Laporan Kasus Komuda IPD New-2

7/21/2019 Laporan Kasus Komuda IPD New-2

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-komuda-ipd-new-2 1/11

DAFTAR MASALAH

No Tanggal Masalah Aktif No Tanggal Masalah Pasif

1 27-3-15 Tetraparese Flacid--> HNP cervical + Lumbal

2 27-3-15

Perdarahan aluran !erna "a#ian

$tas

--> %astritis &r'sive

( 27-3-15

$nemia )e*rater "erat N'rm'r'm

N'rm'siter --> ,

( 27-3-15 !h'lesistitis

1



LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien . N/0 ri )eei

N'0 !, N'0 )e#ister . !5(1(7(

mur . (4 tahun

enis elamin . Perempuan

$lamat . l0 Pucan# 6ert' 27

Peeraan . bu )umah Tan##a

)uan#an 6elas . )aa8ali 9$ : n*esi ;anita

tatus . "P n'n P"

,asu ) tan##al . ( $#ustus 2<15

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

$ut'anamnesis dan $ll'anamnesis pada tan##al 7 eptember 2<15 puul 11025 ;"

Keluhan Utaa ! N/eri Perut

Ri"a#at Pen#akit Seka$ang !

= "ulan ,ei 2<15 pasien men#eluhan n/eri di perut ba#ian uluhati0 Pasien memerisaan diri

e pusesmas dan diataan sait maa#0 Pasien men#eluh n/eri hilan# timbul dan memberatsehin##a embali memerisaan diri e ) 6etilen#0 Pasien diruu e )P dr0 6ariadi pada

tan##al ( $#ustus 2<150

$8al masu )P dr0 6ariadi pasien men#eluhan n/eri di ulu hati /an# dirasaan sea =

bulan ,ei 2<15 /an# bertambah berat perlahan hilan# timbul dan berlan#sun# = 1< menit0

N/eri /an# dirasaan bersi*at taam dan men##an##u ativitas0

Tan##al 7 eptember 2<15 pasien men#eluh n/eri perut /an# dirasaan semain berat apabilasetelah maan dan beruran# apabila mirin# e anan0 N/eri perut dirasaan pada seluruh

permuaan perut0 elain n/eri perut pasien u#a men#eluh sesa na*as dan batu berdaha

dirasaan lebih berat saat malam hari sea 1 min##u /an# lalu0 "$" cair den#an *reuensitida teratur tida berdarah dan tida n/eri0

Fat'r /an# memperberat . ,aan

Fat'r /an# memperin#an . "erbarin# mirin# e anan

2



%eala pen/erta . batu berdaha mual lemas sesa na*as "$" tida teratur dan

cair tida berdarah dan tida n/eri berat badan menurun

Ri"a#at Pen#akit Dahulu !

• 6encin# manis ?+@

Ri"a#at Pen#akit Kelua$ga !

• 6encin# manis ?+@

Tida ada eluar#a /an# sait aner

Ri"a#at Sosial Ekonoi !

• Pasien bu rumah tan##a uami sudah menin##al0 ,emilii 3 'ran# $na 2

sudah bereluar#a• tatus . "P N'n P"

%. PEMERIKSAAN FISIK tanggal & Se'te(e$ )*+,

6eadaan umum . Tampa lemah perut membesar ulit pucat terpasan# A2 nasal

canule

6esadaran . 6'mp's mentis %! B &( ,9 C5 B 15"" T" . (< # 135 cm

", . 14 #m2 6esan . Normoweight

Teanan darah . 11<7< ?berbarin#@ Nadi . 42 ali per menit re#uler isi dan te#an#an cuup

Lau Perna*asan . 31 ali per menit

uhu . 37'!6ulit . Lesi disc'id ?-@ malar rash ?-@ tur#'r ulit cuup peteie ?-@

6epala . )ambut r'nt' ?-@

,ata . 6'nun#tiva palpebra pucat ?++@ slera iteri ?++@ epiantus ?-@

strabismus ?-@ pt'sis ?-@Telin#a . Discharge ?-@ epistasis ?-@ de*'rmitas ?-@

;aah . ,alar rash ?-@

Hidun# . napas cupin# hidun# ?-@ discharge ?-@Ten##'r' . T1-1 *arin# hiperemis ?-@

,ulut . Pucat ?+@ ian'sis ?-@ %usi berdarah ?-@ hipertr'*i #in##iva ?-@

Leher . eviasi traea ?-@ pembesaran elenar lim*e

leher ?-@ pembesaran elenar tir'id ?-@ webbed neck ?-@

3



ada . bentu n'rmal simetris statis dan dinamis retrasi inter'stal ?-@

retrasi suprasternal ?-@ retrasi supralaviula ?-@ spider naevi ?-@Paru-paru depan .

nspesi . simetris saat statis dan dinamis

Palpasi . stem *remitus anan B iri

Perusi . s'n'r seluruh lapan#an paru$usultasi . suara dasar vesiuler r'nhi --

Paru-paru belaan# . Tida dapat dilauan arena pasien tida bisa dudu

antun# .nspesi . tus 'rdis tampa

Palpasi . tus 'rdis teraba di ! C linea midlaviularis sinistra tida uat

an#at tida melebar pulsasi parasternal ?-@ pulsasi epi#astrial ?-@

sternal li*t ?-@ thrill ?-@

Perusi . "atas atas antun#

"atas anan antun#"atas iri antun#

. ! linea parasternalis sinistra

. ! C linea parasternalis destra. ! C linea midlaviularis

sinistra pin##an# antun# ceun#

$usultasi . "un/i antun# - n'rmal bisin# ?-@ #all'p ?-@

$bd'men .nspesi . cembun# venetasi ?-@

$usultasi . bisin# usus ?D ali per menit@ bisin# hepar ?-@

Perusi . Timpani

pea sisi destra ?+@ n'rmal pea sisi sinistra ?+@ menin#at

pea alih tida dapat dilauan arena pasien tida dapat mirin#

area traube timpaniPalpasi . supel n/eri tean ulu hati ?-@ hepar teraba 3 cm di ba8ah arcus

'sta destra en/al tepi taam permuaan rata0 Lien ta

teraba n/eri lepas ?-@

n#uinal . elenar lim*e tida teraba

Ekst$eitas Su'e$io$ Infe$io$

&ritema palmaris -- --

$ral din#in -- --

&dema -- --

ian'sis -- --

!apillar/ )e*ill 1s1s 1s1s

(



%era ++ EEEE

III. PEMERIKSAAN

PENUN-AN

A. La(o$ato$iu

Pee$iksaan

La(o$ato$iu Da$ah

Rutin /an Kiia

Klinik

Hitung -enis SATUAN Nilai

Ru0ukan

Eosinofil 1 1-3

%asofil < <-2

%atang < 2-5

Segen 71 (7-D<

Lifosit 27 2<-(<

onosit 1 2-1<

Retikulosit <5-15

Pee$iksaan

La(o$ato$iu U$inRutin

Pemerisaan Hasil atuan

;arna 6unin# ernih

" . 1<2<

Ph . 7<<

5

PEMERIKSAA

N

+)1*2 SATUAN NORMAL

Heoglo(in 3.4 #r 13-19

Heatok$it 145 (<-5(

M56 &7.8 *L 79-49

M5H )&97 p# 27-32

M5H5 35( #dL 24-39

Lekosit 702 ribu mm (-11

T$o(osit 2910 ribu mm 15<-(<<

DS 47 m#dL 7(-1<9

U$eu 22 m#dL 15-34

5$eatinin 101 m#dL <9-13

Nat$iu 139 mm'lL 139-1(5

Kaliu ).4 mm'lL 35-51

5hlo$i/a 1<5 mm'lL 4D-1<7

D I1II 4<4< m#dL

H(A+: 9( 9<-D<

Koleste$ol 1(9

m#dL G 2<<

T$iglise$i/a )*7

m#dL G 15<HDL )+

m#dL (<-9<

LDL D(

m#dL <-1<<

Asa u$at 502 m#dL 29-9<

LDH ,*+ L 12<-2(9

Fe se$u 3( µ#dL 5<-175

Fe$$itin n#mL 2<-25<

TI%5 22< µ#dL 25<-(5<

Retikulosit 20D <5-15

ANA 90< G2< ?Ne#@

LED I1II 3(75 mm 30<-1(0<

%T 2 mnt 1-3

5RP +.*2m#L <-<03<

Anti DS DNA 705 <-2<< ?Ne#@



Pr'tein . ne# m#dl

)edusi . ne#

r'bilin'#en . 1< m#dl

"ilirubin . ne# m#dl

$set'n . ne# m#dl

edimen &pitel . 2<-25 LP6

Le'sit . <-2 LP"

