Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

8/9/2019 Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

1/9

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nama Mahasisa ! M" #gung Pratama $udha

Tanggal ! %& Novem'er %&()

Dokter Pem'im'ing ! dr" Diana Novitasari* SpPD"

I IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Wisnu Permadi

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Buruh Serautan

!lamat : JL. Samir"t" #$ %t &&6' %w &&( )"ta Semaran*

Suku an*sa : $nd"nesia

!*ama : $slam

N". %M : +&+&+,

II. ANAMNESIS

ST#TUS UMUM

Diam'il dari

!ut"anamesa asien sendiri dilakukan ada tan**al+, /kt"er 2&,0

( Keluhan utama !

Sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu

Keluhan tam'ahan !

Badan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati mual erut kemun* B!)

warna seerti teh dan susah B!B

Riayat penyakit sekarang !

,nset dan Kronologis

/S datan* ke U34 %SU4 Semaran* tan**al 22 /kt"er 2&,0 ukul

,(.+,W$B den*an keluhan utama sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu dan disertai


2/9

erut 1an* semakin memesar adan lemas sesak nasu makan menurun n1eri

hulu hati mual tai tidak samai muntah erut kemun* usin* B!) warna

seerti teh dan susah B!B

Faktor memper'erat

Sesak naas 1an* semakin memerat disertai den*an erut 1an* ertamah

esar.

Faktor yang memperingan

Tidak ada

Kronologis

/S datan* ke U34 %SU4 Semaran* tan**al 22 /kt"er 2&,0 ukul ,5(.+,

W$B den*an keluhan utama sakit erut sejak 2 min**u 1an* lalu dan disertai erut

1an* semakin memesar adan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati

mual tai tidak samai muntah erut kemun* usin* B!) warna seerti teh dan

susah B!B.

%iwa1at mual 78 muntah -8 demam -8 n1eri erut 78 dan tuuh terasa

lemas k"nsumsi alk"h"l -8 mer"k"k -8. Ben*kak di kaki -8 erut 78 dan dada

-8.

)" Riayat Penyakit dahulu !%iwa1at Pen1akit : /S kesele" daerah in**an* saat men*an*kat aan

reklame ditemat kerja semat diijet 2# ditukan* ijet tai tidak ada eraikan.

Beeraa hari kemudian erut /s erasa sakit. )emudian /s er"at kemantri deket

rumah dikasih eeraa ma9am "at tai tidak ada eraikan. /s erutn1a masih

erasa sakit dan erasa kemun* kemudian /s datan* kemali kemantri dikasih "at

tai masih tidak ada eraikan. 4an asien datan* ke $34 %SU4 Semaran* ada

tan**al 22 /kt"er 2&,0 den*an dia*n"sa sir"sis heatis dan ikterik. Pasien di

indikasikan "leh d"kter ja*a $34 untuk dirawat.

Riayat Penyakit Keluarga !

%iwa1at Pen1akit : T TB; iertensi !sma Br"nkial 4iaetes Melitus dan

!ler*i /at disan*kal.

Baak dari /S menderita T dan menin**al karna sakit jantun*.

Riayat Sosial .konomi !

Pekerja uruh serautan

/ Riayat Ke'iasaan


3/9

Mer"k"k -8 alk"h"l -8 "lahra*a -8 keiasaan minum jamu -8 aler*i -8 minum

minuman manis 78

III"PEMERIKSAAN FISIK

( ST#TUS 0.N.R#LIS

o Kesadaran : ;"m"s Mentis

o Keadaan Umum : Tamak sakit sedan*

o Tanda 1ital

Tekanan darah : ,2&'5& mm*

Nadi : 52 ,?+6n"rm" wei*ht

o Kepala : N"rm"9ehali ramut hitam tidak mudah di9aut

o Mata : ;"njun*ti@a anemis : 7'7 Sklera ikterik : 7'7 Mata 9ekun* -'-

$njeksi k"njun*ti@a -'- )"rnea jernih Puil ulat is"k"r %elek

9aha1a 7'7 edema alera -'-

o Leher : JAP =72 9m )3B tidak teraa Tra9hea di ten*ah

kel. Tir"id tidak memesar

o Thora3 !

4ada Ba*ian Belakan*

Inspeksi : Bentuk dada a*ian elakan* n"rmal

Bentuk skaula simetris

Tidak ditemukan ekas luka atauun enj"lan

%etraksi sela i*a -8 sela i*a melear -8

Palpasi : Perandin*an *erakan naas dan @"9al remitus kanan

melemah dan kiri kuat


4/9

Perkusi : Pada dada a*ian elakan* terden*ar un1i s"n"r

dilaan*an aru atas kiri dan terden*ar redu di aru atas

kanan

#uskultasi :

)iri : Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein* -8

)anan : Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein* -8

4ada Ba*ian 4ean

Inspeksi : Tidak tamak de@iasi trakhea

Tidak terlihat adan1a sider na@i Pernaasan terlihat re*uler

Tidak tamak retraksi surasternal

Palpasi : Tidak teraa adan1a emesaran kelenjar *etah enin*

surakla@ikula sumandiula 9er@i9al dan aksila8

Perandin*an *erakan naas dan @"9al remitus kanan kiri

sama kuat

Perkusi : Pada dada a*ian dean terden*ar un1i s"n"r

dilaan*an aru atas kanan kiri

Paru : Perkusi s"n"r

N1eri ket"k -8

#uskultasi

)iri : Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein*-8

)anan: Terden*ar un1i @esikuler rh"nki -8

wheein*-8

o 4ardio !

