Laporan jaga, Rabu 22 April 2015

Oleh :Widuri Pratama PutriAnna Fitrya Rahmah

Jumlah pasien

• Pasien masuk : 2 orang• Rawat inap : 1 orang • Kontrol ke poliklinik : -• Rujuk : -• PAPS : -• Meninggal : -

Kasus 1

• Nama : Ny.EZ• Umur : 40 tahun• Jenis kelamin :

perempuan

• Datang ke IGD dengan keluhan bengkak pada wajah 3 jam sebelum masuk rumah sakit post kll

Primary survey

• Airway : sumbatan jalan nafas (-)• Breathing : baik • Circulation : pucat (-), akral hangat (-), CRT <

2”• Dissability : alert, GCS 15

Secondary survey

• Datang ke IGD dengan keluhan bengkak pada wajah 3 jam sebelum masuk rumah sakit post kll

• Pasien dibonceng dengan kecepatan sedang, dan tertabrak dari arah belakang. Kemudian pasien terjatuh ke sebelah kanan. Setelah jatuh pasien tidak sadarkan diri selam ± 3 menit dan tidak ingat kejadian tersebut.

• Keluhan mual (-), muntah (-), keluar darah dari telinga (-), darah darah hidung (-) dan darah pada mulut (-). Keluhan nyeri kepala disangkal (-)

Pemeriksaan fisik

• KU : tampak sakit sedang • Kes : CM• TTV :

TD : 120/80HR : 86 x/IRR : 20 x/IT : 37,2 C

Status generalis

• Kepala : status lokalis • Thorax : cor dan pulmonal tidak ditemukan

kelainan• Abdomen : BU (+) normal • Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”, sensibilitas

(+)

Status Lokalis • Regio : capitis• Inspeksi : matatampak udem di maxillaris sinistra,

racoon eye (-), otorhea (-), rhinorhea (-), battle sign (-)

• Palpasi : teraba hangat, nyeri tekan (+) • Regio : genu• Inspeksi : Tampak vulnus eksoriatum, ukuran 4x2

cm, luka kotor• Palpasi : nyeri tekan (+)• Move : Flexi sendi genu (+), extensi sendi genu (-)

Diagnosis

Cedera kepala ringan GCS 15 + VE regio genu

Terapi

• Informed consent • IVFD RL 20 tpm• Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam• Inj citicolin • Inj piracetam