Laporan Tahunan Kesling

8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling

1/20

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat

memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD

Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang

sesuai dengan standar akreditasi KARS versi !"# Kegiatan ini di lakukan di setiap unit

kerja $ instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen k%ntr%l

untuk mendukung pengambilan keputusan#

&r%gram peningkatan 'utu dan Keselamatan &asien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun

!" 'enetapkan indikat%r rumah sakit yang sesuai dengan standar &eningkatan 'utu dan

Keselamatan &asien (&'K&) dari KARS ersi !"# *erdasarkan standar &'K& +, dapat di

klariikasikannya indikat%r rumah sakit sebagai berikut - "" .ndikat%r Area Klinik, / indikat%r

Area 'anajemen, 0 .ndikat%r Sasaran Keselamatan &asien, serta analisis trend kejadian yang

tidak diharapkan# 1ima indikat%r klinik merupakan indikat%r yang dipilih dari JCI’s Library

of Measure, yang dilap%rkan hasil pemantauannya dalam "" .ndikat%r Klinik, serta .ndikat%r

&'K& unit yang diambil dari indikat%r S&'#

Selain pemantauan yang dilakukan %leh instalasi $ unit kerja masing2masing, pemantauan

juga dilakukan melalui pr%gram validasi data# &enyahihan $ validasi data merupakan alat

penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk men3apai tingkat di mana data

tersebut 3ukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan# 4itungan keakuratan dilakukan

dengan membandingkan hasil data %rang pertama dengan %rang kedua# 4asil data %rang

kedua harus 5 /!6 dari hasil data %rang pertama untuk dikatakan sebagai data valid#

1ap%ran 7riwulan . tahun !"8 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil

pemantauan indikat%r mutu yang diambil %leh instalasi $ unit kerja dari bulan 9anuari sampai

bulan 'aret !"8# Dalam lap%ran ini pembandingan ( Benchmark ) hasil pemantauan

indikat%r RSUD Sanjiwani Gianyar , diren3anakan dengan standar nasi%nal (yang sebagian besar ditetapkan dalam S&', !!:) dengan RSUD ;angaya K%ta D


2/20

# 7ujuan Khusus

a# Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui

pemantauan 0 (dua puluh enam) indikat%r mutu yang telah ditetapkan

berdasarkan standar &'K& + dan > untuk 7riwulan ... tahun !"8 di tiap2tiap

unit dan instalasi terkait#

b# Dievaluasinya pr%gram keselamatan pasien dengan pemantauan .nsiden

Keselamatan &asien Rumah Sakit (.K&2RS)

3# Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari

data sebagai berikut (Standar &'K& >) -

") Reaksi transusi

) Kejadian serius akibat eek samping %bat

+) Kesalahan peng%batan yang signiikan

) &erbedaan besar antara diagn%sis pra2%perasi dan pas3a2%perasi

8)


3/20

:) Audit 'edik di K%mite 'edik

/) Audit Keperawatan di K%mite Keperawatan

"!) &elaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana

kerjasama

"") &enilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja

d# Didapatkannya rek%mendasi dan governing body (dewan pengawas)

mengenai pr%gram mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di

RSUD Sanjiwani Gianyar#

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN

JANUARI – MARET 20!

A. Keg"atan P#k#k

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indi3at%r mutu 7riwulan . tahun

!"8 yang dilap%kan adalah peri%de bulan 9anuari sampai 'aret !"8# Adapun indikat%r

mutu yang dipantau adalah sebagai berikut -

"# .ndikat%r di Area Klinik (Standar &'K& +#")

a# Asesmen &asien

&asien S7R=K< ?=? 4A


4/20

e# &enggunaan antibi%tika dan %bat lainnya

&emberian K%rtik%ster%id untuk &asien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit

Related t% [email protected] 1ibrary = 'easures, .2@A@2! - System @%rti3%ster%ids %r @hildren .npatient Asthma

# Kesalahan 'edis ( Medication Error ) dan Kejadian ?yaris @edera (K?@)

Kesalahan &enulisan Res


5/20

d# 'anajemen utilisasi

&emanaatan alat @72S3an, untuk @72S3an kepala dalam pr%ses penegakan

diagn%se pasien yang dilaksanakan di Unit Radi%l%gi

e# 4arapan dan kepuasan dan keluarga

Kepuasan &elanggan

# 4arapan dan kepuasan sta

Kepuasan sta

g# Dem%grai pasien dan diagn%sis

7rend "! besar diagn%se dan data dem%grai yang bersangkutan

h# Binansial

Cost !ecovery !ate

i# &en3egahan dan pengendalian hal2hal yang membahayakan pasien dan keluarga

&eralatan lab%rat%rium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat

waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi#

+# .ndikat%r Sasaran Keselamatan &asien (SK&) (Standar &'K& +#+)

a# SK& " - 'engidentiikasi pasien dengan benar

Ketepatan identiikasi pasien pada gelang identitas

b# SK& - 'eningkatkan k%munikasi yang eekti

.nstruksi verbal via telep%n di luar jam kerja yang di read ba3k dan ditandatangani

dalam jam

3# SK& + - 'eningkatkan keamanan %bat2%batan yang harus diwaspadai

Kepatuhan pemberian label %bat high alert %leh armasi


6/20

d# SK& - 'emastikan l%kasi pembedahan yang benar, pr%sedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar#

Kepatuhan pelaksanaan pr%sedur site marking pada pasien yang akan dilakukantindakan %perasi

e# SK& 8 - 'engurangi risik% ineksi akibat perawatan kesehatan

&ersentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan met%de enam langkah dan lima m%men

# SK& 0 - 'engurangi risiki 3edera pasien akibat terjatuh

7idak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat ke3a3atan$kematian

# Analisis 7ren atau ariasi yang tidak diinginkan (standar &'K& >)

a#


7/20

Ketidaksesuaian diagn%sis medi3 pre dan p%st %perasi

e# - kejadian2kejadian lain, seperti wabah

penyakit menular

.dentiikasi pasien p%tensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal#

8#


8/20

+# 'elakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indi3at%r mutu

# 'elakukan penyampaian hasil pemantauan indi3at%r mutu %leh masing2masing bagian $

unit

8# 'elaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

0# 'enyusun lap%ran hasil pemantauan indi3at%r mutu

$. Ja%&al Keg"atan

"# 'elakukan pelap%ran hasil pemantauan indi3at%r mutu %leh masing2masing bagian $

unit dilakukan setiap bulan menyusun pr%gram perbaikan mutu dengan teknik &DSA %leh

penanggung jawab pengumpul data indi3at%r mutu rumah sakit dilap%rkan pada saat rapat tri

wulan#

# 'elakukan pemantauan inikat%r mutu serta validasi data yang dilaksanakan

berkesinambungan

+# 'elakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indi3at%r mutu (dilaksanakan setiap

bulan)

# 'elakukan penyampaian hasil pemantauan indi3at%r mutu dan validasi data mutu setiap

tiga bulan

8# 'enysun lap%ran hasil pemantauan indi3at%r mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

setiap tiga bulan

D. Pen'atatan %an Pela(#ran

&en3atatan diakukan %leh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi

dan analisa %leh penanggung jawab pengumpul data# 4asil analisis tersebut kemudian dilap%rkan ke Unit &enjaminan 'utu (U&')# Data hasil pemantauan ditulis pada %rm

pemantauan inikat%r mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi

lap%ran tindak lanjut pr%gram dengan tehnik &DSA untuk indi3at%r yang belum sesuai

dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja

dan ditembuskan Unit &enjamin 'utu (U&') setiap bulan selambat lambatnya minggu

pertama bulan berikutnya#

4asil peng%lahan dan analisa data dituangkan dalam lap%ran tertulis kemudian akan

dilap%rkan kepada direktur setiap + bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan#


9/20

BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pe)anta*an In%"kat#r M*t*

"# .ndikat%r di Area klinik (Standar &'K& +#" bulan 9anuari2 'aret !"8

?% Standar .ndikat%r

&en3apaian

7arget

9an Beb 'art

"

&'K& + Klinik

"

([email protected]%'-"2

S7K2"!)

&asien S?4 diberikan

%bar$Resep Antithr%b%ti3 pada

saat pasien pulang

"!!6 "!!6 "!!6 "!!6

&'K& +# Klinik

-

1ayanan

lab%rat%rium

;aktu 7unggu 4asil

&elayanan 1ab%rat%rium

&at%l%gi Klinik &emeriksaan

Darah lengkap dan Kimia

klinik

""8#" ""8#+ 08#/ "! mnt

+

&'K& +# Klinik

+ -

1ayananradi%l%gi dan

pen3itraan

diagn%stik

Resp%n 7ime pelayanan @7

S3an kepala pada pasien

dengan Str%ke hem%ragi3 dan

?%n 4em%ragi3

*lm *lm *lm "!!6

&'K& +# Klinik

-

&r%sedur2

pr%sedur bedah

&ersentase tindakan Sectio

Caesarea (S@) yang

dilakukan pada pasien dengan

riwayat S@

>86 >"#+6 :8#>"6 +!6


10/20

8

&'K& +# Klinik

8 -

&enggunaan

antibi%tik dan peng%batan

lainnya

&emberian k%rtik%ster%id

untuk &asien Asma Anak yang

dirawat di Rumah Sakit

*lm *lm *lm "!!6

0

&'K& +# Klinik

0 -

Kesalahan %bat

dan kejadian

nyaris 3edera

Kesalahan dispensing %bat

%leh Barmasi#!" !#!! !#!! !

>

&'K& +# Klinik

> -

&enggunaan

anestesi dan

sedasi

&engkajian pre2anasthesi

dilaksanakan untuk pasien

pra2%perasi elekti dengan

anesthesi umum

2 2 2 "!!6

:

&'K& +# Klinik

: -

&enggunaan

darah dan

pr%duk2pr%duk

darah

'%nit%ring tidak terpakainya

pr%duk darah yang sudah di

%rder

:6 06 06 "!6

"# .ndikat%r di Area klinik (Standar &'K& +#") lanjutan bulan 9anuari 'aret

!"8


&en3apaian 7arget

9an Beb 'art

/ &'K& +# Klinik Ketidaklengkapan &engisian 2 2 2 8 6


11/20

/ -

Ketersediaan,

isi, dan

penggunaan3atatan tentang

pasien

Rekam 'edik jam Sejak

Setelah Selesai &elayanan

Rawat .nap

"!

&'K& +# Klinik

"! -

&en3egahan dan

pengendalian,

pengawasan,serta pelap%ran

ineksi

Angka kejadian plebhitis pada

pasien dengan pemasangan

inuse

+#0:6 "#0:6 !#80 "#86

""

&'K& +# Klinik

"" -

&enelitian klinis


12/20

&'K& +#

'anajerial -

&elap%ran

kegiatan,seperti diatur

%leh undang2

undang dan

peraturan

Ketepatan ;aktu

&engiriman 1ap%ran

*ulanan KeKementerian Kesehatan

R.

2 2 2 "!!6

+

&'K& +#

'anajerial + -

'anajemenrisik%

&elaksanaan Standar

&enanganan 7ertusuk

9arum

"!!6 E!!6 "!!6 "!!6

&'K& +#

'anajerial -

'anajemen

utilisasi

&emanaatan alat @72

S3an, untuk @72S3an

kepala dalam pr%ses

penegakan diagn%se

pasien yang

dilaksanakan di Unit

Radi%l%gi

2 2 2 "!!6

2. In%"kat#r Area Mana+e)en ,Stan%r PMKP -.2 Lan+*tan Jan*ar" –

Maret 20!

+#


&en3apaian

7arget9an Beb 'art

8

&'K& +#

'anajerial 8 -

4arapan dan

kepuasan pasien

dan keluarga

pasien

Kepuasan

&elanggan :>#+> :"#+> :"#+> /! 6


13/20

0

&'K&+#

'anajerial 0 -

4arapan dan

kepuasan sta

Kepuasan

&egawai2 2 2 /!6

>

&'K& +#

'anajerial > -

Dem%grai dan

diagn%sis klinis

pasien

7rend "! besar

diagn%se

penyakit yang di

rawat di *1UD

RSUD

Sanjiwani

Gianyar

Deskrisi Deskripsi deskripsideskripsi

:

&'K& +#

'anajerial : -

'anajemen

keuangan

@ash Rati%

(tahunan)&er$th &er$th &er$th +86

/

&'K& +#

'anajerial / -

&en3egahan dan

pengendalian

peristiwa yang

membahayakan

keselamatan

pasien, keluarga

pasien dan sta

&eralatan ukur

medis yang

terkalibrasi

tepat waktu

sesuai dengan

ketentuan

kalibrasi *&BK

(tahunan)

:>#> :>#> :>#> :!6

/. In%"kat#r Saaran Keela)atan Pa"en ,SKP ,Stan%ar PMKP -.-

Jan*ar"1Maret 20!