&ritr'sit . ne# LP"

ilinder Hialin . ne# LP6

&pitel . ne#

&ritr'sit . ne#

Le'sit . ne# LP6

6ristal . ne#

"ateri . +p's

Pee$iksaan Feses Rutin

Pemerisaan 29<32<13 Hasil atuan

,ar's'pis ;arna !'lat

6'nsistensi Lembe

,ir's'pis $scaris Ne# LP6

$nil'st'ma Ne# LP6

Trihiuris Ne# LP6

A/uris Ne# LP6

6ista Ne# LP"

&ntam'eba &0 hist'l'tia Ne#&0 c'li Ne#

isa maanan isa lema +p's

isaarb'hidrat

Ne#

isa pr'tein +p's

isa da#in# Ne#

%ranula

amilum Ne#

%l'bul lema Ne#

isa tumbuhan Ne#

el &ritr'sit Ne# LP" Le'sit Ne# LP"

&pitel Ne# LP6

"ateri +p's

amur Ne#

Pee$iksaan Feses Konsent$at ! ne#ative

9



I6. DAFTAR A%NORMALITAS

10 N/eri Perut20 Lemas

30 ,ual

(0 "atu

50 esa na*as90 Perut membesar

70 !'nun#tiva anemis

D0 lera iteri40 ,u'sa mulut anemis

1<0 "erat badan menurun

110 %era estremitas in*eri'r menurun120 ,assa di abd'men

6. ANALISIS SINTESIS

6I. DAFTAR MASALAH AKTIF

6II. INITIAL PLAN

7



LAMPIRAN

Pemerisaan !T can $bd'men ?) 6'ta emaran#@6esan.

-0 ,ultipel n'dul hip'dens 'val tersebar di l'bus anan dan iri hepar den#an 'ntras terlihatenhancementIcenderun# #ambaran metastase di hepar0

-0 ,assa hip'dens batas ta elas tepi irre#uler leta di caput panreas dan meluas e cavum

abd'men ten#ah ada ba#ian massa /an# meleat sulit dipisahan den#an ileum ? Tum'r !aputPanreas @0

-0 "a#ian cauda panreas masih terbebas dari massa tetapi parenimn/a sudah inh'm'#en dan

tepi irre#uler0

-0 $da pembesaran lim*'n'di paraa'rta0

J F't' A,Ta tampa elainan pada es'*a#us #aster dan du'denum pada #ambar di atas0

D



Pemerisaan % $bd'men

6esan.-0 ,assa s'lid bentu l'bulated batas seba#ian ta te#as tepi ire#uler

pada re#i' epi#astrium ?uuran 745 9(( (72 cm@ → massa

panreas lim*aden'pati

-0 Hepat'me#ali den#an multipel n'dul bentu bulat batas relati* te#astepi seba#ian re#uler pada edua l'bus ?uuran terbesar pada 195

194 cm pada se#men 7@ → curi#a n'dul metastasis

-0 lud#e pada vesia *elea0

-0 $scites-0 &*usi pleura duples

-0Ta tampa elainan pada s'n'#ra*i 'r#an-'r#an intraabd'men lainn/a0

4



J F't' Th'ra $P6linis. !$ Panreas &*usi $sites

6esan.-0 "entu antun# sulit dievaluasi batas anan antun# tertutup perselubun#an h'm'#en batas

iri antun# bai0

-0 &**usi pleura anan0-0 Ta tampa #ambaran metastasis pada tulan# /an# tervisualisasi0

1<



11

Documents

Laporan Kasus Komuda IPD New-2