Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan blok 17 scenario c
Citation preview
LAPORAN TUTORIALSKENARIO C BLOK 17
Kelompok 3
Tutor : dr. Ramli Bachsin Sp.F
Anugerah Ramadhan Putra 04101401005
Imam Hakiki 04101401007
Sarah Veranicha Silaen 04101401012
Noor Zaki Abdel Fatah 04101401013
Khairunnissa 04101401018
Fitri Zelia Lizanty 04101401039
Sri Fitri yanti 04101401040
Siti Puteri Mibe Kunto 04101401049
M. Arief Budiman 04101401053
Ernes Putra Gunawan 04101401085
Sariyani 04101401094
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial Skenario
C Blok 17” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu
tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW, beserta para keluarga,
sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman.
Laporan tutorial ini bertujuan untuk memenuhi tugas Blok 17 yang merupakan
bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna
kesempurnaan materi dan perbaikan di masa yang akan datang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala
amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga
bermanfaat dalam perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam
lindungan Allah SWT. Amin.
Palembang, 06 maret 2013
Penulis
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daftar Isi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 Maksud dan Tujuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bab II Pembahasan
2.1 Skenario Kasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2 Paparan
I. Klarifikasi Istilah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Identifikasi Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Analisis Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Jawaban Analisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Hipotesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. Kerangka Konsep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bab III Sintesis
3.1 Fisiologi kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Pergerakan janin normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Anemia pada kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4 Nutrisi Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5 PPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6 Antenatal care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daftar Pustaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BAB I
2
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok obstetri dan ginekologi adalah Blok 17 pada Semester 6 dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan
pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan
datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai seorang wanita, 37
tahun, G4P3A0 berdasarkan hasil USG, kehamilannya berusia 32 minggu dengan
kemungkinan presentasi bokong.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep
dari skenario ini.
BAB II
3
PEMBAHASAN
2.1 Skenario Kasus
A woman attends a routine antenatal appointment. She is 37 years old and this is her fourth
pregnancy. She has three children, all spontaneus vaginal deliveries at term. Her third child
was born by vaginal dlivery after induction of labour for posterm and the delivery was
complicated by a postpartum haemorrhage(PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. Now
her third children was 3 years old.
Based on ultrasound examination, she is now 32 weeks of gestation. She is reffered by
midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation.
She complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during
her pregnancy she only eats some foods that she can efford to buy. She feels generally tired
and attributes this to caring for her children. She reports good fetal movements (more than
10 per day).
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
In the examination findings:
Height= 150cm; weight 45kg; blood preasure= 126/73 mmhg; pulse= 92x/m; RR=22x/m.
Palpebral conjunctival looked pale
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen. Small
parts are palpabled in the left side of mother’s abdomen.
Haemoglobin : 7,8g/dl
Mean cell volume : 68 fL
Mean corpuscular hemoglobin concentration : 28 g/dL
Serum iron level : 32 mikrogram/dL
Total iron binding capacity : 510mg/dL
White cell count : 11.200/L
Platelets : 237.000/L
Urinalysis: negatif
Blood group: A negative
No atypical antibodies detected
2.2 Paparan
4
I. Klarifikasi Istilah
1. Antenatal
appointment
2. Spontaneous
vaginal delivery
3. Postpartum
haemorrhage
4. Postterm
5. Induction of
labour
6. Aterm
7. Breech
presentation
8. Malaise
9. Dizzy
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi
kesehatan mental & fisik ibu hamil sehingga mampu
menghadapi persalinan, nifas, dan persiapan ASI.
Kelahiran normal pervaginam.
Hilangnya 500 cc atau lebih darah setelah anak lahir.
Waktu kehamilan yang memanjang di luar masa cukup bulan.
Tindakan atau proses menginduksi dalam persalinan dimana
terjadi peningkatan kontraksi uterus.
Waktu kehamilan yang cukup bulan (37-42 minggu)
Presentasi bokong; janin letak memanjang dengan bagian
terendah adalah bokong, kaki atau kombinasi keduanya.
Perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan.
Sensasi tidak kokoh dengan perasaan kepala berputar dan
terasa ringan.
II. Identifikasi Masalah
1. Seorang wanita, 37 tahun, G4P3A0 berdasarkan hasil USG, kehamilannya berusia 32
minggu dengan kemungkinan presentasi bokong.
2. Ia melahirkan bayi ketiganya 3 tahun yang lalu pervaginam setelah diinduksi
persalinan pada postterm dengan komplikasi PPH yang membutuhkan transfusi 4
kantong darah.
3. Ia mengeluh malaise dan pusing.
4. Karena masalah ekonomi, ia hanya makan seadanya yang mampu ia beli dan merasa
lelah untuk merawat anaknya.
5. Pemeriksaan fisik.
5
6. Pemeriksaan laboratorium.
III. Analisis Masalah
1.
a. Apa hubungan usia ibu dan riwayat persalinan dengan kehamilannya sekarang?
Pada kehamilan keempat (G4P3A0) terjadi kemunduran daya lentur
(elastisitas) jaringan yang sudah berulang kali diregangkan kehamilan, membatasi
kemampuannya berkerut untuk menghentikan perdarahan sesudah persalinan. Keadaan
ini akan lebih buruk lagi pada kasus dengan jarak kehamilan yang singkat ( pada kasus
ini tidak ). Kemunduran keadaan jaringan, cendrung untuk menimbulkan kelainan
letak ataupun kelainan pertumbuhan placenta. Namun sebelum kehamilan 28 minggu
kejadian presentasi bokong berkisar 25-30 % dan sebagian besar akan berubah menjadi
presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu. Dan untuk Adanya riwayat
PPH (post partum haemorrhage) pada persalinan anak ketiga merupakan faktor resiko
untuk terjadi perdarahan kembali pada saat persalinan anak keempat nanti, dan untuk
usia 37 tahun, pada wanita usia di atas 35 tahun yang hamil resikonya adalah terhadap
janin yang dikandungnya dan juga menalami plasenta previa , yaitu risiko keguguran,
hamil anggur, dan kecacatan janin, yang diduga karena perubahan genetik pada sel
telur.
b. Bagamana mekanisme persalinan normal?
Jawab:
6
7
8
9
Secara singkat dapat disimpulkan bahwa selama proses persalinan,
janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul [“cardinal
movements of labor” ] yang terdiri dari :
Desensus
Fleksi
Putar paksi dalam ( internal rotation )
Ekstensi
Putar paksi luar ( external rotation )
Ekspulsi
c. Apa risiko dan komplikasi multipara dengan keadaan kehamilannya sekarang?
o Resiko kehamilan letak lintang, yang akan beresiko tinggi pada morbiditas dan
mortalitas ibu dan anak pada saat persalinan.
10
o Meningkatkan resiko perdarahan.
o Resiko jarak kehamilan terlalu dekat menyebabkan kurangnya kesiapan organ-
organ reproduksi ibu dan organ vital lainnya untuk kehamilan berikutnya sehingga
akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi pada anak.
d. Apa saja jenis-jenis presentasi bokong?
Letak sungsang dibagi menjadi :
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan
sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba
kedua kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak
sebagai bagian yang terendah.
11
e. Apa penyebab dan patofisiologi presentasi bokong?
f. Apa saja keuntungan pemeriksaan antenatal?
Terbangun nya rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan
Terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya
Didapatnya informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya
12
Mendapatkan dan memahami pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam
menjaga kualitas kehamilan dan merawat bayi
Terhindar dari gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan
membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang di kandung nya
2.
a. Bagaimana fisiologi kehamilan?
Di sintesis
b. Apa penyebab dan bagaimana patofiologi dari PPH?
Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut5:
Atonia uteri 50 – 60 %
Sisa plasenta 23 – 24 %
Retensio plasenta 16 – 17 %
Laserasi jalan lahir 4 – 5 %
Kelainan darah 0,5 – 0,8 %
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
- Uterus tidak berkontraksi dan
lembek.
Perdarahan segera setelah anak
lahir
Syok
Bekuan darah pada
serviks atau posisi
telentang akan
menghambat aliran
darah keluar
Atonia uteri
Darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir
Uterus berkontraksi dan keras
Plasenta lengkap
Pucat
Lemah
Menggigil
Robekan jalan lahir
Plasenta belum lahir setelah 30
menit
Perdarahan segera
Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat
traksi berlebihan
Inversio uteri akibat
tarikan
Perdarahan lanjutan
Retensio plasenta
Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontraksi Retensi sisa plasenta
13
tidak lengkap
Perdarahan segera
tetapi tinggi fundus
tidak berkurang
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Neurogenik syok
Pucat dan limbung
Inversio uteri
Sub-involusi uterus
Nyeri tekan perut bawah dan
pada uterus
Perdarahan sekunder
Anemia
Demam
Endometritis atau sisa
fragmen plasenta
(terinfeksi atau tidak)
Tabel penilaian klinik untuk menentukan penyebab perdarahan post partum
c. Apa dampak PPH pada kehamilan sebelumnya dengan kehamilannya sekarang?
Dampak dari PPH itu sendiri adalah memungkinkan sebagai pemicu dari anemia
yang dialaminya sekarng ini. Pada ibu hamil biasa terjadi anemia, akan tetapi tidak
sampai parah, apabila sampai parah dan memberikan keluhan yang berarti maka
biasanya dapat disebabkan oleh berbagai hal, antara lain adalah kekurangan besi,
asam folat, ataupun vitamin b2. Ibu ini mengaku pola makanya tidak baik, dan
dipertegas dengan pemeriksaan lab mengarah ke anemia defisiensi besi.
d. Apakah kehamilannya sekarang akan lahir postterm seperti kehamilan sebelumnya?
Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut :
Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering.
Tidak diketahui.
Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.
Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi.
Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.
Faktor genetik juga dapat memainkan peran.
