggu, paling lama 1 bulan. Pasien merasa tidak

nyaman, dan mengaku pernah sakau sehingga pasien mengkonsumsi sabu-sabu

kembali.

2

Pasien mengaku tidak ada mendengar bisikan-bisikan atau melihat

bayangan-bayangan. Dan tidak ada perubahan perilaku temperamental semenjak

mengkonsumsi sabu-sabu.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Tidak ada riwayar gangguan psikiatri

- Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

- Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran

- Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perinatal

Data tidak akurat.

2. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun)

Data tidak akurat.

3. Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun )

Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik sesuai umur.

4. Riwayat Masa Remaja

Penderita punya banyak teman di luar lingkungan sekolah. Lingkungan

pergaulan tidak baik, dimana pasien bersama teman-temannya sering

berkumpul pada malam minggu atau hari-hari libur dan bersama-sama

mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan.

3

5. Riwayat pendidikan

Pasien lancar mengikuti pendidikan di sekolah dari SD hingga SMA, tidak

pernah tinggal kelas, namun sering berpindah sekolah akibat ada masalah.

Pasien pernah mengikuti kursus bengkel di Jogja selepas lulus SMA.

6. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja di tempat billiard selama sekolah. Sejak 2 bulan yang

lalu pasien bekerja sebagai supir bus jurusan banjarmasin-samarinda.

7. Riwayat perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

= Penderita

= Laki-laki

= Perempuan

Pasien adalah anak ke-1 dari 3 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat

gangguan jiwa atau keluhan serupa dalam keluarga pasien.

4

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal sendiri di kos-kosan dan jarang pulang ke rumah.

Keluarga pasien juga tidak peduli dengan kondisi pasien sekarang.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien sadar bahwa dirinya sakit. Pasien kooperatif saat diwawancara.

Pasien merasa menjadi beban dalam keluarga karena biaya sekolahnya dan

adik-adiknya. Pasien merasa harus bekerja karena tuntutan ekonomi keluarga

dan sebagai anak sulung dalam keluarga. Pasien mengaku acuh pada keluarga

dan merasa diacuhkan oleh keluarga, sehingga pasien memilih keluar dari

rumah dan tinggal sendiri.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang lelaki berperawakan sedang, kulit cokelat, rambut pendek ikal

berwarna hitam. Mata terlihat kemerahan. Pasien mengenakan baju kaos

hitam, celana jeans, tampak kurus dan kurang terawat.

2. Kesadaran

Komposmentis

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Normal

4. Pembicaraan

5

Koheren, relevan, menjawab bila ditanya.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak Psikis

Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI

1. Afek(mood) : datar

2. Ekspresi afektif : tampak datar

3. Keserasian : Appropriate

4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : komposmentis

2. Orientasi : Waktu :Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

3. Konsentrasi : Dapat dipertahankan

4. Daya ingat : Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera : baik

6

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Sesuai dengan tingkat pendidikan

formal pasien

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : tidak ada

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir : a. Produktivitas : Pasien spontan menjawab bila ditanya

b. Kontinuitas : Koheren dan relevan dengan pertanyaan

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir : a. Preocupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikir : tidak ada

c. Waham : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak terganggu

G. DAYA NILAI

a. Daya norma sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

c. Penilaian realita : baik

7

H. TILIKAN

Tilikan 5

1. Penyangkalan penuh dirinya sakit

2. Agak menyadari dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi di saat

yang sama menyangkal penyakitnya.

3. Sadar merasa sakit namun menyalahkan orang lain atau faktor eksternal

4. Sadar penyakitnya namun tidak mengetahui penyebabnya

5. Mengetahui penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan

dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku

praktisnya (tilikan intelektual)

Sadar tentang motif dan perasaan dalam dirinya dan hal yang perlu

dilakukan yang dapat menyebabkan perubahan dasar perilakunya (tilikan

emosional)

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Tampak sehat, kesadaran komposmentis

Tanda vital : TD : 140/100 mmHg

N : 128 x/menit

RR : 21 x/menit

T : 36,5 C

Kepala Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, mata

tampak kemerahan, refleks cahaya +/+

8

Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/- epistaksis (-)

Mulut : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks I : bentuk simetris

P : fremitus raba simetris

P : Pulmo : sonor

Cor : batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/-

Cor : S1S2 tunggal

Abdomen I : simetris

P : hepar/lien/massa tidak teraba

P : timpani

A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/-

Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS

N I-XII : normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat : tidak ada

Refleks patologis : tidak ada

9

Refleks fisiologis : normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Autoanamnesis dengan pasien

Pasien merasa mudah tersinggung dan ingin marah-marah. Kadang

merasa ingin memukul dan menampar orang yang tidak disenangi

walaupun tidak dikenalnya.

Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan seperti menyuruh

berkelahi dan menyuruh untuk kawin.

Pasien mengeluh sering sulit tidur dan bila tidur akan bermimpi buruk.

Pasien merokok sejak kelas 1 SMA (tahun 2004), sehari bisa sampai 1

kotak.

Sejak kelas 2 SMA (tahun 2005) pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan

seperti DMP, pil koplo, meminum alkohol atau mixadine yang dicampur

minuman kratingdaeng, shabu-shabu.

Pasien mengetahui, belajar menggunakan, serta mendapatkan minuman

dan obat-obatan tersebut dari teman-teman pergaulannya di kampung.

♦ Kontak (+) wajar(+) dapat dipertahankan

♦ Perilaku dan aktifitas psikomotor : normal

♦ Pembicaraan : koheren

♦ Afek : datar

♦ Ekspresi fasial : tampak bingung

♦ Empati : tidak dapat dirabarasakan

10

♦ Keserasian : appropriate

♦ Konsentrasi : terganggu

♦ Daya ingat : baik

♦ Intelegensi : baik

♦ Halusinasi : auditorik (+)

♦ Arus pikir : menjawab bila ditanya

♦ Preocupasi : (-)

♦ Waham : (-)

♦ Derealisasi : (-)

♦ Tilikan : T5

♦ Penilaian realita : baik

♦ Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19.5)

2. Aksis II : Tidak ada diagnosis

3. Aksis III : Tidak ada diagnosis

4. Aksis IV : Masalah pergaulan

5. Aksis V : GAF scale 60-51 (beberapa gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

11

Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan

2. Psikologik

Kesadaran komposmentis, perilaku dan aktivitas psikomotorik

normoaktif, konsentrasi terganggu, halusinasi auditorik, tilikan derajat 5.

3. Sosial Keluarga

Stresor pergaulan

.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad malam

Perjalanan penyakit : dubia ad malam

Ciri kepribadian : dubia

Stressor psikososial : dubia ad bonam (pergaulan salah)

Riwayat herediter : tidak ada riwayat

Usia saat menderita : dubia ad malam (sejak 20 tahun)

Pendidikan : dubia ad bonam (SMA)

Perkawinan : belum kawin

Ekonomi : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad malam

Organobiologi : dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik)

Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam (rutin kontrol)

Ketaatan berobat : dubia ad bonam (rutin minum obat)

Kesimpulan : dubia ad malam

12

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

Injeksi Chlorpromazine 100mg (im)

Sizoril 25 mg tablet (1-1-2)

Stelosi 3 x 5 mg tablet

Trihexypenidil 3 x 2 mg tablet

Alprazolam (k/p)

Psikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga

Religius : Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium darah dan urine

- Tes psikologi

X. DISKUSI

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat didefinisikan

sebagai gangguan yang bervariasi luas dan berbeda tingkat keparahannya

akibat penggunaan satu/lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep

dokter).

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan psikiatri, dengan

berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa

penderita mengalami gangguan psikotik akut akibat penggunaan zat

multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19). Kriteria diagnostik

13

secara umum telah terpenuhi yaitu adanya riwayat penderita dalam

penggunaan zat psikoaktif yang bercampur baur, bukan akibat sindrom

ketergantungan dan bukan keadaan putus zat, tetapi tampak adanya

gangguan psikotik yang jelas yaitu adanya halusinasi auditorik yang

menyuruhnya berkelahi dan gangguan psikomotor dengan manifestasi

mengamuk.

Psikosa didefinisikan sebagai suatu gangguan jiwa dengan

kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Hal ini diketahui dengan

terdapatnya gangguan pada hidup perasaan (afek dan emosi), proses

berfikir, psikomotorik dan kemauan sedemikian rupa sehingga semua ini

tidak sesuai dengan kenyataan lagi.

Pada pasien, fase prodormal diduga dimulai pada tahun 2005. Fase

ini ditandai dengan mulai menarik diri dari pergaulan, mulai sering

melamun dan diam, mudah tersinggung.

Fase aktif pada pasien ini dimulai pada bulan awal 2008 dimana

pasien mengamuk dan mau menampar siapa saja yang membuatnya emosi

serta mulai mendengar bisikan-bisikan.

Perjalanan penyakit dari penderita ini dapat dilihat pada diagram

Longitudinal History berikut :

Aktif

Prodromal

14

2005 Januari 2008

Kasus ini dapat didiagnosa banding dengan gangguan mental lain

yang dicetuskan dan diberatkan oleh penggunaan zat psikoaktif misal

skizofrenia (F20). Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F.23.2) dan

Gangguan kepribadian Paranoid

Pada skizofrenia (F.20) onset gejala lebih dari 1 bulan lamanya

dan timbul bukan karena diinduksi obat-obatan, sedangkan pada kasus ini

ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa

skizofrenia tidak sesuai. Pada gangguan psikotik lir-skizofrenia akut onset

gejala psikotik 2 minggu atau kurang dan memenuhi kriteria skizofrenia

(F20) dan tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Dapat didiagnosa banding dengan Gangguan Kepribadian Paranoid

(F60.0), dengan ditemukannya kepekaan berlebihan terhadap penolakan,

kecurigaan yang mendalam tanpa memperhatikan situasi yang ada dan

tanpa adanya halusinasi dan waham. Namun pada kasus ini penderita

mengalami halusinasi sehingga diagnosa tersebut dapat disingkirkan.

Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka

dengan Injeksi Chlorpromazine 100mg (im), Sizoril 25 mg tablet (1-1-2),

Stelosi 3 x 5 mg tablet, Trihexypenidil 3 x 2 mg tablet, Alprazolam (k/p).

15

Clorpromazine merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder

berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa

curiga dan ketakutan serta gangguan tidur. Efek primer obat ini

memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.

Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi

obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk

menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik

konvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer

atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal lainnya.

Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan

obat-obatan diatas gagal. Pada pasien juga diberikan Sizoril yang

mengandung Clozapine.

Clozapin mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik

atipikal yang pertama. Clozapin memiliki efek samping dapat menurunkan

jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Ini artinya,

pasien yang mendapat obat ini harus memeriksakan kadar sel darah

putihnya secara reguler.

Stelosi merupakan antipsikotik konvensional yang mengandung

trifluoperazin, diindikasikan untuk psikosis paranoid (gangguan waham

menetap), skizofrenia, psikosis manik-depresif, dan gangguan tingkah laku

pada retardasi mental. Dosis awal 2-3 x 2,5 mg dan dosis pemeliharaan 3 x

5-10 mg.

16

Trihexylpenidil 3x2mg/hari diberikan untuk mengatasi adanya efek

samping dari pemberian obat anti psikotik seperti gangguan

ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson), misalnya kedua tangan

gemetar (tremor), kekakuan alat gerak (kalau berjalan seperti robot), otot

leher kaku sehingga kepala yang bersangkutan seolah-olah terpelintir dan

lain sebagainya. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan

penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih

dibutuhkan obat antiparkinson.

Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka

perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama

untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan

fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-

tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.

Alprazolam digunakan sebagai antiansietas untuk pengobatan

jangka pendek, ansietas sedang atau berat dan ansietas yang berhubungan

dengan depresi. Dosis yang digunakan yaitu 0,25-0,5 mg, 3 kali sehari.

Jika perlu dosis dapat dinaikkan dengan interval 3-4 hari hingga'

maksimum 4 mg sehari dalam dosis terbagi. Untuk pasien lanjut usia,

debil (lemah) dan gangguan fungsi hati berat: 0,25 mg, 2-3 kali sehari,

ditingkatkan bertahap jika perlu.

Pada pasien ini juga diperlukan psikoterapi dan rehabilitasi

bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol

diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif berupa terapi keluarga

17

dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak

menimbulkan stressor-stressor baru, dengan menciptakan suasana yang

kondusif untuk kesembuhan penderita.

18