BAB I

CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama anak : An. Ak

Umur : 8 bulan

Agama : Islam

Nama bapak : Tn. P

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : swasta

Pendidikan : -

Alamat : Cening bendo

Nama ibu : Ny. S

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : -

Alamat : Cening bendo

No RM : 460993

Tgl masuk : 06 November 2014

II. ANAMNESE

Anamnese dilakukan secara alloanamnesis pada Ibu Pasien tanggal

06 November 2014 jam 15.30 WIB.

Keluhan Utama : Diare

Riwayat Penyakit Sekarang :

Diare sejak 3 hari ini, penyebab awalnya tidak diketahui, BAB

awalnya 7x sehari. BAB hari ini 3x sehari cair (+), ampas (+), darah(-),

lendir (-), bau (-).

Anak terlihat pucat. Demam naik turun 2 hari ini seluruh tubuh.

Batuk berdahak 2 hari ini, Pilek ingus putih kental. BAK lebih sering ganti

popok 4x sehari warna bening.

Pasien tidak muntah, minum ASI kuat semau bayi dan bubur

saring, menangis kuat terdapat air mata, anak tidak rewel.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sudah di rawat inap sakit ini di PKM Boja. Pasien

menyangkal terdapat keluhan sama sebelumnya, asma, alergi, batuk lama.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal keluarga mempunyai riwayat diare, batuk

lama, asma, dan alergi obat.

Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial

Orangtua pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman

beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan

kakek neneknya. Pembayaran menggunakan biaya mandiri

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2014

1. Keadaan Umum

Baik

2. Kesadaran

Compos mentis

3. Status Gizi

BB : 8 kg

Status gizi : kesan cukup

4. Tanda Vital

Nadi : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 26 x/menit

Suhu : 37,3° C

5. Status Internus

a) Kepala

Kesan mesocephal

b) Mata

Mata cowong (-), Konjungtiva palpebra anemis (+/+), Sklera

ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+),

reflek pupil indirek (+/+)

c) Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran(-/-)

d) Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), epistaksis (-/-),septum

deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-)

e) Mulut

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),

Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

f) Leher

Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

g) Thorax

Dextra Sinistra

Depan1. Inspeksi

Bentuk dada HemitorakDinamis

2. Palpasi Stem fremitusPelebaran ICSArcus Costa

Ø Lateral >Antero posteriorSimetrisSimetris

Dextra = sinistra(-)

Normal

Ø Lateral >Antero posteriorSimetrisSimetris

Dextra = sinistra(-)

Normal

3. Perkusi

4. Auskultasi Suara dasarSuara tambahan

Sonor diseluruh lapang paru

VesikulerWheezing(-),

ronki (-/-)

Sonor di seluruh lapang paru

VesikulerWheezing(-),

ronki (-/-)Belakang1. Inspeksi

Bentuk dada Hemitorak

2. Palpasi Stem fremitusPelebaran ICS

3. Perkusi Suara lapang paru

4. Auskultasi Suara dasarSuara tambahan

Dalam batas normalSimetris

Dextra = sinistra(-)

Sonor di seluruh lapang paru

VesikulerWheezing(-), ronki (-)

Dalam batas normalSimetris

Dextra = sinistra(-)

Sonor di seluruh lapang paru

VesikulerWheezing(-), ronki (-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

SD : vesikuler SD : vesikulerST : ronki (-/-), wheezing (-) ST : ronki (-/-), wheezing (-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat

Perkusi :

Batas atas : ICS II parasternal sinsitra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra

kiri bawah : ICS V linea midclavicula

sinistra 1 cm kearah medial

konfigurasi jantung : dalam batas normal

Auskultasi : reguler

Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),

SIV (-)

h) Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di

sekitar

Auskultasi : Bising usus 5x / menit, bruit hepar (-), bruit aorta

abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit

A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit

A.iliaca sinistra (-).

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)

normal, pekak alih (sulit dinilai)

Palpasi : turgor cukup, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, ginjal tidak teraba.

i) Ekstremitas

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Capilary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Darah Rutin

1 Lekosit 21.02 (H) 6,0-17,5

2 Eritrosit 4,57 3,6-5,2

3 Hemoglobin 6,20 (L) 10,5-12,9

4 Hematokrit 21,30 (L) 35,0-43,0

5 Trombosit 417 217-497

Diff Count

6 Eosinofil 0,37 0,045-0,44

7 Basofil 0,03 0-0,2

8 Neutrofil 5,95 1,8-8

9 Limfosit 12,56 (H) 0,9-5,2

10 Monosit 2,11 (H) 0,16-1

Widal

11 S.Thypi O 1/80 Negatif

12 S.Thypi H Negatif Negatif

V. RESUME

Pasien baru dengan diare sejak 3 hari ini, penyebab awalnya tidak

diketahui, BAB awalnya 7x sehari. BAB hari ini 3x sehari cair (+), ampas

(+), darah(-), lendir (-), bau (-). Anak terlihat pucat. Febris naik turun 2

hari ini seluruh tubuh. Batuk berdahak 2 hari ini, Pilek purulen. BAK lebih

sering ganti popok 4x sehari warna bening. Pasien sudah di rawat inap

sakit ini di PKM Boja.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra anemis

(+/+), sekret purulen hidung (+/+), suara tambahan paru hantaran (+/+).

Pemeriksaan penunjang didapatkan Leukosit 21.02 (H), Hb 6,20 (L) HT

21,30 (L), limfosit 12,56 (H), monosit 2,11 (H)

VI. ASSESMENT

Diagnosis Banding :

Diare

1. Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi

Obs. Febris

1. Demam Tyfoid

2. ISPA

Anemia

Diagnosis Kerja :

Obs.febris, Diare akut tanpa tanda dehidrasi, Anemia

VII. INITIAL PLAN

Ip Dx: Obs.Febris, Gastroenteritis akut, Anemia

S : -

O : -

Ip Tx :

IVFD Asering 8 tpm

Cefotaxime 3 x 300 mg

Paracetamol syrup 4 x ¾ cth

L.Bio 1 x ½ cth

Tranfusi PRC 10 cc/kgBB

Pre medikasi lasix 0,5 mg/kgBB

Pindah ruang HND

Ip Mx :

Monitoring gejala klinis anemia, febris

Monitoring saat tranfusi

Monitoring resiko dan komplikasi

Ip Ex :

- Jelaskan penyakit diare, anemia, dan evaluasi demam

- Menjelaskan tindakan tranfusi

- Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit

- Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada

anak.

VIII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam