TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian: 26/04/2013 Jam: 13.00 WIBNo. Register: 172658Tempat: Ruang Aster RSUD MajalengkaNama Bayi: By. FJenis Kelamin: Laki-lakiTgl lahir/Usia: 10-04-2013/16 hariBB/PB: 2300 gr/45 cmTanggal Masuk Rumah Sakit: 24/04/2013 Jam : 10.45 WIBDiagnosa Medis: Hiperbilirubinemia

I. Pengkajian FisikA. ReflekJenis ReflekKuatLemahTidak Ada

Moro

Menggenggam

Mengisap

Babinski

B. Tonus/Aktifitas1. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )2. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( ) C. Kepala/Leher1. Fontanel anterior: Lunak () Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )2. Sutura sagitalis: Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )3. Gambaran wajah: Simetris () Asimetris ( ) 4. Molding: Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma ( )D. Mata: Bersih ( ) Sekresi ( ), Jelaskan ...........................E. THT1. Telinga : Normal () Abnormal ( ), Jelaskan ...........................2. Hidung : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ........................... F. Abdomen1. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )2. Lingkaran perut : 30 cm3. Liver: Kurang 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm ( )G. Torak1. Simetris ( ) Asimetris ( )2. Retraksi: Derajat 0 () Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )3. Klavikula: Normal ( ) Abnormal ( )H. Paru-paru1. Suara napas kanan kiri: Sama ( ) Tidak sama ( )2. Bunyi napas disemua lapang paru : Terdengar () Tdk terdengar ( ) Menurun ( )3. Suara napas : Bersih ( ) Rales ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )4. Respirasi : Spontan () Alat bantu...............................................................I. Jantung1. Bunyi normal sinus rhytem ( ) Frekuensi 130 x/menit2. Mur-mur ( ) PMI ( )3. Waktu pengisian kapiler < 2 detikJ. Ekstremitas1. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )2. Nadi periferKerasLemahTidak ada

Brachial kanan

Brakhial kiri

Femoral kanan

Femoral kiri

K. UmbilikusNormal( )Abnormal ( ), Jelaskan ......................................................................Inflamasi( ) Drainase ( )Jumlah pembuluh darah ( )L. Ekstremitas atas: Normal( )Abnormal ( ), Jelaskan .........................M. Estremitas bawah : Normal( )Abnormal ( ), Jelaskan ......................N. Panggul: Normal( )Abnormal ( ), Jelaskan ......................O. Genital: Perempuan normal ( ) Laki-laki normal () Abnormal ( ), Jelaskan .....................................................P. Anus : Paten ( ) Imperforata ( )Q. Spina: Normal ( )Abnormal ( ), Jelaskan ....................................

R. Kulit1. Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )Sianosis pada kuku : Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )2. Kemerahan (rash)( )3. Tanda lahir : ......................................S. SuhuLingkungan: Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )Inkubator( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )Suhu kulit : 36,9 oC

II. Data Ibu Nama ibu: Ny. AmiNama ayah: Tn. Oman Pekerjaan: IRTPekerjaan: Wiraswasta Umur: 30 tahunUmur: 32 tahun Pendidikan: SLTAPendidikan: SLTA Alamat: Jln. Pahlawan Majalengka Kulon

III. Riwayat Prenatal (ANC) Jumlah kunjungan: 4 kali Bidan/dokter: 3 kali ke bidan dan 1 kali ke dokter SPOG Penkes yang didapat: - HPHT: 23-07-2012 Taksiran partus : 16-04-2013 Kenaikan BB selama hamil: 12 kg Komplikasi kehamilan: Tidak ada Komplikasi obat: Tidak ada Obat-obatan yang didapat: Kalsium 90 tablet dan Fe 90 tablet Pengobatan yang didapat: Imunisasi TT 2 kali Riwayat hospitalisasi: - Golongan darah ibu hamil: AB Kehamilan direncanakan atau tidak: Direncanakan

IV. Pemeriksaan Kehamilan Rubella Hepatitis Chlamidia VDRL GO Herves HIVV. Riwayat Persalinan (Intra Natal)Persalinan dilakukan di rumah dengan pertolongan bidan, persalinan spontan, ketuban jernih, komplikasi persalinan (-).

VI. Riwayat KelahiranTanggal 10-04-2013 jam 20.05 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, berat badan 2700 gr, panjang badan 45cm.