N# Satan%ar In%"kat#r

Pen'a(a"an

Target

9an Beb 'ar


14/20

"

.&SG " -

'engidentiikasi

pasien dengan

benar

&ersentase terpasangnya

gelang identitas pasien baru

rawat inap

//#>

:/#8

//#:/

"!!6

.&SG -

'eningkatkan

k%munikasi yang

eekti

&ersentase pelaksanaan

!ead Back Ditandatangani

=leh &emberi .nstruksi

Dalam ;aktu " F 9am#

>"#+

/#+

00#0>

"!!6

+

.&SG + -

'eningkatkan

keamanan %bat2%batan yang harus

diwaspadai

Kepatuhan pemberian label

%bat high alert %leh armasi

8#0

8#0

"0#8+

"!!6

!. In%"kat#r Saaran Keela)atan Pa"en ,SKP ,Stan%ar PMKP -.- Jan*ar"1Maret

20! Lan+*tan

N# Satan%ar In%"kat#r

Pen'a(a"an

Target

9an Beb 'ar

.&SG -

'emastikan

l%kasi

pembedahan yang

benar, pr%sedur

yang benar,

pembedahan pada

pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan

pr%sedur site marking pada

pasien yang akan dilakukan

tindakan %perasi

2

2

2

"!!6

8 .&SG 8 -

'engurangi

risik% ineksiakibat perawatan

&ersentase kepatuhan petugas

kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangandenganmet%de enam langkah dan

8

8

8

"!!6


15/20

kesehatan lima m%men

0

.&SG 0 -

'engurangi

risik% 3edera

pasien akibat

terjatuh

.nsiden pasien jatuh selama

perawatan rawat inap di

rumah sakit

!#!:+

!#!!"

!

!6

/. In%"kat#r In"%en


&en3apaian

7argt

9an Beb 'ar

"

&'K& > p%in - Semua reaksi

transusi yang sudah

dik%nirmasi, jika sesuai untuk

rumah sakit, dianalisis

Kejadian reaksi transusi

pada saat kegiatan transusi

darah

/#+

!#+

!#8"

!6

&'K& > &%in + - Semua

kejadian serius akibat eek

samping %bat, jika sesuai dan

sebagaimana yang dideinisikan

%leh rumah sakit, dianalisis

.nsiden serius akibat eek

samping %bat

!#/

!#!!

!#">

!6

+

&'K& > p%in - Semuakesalahan %bat yang signiikan,

jika sesuai dan sebagaimana

yang dideinisikan %leh rumah

sakit, dianalisis

Kesalahan Dispensing =bat

%leh Barmasi

#!"

!#!!

!#!!

!6

&'K& > p%in 8 - Semua

perbedaan besar antara

diagn%sis pra%perasi dan

pas3a%perasi dianalisis

Ketidaksesuaian Diagn%sa

'edik &re dan &%st =perasi2 2 2 !6


16/20

8

&'K& > p%in 0 -


17/20

3# '%nit%ring dan evaluasi pelaksanakan &'K dilakukan k%%rdinasi

antara bidang keperawatan dengan k%mite keperawatan

8# '%del &raktek Keperawatan &r%esi%nal ('&K&) di *idang Keperawatan

a# Kebijakan '&K& di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan %leh&emimpin

b# #0 #0

># '%rning Rep%rt di K%mite 'edik

a# Sudah dilaksanakan se3ara regular sesuai jadwal namun masih tindak

lanjut dengan menghadirkan d%kter k%nsultan


18/20

b# '%nev pelaksanaan m%rning rep%rt sudah dilakukan %leh k%mite medik

3#


19/20

e# Untuk tenaga k%ntrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

BAB I3

HASIL 3ALIDASI DAN BEN$HMARKING DATA

A# 4asil alidasi Data .ndikat%r 'utu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan 9anuari 'aret !"8, telah dilaksanakan

kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk "8 indikat%r sebagai berikut-

?% Standar &'K& .ndikat%r

" &'K& +#" . A K - 1ayanan 1ab%rat%rium ;aktu tunggu hasil pelayanan 1ab%rat%rium

&'K& +#" . A K 0- Kejadian salah %bat

kejadian nyaris 3ederaKesalahan penulisan Resep (pres3ripti%n


20/20

yang eekti &emberi .nstruksi Dalam ;aktu " F 9am#

/&'K& +#+# SK& +- 'eningkatkan keamanan

%bat2%batan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label %bat high alert %leh ar

"!

&'K& +#+# SK& - 'emastikan l%kasi

pembedahan yang benar, pr%sedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan pr%sedur site marking

pasien yang akan dilakukan tindakan %perasi

""&'K& +#+# SK& 8- 'engurangi risik% ineksi

akibat perawatan kesehatan

&ersentase kepatuhan petugas kesehatan

melakukan kebersihan tangandengan met%de

langkah dan lima m%men

"&'K& +#+# SK& 0- 'engurangi risik% 3edera

pasien akibat terjatuh

.nsiden pasien jatuh selama perawatan rawat in

rumah sakit

Documents

Laporan Tahunan Kesling