LAPORAN

TUTORIAL SKENARIO A BLOK 19

Disusun oleh :

Kelompok B2

1. M. Albie2. Nur Suci Trendy Asih3. Glestiami Quranbiya4. M. Ramadhandie Odiesta5. Roby Juniadha6. Natasha Permata Andini7. Salsabil Dhia Adzhani8. Yusti Desita Indriani9. Muharam Yoga Kharisma10. Prabashni Ramani

04111401011041114010160411140103004111401033041114010340411140103804111401041041114010420411140104304111401093

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2013

1Tutor :

dr. Fitriani, SpKK

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami ucapkan atas kehadirat Tuhan YME karena rahmat dan

anugerah-Nya lah kami dapat menyelesaikan tugas tutorial dengan topik “Skenario A Blok

XIX“. Adapun tujuan pembuatan tugas ini adalah untuk melengkapi persyaratan dalam

pembelajaran di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam

penyusunan tugas ini sehingga tugas ini dapat terselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran

sesuai dengan harapan.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dan kesalahan dalam penulisan laporan

ini. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi

kesempurnaan laporan ini. Akhirnya kami berharap kepada teman – teman dan para

pembaca semoga laporan ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Palembang, 26 Agustus 2013

Penyusun Kelompok 2

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………………... 2

Daftar Isi ……………………………………………………………………………….... 3

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang………………………………………………………. 4

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial………………………………………………………… 5

2.2 Skenario Kasus …………………………………………………….. 5

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah. ............………………………………….. 6

II. Identifikasi Masalah...........………………………………… 6-7

III. Analisis Masalah ...............................…………………….. 7-

22

IV. Learning Issues ...………………...……………………...... 23-42

V. Kerangka Konsep..................…………………………… 43

BAB III : Penutup

3.1 Kesimpulan .................................................................................. 44

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 45

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas blok mengenai Neurologi dan

Sistem Indera yang berada dalam blok 19 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran

untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem KBK

di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Fitriani, SpKK

Moderator : M. Ramadhandie Odiesta

Sekretaris Meja : Natasha Permata Andini

Sekretaris Laptop : Salsabil Dhia Adzhani

Hari, Tanggal : Senin, 26 Agustus 2013

Peraturan : 1. Alat komunikasi di non-aktifkan

2. Semua anggota tutorial harus aktif mengeluarkan pendapat

3. Dilarang makan dan minum

2.2. Skenario kasus

Mr. Squid, 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief

complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and

lower lumbosacral since 6 months ago. The condition initially manifested on his left leg as

a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks,

lumbosacral, and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He

feel pain and rigidity on his knees since 3 months ago. He had been treated himself with

topical bethamethasone ointment and moisturizer irregularly.

Physical Examination:

General status: compos mentis, vital signs within normal limit

Dermatological status:

well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick

scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.

erythomatous plaque with thick white scales on his scalp

5

2.3. Paparan

I. Klarifikasi Istilah

a. Erythematous plaque : lesi kulit yang superfisial padat dan menonjol dan berwarna

kemerahan dikarenakan kongesti pembuluh kapiler

b. Papule : tonjolan lesi pada kulit yang kecil (<0,5 cm), berbatas

tegas, dan padat.

c. Itchy : kelainan kulit yang disertai oleh gatal

d. Bethamethasone : glukokortikoid sintetik, steroid anti inflamasi yang paling

efektif; diberikan topical sebagai anti inflamasi dan

diberikan peroral pada terapi pengganti untuk insufisiensi

adrenal dan sebagai suatu anti inflamasi serta penekan imun

pada berbagai jenis gangguan

e. Moisturizer : pelembab kulit

f. Scales : struktur mirip lempengan padat atau kepingan tipis seperti

sel epitel bertanduk pada permukaan tubuh

g. Scalp : kulit pembungkus tengkorak

h. Well demarcated : berbatas tegas

i. Nail plate : lempeng kutaneus bertanduk pada permukaan dorsal ujung

distal jari tangan atau kaki

II. Identifikasi Masalah

1. Mr. Squid, 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief

complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms,

buttocks, and lower lumbosacral since 6 months ago

2. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales

then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms.

3. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feels pain and

rigidity on his knees since 3 months ago.

6

4. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer

irregularly.

5. Physical Examination:

General status: compos mentis, vital signs within normal limit

Dermatological status:

well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick

scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.

erythomatous plaque with thick white scales on his scalp

III. Analisis Masalah

1. Mr. Squid, 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief

complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks,

and lower lumbosacral since 6 months ago

a. Bagaimana epidemiologi yang berkaitan dengan kasus?

Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Insiden pada orang kulit putih lebih

tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di

Amerika 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa kulit hitam, misalnya di

Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di Amerika. Insiden pada

pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia tetapi

umumnya pada orang dewasa.

b. Apa saja etiologi yang berkaitan dengan kasus?

Penyebab psoriasis tidak diketahui, tetapi faktor genetik berperan dalam penyakit

ini. Bila orang tuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapatkan psoriasis

12%, sedangkan jika salah satu orang tuanya menderita psoriasis maka resikonya

mencapai 34-39%. Beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis,

diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Faktor Genetik

Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga

yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita

7

psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.1 Bila

orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%,

sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena

psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua

tipe yaitu:

Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial

Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial

Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi

berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17,

Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2,

sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27. 4

2. Faktor Imunologik

Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga

jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit.

Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis

matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama

terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.

Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T

CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya

bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis.

Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen

baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis

pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan

pada kulit normal lamanya 27 hari.

Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit

autoimun. Berbagai faktor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam

kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan

Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Obat yang

umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents,

litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik.

8

c. Bagaimana mekanisme dari timbulnya gejala pada kasus?

Psoriasis disebabkan oleh gangguan autoimun.Limfosit T diaktifkan dalam

berespons terhadap rangsangan tak dikenal terkait dengan sel Langerhans

kulit.Pengaktifan sel T menyebabkan pembentukan sitokinin pro-inflamatori

termasuk factor nekrosis tumor alfa, dan factor pertumbuhan yang merangsang

proliferasi sel abnormal dan pergantiannya.Waktu pertukaran normal sel

epidermis adalah sekitar 28-30 hari.Pada psoriasis, epidermis di bagian yang

terkena diganti setiap 3-4 hari.Pertukaran sel yang cepat ini menyebabkan

peningkatan derajat metabolisme dan peningkatan aliran darah ke sel untuk

menunjang metabolisme tersebut.Peningkatan aliran darah menimbulkan eritema.

Pertukaran dan proliferasi yang cepat tersebut menyebabkan terbentuknya sel-sel

yang kurang matang. Trauma ringan pada kulit dapat menimbulkan peradangan

berlebihan sehingga epidermis menebal dan terbentuklah plak.

2. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales

then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms.

a. Bagaimana proses terbentuknya papule pada kaki ?

Faktor Genetik (Psoriasis tipe I:HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6, Psoriasis tipe II

HLA-B27 dan Cw2) ekspresi sel-sel imun limfosit T aktivasi TH-I type

T lymphocytes predominance opsonisasi T CD8 Lymphocytes lesi akut

(inflamasi akut, 6 bulan yang lalu) produksi sitokin pengeluaran IL-1 dan

IL-2 regulasi ekspresi ICAM-1 dan E selectin pada vascular endothelium di

papillae dermal dan proliferasi sel T LFA-1 melekat pada ICAM-1 dan

proliferasi keratinosit meningkat vasodilatasi pembuluh darah serta

penumpukan kulit mati di epidermis eritema yang meninggi terbentuk

papul

b. Bagaimana proses perubahan papule menjadi erythematous plaque?

9

Secara histopatologi, papul dan plak merupakan jaringan yang sama. Plak dapat

terjadi karena perluasan suatu papula, tetapi dapat juga karena gabungan atau

konfluensi dari beberapa papula pada psoriasis. Eritema timbul karena terjadi

dilatasi pembuluh darah. Hal ini merupakan akumulasi yg timbul dari inflamasi

yg disebabkan oleh peningkatan aktivitas sel langerhans, sel T yg mengaktifkan

sitokin dan faktor pertumbuhan yg berlebihan.

3. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feel pain and

rigidity on his knees since 3 months ago.

a. Apa makna klinis dari kerusakan pada kuku dan jari?

Keratosis subungual zat tanduk di bawah lempeng kuku yang rusak pada pasien

psoriasis menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menjadi medium pertumbuhan

yang sangat rentan bagi bakteri atau jamur.

b. Bagaimana mekanisme kerusakan yang terjadi pada kuku dan jari?

Kuku merupakan bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang

menebal. Pada psoriasis, akibat pengaruh sitokin yaitu yang mempengaruhi

proliferasi daripada stratum basale hingga menjadi stratum korneum. Akibatnya

terjadi proliferasi yang berlebihan sehingga kuku menjadi berbentuk pits,

terowongan, dan cekungan yang tranversal (beau’s line).

c. Apa makna klinis dari rasa sakit dan kekakuan lutut sejak 3 bulan yang

lalu?

Nyeri dan kekakuan pada lutut merupakan gejala dari psoriasis arthritis. Pada

psoriasis ini, terdapat kompleks autoimun yang dapat menyebabkan kerusakan

sendi dan lesi pada kulit. Mekanisme nya belum diketahui secara pasti. Sel

limfosit T, khususnya CD8+, diperkirakan memainkan peranan penting dalam

manifestasi PSA dengan meningkatkan produksi sitokin-sitokin berikut : IL-1β,

IL-2, IL-10, IFN-γ, and TNF-α, yang menginduksi proliferasi dan aktivasi

fibroblast synovial dan epidermal.

10

4. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer

irregularly.

a. Bagaimana cara kerja dari topical bethamethasone?

Betametason adalah glukokortikoid sintetik yang mempunyai efek sebagai

antiinflamasi dan imunosupresan. Efek antiinflamasi terjadi karena betametason

menstabilkan leukosit lisosomal, mencegah pelepasan hidrolase perusak asam

dari leukosit, menghambat akumulasi makrofag pada daerah radang, mengurangi

daya pelekatan leukosit pada kapiler endotelium, mengurangi permeabilitas

dinding kapiler dan terjadinya edema, melawan aktivitas histamin dan pelepasan

kinin dari substrat, mengurangi proliferasi fibroblast, mengendapkan kolagen dan

mekanisme lainnya. Obat ini bekerja mengurangi aktivitas dan volume limfatik,

menghasilkan limpositopenia, menurunkan konsentrasi imunologi reaktivitas

jaringan interaksi antigen-antibodi sehingga menekan respon imun. Betametason

juga menstimulasi sel-sel eritroid dari sumsum tulang; memperpanjang masa

hidup eritrosit dan platelet darah; menghasilkan neutrofilia dan eosinopenia;

meningkatkan katabolisme protein, glukoneogenesis dan penyebaran kembali

lemak dari perifer ke daerah pusat tubuh. Juga mengurangi absorbsi intestinal dan

menambah ekskresi kalsium melalui ginjal. 

b. Apakah peran pelembab pada kasus ini?

Pada kasus ini pelembab hanya berfungsi untuk melembabkan dan menyejukkan

bagian kulit yang kering dan bersisik.

c. Apakah efek samping dari penggunaan topical bethamethasone dan

pelembab?

Pemakaian lama pada lesi yang luas sering menimbulkan efek samping berupa

atrofi, striae, dan teleangiektasi. Selain itu pada psoriasis terjadi kegagalan

epidermal barrier. Hal ini menyebabkan permeabilitas epidermis meningkat,

sehingga sangat mempengaruhi penyerapan obat-obatan melalui kulit. Oleh sebab

itu, pemberian obat topical pada lesi psoriasis yang luas harus dilakukan secara

berhati-hati, mengingat absorsi obat yang tinggi dapat menyebabkan gejala obat

11

sistemik yang tidak diinginkan. Penggunaan yg tidak teratur juga dapat

mengurangi efektivitas obat sehinga bisa menyebabkan tidak terjadinya resolusi

yg diharapkan, selain itu bethametasone yg merupakan kortikosteroid potensi

sedang bisa jadi tidak cukup kuat untuk mengatasi psoriasis yg dialami pasien

sehingga diperlukan potensi kuat atau yg sangat kuat.

5. Physical Examination:

General status: compos mentis, vital signs within normal limit

Dermatological status:

well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick

scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.

erythomatous plaque with thick white scales on his scalp

a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?

Physical Examination Interpretasi

General Status: compos mentis, vital

signs within normal limit

Normal

Dermatological status:

well demarcated, erythematous

papules to plaques with a white

adherent thick scales; on both

of his legs, arms, buttocks,

lumbosacral.

erythomatous plaque with thick

white scales on his scalp

Abnormal

b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik?