Inspeksi !Tidak terlihat ulsasi iktus 9"rdis

Palpasi ! $ktus k"rdis teraa ada $;S A$ C +9m ada lateral

mid9la@i9ula sinistra


5/9

Perkusi !Batas jantun* seelah kanan di $;S A 9m linea sternalis de


6/9

6's#g Ne*ati Ne*ati

T#N00#L

P.M.RIKS##N

%+5(&5%&()

KIMI# KLINIK 6asil Nilai normal

0lo'ulin )*% ,5-+2

0DS ?5 (&-,,=

2iliru'in Direk ("/% &&-&+=

Ureum 88*- ,=&-0+&

4reatinin (*- &(-,,

Kolesterol Total 0, E2&&

Trigliserida 5= =&-2&&

2iliru'in Total 2.=5 &.&&- ,.&&

2iliru'in Indirek = &.&-&.6=

Protein Total 6.6 6.6-5.2#l'umin 2.0 +.=-=.2

Natrium ,2&.& ,+0.&-,0(.&

Kalium 0.6& +.=&-=.2&

4alsium ,.&2 ,.,2-,.+2

T#N00#L

P.M.RIKS##N

%)5(&5%&()

KIMI# KLINIK 6asil Nilai normal

#l'umin %"7 +.=-=.2

T#N00#L

P.M.RIKS##N

%>5(&5%&()

6.M#T,L,0I 6asil Nilai normal

6emoglo'in (%*8 ,2 D ,6

6ematokrit )("(& +( D 0(

9umlah leukosit ,&.= 05 D ,&5

9umlah trom'osit -&+"&&& ,=&.&&& - 0&&.&&&

KIMI# KLINIK

0DS (8% (&-,,=

0lo'ulin )") ,.5-+.2

Ureum ((+"+ ,=.&-0+.&

4reatinin &.( &.(-,.,

#sam Urat +.= 2.+-6.,

Kolesterol Total 6+ E2&&

Trigliserida ,0& =&-2&&

S0,T /+ E+,

S0PT %%( E+,

Protein Total 6.? 6.0-5.2

#l'umin %"- +.=-=.2Natrium ,+(.& ,+0.&-,0(.&


7/9

Kalium /"&& +.=&-=.2&

4alsium ,.2= ,.,2-,.+2

1" R.SUM.

Telah dieriksa se"ran* ria 26 tahun datan* ke $34 %SU4

Semaran* tan**al 22 /kt"er 2&,0 ukul ,(.+, W$B den*an keluhan utama sakit

erut sejak 2 min**u 1an* lalu SM%S. /s men*atakan adan disertai erut 1an*

semakin memesar adan lemas sesak nasu makan menurun n1eri hulu hati mual

tai tidak samai muntah erut kemun* usin* B!) warna seerti teh dan susah

B!B.

Riayat Penyakit dahulu !

%iwa1at Pen1akit : T TB; iertensi !sma Br"nkial 4iaetes Melitus dan

!ler*i /at disan*kal.

Pemeriksaan Fisik didapatkan !

;! 7'78 S$ 7'78 erut un9it as9ites 78

Pemeriksaan Penun?ang :Rontgen< !

%"nt*en !d"men

)esan: Tak tamak *amaran ileus mauun neum"erit"neum.

%"nt*en Th"ra< !

)esan:

;"r: N"rmal

Pulm": 3amaran r"nk"neum"ni eusi leura kanan.

Pemeriksaan Penun?ang :la'oratorium< !

menurun anemia8 34S tin**i hier*likemia8 3an**uan un*si *injal ureum

dan kreatinin menin*kat !lumin menurun 3an**uan un*si hati S3/T dan S3PT

menin*kat.


8/9

VI. PROBLEM LIST

I R.N4#N# P.M.4#6#N M#S#L#6

= Sirosis 6epatis dengan 6ipertensi Porta

- $kterik

- 4e9"m ;"rdis

K.0#@#T#N D#N K,MPLIK#SI !

- !nemia

- ;)4

IpD3 :

- Pemeriksaan la darah len*ka

- Pemeriksaan la i"kimiawi darah

- F"t" Th"ra< !P

- G)3

IpT3!

- $nus !min"lean

- $njeksi !mikasin 2


9/9

Prognosis

!d @itam : duia ad "nam

!d un9ti"nam : duia ad malam

!d sanati"nam : duia ad malam

Documents

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang