Laporan Kasus Anestesi

Oleh : Muthia Rachma(110 2100 046

PEMBIMBING :dr. Gede Indra Jaya, Sp.AN

Identitas Pasien

• Nama : Tn s

• Usia : 24 tahun

• Agama : Islam

• Alamat : jl. Kapten harun

• Pekerjaan : Mahasiswa

• Tanggal masuk : 2 sept 2015

Anamnesis

Satu tahun SMRS pasien merasakan ada massa yang masuk ke scrotum sebelah kanan. Massa tersebut muncul ketika berdiri dan sujud, masuk kembali ketika tiduran. Nyeri dirasakan ketika massa tersebut masuk kembali. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

– Riwayat asma disangkal– Riwayat hipertensi tidak terkontrol– Riwayat alergi obat dan makanan disangkal– Riwayat Diabetes Melitus disangkal– Riwayat tuberkulosis disangkal– Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)• Tanda-tanda vital– Tekanan darah : 135/80 mmHg– Nadi : 76 kali per menit– Suhu : 36,5oC– Laju pernafasan : 20 kali per menit

Pemeriksaan Fisik (2)

• Kepala : Tidak ada deformitas • Mata : Sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis,

dan refleks cahaya langsung dan tak langsung positif untuk kedua mata, pupil isokor

• Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-, darah -/-• Mulut : Mukosa basah, faring tidak hiperemis, tonsil

1/1, mallampati 2

Pemeriksaan Fisik (3)• Telinga : Sekret -/-, serumen +/+, membran timpani intak/intak• Leher : Thyro Mental Distance 8, Kelenjar Getah Bening tidak

membesar, JVP 5 + 2 cmH20

• Paru – Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris dalam kondisi statis dan

dinamis– Palpasi : Stem fremitus kiri sama dengan kanan– Perkusi : Sonor untuk kedua lapang paru, BPH ICS 5– Auskultasi : Bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik (4)• Jantung

– Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat– Palpasi : Ictus Cordis teraba di intercostalis 5 linea midclavicularis sinistra– Perkusi

• Atas : Intercostalis 2 linea midklavikularis sinistra• Kanan: Linea sternalis desktra • Kiri : Linea midklavikularis sinistra

– Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik (5)

• Abdomen– Inspeksi : Datar– Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak

teraba, ginjal tidak teraba, ginjal tidak teraba– Perkusi : Timpani, shifting dullnes -, undulasi -– Auskultasi : Bising usus + normal 6 kali/menit

Pemeriksaan Fisik (6)• Punggung

– Inspeksi : Skoliosis -, Lordosis -, Kifosis -– Palpasi : Stem fremitus kiri sama dengan kanan– Perkusi : Sonor untuk kedua lapang paru– Auskultasi : Bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

• Ekstremitas: Capillary Refill Time < 2 detik, akral hangat, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, kekuatan motorik 5 pada seluruh ekstremitas, sensorik +/+

Pemeriksaan Penunjang

• Tes darah 29/12/2011Hemoglobin : 14,2 g/dLLeukosit : 9.800 /µLHematokrit : 41,8%Trombosit : 183.000 /µLGDS : 108,6 mg/dLSGOT : 17,6 U/LKolesterol total : 190 mg/dLTrigliserida : 225 mg/dLHDL : 35,8LDL : 109,2Ureum : 24,1 mg/dLKreatinin : 0,88 mg/dLAsam Urat : 4,9

Pemeriksaan Penunjang (2)

• Roentgen Thorax:- Cor : Membesar ke kiri- Pulmo : Kranialisasi dan bercak

infiltrate lunak (-), corakan bronchovaskuler- Kesan : Kardiomegali tanpa

bendungan paru, bronchitis kronis

Diagnosa Kerja

• Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis

Operasi

• Dilaksanakan pada tanggal 12 Januari 2012 pukul 11.15-12.00 WIB

• Penatalaksanaan anestesi- Anestesi dilakukan secara Spinal Anestesi- Teknik: Spinal pada L3-L4 dengan jarum no 26G- Anestesi lokal dengan: Bupivacain

Tanda-tanda Vital preoperatif

• Tekanan darah : 129/65 mmHg• Nadi : 95 kali/menit• Pernafasan : 20 kali/menit• Suhu : 36,5 oC• SpO2 : 99%

Premedikasi

• Ondansentron 4 mg• Ranitidine 50 mg

Tanda-tanda Vital Intraoperatif

• Tekanan darah : 88-140/55-90 mmHg• Nadi : 80-100 kali/menit

Medikasi

• Efedrin 10 mg• Ketorolac 30 mg

Pemberian Cairan

• RL 200 mL lanjutan dari bangsal • RL 400 mL

Perhitungan cairan

• Kebutuhan maintenance: (BB= 46 kg)10 kg I : 10 x 4 cc/kg/jam = 40 cc10 kg II: 10 x 2 cc/kg/jam = 20 ccsisanya: 26 x 1 cc/kg/jam = 26 cc

Total = 86 cc/jam

Perhitungan cairan (2)• Pasien puasa 11 jam preoperatif

11 x 86 cc/jam = 946 cc• Surgical Fluid Losses

46 kg x 3 cc/kg/jam x 35/60 = 79,3 cc• Kebutuhan cairan intraoperatif:

lama operasi 35 menit½ puasa + maintenance + IWL

= (½ 946 + 86 + 79,3) x 35/60= 372,34 cc = 372 cc

Perhitungan cairan (3)

• Perdarahan intraoperatif15 kasa kecil + 100 cc suction = 150 + 100 = 200 cc

• Pemberian cairan operatif: 600 cc

• Selisih cairan:600 ml – (372 + 200) ml = 28 ml

Keadaan pasien pasca bedah

• Keadaan umum : baik• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 124/65 mmHg• Nadi : 72 kali/menit• Respirasi : 24 kali/menit• Suhu : 37 oC

• Kesan : baik

Instruksi pasca bedah

• Kontrol tekanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu setiap 15 menit selama 4 jam

• O2 lpm per nasal kanul• Bedrest 10 jam post-op• Boleh makan-minum• Analgesik ketorolac 30mg bolus IV/8 jam• Analgesik ketorolac drip 20 tpm

Post Operatif

Jam Kes Kardiovaskular Aktivitas motorik

Warna kulit

Aldretle Score

TD N RR

14.15 CM(2)

136/68(2)

76 20(2)

2 ekst atas bergerak(1)

Merah muda(2)

9

14.25 CM(2)

126/63(2)

79 20(2)

2 ekst atas bergerak

(1)

Merah muda

(2)

9

14.35 CM(2)

121/61(2)

74 29(2)

2 ekst atas bergerak(1)

Merah muda

(2)

9

Aldretle Score 9, pasien boleh dipindahkan ke ruang rawat inap

PRE-OPERATIF

Anamnesa

Riwayat hipertensi tidak terkontrol

Pasien mengaku mengetahui dirinya mempunyai hipertensi sejak beberapa tahun lalu, dan berobat ke Puskesmas kadang-kadang saja. Tekanan darah tertinggi yang diketahui adalah 160/sekian dan tekanan darah rata-rata adalah 140/sekian

Kategori hipertensi

Kategori Tekanan darah (mm Hg)

Sistolik Diastolik

Optimal <120 <80

Normal <130 <85

High normal 130-139 85-89

Hipertensi grade 1

140-159 90-99

Hipertensi grade 2

160-179 100-109

Hipertensi grade 3

>180 >110

♂ Hipertensi grade 1 tidak terkontrol

karena pasien tidak teratur meminum obat darah tinggi.

• ↑ resiko ketidakstabilan tekanan darah, aritmia, iskemik miokard dan komplikasi neurologis

• Goldman dan Caldera : tidak meningkatkan resiko kematian

Pemeriksaan Fisik

• TD: 135/80 mmHg• Pengobatan darah tinggi (Amlodipine 5

mg/hari PO)

Pemeriksaan Penunjang

• Trigliserida 225 mg/dL (<200 mg/dl) Atorvastatin 20mg/hari dan Simvastatin 5 mg po

• Kurang: pemeriksaan elektrolit. cenderung terjadi dehidrasi obat-obatan menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit

♂ ASA III karena usia pasien yang geriatri (79

tahun) dan mempunyai Hipertensi grade 1 tidak terkontrol

INTRA OPERATIF

Jenis anestesi

• Spinal Anestesi Obat-obatan Anestesi umum akan mendepresi fungsi kardiovaskular, Operasi pada regio abdominal bawah Regional anestesia dapat menghindari peningkatan tonus simpatis dan

perubahan hemodinamik

Penatalaksanaan anestesi

• Spinal anestesi pada L3-L4

memblok nervus melalui rongga subarachnoid yang membentang dari foramen magnum sampai ke S2 pada dewasa dan S3 pada anak-anak

Penyuntikan di bawah L1 pada dewasa dan L3 pada anak-anak agar tidak

mencederai medulla spinalis

Penatalaksanaan anestesi (2)

• Anestesi lokal dengan Decain 0,5% 3cc Hiperbarik. Bergerak kearah dependent area (T4-T8 pada posisi telentang) Onset yang pendek (5-10 menit) dan durasi yang lama (90-120 menit).

Premedikasi

• Ondansentron 4 mg antagonis 5-HT3 yang sangat selektif menekan mual dan muntah

• Ranitidin 50 mg antagonis reseptor H2, menghambat histamin untuk

berikatan dengan reseptor H2 produksi asam lambung ↓ dan pH lambung ↑ resiko perioperatif pneumonia aspirasi ↓

Operasi

• Tekanan darah turun menjadi 88/60 5 setelah penyuntikan spinal Obat-obatan lokal anestesi mendepresi autonomisasi miokard (depolarisasi spontan fase IV) dan mengurangi periode refraktori. Bupivacaine memblok cardiac sodium channel sehingga terjadi relaksasi otot polos yang menyebabkan dilatasi arteriolar

Operasi (2)

• Tindakan: Efedrin 10 mg Dosis pada dewasa adalah 2,5-10 mg bolus.

Adrenergic agonist yang bekerja pada reseptor alfa 1 dan beta 1 vasopresor anestesi. Efek anti emetik yang berhubungan dengan hipotensi pada anestesi spinal.

Operasi (3)

• Ketorolac 30 mg analgesik kuat yang setara dengan opioid

Cairan

a. Kebutuhan maintenance: (BB= 46 kg)10 kg I : 10 x 4 cc/kg/jam = 40 cc10 kg II: 10 x 2 cc/kg/jam = 20 ccsisanya: 26 x 1 cc/kg/jam = 26 ccTotal = 86 cc/jam

b. Pasien puasa 11 jam preoperative : 11 x 86 cc/jam = 946 cc

c. Surgical Fluid Losses: 46 kg x 3 cc/kg/jam x 35/60 = 79,3 cc

Cairan (2)d. Kebutuhan cairan intraoperatif (lama operasi 35 menit):

= ½ puasa + maintenance + IWL = (½ 946 + 86 + 79,3) x 35/60 = 372,34 cc = 372 cc

e. Perdarahan intraoperatif 15 kasa kecil + 100 cc suction

= 150 + 100 = 200 ccf. Pemberian cairan operatif = 600 mLg. Selisih cairan= 600 ml – (372 + 200) ml = 28 ml

Post-operatif

♂ Keadaan pasien post-operatif baik dan

tidak didapatkan komplikasi pasca Spinal Anestesia.

THANK YOU