Lesi klasik psoriasis biasanya berupa plak berwarna kemerahan yang berbatas

tegas dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan

lesi. Ukurannya bervariasi mulai dari papul yang berukuran kecil sampai dengan

12

plak yang menutupi area tubuh yang luas. Lesi pada psoriasis umumnya terjadi

secara simetris, walaupun dapat terjadi secara unilateral. Dibawah skuama akan

tampak kulit berwarna kemerahan mengkilat dan tampak bintik-bintik perdarahan

pada saat skuama diangkat. Hal ini disebut dengan tanda Auspitz. Psoriasis juga

dapat timbul pada tempat terjadinya trauma, hal ini disebut dengan fenomena

Koebner. Penggoresan skuama utuh dengan mengggunakan pinggir gelas objek

akan menyebabkan terjadinya perubahan warna lebih putih seperti tetesan lilin.

Gambaran Klinis

Psoariasis Dermatitis Seboroik

Tinea Corporis

Sifilis Psoariasis

SLE

Erythema + + +_ + +

Lokasi Daerah predileksi

Hanya di daerah

seboroik

Di pinggir Khasnya pada wajah

Warna skuama Putih Putih kekuningan

Coklat tembaga

Skuama Berlapis-lapis,pipih,p

utih

Selapis, berminyak

tipis

Lebih halus, lebih tipis

Deformity nail + - - - -

Arthritis + - - - +

Papule + - + - -

6. Differential Diagnosis

7. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus?

Anamnesis

13

Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Terdapat keluhan timbul bercak

merah di daerah predileksi psoriasis, yaitu pada daerah scalp (kulit kepala),

perbatasan dengan wajah, pada daerah siku atau lutut, sakral – gluteal, kulit

kepala, telapak tangan dan kaki dengan pola distribusi bilateral, biasanya simetris

(daerah predileksi).

Riwayat penyakit dan riwayat kesehatan di keluarga juga perlu di tanyakan,

karena penyakit psoriasis ini dapat di turunkan secara genetik. Selain itu pola

kebiasaan hidup juga perlu di telusuri, karena walaupun penyakit ini tidak

menular tapi dapat berhubungan dengan sistem imun, dimana sistem imun yang

rendah, merokok, alkohol dan lain sebagainya merupakan faktor predisposisi

penyakit ini. dan penyakit ini juga sering di temukan pada penderita dengan imun

yang rendah seperti penderita yang mengkonsumsi obat-obatan imonosupresan

ataupun penderita HIV AIDS.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum dan tanda vital

Lesi Kulit:

o Lesi klasik dari psoriasis berupa eritema yang meninggi (papul) berbatas

tegas, dengan skuama berwarna putih keperakan di atasnya. Skuama berlapis-

lapis. Ukuran lesi bervariasi dari miliar sampai plak.

14

Lesi biasanya tersebar simetris dengan predileksi kulit kepala, perbatasan

wajah dan kepala, ekstremitas bagian ekstensor, dan bagian lumbosakral

bawah.

Terdapat 3 tanda psoriasis, yaitu:

o Fenomena tetesan lilin

Skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti

lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara

menggores dapat dengan gelas alas.

o Fenomena Auspitz

Skuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas

alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan

perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang

berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata.

o Fenomena Kobner (isomorfik)

Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan, setelah

kira-kira 3 minggu dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan

kelainan psoriasis.

Tanda ini tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati

pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana

juvenilis.                                    

Sisik transparan dan kering

Terdapat kelainan pada kuku

15

Nyeri dan kaku pada sendi

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita psoriasis tidak spesifik dan tidak

selalu ditemukan pada pasien psoriasis.

o Pada psoriasis vulgaris parah, psoriasis eritroderma, dan psoriasis pustulosis

generalisata dapat ditemukan keseimbangan nitrogen negative, yaitu penurunan

kadar albumin

o Perubahan profil lipid

o Peningkatan asam urat serum pada 50% pasien

o Peningkatan penanda inflamasi: CRP, ESR

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi

Gambaran khas : Parakeratosis, dan akantosis

Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro.

Selain itu, terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.

8. Bagaimana klasifikasi dari psoriasis?

Psoriasis vulgaris: bentuk ini ialah jenis yang paling umum karena itu disebut

vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya berbentuk plak. Tempat

predileksinya seperti yang telah diterangkan di atas.

Psoriasis gutata: diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya

mendadak dan mengenai seluruh badan, umumnya setelah infeksi di saluran

napas bagian atas sehabis influenza atau morbili (campak), terutama pada anak

dan dewasa muda.

Psoriasis putulosa: gejala awalnya ialah kulit yang nyeri disertai gejala umum

berupa demam, mudah capek, mual, dan nafsu makan menurun. Kelainan kulit

psoriasis yang telah ada makin merah. Setelah beberapa jam timbul agak bengkak

dan bintil-bintil bernanah pada bercak merah tersebut. Kelainan-kelainan

semacam itu akan terus muncul dan dapat menjadi eritroderma.

Psoriasis eritrodermis: dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu

kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya kelainan kulit yang

16

khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat kemerahan dan bersisik

tebal yang menyeluruh. Ada kalanya kelainan kulit psoriasis masih tampak

samar-samar, yakni lebih merah dan kulitnya lebih meninggi.

Psoriasis kuku: menyerang dan merusak kuku. Permukaan kuku tampak lekukan-

lekukan kecil. Jenis ini termasuk yang bandel, sehingga penderita sulit sembuh.

Psoriasis artritis: penyakit ini dapat pula disertai peradangan pada sendi,

sehingga sendi terasa nyeri, membengkak dan kaku, persis seperti gejala rematik.

Pada tahap ini, penderita harus segera ditolong agar sendi-sendinya tidak sampai

keropos.

9. Working Diagnosis

Mr. Squid, laki-laki 64 tahun, menderita psoriasis vulgaris dan psoriasis arthritis.

10. Bagaimana patogenesis pada kasus?

17

Patofisiologi deformitas kuku

11. Apa saja faktor resiko pada kasus?

Faktor herediter. Riwayat keluarga menderita psoriasis.

Penyakit metabolik seperti DM yang laten dan kondisi medis lainnya yang

berhubungan dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh.

 Faktor-faktor psikis, seperti stress dan gangguan emosi. Penelitian menyebutkan

bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan

penyakitnya lebih berat dan hebat.

Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru,

dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.

Obesitas. Kelebihan berat badan meningkatkan risiko psoriasis inverse.

Merokok. Merokok tembakau tidak hanya meningkatkan risiko psoriasis tetapi

juga dapat meningkatkan tingkat keparahan penyakit psoriasis. Merokok juga

dapat berperan sebagai pemicu awal penyakit ini.

12. Apa saja pemeriksaan penunjang dibutuhkan pada kasus?

Pemeriksaan histopatologi dengan biopsi kulit

Pemeriksaan genetic

18

Lesi berkembang

Vasodilatasi pembuluh darah di dermal papillae

Mendorong bagian basalis kuku ke atas

Peningkatan proliferasi keratinosit

Deformitas kuku

Auspitz sign : tampak serum atau darah yang berbintik-bintik ketika lesi kulit

dikerok perlahan

Kobner phemomena: trauma pada kulit yang timbul kira-kira setelah 3

minggu.

Sinar-X: untuk melihat pembengkakan pada jaringan sekitar lutut (arthritis)

13. Bagaimana penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi pada kasus?

Pengobatan sistemik

○ Kortikosteroid, prednison 30 mg/hari, untuk mengontrol psoriasis. dosis diturunkan

perlahan-lahan jika kondisi membaik. Penghentian mendadak dapat menyebabkan

kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustule generalisata.

○ Obat sitostatik, Metotreksat 3 x2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu.

Jika tidak tampak perbaikan dosis ditingkatkan 2,5 mg- 5mg. Indikasi ialah

psoriasis dengan lesi kulit dan eritoderma yang sulit dikontrol dengan obat

standard. Kontraindiksai: kelainan hepas, ginjal, hematoipoetik, kehamilan,

penyakit infeksi aktif seperti TBC. ESO: sakit kepala, alopesia, nausea, nyeri

lambung, dan diare.

○ Siklosporin, efeknya imunosupresif, dosisnya 3-6 mg/kgBB sehari. Bersifat

nefrotoksik dan hepatotoksik

Pengobatan topical

○ Preparat ter, efeknya antiradang. Preparat ter yang berasal dari fosil seperti iktiol

biasanya kurang efektif. Ter yang berasal dari batubara lebih efektif dibandingkan

dari kayu. Contoh ter dari batubara ilantral dan likuor karbonis detergens. Contoh

ter dari kayu misalnya oleum kadini dan oleum ruski.

○ Kortikosteroid topical, member hasil yang baik. Pada daerah scalp digunakan krim,

ditempat lain dugunakan salap.. jika terjadi perbaikan potensi dan frekuensinya

dikurangi. ESO pada muka teleangioektasis, sedangkan pada lipatan berupa strie

atrofikans.

19

○ Detranol (antralin), konsentari 0,2%-0,8% dalam pasta, salap, atau krim. Lama

pemakaian 1/4 - ½ jam sehari sekali untuk mencegah irittasi. Penyembuhan dalam 3

minggu. ESO mewarnai kulit dan pakaian

○ Calcipotriol (MC 903) ialah sintetik vitamin D berupa salap atau krim 50mg. efeknya

antiproliferasi. ESO berupa rasa terbakar, dan tersengat, dapat terlihat skuamasi dan

eritema. Rasa tersebut akan menghilang setelah beberapa hari pengobatan

dihentikan.

○ Pengobatan dengan penyinaran yaitu dengan UVA (ultraviolet artificial) atau PUVA

(psoralen ultraviolet)

14. Apa saja komplikasi pada kasus?

20

Psoriasis arthritis

Penghentian obat kortikosteroid secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan

dapat terjadi Psoriasis Pustulosa Generalisata.

Jika pengobatan topical terlalu kuat bias terjadi eritroderma psoriatic

Arthritis akan terus berlanjut, dan bisa menyebabkan ankilosis

15. Apa tindakan preventif pada kasus?

Mandi setiap hari. Mandi setiap hari membantu menghilangkan sisik dan

menyejukkan kulit yang meradang. Tambahkan minyak mandi, koloid havermut,

garam Epsom atau garam Laut Mati ke air dan rendam selama minimal 15 menit.

Hindari air panas dan sabun kasar, yang dapat memperburuk gejala. Sebaliknya,

gunakan air hangat dan sabun ringan yang telah ditambahkan minyak dan lemak.

Gunakan pelembab. Lap kulit setelah mandi, kemudian segera oleskan pelembab

berbasis salep saat kulit masih basah. Untuk kulit yang sangat kering, minyak

lebih disukai karena mereka mempunyai daya tahan lebih lama dari krim atau

lotion dan lebih efektif untuk mencegah air menguap dari kulit. Selama cuaca

dingin dan kering, mungkin perlu untuk memakai pelembab beberapa kali sehari.

Tutup daerah yang terdapat lesi kulit dalam waktu semalaman. Untuk membantu

menyembuhkan ruam dan mengelupaskan kulit, oleskan salep berbasis pelembab

ke kulit dan bungkus dengan plastik dalam semalam. Di pagi hari lepas dan

bersihkan area tersebut dengan mandi atau shower.

Paparkan seminimal mungkin sinar matahari ke kulit. Jumlah paparan sinar

matahari yang terkontrol dapat menyembuhkan lesi kulit secara signifikan, tapi

paparan sinar matahari yang terlalu banyak dapat memicu atau memperburuk

penyakit dan meningkatkan resiko kanker kulit.

Gunakan obat krim atau salep yang mengandung hidrokortison atau asam salisilat

untuk mengurangi gatal dan pengelupasan. Jika Anda menderita psoriasis pada

kulit kepala, cobalah sampho obat yang mengandung tar batubara. Untuk hasil

terbaik, ikuti petunjuk pemakaian.

Hindari faktor-faktor pemicu terjadinya psoriasis jika mungkin. Cari tahu faktor-

faktor apa yang memicu psoriasis tersebut dan ambil langkah-langkah untuk

21

mencegah atau menghindari faktor-faktor pemicu tersebut. Infeksi, luka pada

kulit, stres, merokok dan paparan sinar matahari yang intens semua bisa

memperburuk psoriasis.

Hindari minum alkohol. Konsumsi alkohol dapat menurunkan efektivitas

beberapa terapi psoriasis .

16. Bagaimana prognosis pada kasus?

Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi bersifat kronis dan residif.Ad vitam : bonamAd fungsional : bonam

17. KDU

Tingkat kemampuan 3A

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)

22

IV. Learning Issues

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

ANATOMI KULIT

Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang terletak

di bagian  paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan.