VII. Riwayat Post Natal Usaha napas: Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( ) Apgar score: Menit pertama ( 8 ) Menit kelima ( 9 )1. Kebutuhan resusitasi: Jenis : - Lama : - Adanya trauma lahir( ) Adanya narkosis( ) Keluarnya urin( )BAB ( ) Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : segera menangis pada saat lahir

VIII. Riwayat Sosial Struktur Keluarga (genogram)

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien

Antisipasi VS pengalaman nyata kelahiranPerawatan selama kehamilan, persalinan dan setelah kelahiran sangat penting untuk keselamatan ibu dan bayinya. Budaya: Sunda Suku: Sunda Agama: Islam Bahasa utama: Sunda Perencanaan makanan bayi: Hanya ASI saja sampai 6 bulan usia bayi. Problem sosial yang penting: Kurang sistem pendukung sosial( ) Perbedaan bahasa( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai( ) Keuangan( ) Lain-lain....................... Hubungan orang tua dan bayiIBUTINGKAH LAKUAYAH

Menyentuh

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Memanggil nama

Kontak mata

Orang terdekat yang dapat dihubungi: Orang tua Orang tua berespon terhadap penyakit: Ya () Tidak ( )Respon : sering bertanya tentang perkembangan penyakit anaknya Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya ( ) Tidak ( )Respon : cemas dengan kondisi anaknya Anak lainJenis Kelamin AnakRiwayat PersalinanRiwayat Imunisasi

PerempuanLahir spontan di rumah, ditolong oleh bidanLima imunisasi dasar lengkap

IX. Data Tambahan1. Laboratorium tanggal 24/04/2013JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALANALISA

Hb16,412-18 gr%

Leukosit9000/mm3

Eritrosit4,8/mm3

PCV47%

Trombosit410.000/mm3

Golongan darahA

Rhesus(+)

Bilirubin total16,20,5-1,0 mg%

Bilirubin direk1,40,2-0,4 mg%

Bilirubin indirek14,80,4-0,7 mg%

2. Therafi tanggal 26/04/2013 Fototherafi ASI adlib/PASI : 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07)

X. Ringkasan Riwayat KeperawatanA. ANALISA DATADATAETIOLOGIMASALAH

Data Objektif Warna kulit jaundice Bilirubin total 16,2 mg% Bilirubin indirek 14,8 mg% Pototerafi terpasang

Kadar bilirubin meningkat

Tindakan pototherafi

Terjadi evaporasi

Tubuh kekurangan cairan

Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh

Data Objektif Pototerafi terpasang

Kadar bilirubin meningkat

Indikasi pototerafi

Sinar dengan intensitas tinggi

Gangguan suhu tubuhResiko tinggi gangguan suhu tubuh

DATAETIOLOGIMASALAH

Data Objektif Pototerafi terpasang

Kadar bilirubin meningkat

Indikasi pototerafi

Sinar dengan intensitas tinggi

Resiko tinggi injuriResiko tinggi injuri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh akibat efek samping fototherafi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.2. Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototherafi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi

II. C. INTERVENSITGLDIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONAL

26/04/2013

Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan efek pototherafi, yang ditandai dengan : Data Objektif Warna kulit jaundice Bilirubin total 16,2 mg% Bilirubin indirek 14,8 mg% fototerafi terpasang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, cairan tubuh neonatus adekuat dengan kriteria hasil : Tugor kulit baik Membran mukosa lembab Intake dan output cairan seimbang Nadi, respirasi dalam batas normal (N: 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit ), suhu ( 36,5-37,5 oC )1. Pantau masukan dan haluaran cairan; timbang berat badan bayi 2 kali sehari.2. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi (mis: penurunan haluaran urine, fontanel tertekan, kulit hangat atau kering dengan turgor buruk, dan mata cekung).3. Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine.

4. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07)5. Pantau turgor kulit

6. Berikan cairan per parenteral sesuai indikasi

1. Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi dapt menyebabkan dehidrasi.2. Bayi dapat tidur lebih lama dalam hubungannya dengan fototerapi, meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang sering tidak di pertahankan.)3. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubin. Feces yang encer meningkatkatkan risiko kekurangan volume cairan akibat pengeluaran cairan berlebih.4. Meningkatkan input cairan sebagai kompensasi pengeluaran feces yang encer sehingga mengurangi risiko bayi kekurangan cairan.5. Turgor kult yang buruk, tidak elastis merupakan indikator adanya kekurangan volume cairan dalam tubuh bayi.6. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat.

TGLDIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONAL

26/04/2013

Risiko tinggi terjadi gangguansuhu tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh, yang ditandai dengan : Data objektif fototherafi terpasang

Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam tidak terjadi gangguan suhu tubuh dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal (36,50C-370C ) Nadi dan respirasi dalam batas normal ( N : 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit ) Membran mukosa lembab1. Pantau kulit neonatus dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai setabil ( mis; suhu aksila) dan atur suhu incubator dengan tepat2. Monitornadi, dan respirasi

3. Monitor intake dan output

4. Pertahankan suhu tubuh 36,50C-370C jika demam lakukan kompres/ axilia5. Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan

6. Kolaborasi pemberian antipiretik jika demam.

1. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar, radiasi dan konveksi.

2. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena dehidrasi akibat paparan sinar dengan intensitas tinggi sehingga akan mempengaruhi nadi dan respirasi, sehingga peningkatan nadi dan respirasi merupakan aspek penting yang harus di waspadai.3. Intake yang cukup dan output yang seimbang dengan intake cairan dapat membantu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.4. Suhu dalam batas normalmencegah terjadinya cold/ heat stress

5. Untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga memungkinkan pengambilan tindakan yang cepat ketika terjadi suatu keabnormalan dalam tanda-tanda vital.6. Antipiretik cepat membantu menurunkan demam bayi.

TGLDIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONAL

26/04/2013

Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi, yang ditandai dengan : Data objektif fototherafi terpasangSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi injuri/trauma akibat fototherafi, dengan kriteria hasil : Menyelesaikan fototherafi tanpa komplikasi Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum.1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya.2. Biarkan neonatus dalamkeadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam

1. Merupakan jarak aman dan efektif untuk fototherafi2. Mencegah kerusakan/kekeringan membran mukosa akibat sinar dengan intensitas tinggi

3. Menghindari hal-hal yang dapat mengakibatkan tidak efektifnya respirasi4. Memantau terjadinya kerusakan atau kekeringan pada membran mukosa mata yang dapat berakibat fatal.

D. IMPLEMENTASI TanggalJamNO. DX KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATANRESPONPARAF

26/04/201314.00 WIB11. Memberikan masukan cairan peroral : ASI adlib/PASI 40 cc2. Memantau turgor kulit3. Menimbang berat badan bayi1. ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat

2. Turgor kulit baik3. Berat badan bayi 2410 gr

26/04/201315.00 WIB21. Memantau suhu tubuh2. Memantau nadi dan respirasi3. Memantau suhu inkubator1. Suhu 36,9 oC2. Nadi 143 x/menit, respirasi 48 x/menit3. Suhu inkubator pada kisaran 36,5 oC

26/04/201316.00 WIB31. Menempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya.2. Menutup mata dan daerah genetal serta bokong dengan kain yang dapat memantulkan cahaya3. Menjaga agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir4. Memantau kulit neonatus

1. Jarak neonatus dan sumber cahaya 45 cm

2. Mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan plastik karbon3. Lubang hidung dan bibir tidak tertutup

4. Ikterik berkurang, kemerahan/eritema (-)

E. CATATAN PERKEMBANGANTanggalJamNO. DX KEPERAWATANEVALUASIPARAF

27/04/201314.00 WIB

1Subjektif : -Objektif : Fototherafi terpasangAnalisa : Masalah belum teratasiPlanning :1. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07)2. Pantau turgor kulit3. Timbang berat badan bayi 2 x/hariImplementasi :1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI adlib/PASI 40 ccRespon : ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat2. Memantau turgor kulitRespon : turgor kulit baik, membran mukosa lembab3. Menimbang berat badan bayiRespon : berat badan 2530 grEvaluasi : Fototherafi terpasang Lanjutkan intervensi

27/04/201315.00 WIB

2Subjektif : -Objektif : Fototherafi terpasangAnalisa : Masalah belum teratasiPlanning :1. Pantau suhu tubuh tiap 6 jam2. Pantau nadi dan respirasi tiap 6 jam3. Pantau suhu inkubator tiap 6 jamImplementasi :1. Memantau suhu tubuhRespon : suhu 36,7 oC2. Memantau nadi dan respirasiRespon : nadi 140 x/menit, respirasi 43 x/menit3. Memantau suhu inkubatorEvaluasi : Fototherafi terpasang Lanjutkan intervensi

27/04/201316.00 WIB

3Subjektif : -Objektif : Fototherafi terpasangAnalisa : Masalah belum teratasiPlanning :1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya.2. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jamImplementasi :1. Mempertahankan jarak neonatus dari sumber cahaya.45 cmRespon : jarak neonatus dari sumber cahaya 45 cm2. Memantau mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan kain yang dapat memantulkan cahayaRespon : mata, genetal dan bokong tetutup plasti karbon.3. Memantau kulit neonatusRespon : ikterik berkurang, ruam/eritema (-)Evaluasi : Fototherafi terpasang Lanjutkan intervensi

F. EVALUASITanggalJamNO. DX KEPERAWATANEVALUASIPARAF

28/04/201314.00 WIB

1Subjektif : -Objektif : Fototherafi di uff, turgor baik, membran mukosa lembab, ASI adlib adekuat, berat badan 2610 grAnalisa : Masalah teratasiPlanning : Hentikan intervensi

28/04/201315.00 WIB

2Subjektif : -Objektif : Fototherafi di uff, suhu 36,3 oC, nadi 140 x/menit, respirasi 42 x/menitAnalisa : Masalah teratasiPlanning : Hentikan intervensi

28/04/201316.00 WIB

3Subjektif : -Objektif : Fototherafi di uff, ikterik (-), ruam/eritema (-), membran mukosa utuh.Analisa : Masalah teratasiPlanning : Hentikan intervensi