Klasifikasi berdasarkan :

1. Warna :

o terang (fair skin), pirang, dan hitam

o merah muda : pada telapak kaki dan tangan bayi

o hitam kecokelatan : pada genitalia orang dewasa

2. Jenisnya :

o Elastis dan longgar : pada palpebra, bibir, dan preputium

o Tebal dan tegang : pada telapak kaki dan tangan orang dewasa

o Tipis : pada wajah

o Lembut : pada leher dan badan

o Berambut kasar : pada kepala

Anatomi kulit secara histopatologik

1. Lapisan Epidermis (kutikel)

23

o Stratum Korneum (lapisan tanduk)

lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,

protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)

o Stratum Lusidum 

terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya

berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada

telapak tangan dan kaki.

o Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)

merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat

inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak

mempunyai lapisan ini.

o Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta )

terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak

mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke

permukaan. Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular

bridges) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar

jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero.

Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans.

o Stratum Basalis

terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-

epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi

reproduktif. 

o Sel kolumnar

protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan antar sel.

24

o Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell => sel berwarna muda,

sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)

2. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin) => terdiri dari lapisan elastik dan

fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut.

o Pars Papilare => bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf

dan pembuluh darah.

o Pars Retikulare => bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut

penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri

dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula

fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan

(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda

bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil.

Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk

amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.

3. Lapisan Subkutis (hipodermis) => lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat

longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir

sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula

yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai

cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah

bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada

beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3

cm).

25

Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan

pleksus profunda (terletak di subkutis) 

Adneksa Kulit

1. Kelenjar Kulit => terdapat pada lapisan dermis

o Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)

Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-

6,8.

o Kelenjar Ekrin => kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.

Kelenjar Ekrin terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi

40 minggu setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung

pada kulit dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi

tergantung beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.

o Kelenjar Apokrin => lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.

Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis, labia

minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya kecil,

saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret

o Kelenjar Palit (glandula sebasea)

Terletak di seluruh permukaan kuli manusia kecuali telapak tangan dan kaki.

Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar

ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di

samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel

rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester,

26

dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-anak,

jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara aktif.

2. Kuku => bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal.

Pertumbuhannya 1mm per minggu. 

o Nail root (akar kuku) => bagian kuku yang tertanam dalam kulit jari

o Nail Plate (badan kuku) => bagian kuku yang terbuka/ bebas.

o Nail Groove (alur kuku) => sisi kuku yang mencekung membentuk alur kuku

o Eponikium => kulit tipis yang menutup kuku di bagian proksimal

o Hiponikium => kulit yang ditutupi bagian kuku yang bebas

3. Rambut

o Akar rambut => bagian yang terbenam dalam kulit

o Batang rambut => bagian yang berada di luar kulit

Jenis rambut

o Lanugo => rambut halus pada bayi, tidak mengandung pigmen.

o Rambut terminal => rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai

medula, terdapat pada orang dewasa.

Pada dewasa, selain di kepala, terdapat juga bulu mata, rambut ketiak, rambut

kemaluan, kumis, janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh androgen (hormon

seks). Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut velus.

Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) b erlangsung 2-6 tahun

dengan kecepatan tumbuh 0,35 mm perhari. Fase telogen (istirahat) berlangsung

beberapa bulan. D antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen (involusi

temporer). Pada suatu saat 85% rambut mengalami fase anagen dan 15 % sisanya

dalam fase telogen.

Rambut normal dan sehat berkilat, elastis, tidak mudah patah, dan elastis. Rambut

mudah dibentuk dengan memperngaruhi gugusan disulfida misalnya dengan panas

atau bahan kimia.

27

FUNGSI KULIT

1. Fungsi Proteksi

Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat

melindungi tubuh dari gangguan :

o fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.

o kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat

o panas : radiasi, sengatan sinar UV

o infeksi luar : bakteri, jamur

Beberapa macam perlindungan :

o Melanosit => lindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan

tanning (penggelapan kulit)

o Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air.

o Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum => perlindungan kimiawo

terhadap infeksi bakteri maupun jamur

o Proses keratinisasi => sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati melepaskan

diri secara teratur.

2. Fungsi Absorpsi => permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan

kulit ikut mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung pada

ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. PEnyerapan

dapat melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran

kelenjar.

3. Fungsi Ekskresi => mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl,

urea, asam urat, dan amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon

androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari cairan

amnion, pada waktu lahir ditemui sebagai Vernix Caseosa.

4. Fungsi Persepsi => kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis.

Saraf sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik.

o Badan Ruffini di dermis dan subkutis => peka rangsangan panas

o Badan Krause di dermis => peka rangsangan dingin

o Badan Taktik Meissner di papila dermis => peka rangsangan rabaan

o Badan Merkel Ranvier di epidermis => peka rangsangan rabaan

28

o Badan Paccini di epidemis => peka rangsangan tekanan

5. Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi) => dengan cara mengeluarkan

keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya

pembuluh darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler dipengaruhi

oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum sempurna

sehingga terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih edematosa

(banyak mengandung air dan Na)

6. Fungsi Pembentukan Pigmen => karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen)

yang terdiri dari butiran pigmen (melanosomes)

7. Fungsi Keratinisasi => Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan

pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya

menjadi sel spinosum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula

menjadi sel granulosum. Makin lama inti makin menghilang dan keratinosit menjadi

sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-21 hari dan memberi perlindungan

kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.

8. Fungsi Pembentukan Vitamin D => kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan

pertolongan sinar matahari. Tapi kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal

tersebut. Pemberian vit D sistemik masih tetap diperlukan.

2. EFLORESENSI KULIT

Efloresensi kulit dapat berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Proses tersebut dapat

merupakan akibat biasa dalam perjalanan proses patologik. Kadang-kadang perubahan ini

dapat dipengaruhi keadaan dari luar, misalnya trauma garukan dan pengobatan yang

diberikan, sehingga perubahan tersebut tidak biasa lagi. Dalam hal ini, gambaran klinis

morfologik penyakit menyimpang dari biasanya dan sulit dikenali. Untuk mempermudah

dalam pembuatan diagnosis, ruam kulit dibagi menjadi beberapa kelompok :

a. Ruam kulit primer

1)      Makula adalah efloresensi primer yang berbatas tegas, hanya berupa perubahan

warna kulit tanpa perubahan bentuk, seperti pada tinea versikolor, morbus Hansen,

melanoderma, leukoderma, purpura, petekie, ekimosis

29

.2)      Eritema adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh kapiler

yang reversible.

3)      Papula adalah penonjolan superficial pada permukaan kulit dengan massa zat padat,

berbatas tegas, berdiameter < 1cm.

4)      Nodus adalah massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat

menonjol. (jika diameter < 1 cm disebut nodulus).

5)      Vesikula adalah gelembung yang berisi cairan serum, beratap, mempunyai dasar

dengan diameter < 1 cm misalnya pada varisela, herpes zoster.

6)      Bula adalah vesikel dengan diameter > 1 cm, misal pada pemfigus, luka bakar. Jika

vesikel/bula berisi darah disebut vesikel/bula hemaragik . Jika bula berisi nanah disebut

bula purulen.

7)      Pustula adalah vesikel berisi nanah, seperti pada variola, varisela, psoriasis

pustulosa.

8)      Urtika adalah penonjolan di atas kulit akibat edema setempat dan dapat hilang

perlahan-lahan, misalnya pada dermatitis medikamentosa dan gigitan serangga.

30

9)      Tumor adalah penonjolan di atas permukaan kulit berdasarkan pertumbuhan sel atau

jaringan tubuh.

10)  Kista adalah penonjolan di atas permukaan kulit berupa kantong yang berisi cairan

serosa atau padat atau setengah padat, seperti pada kista epidermoid.

11)      Plak (plaque) adalah peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya rata dan

berisi zat padat (biasanya infiltrate), diameternya 2 cm atau lebih. Contonya papul yang

melebar atau papulpapul yang berkonfluensi pada psoriasis.

12)      Abses adalah kumpulan nanah dalam jaringan / dalam kutis atau subkutis.

b. Ruam kulit sekunder 

1)   Skuama adalah pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit. Dapat berupa sisik

halus (TV), sedang (dermatitis), atau kasar (psoriasis). Skuma dapat berwarna putih

(psoriasis), cokelat (TV), atau seperti sisik ikan (iktiosis).

2)   Krusta adalah onggokan cairan darah, kotoran, nanah, dan obat yang sudah mengering

di

atas permukaan kulit, misalnya pada impetigo krustosa, dermatitis kontak. Krusta dapat

berwarna hitam (pada jaringan nekrosis), merah (asal darah), atau cokelat (asal darah,

nanah, serum).

3)   Erosi adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh kehilangan jaringan yang tidak

melampui stratum basal.

31

4)   Ekskoriasi adalah kerusakan kulit sampai ujung stratum papilaris sehingga kulit

tampak

merah disertai bintik-bintik perdarahan. Ditemukan pada dermatitis kontak dan ektima.

5)   Ulkus adalah kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang memiliki dasar, dinding,

tepi dan isi. Misal ulkus tropikum, ulkus durum.

6)   Rhagaden adalah belahan-belahan kulit dengan dasar yang sangat kecil/dalam misal

pada keratoskisis, keratodermia.

7)   Parut (sikatriks) adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan dermis yang

sudah hilang. Jaringan ikat ii dapat cekung dari kulit sekitarnya (sikatriks atrofi), dapat

lebih menonjol (sikatriks hipertrofi), dan dapat normal (eutrofi/luka sayat). Sikatriks

tampak licin, garis kulit dan adneksa hilang.

8)   Keloid adalah hipertrofi yang pertumbuhannya melampaui batas.

32

9)   Abses adalah efloresensi sekunder berupa kantong berisi nanah di dalam jaringan.

Misalnya abses bartholini dan abses banal.

10)    Likenifikasi adalah penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan/relief kulit tampak

lebih jelas, seperti pada prurigo, neurodermatitis.

11)    Guma adalah efloresensi sekunder berupa kerusakan kulit yang destruktif, kronik,

dengan penyebaran pertiginosa. Misal pasa sifilis gumosa.

12)    Hiperpigmentasi adalah penimbunan pigmen berlebihan sehingga kulit tampak lebih

hitam dari sekitarnya. Misal pada melasma, dan pasca inflamasi.

13)    Hipopigmentasi adalah kelainan yang menyebabkan kulit menjadi lebih putih dari

sekitarnya, misalnya pada skleroderma dan vitiligo.

c. Ruam kulit khusus 

1)   Kanalikuli adalah ruam kulit berupa saluran-saluran pad stratum korneum, yang

timbul sejajar denga permukaan kulit, seperti yang terdapat pada skabies.

2)   Milia (= White head) adalah penonjolan di atas permukaan kulit yang berwarna putih,

yang ditimbulkan oleh penyumbatan saluran kelenjar sebasea, seperti pada akne sistika.

3)   Komedo (=Black head) adalah ruam kulit berupa bintik-bintik hitam yang timbul

akibat proses oksidasi udara terhadap sekresi kelenjar sebasea dipermukaan kulit, seperti

agne.

4)    Eksantema adalah ruam permukaan kulit yang timbul serentak dalam waktu singkat

dan

tidak berlangsung lama, biasanya didahului demam, seperti pada demam berdarah.

5)   Roseola ialah eksantema lentikuler berwarna merah tembaga seperti pada sifilis dan

frambusia.

6)   Purpura yaitu perdarahan di dalam/di bawah kulit yang tampak medikamentosa

7)   Lesi target.  Terdiri dari 3 zona yang berbentuk lingkaran, lingkaran pertama

mengandung purpura atau vesikel di bagian tengah yang dikelilingi oleh lingkaran pucat

(lingkaran kedua), lingkaran ketiga adalah lingkaran eritema. Lesi target biasanya dijumpai

di telapak tangan penderita eritema multiforme (gambaran seperti mata sapi).

8)   Burrow adalah terowongan yang berkelok-kelok yang meninggi di epidermis

superficial yang ditimbulkan oleh parasit.

33

9)   Teleangiektasi adalah pelebaran pembuluh darah kecil superficial (kapiler, arteriol,

dan venul) yang menetap pada kulit.

10)    Vegetasi adalah pertumbuhan berupa penonjolan-penonjolan bulat atau runcing

menjadi satu.

3. PSORIASIS

Definisi

Psoriasis adalah suatu penyakit inflamasi akibat reaksi autoimun pada kulit yang bersifat

kronis dan residif, ditandai dengan pustula sampai plak yang berbatas tegas serta berlapis

– lapis dan disertai dengan skuama tebal berwarna keputihan, fenomena Auspitz, dan

Kobner.

Epidemiologi

Dapat menyerang semua usia dan jenis kelamin. Diperkirakan menjangkiti 1-2% penduduk

dunia. Faktor resiko psoriasis adalah :

- Riwayat keluarga

Sebagian besar psoriasis berkaitan dengan riwayat keluarga. Beberapa penelitian

menunjukkan hal ini terkait dengan gen psoriasis susceptibility 1 sampai dengan 9

(PSORS1 sampai PSORS9). PSORS1 terletak pada kromosom 6p21 dan dikenal

dapat mengode HLA-C. PSORS2 terletak pada kromosom 17q. PSORS3 terletak

pada kromosom 4q. PSORS4 terletak pada kromosom 1q21. PSORS5 terletak pada

kromosom 3q21. PSORS6 terletak pada kromosom 19p13. PSORS7 terletak pada

kromosom 1p. PSORS8 terletak pada kromosom 16q. PSORS9 terletak pada

kromosom 4q31-q34.

Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya gen baru yang berkaitan dengan

pewarisan kecenderungan untuk mengalami psoriasis yaitu PSORS10 yang terletak

pada kromosom 18p11.23.

Bagaimana mekanisme pasti gen – gen tersebut dapat mengakibatkan psoriasis belum

diketahui secara jelas namun gen – gen tersebut diperkirakan dapat mengakibatkan

34

terjadinya suatu reaksi abnormal pada sistem imun di kulit sehingga mengakibatkan

suatu kelainan yang sifatnya autoimun.

- HIV

Pasien dengan HIV lebih rentan untuk mengalami psoriasis dibandingkan orang

normal

- Infeksi recurrent

Pasien yang mengalami infeksi berulang, terutama infeksi streptococcus pada

tenggorokan memiliki resiko lebih besar untuk mengalami psoriasis, terutama pada

anak – anak dan remaja.

- Obesitas

Pasien dengan obesitas lebih beresiko untuk mengalami psoriasis terutama pada

bagian kulit yang berlipat – lipat.

- Usia

Usia dengan prevalensi psoriasis tertinggi adalah pada kelompok usia 16 – 22 tahun

dan 57 – 60 tahun

- Ras

Orang kulit putih lebih beresiko untuk mengalami psoriasis dibandingkan dengan

orang yang memiliki kulit berwarna.

Faktor pencetus terjadinya psoriasis dapat berupa luka pada kulit dimana psoriasis

dapat tumbuh pada daerah kulit yang pernah terluka. Kecenderungan

terjadinya lesi kulit pada daerah bekas luka ini disebut sebagai Koebner

phenomenon. Faktor pencetus lainnya adalah penggunaan obat – obatan terutama

dari golongan Beta-blocker and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors,

senyawa lithium, Hydroxychloroquine, Chloroquine dan Non-steroidal anti-

inflammatory drugs (NSAID) terutama indomethacin. Faktor lainnya yang dapat

35

mencetuskan psoriasis adalah stress, cuaca yang kering dan dingin, infeksi, perokok

berat, alkoholisme, dan alergi.

Penghentian penggunaan kortikosteroid secara tiba – tiba juga dapat memperberat

psoriasis yang terjadi. Hal ini dikenal sebagai “rebound effect”. Penyebabnya adalah

penghentian secara tiba – tiba kortikosteroid dapat mengakibatkan aktivasi kembali

dari sel T. Hal inilah yang membuat proliferasi epidermis kembali terjadi secara

berlebihan dan aakn memperberat psoriasis. Karena itu, perlu dilakukan tappering off

bila ingin menghentikan pemakaian kortikosteroid

Patofisiologi

Psoriasis merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan aktivitas berbagai gen yang

berinteraksi dengan lingkungan. Patogenesis psoriasis belum diketahui secara pasti tetapi

beberapa penulis percaya bahwa penyakit ini merupakan autoimun murni dan sel T

mediated. Beberapa penemuan mendukung autoimun ini seperti Major Histocompatibility

Complex (MHC) antigen, akumulasi sel T terutama memori, serta adanya lapisan anti

korneum dan anti keratinosit antibodi nukleus yang dapat memicu reaksi autoimun.

Beragam data yang diperoleh akhir-akhir ini pada penyelidikan psoriasis menekankan

bahwa terdapat aktivitas infiltrasi sel-sel CD4 pada lesi-lesi kulit. Lesi psoriasis lama

umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit

T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.

Pada psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga

berperan pada imunopatogenesis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya

pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans.

Perubahan-perubahan biokimia yang ditemukan pada psoriasis meliputi : Konsentrasi lipid

yang tinggi dan peningkatan level enzim protein nuklear pada glikolitik pathway yang

menyebabkan turn over sel meningkat karena adanya inflamasi akibat reaksi autoimun

pada kulit. Sel-sel yang membelah dengan cepat itu bergerak ke bagian permukaan

epidermis. Berbeda dengan kulit normal, sel – sel yang tersebut tibak lepas dari kulit ketika

menua, tetapi justru menumpuk pada epidermis. Hal mengakibatkan bagian tersebut

menebal dan diliputi keratin yang tebal ( sisik yang berwarna seperti perak ).

36

Bentuk klinis :

1. Psoriasis Vulgaris

Paling sering ditemukan dan lesinya pada umunya berbentuk plak sehingga terkadang

disebut juga psoriasis tipe plak dengan predileksi pada daerah ekstensor ekstremitas

terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia.

2. Psoriasis Gutata

Apabila plak yang terbentuk memiliki diameter kurang dari 1 cm dan sering terjadi pada

anak – anak dan dewasa muda post infeksi streptococcus.

3. Psoriasis Inversa

Psoriasis pada daerah fleksura seperti lipatan telinga, ketiak, selangkangan, lipatan antara

bokong, pada umbilikus dan glans penis serta pada lipatan payudara. Sering pada pasien

dengan obesitas.

4. Psoriasis Eksudativa

Psoriasis yang disertai dengan gejala yang menyerupai dermatitis akut dimana ditandai

dengan adanya eksudat pada eritrosquama.

37

5. Psoriasis Seboroik (Seboriasis)

Psoriasis tipe ini merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik dimana

eritroskuama yang biasanya kering menjadi sedikit berminyak dan lunak.

6. Psoriasis Pustulosa

Psoriasis dengan pustula – pustula. Ada 2 jenis, yaitu lokalisata misalnya psoriasis

pustulosa Palmoplantar atau Barber dan generalisata yaitu psoriasis pustulosa generalisata

akut atau Von Zumbusch.

7. Eritroderma Psoriatik

Psoriasis yang labil dengan pustolosa luas dan eritroderma yang dengan pengobatan justru

menyebabkan iritasi kulit dan keadaan memburuk.

Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosis perlu diingat bahwa pada psoriasis terdapat tanda-tanda

yang khas, yakni lapis papula sampai plak berbatas tegas yang disertai skuama kasar,

transparan serta berlapis – lapis dan disertai fenomena tetesan lilin,dan fenomena auspitz

serta kobner. Lesi psoriasis terdistribusi secara simetris dengan predileksi utama di daerah

ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan

genitalia.

Pada psoriasis dapat juga dilakukan beberapa pengujian sederhana yaitu pemeriksaan

fenomena tetesan lilin yang positif dimana skuama yang telah digores akan terlihat lebih

putih.

Pada pasien psoriasis, dapat dijumpai pula fenomena auspitz yang positif dimana squama

yang dilepas / diangkat hingga ke dasar akan menunjukkan bintik – bintik pendarahan yang

berwarna kemerahan.

38

Adanya kelainan pada kuku juga dapat membantu kita menegakkan diagnosis psoriasis.

Kelainan kuku yang terbentuk khas yaitu pitting nail / nail pit dimana pada kuku terbentuk

lekukan – lekukan yang berbentuk miliar, terkadang disertai dengan hiperkeratosis

subungual sehingga bagian distal kuku terangkat dan onikolisis diamana kuku terlepas dari

dasar kuku.

Bila dilakukan pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan akantosis (penebalan

epidermis) dengan elongasi yang teratur dari rete ridges (penebalan epidermis ke bawah ke

arah papila dermis) dan penebalan bagian bawahnya, penipisan epidermis pada lempeng

suprapapilar terkadang dengan disertai pustul spongiformis, warna pucat pada lapisan atas

epidermis, berkurang atau hilangnya stratum granulosum, parakeratosis bersatu,

mikroabses munro (penumpukkan sel darah putih polymorphonuclear pada stratum

corneum), adanya elongasi dan edema papila dermis, kapiler berdilatasi dan berkelok –

kelok.

Pada pasien dengan psoriasis akan dilakukan grading berdasarkan luas lesi menjadi :

Mild psoriasis – psoriasis menutupi kurang dari 2% tubuh

39

Nail pitting

Moderate psoriasis – psoriasis menutupi 2% to 10% tubuh

Severe psoriasis – psoriasis menutupi lebih dari 10% tubuh, sering disertai

dengan psoriasis artritis

Diagnosis banding :

Seborrheic dermatitis. This type of dermatitis is characterized by greasy, scaly,

itchy, red skin. It's often found on oily areas of the body, such as the face, upper

chest and back. Seborrheic dermatitis can also appear on the scalp as stubborn,

itchy dandruff.

Lichen planus. This is an inflammatory, itchy skin condition that appears as rows of

itchy, flat-topped bumps (lesions) on the arms and legs.

Ringworm of the body (tinea corporis). Ringworm is caused by a fungal infection

on the top layer of your skin. The infection often causes a red, scaly ring or circle

of rash.

Pityriasis rosea. This common skin condition usually begins as one large spot

(herald patch) on your chest, abdomen or back, which then spreads. The rash of

pityriasis rosea often extends from the middle of the body, and its shape resembles

drooping pine-tree branches. This condition usually clears within six to eight

weeks.

Sifilis Psoriasiformis (sifilis stadium II)

Penatalaksanaan

a. Pengobatan sistemik

Kortikosteroid

Dapat diberikan steroid seperti prednison dengan dosis 3x10 mg perhari dan

dilakukan penurunan dosis secara perlahan setelah membaik.

Metrotreksat (MTX)

Obat golongan ini dapat mengurangi sintesis DNA dan menghambat mitosis serta

proliferasi dari keratinosit. Indikasinya adalah untuk psoriasis vulgaris, psoriasis

pustulosa, psoriasis artritis dengan lesi kulit. Metrotrexate bersifat sangat toksik

40

dan perlu dilakukan monitoring fungsi hati, ginjal, dan hematologi sebelum dan

sesudah terapi. Dosis awal adalah 3x 2,5 mg dalam seminggu (total 7,5 mg dalam

seminggu) lalu bila tidak ada kemajuan dalam waktu 3-4 bulan,dosis akan

ditingkatkan.

b. Pengobatan topikal

Preparat ter.

Preparat yang digunakan ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Untuk

psoriasis menahun gunakan ter dari batubara, sebaliknya untuk psoriasis akut

gunakan ter dari kayu. Gunakan dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan

konsentrasi rendah. Sebagai vehikulum harus digunakan salep, karena

mempunyai daya penetrasi yang terbaik.

Kortikosteroid

Pada skalp, muka, dan daerah lipatan digunakan krim dengan potensi sedang.

Sedangkan di tempat lainnya digunakan salep.

Ditranol (antralin).

Obat ini mempunyai efek anti mitotik dang menghambat beberapa enzim yang

terlibat di dalam proliferasi epidermal.(15) Cukup efektif dalam mengobati,

gunakan dengan konsentrasi 0,2-0,8% dalam bentuk pasta, salap, krim.

Calcipotriol.

Yaitu sintetik vit. D, gunakan dalam bentuk salap atau krim 50mg/g, efeknya

antiproliferasi.

Tazaroten.

Efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit

dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.

Tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,1%.

c. Penyinaran

Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk

pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, namun tidak bisa

diukur sehingga digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A dan sinar B.

41

UVB dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis vulgaris dengan dikombinasikan dengan

salap likuor karbonis detergen 5-7% dioles 2x/hari

Komplikasi

Komplikasi yang mungin terjadi adalah kerusakan sendi dan meningkatnya resiko

osteoartritis bila pasien mengalami psoriatik artritis. Gangguan dalam kegiatan sehari –

hari akibat rasa nyeri. Rasa malu dan depresi dapat mengakibatkan stress mental dan

terisolasi dari dunia sosial.

42

V. Kerangka Konsep

43

BAB III

PENUTUPAN

3.1. Kesimpulan

Tuan Squid, laki-laki 64 tahun, menderita psoriasis vulgaris dan psoriasis arthritis.

44

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman.2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC.

Prof.Dr.dr.Adhi Djuanda. 2006. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keempat. Jakarta: FKUI

Andrew. 2000. Viral Diseases :  Diseases of the skin. 9th edition. Philadelphia : WB Saunders Company.

Anonim. 2011. Dermatology Term. http://www2.kumc.edu/fammed/derm/terms.htm

Budimulja, Unandar. 2007. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis : Ilmu Kulit Kelamin. Ed. 5. Jakarta: FKUI.

Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148:1-18.

45