Kehamilan postterm biasanya mengalami gangguan kontraksi di uterus ibunya, terjadi
pada ibu yang melahirkan anak pertama atau jika sebelumnya anaknya lahir lewat waktu.
Maka pada kasus ini kemungkinan si ibu mengalami kelahiran postterm.
14
e. Apa saja indikasi dan komplikasi induksi pada persalinan?
Etiologi Induksi Persalinan
Induksi persalinan dilakukan karena :
Kehamilan sudah memasuki tanggal perkiraan lahir bahkan lebih dari 9 bulan, ( kehamilan lewat
waktu). Di mana kehamilan melebihi 42 minggu, belum juga terjadi persalinan. Permasalahan
lewat waktu adalah plasenta tidak mampu memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga
janin menpunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah
menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan:
1) 1. Pertumbuhan janin makin melambat
2) 2. Terjadi perubahan metabolisme
3) 3. Air ketuban berkurang dan makin mengental
4) 4. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia
Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu bisa menjadi tiga kali di bandingkan dengan
kehamilan aterm. Ada komplikasi yang lebih sering menyertainya yaitu sepert, letak defleksi,
posisi oksiput posterior, diastosia bahu, dan pendarahan post partum.
INDIKASI:
1. Ketuban pecah dini dengan chorioamnionitis
2. Pre-eklampsia berat
3. Ketuban pcah dini tanpa diikuti dengan persalinan
4. Hipertensi dalam kehamilan
5. Gawat janin
6. Kehamilan postterm
KONTRA INDIKASI:
1. Cacat rahim ( akibat sectio caesar jenis klasik atau miomektomi intramural)
2. Grande multipara
3. Plasenta previa
4. Insufisiensi plasenta
5. Makrosomia
6. Hidrosepalus
7. Kelainan letak janin
8. Gawat janin
9. Ragangan berlebihan uterus : gemeli dan hidramnion
10. Kontra indikasi persalinan spontan pervaginam:
15
o Kelainan panggul ibu (kelainan bentuk anatomis, panggul sempit)
o Infeksi herpes genitalis aktif
o Karsinoma Servik Uteri
3.
a. Apa etiologi dan mekanisme malaise dan pusing pada kasus ini?
lemah dan pusing
Malnutrisi
Asupan Fe ↓
Absorbsi Fe ↓ Ibu Hamil
Defisiensi Fe Kehilangan Fe Meningkat
Sintesis Hb ↓ ↓
Transpor O2 ke jaringan ↓ ↓
Malaise dan Dizzy
4.
a. Bagaimana pemenuhan nutrisi yang baik pada kehamilan?
_ di sintesis
b. Apa dampak dari makan seadanya dan stres pada kehamilannya?
Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada
ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara
normal, pertumbuhan tidak proporsional serta perkembangan yang tidak
adekuat dan terkena penyakit infeksi.
Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan
persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature),
16
pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung
meningkat.
Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan
janin dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian
neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam
kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR).
5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?
Berat ibu hamil = 45 kg (Interpretasi = Deficiensi nutrisi)
Penambahan berat badan pada kehamilan 32 minggu adalah ± 8500 gr, dengan
rincian penambahan berat badan selama kehamilan sebagai berikut :
Jaringan
& cairan
10
m
gg
20
m
gg
30
m
gg
40
mg
g
Janin 5 30
0
15
00
340
0
Plasenta 20 17
0
43
0
650
Cairan
Amnion
30 35
0
75
0
800
Uterus 14
0
32
0
60
0
970
Mammae 45 18
0
36
0
405
Darah 10
0
60
0
13
00
145
0
Cairan
ekstrasel
ular
0 30 80 149
0
Lemak 31
0
20
50
34
80
334
5
Total 65
0
40
00
85
00
125
00
17
Misal dengan tinggi ibu 150 cm, maka berat ideal sebelum hamil adalah : ± 45 kg, dari
nilai ini dapat kita perkirkan kekurangan berat badan Mrs. ani yang sedang hamil
sekitar ± 8,5 kg. Normal BB si ibu pada saat ini seharusnya ± 53,3 kg.
Berat badan rendah akibat malnutrisi (deficient) berdampak buruk bagi ibu
maupun janinnya seperti yang telah dipaparkan pada pembahasan no. 6
Dari temuan berat badan ini, kita dapat curiga janin si ibu mengalami IUGR (Intra
Uterin Growth Retardation).
Palpebra konjungtifa pucat dikarenakan keadaan anemi ibu
“Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen. Small
parts are palpabled in the left side of mother’s abdomen”
Hal ini menandakan posisi janin menghadap sebelah sinistra ibu dimana punggung berada
disebelah kanan dan ekstremitas di sebelah kiri, dengan posisi kepala di bagian atas fundus
uteri.
6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan
laboratorium?
Ny. Ani Kadar normal Interpretasi
Hemoglobin 7,8 g/dlLaki-laki : 14-18 g/dl
Perempuan : 12-14 g/dlMenurun
Mean Cell Volume
(MCV)68 fL 80-97 fL Menurun
Mean corpuscular
hemoglobin
concentration
(MCHC)
28 g/dl 32-36 g/dl Menurun
Serum iron level 32 µg/dl
Laki-laki : 59-158
µg/dl
Perempuan : 37-145
µg/dl
Menurun
Total iron binding
capacity510 mg/dl 230-410 mg/dl Meningkat
WBC 11.200/L 5.000-10.000/L Sedikit meningkat,
namun pada ibu
hamil masih
18
dianggap normal
Platelet 237.000/L 150.000-400.000/L Normal
Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium
Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia)
Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik
terendahnya pada saat usia kehamilan 31 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun sebanyak
1,5 – 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa eritrosit sebanyak 300
ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma sebanyak 1 liter (hemodilusi).
(Huges-Jones, Lecture Note On Haematology)
Adapun nilai Hb normal pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn Mae, et all.
Acta Medica Philippina
Subject (per trimester) Normal range (g/dl) Mean Hb Values
Trimester I 10,3 – 15,2 12,33
Trimesetr II 9,3 – 13,9 11,48
Trimester III 9,0 – 13,0 11,15
Dari penjelasan diatas, maka intepretasi = Anemia.
MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik)
MCV merupakan besaran yang mencerminkan volume rata-rata sel darah merah.
MCV wanita memiliki rentang normal 81 – 99 fL (Ronald A. Sacher).
Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah dapat
ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit kronis.
MCHC = 28 (Interpretasi : defisiensi zat besi)
Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi utama
besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi.
Harga MCHC yang rendah merupakan indicator yang sensitive akan adanya defisiensi
zat besi.
Iron serum = 32 µg/dL
19
Rentang normal serum iron pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn Mae, et all.
Acta Medica Philippina = Mean serum iron serum = 97,13 ± 44,49 g/dl
Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan
TIBC = 510 µg/dL
Rentang normal 240 – 360 µg/dL (Ronald A. Sacher). Kapasitas mengikat besi
total meningkat pada defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau
menurun pada penyakit kronis dan malnutrisi.
WBC = 11.200/L
Platelets = 237.000/L
Urinalysis = negative (Normal)
Blood Group : A Negative (normal)
No atypical antibodies detected = Normal
7. Bagaimana penegakan diagnosis dan WD pada kasus ini?
Pendekatan diagnostic untuk penderita anemia yaitu berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnesis
Pada anamnesis ditanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit
dahulu, riwayat gizi, anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada paparan
terhadap bahan kimia atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Riwayat penyakit
keluarga juaga ditanya untuk mengetahui apakah ada faktor keturunan
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh
Perhatian khusus diberikan pada
a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami
b. Kuku : koilonychias (kuku sendok)
c. Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundus
d. d. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah
e. e. Limfa denopati, hepatomegali, splenomegali
3. Pemeriksaan laboratorium hematology
20
a. Tes penyaring
1. Kadar hemoglobin
2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)
3. Hapusan darah tepi
b. Pemeriksaan rutin
1. Laju endap darah
2. Hitung deferensial
3. Hitung retikulosit
c. Pemeriksaan sumsum tulang
d. Pemeriksaan atas indikasi khusus
1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin
2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12
3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb
4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia
5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis
4. Pemeriksaan laboratorium non hematologi
Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri
5. Pemeriksaan penunjang lainnya USG
8. Bagaimana epidemiologi kasus ini?
Epidemiologi
ANEMIA
Angka anemia kehamilan di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi.
How Swie Tjioeng menemukan angka 3,8% anemia kehamilan pada trimester
I, 13,6% pada trimester II, dan 24,8% pada trimester III.
70% ibu hamil di Indonesia menderita anemia kurang gizi
PPH
Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah
5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara
berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.
Presentasi bokong
Prevalensi persentasi bokong berkisar antara 2-3 % dari seluruh kelahiran. Prevalensi
sanagat tergantung pada usia persalinan, sekitar 20% pada minggu ke-28 dan 16 % pada
21
minggu ke-32 dan 3-4 % pada cukup bulan sekitar 3-4%. Permasalahan utamanya ialah
tidak terdiagnosisnya lebih awal persentasi bokong ini (Sarwono,2007).
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.(1-3)
Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi
bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah
3-4% dari seluruh kehamilan. (1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan
kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen
dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang (1). Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007
didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal
pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi
kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan,
prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi
bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala (1,2,4).
9. Apa etiologi dan faktor risiko dari kasus ini?
ETIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak
lintang. Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan
aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi
belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua
kehamilan atau mendekati aterm.
Umumnya penyebabnya belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi yaitu ;
a. Kelainan dari Ibu
1. Kelainan Uterus
- Tumor dari uterus yang mendesak uterus
- Kelainan bawaan uterus, seperti uterus arkuatus yang dapat mengubah letak
janin
22
2. Kelainan panggul
Pintu atas panggul yang terlalu luas atau terlalu sempit dapat mengganggu
fiksasi dari kepala janin.
3. Kelainan dari jumlah air ketuban
Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakkan janin dalam uterus
sehingga fiksasi kepala terganggu dan pada oligohidramnion gerakan janin
terbatas sehingga terhalang versi spontan dari janin.
4. Kelainan implantasi plasenta
Misalnya plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala ke pintu atas
panggul.
b. Kelainan dari Janin
1. Bayi prematur
Pada bayi premature ukuran kepala masih kecil, fiksasi kepala tidak sempurna
2. Kehamilan ganda
Umumnya pada kehamilan kembar, janin menyesuaikan dirinya dalam rahim.
3. Bayi mati
Presentasi bokong terjadi pada keadaan ini oleh karena gerakan janin tidak ada
lagi.
4. Bayi dengan kelainan bawaan
Kelainan bawaan pada kepala bayi dapat mengganggu fiksasi dari kepala bayi,
misalnya hidrosefalus, ansefalus dan mikrosefalus.
10. Bagaimana patofisiologi kasus ini?
23
11. Apa saja manifestasi klinis yang muncul?
Anemia:
- Lemah, letih, lesu, lunglai
- pusing
12. Bagaimana penatalaksanaan dan manajemen yang baik untuk kasus ini? (6,5)
a.Anemia defisiensi besi
i. Terapi kausal : tergantung penyebabnya, misalnya pengobatan cacing
tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi
kausal perlu dilakukan agar anemia tidak berulang lagi.
ii. Pemberian preparat besi untuk menggantikan kekurangan besi dalam
tubuh.
a) Besi peroral
1) Ferrous sulfat : 3 x 325 mg
24
2) Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate,
ferous succinate
Preparat besi diberikan daat lambung kosong. Pengobatan
diberikan sampai 6 bulan setelah kadar Hb normal untuk
mengisi cadangan besi tubuh, Jika tidak, anemia bisa kambuh
lagi. Efek samping obat : mual, muntah, konstipasi.
b) Besi parenteral
Preparat : iron dextran complex, iron sorbitol citric acid
complex dibeikan i.m. atau i.v.
Indikasi : intoleransi oral berat, kepatuhan berobat kurang,
kolitis ulcerativ, perlu peninfkatan Hb secara cepat (misal
preoperasi, hamil trimester akhir)
Efek samping : reaksi anafilaksik, flebitis, sakit kepala,
flushing, mual, mumtah, nyeri perut, sinkop.
iii. Pengobatan lain
c) Diet : diberi makanan bergizi dengan tinggi protein terutama
yang berasal dari protein hewani.
d) Vitamin C : diberikan 3 x 100 mg per hari untuk meningkatkan
absorpsi besi.
e) Transfusi darah : pada anemia defisiensi besi jarang
memerlukan trasfusi. Trasfusi darah diberikan jika: (gunakan
PRC)
1) Ada penyakit jantung anermik dengan ancamam payah
jantung.
2) Anemia yang sangat simptomatik, misalnya dengan
gejala pusing yang mencolok
3) Penderita memerlukan peningkatan kadar hemoglobin
yang cepat (misal: kehamilan trimester akhir,
preoperasi)
Respon terhadap terapi
Respon baik jika : retikulosit naik pada minggu pertama, menjadi
normal setelah hari 10 – 14, diikuti kenaikan Hb 0,15 gr/hari atau 2
gr/dl setelah 3 minggu. Hemoglobin menjadi normal setelah 4 – 10
minggu. Jika reapon terhadap terapi tidak baik, perlu dipikirkan:
Kepatuhan pasien kurang
25
Dosis besi kurang
Masih ada perdarahan yang cukup banyak
Ada penyakit lain , seperti penyakit kronik,
peradangan ,enahun, atau pada saat yang sama ada defisiensi
asam folat.
Diagnosis salah
Pencegahan:
i. Pendidikan kesehatan : kesehatan lingkungan dan penyuluhan
gizi
ii. Pemberantasi infeksi cacing tambang sebagai sumber
perdarahan kronik
iii. Suplementasi besi : terutama untuk segmen penduduk yang
rentan, seperti ibu hamil dan anak balita
iv. Fortifikasi bahan makanan dengan besi
Untuk tatalaksana pada kasus ini adalah yang pertama adalah memperbaiki status gizi
dari ibu ini, kita dapat mengurangi anemianya dengan memberikan suplemen besi
dengan dosis 100mg, lalu menyarankan untuk meminum beberapa suplemen gizi
ataupun vitamin. Kemudian kita dapat mencegah terjadinya proses kelahiran
presentasi bokong dengan beberapa cara, akan tetapi tidak bisa dengan manuver luar
karena ibu ini pernah mengalami PPH. Lalu untuk proses persalinanya kami lebih
menyarankan untuk melakukan sesar, karena morbiditasnya jauh lebih kecil
dibandingkan lewat vaginal, walaupun sepertinya pada kasus ini memungkinkan
untuk persalinan lewat vaginal.
13. Apa komplikasi dari kasus ini? (7,6)
Anemiaa) Selama kehamilan
1)Dapat terjadi abortus 2)Persalinan prematuritas 3)Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim 4)Mudah terjadi infeksi 5)Ancaman dekoinpensasi kordis (Hb < 6 gr%) 6)Mola Hidatidosa 7)Hiperemesis Gravidarum 8)Pendarahan antepartum 9)Ketuban pecah dini ( KPO )
b) Bahaya saat persalinan1)Gangguan his – kekuatan mengejan
26
2)Kala pertama dapat berlangsung lama, dan terjadi portus terlantai
3)Kala kedua berlangsung lama sehingga dapat melelehkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan.
4)Kala ketiga dapat diikuti retensio plasenta, dan pendarahan postpartum karena atonia uteri
5)Kala keempat dapat terjadi pendarahan post partum sekunder dan atonia uteri
- Anemia berat dapat meningkatkan resiko mortalitas dan morboditas untuk ibu dan
anak.
- Kehilangan darah saat persalinan akan meningkatkan resiko tersebut.
Anemia maternal yang berat (< 6 g%) dapat menyebabkan poor pregnancy outcomes, seperti
bayi prematur, berat badan lahir rendah, aborsi, dan kematian janin dalam kandungan.
14. Bagaimana prognosis kasus ini?
Janin : dubia at bonam
Ibu : bonam
- mortalitas tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala
- morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perineum
janin:
- morbiditas 3 kali lebih besar dari presentasi kepala
- peningkatan morbiditas disebabkan oleh:
o kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat di daerah
servikal
o sering terjadai tali pusat menumbung
o perdarahan intrakranial
o setelah janin lahir, uterus berkontraksi dan menyebabkan gangguan
sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas dan dapat terjadi
aspirasi ketuban/mekoneum/lendir/darah.
o Waktu kepala janin masuk PAP, tali pusat terjepit antara kepala dan
panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah, maka kepala
sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.
o Dapat terjadi fraktur humerus/klavikula; paralisis lengan karena
tarikan pada pleksus brakialis5.
15. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini?
27
3A
Tangani anemia defisiensi Besi pasien kemudian rujuk kepada dokter spesialis
Obgyn.
IV. Hipotesis
“Seorang wanita, 37 tahun, G4P3A0 kehamilan 32 minggu dan presentasi bokong dengan
komplikasi anemia defisiensi besi dan riwayat PPH“
V. KERANGKA KONSEP
28
Wanita 37 thn, G4P3A0, 32
minggu gestasi
PPH pada partus anak ke-4
dengan riwayat tranfusi 4
kantong darah.
Multiparitas
Kurang asupan nutrisi
Faktor ekonomi
Anemia defisiensi besi
Hemodelusi
Perubahan uterus
(tonus otot lemah)
Penurunan suplai O2 dan
nutrisi feto-maternal
Faktor resiko hypoxia,
perkembangan janin
terhambat
Gangguan
cairan amnion
Malaise
dan dizzy
Ukuran janin kecil
Presentasi bokong
VI. SINTESIS
I. Fisiologi kehamilan
Fisiologi kehamilan pada usia kehamilan 32 mingguKondisi ibuPerubahan yang terjadi pada tubuh wanita hamil 32 minggu:
1) Uterus:
Uterus bertambah besar dari yang beratnya 30 gram menjadi 1000 gram dengan ukuran panjang 32 cm,lebar 24 cm,dan lebar muka belakang 22 cm. Pembesaran ini disebabkan oleh hipertrofi otot-otot rahim. Pertumbuhan uterus terbagi dalam 2 tahap pertumbuhan:a) Pertumbuhan aktif: Penebalan uterus karena pengaruh hormon estrogen pada otot-otot uterus.
b) Pertumbuhan pasif: Pertumbuhan uterus karena diregang oleh isinya
Selain itu,terdapat perubahan pada cervix yaitu lunaknya cervix karena pembuluh darah dalam cervix bertambah dan karena timbulnya edema dari cervix dan hyperplasia kelenjar cervix.
2) Vagina:
Pembuluh darah dinding vagina bertambah sehingga warna selaput lendirnya membiru( tanda Chedwick). Getah dalam vagina biasanya bertambah dalam kehamilan,reaksinya asam dengan pH 3,5-6,0.
3) Ovarium
Pada salah satu ovarium dapat ditemukan korpus luteum graviditis,tetapi setelah bulan ke IV korpus luteum menciut.
4) Dinding perut
Pada multigravida selain striae yang biru juga terdapat garis-garis putih agak mengkilat yang disebut parut (cicatrix) dari striae gravidarum dari kehamilan yang lalu.
5) Kulit
Pada kulit terdapat pula hyperpigmentasi antara lain pada areolamammae, papilla mammae,dan linea alba. Linea alba yang tampak hitam disebut linea nigra.Hyperpigmentasi kadang terjadi di kulit muka dan disebut cholasma gravidarum.
6) Payudara
Payudara membesar pada kehamilan karena hypertrofi dari alveoli. Hal ini mengakibatkan hypersensitivitas pada mammae.
7) Darah
Volume darah bertambah,baik plasmanya maupun eritrositnya,tetapi penambahan volume plasmanya yang disebabkan oleh hydraemia lebih menonjol hingga biasanya Hb turun.
29
Batas-batas fisiologis adalah:Hb 10 gr%Eritrosit 3,5 juta/mm3
Leukosit 8000-10000/mm3
Penambahan berat badan :BMI= BB
TB2
= 45 1,52
=20Rekomendasi penambahan BB selama kehamilan berdasarkan nilai BMI 20:Termasuk normal dan direkomendasikan 11,5-16 Kg.
30
II. Malpresentasi dan malposisi
Pergerakan Janin dalam kandungan
31
III. Anemia pada kehamilan
Penyebab Anemia Pada Kehamilan
- Meningkatnya kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin, pembentukan RBC,
dan otot-otot uterus.
- Kurangnya asupan zat besi pada makanan yang dikonsumsi ibu hamil.
- Pola makan ibu terganggu akibat mual selama kehamilan.
- Adanya kecenderungan rendahnya cadangan zat besi (Fe).
Pada wanita akibat persalinan sebelumnya dan menstruasia
IV. Nutrisi kehamilan
Gizi normal untuk wanita hamil
Zat gizi Fungsi Sumber
makanan
Protein (71
gram)
Membantu
pertumbuhan dan
perbaikan
jaringan, regulasi
enzim dan hormon,
membantu fungsi
antibodi, dan
esensial
untuk pembentukan
sel darah merah
Daging,
telur, produk
susu, kacang,
produk
kedelai
(tahu)
Kalsium
(1200 mg)
Membantu
pertumbuhan tulang
dan gigi
janin
Produk susu,
sayuran
berdaun
hijau, tahu,
kacang
Asam Folat
(400
mikrogram)
Diperlukan untuk
pembentukan sel
darah dan protein.
Membantu fungsi
Hati, telur,
brokoli,
kacang,
jeruk, padi-
32
enzim tertentu padian,
buncis
Zat Besi
(30 mg)
Sumber pembuatan
sel darah merah
yang mengangkut
oksigen dan nutrisi
untuk janin
Hati, unggas,
ikan , daging,
kuning telur,
sayuran
berdaun
hijau,
kacang, buah
kering
Magnesium
(320 mg)
Magnesium
dibutuhkan untuk
pertumbuhan tulang
dan gigi, embantu
fungsi sistim saraf,
dan metabolisme
energi
Coklat,
seafood,
buncis,
kacang,
padi-padian
Vitamin A
(770
mikrogram)
Membentuk kulit
yang sehat dan
membantu
penglihatan.
Membantu
pertumbuhan tulang
Wortel, ubi
kuning,
kentang
Vitamin B6
(2,2 mg)
Membantu
membentuk sel
darah merah,
membantu tubuh
menggunakan
protein,
lemak, dan
karbohidrat,
Vitamin B kompleks
berguna untuk
menjaga sistem
Hati, padi-
padian,
daging
33
saraf, otot dan
jantung agar
berfungsi secara
normal.
Vitamin E
(10 mg)
Vitamin E
melindungi sel darah
merah dan
membantu
mencegah
penghancuran dari
vitamin A dan C
Ikan, telur,
susu, daging,
sereal,
margarin
Vitamin C
(85 mg)
Menjaga kesehatan
gusu, gigi, dan
tulang. Membantu
tubuh menyerap zat
besi
Jeruk, tomat,
strawberi,
brokoli
Vitamin D Berguna untuk
pertumbuhan dan
pembentukan tulang
bayi
minyak hati
ikan, kuning
telur dan
susu.
Zinc (15
mg)
Diperlukan untuk
pertumbuhan
jaringan,
reproduksi sel, dan
perbaikan jaringan
Seafood,
susu, kacang,
daging,
buncis
Gizi perkembangan janin
Trimester pertama kehamilan merupakan masa penyesuaian seorang perempuan
terhadap kehamilannya.
Pertumbuhan janin pada tiga bulan pertama ini masih berlangsung lambat,
sehingga kebutuhan gizinya juga belum begitu besar. Bahkan boleh dikatakan pada
periode ini kebutuhan gizi calon ibu masih sama dengan wanita dewasa biasa.
Hanya saja, seluruh zat gizi yang dikonsumsinya harus memenuhi kebutuhan janin.
Kekurangan gizi tertentu atau terkonsumsinya zat adiktif berbahaya bisa
menyebabkan kegagalan pembentukan organ yang sempurna.
34
Lahir dengan organ sempurna pun belum jadi jaminan. Menurut hipotesis Prof.
David Barker dkk. dari Inggris, bayi dengan bobot badan lahir rendah (kurang dari
2,5 kg), atau bobot badan di bawah standar usia satu tahun sangat berisiko terkena
diabetes, penyakit jantung, hipertensi di usia dewasa nanti.
Tak bisa tidak, gizi itu boleh dikata mahapenting karena menentukan nasib si
jabang bayi di kemudian hari. Pada trimester pertama kebutuhan zat gizi yang
perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
Kalori
Kalori dibutuhkan untuk perubahan dalam tubuh ibu hamil, meliputi pembentukan
sel-sel baru, pengaliran makanan dari pembuluh darah ibu ke pembuluh darah janin
melalui plasenta dan pembentukan enzim serta hormon yang mengatur
pertumbuhan janin.
Selama trimester pertama, wanita hamil perlu tambahan bobot badan sebanyak 0,5
kg setiap minggu. Berdasarkan Angka Kecukupan Gizi rata-rata yang dianjurkan
(Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VI, 1998), ibu hamil perlu tambahan 285
Kkal setiap hari atau sama dengan 2.485 Kkal per hari. Bandingkan dengan wanita
dewasa (20 - 45 tahun) dalam keadaan normal tidak hamil yang hanya
membutuhkan energi 2.200 Kkal.
Protein
Untuk membangun sel-sel baru janin, termasuk sel darah, kulit, rambut, kuku, dan
jaringan otot dibutuhkan protein. Protein juga diperlukan plasenta untuk membawa
makanan ke janin dan juga pengaturan hormon sang ibu dan janin. Tambahan
protein yang dibutuhkan setiap hari adalah 60 g atau 12 g lebih banyak ketimbang
wanita dewasa tak hamil. Protein dapat diperoleh dari bahan makanan seperti
daging, keju, ikan, telur, kacang-kacangan, tahu, tempe, dan oncom.
Vitamin dan mineral
Diperlukan vitamin dan mineral yang merupakan zat gizi penting selama hamil.
Vitamin A dalam jumlah optimal diperlukan untuk pertumbuhan janin.
Tidak kalah penting vitamin B1 dan B2 serta niasin yang diperlukan dalam proses
metabolisme tubuh. Sedangkan vitamin B6 dan B12 berguna untuk mengatur
penggunaan protein oleh tubuh. Vitamin C penting untuk membantu penyerapan
zat besi selama hamil untuk mencegah anemia.
Untuk pembentukan tulang serta persendian janin diperlukan vitamin D yang
membantu penyerapan kalsium. Kalsium penting untuk pertumbuhan tulang dan
35
gigi janin. Zat kapur ini banyak terdapat pada susu dan olahannya serta kacang-
kacangan.
Sementara itu vitamin E diperlukan untuk pembentukan sel-sel darah merah serta
melindungi lemak dari kerusakan. Asam folat dan seng penting untuk pertumbuhan
susunan saraf pusat sehingga konsumsi makanan yang banyak mengandung asam
folat dapat mengurangi risiko kelainan susunan saraf pusat dan otak janin.
Makanan yang kaya akan asam folat misalnya jeruk, pisang, brokoli, wortel, dan
tomat.
Perlu diketahui, asam folat dalam buah-buahan dan sayuran segar mudah rusak
akibat proses pemasakan dan pemanasan. Karena itu buah dan sayuran lebih baik
dikonsumsi dalam keadaan segar.
Pasokan zat besi juga tidak kalah penting karena pada masa hamil volume darah
ibu akan meningkat 30%. Di samping itu plasenta pun harus mengalirkan cukup
zat besi untuk perkembangan janin.
Kecukupan darah menjadi amat penting, karena perlu diingat, ketika melahirkan,
karena bakal banyak kehilangan darah sang ibu jangan sampai mengalami anemia.
Serat
Konsumsi serat banyak terdapat pada buah dan sayuran, berguna untuk membantu
kerja sistem ekskresi sehingga mudah buang air besar.
Air
Dalam keadaan normal saja, kita dianjurkan untuk minum delapan gelas air putih
sehari. Apalagi untuk wanita hamil. Kebutuhannya akan air perlu diperhatikan
benar. Kekurangan air (dehidrasi) harus segera ditanggulangi, karena dalam masa
kehamilan muda ada kalanya terjadi muntah-muntah sehingga banyak
mengeluarkan cairan tubuh.
Otak berkembang pesat
Pada trimester kedua dan ketiga, ketika masa morning sickness telah berlalu,
biasanya ibu hamil sudah mulai dapat menikmati makanan dan merasakan gerakan
janin dalam perut.
Pada trimester kedua ini pertumbuhan janin pun berlangsung sangat cepat. Boleh
dikatakan, separuh dari penambahan bobot badan ibu selama hamil terjadi pada
bulan ke-6 dan ke-7. Ibu hamil yang mengalami kekurangan gizi pada usia
kehamilan ini, bisa jadi akan “menularkan” derita yang sama pada sang janin yang
dikandungnya. Sebagai patokan, bobot badan ibu hamil kurang dari 45 kg pada
trimester ketiga menunjukkan kekurangan energi kronis.
36
Kebutuhan zat gizi pada trimester kedua dan ketiga ini juga perlu diperhatikan
karena erat kaitannya dengan perkembangan intelegensia janin. Pasalnya, pada usia
kehamilan 15 - 20 minggu, otak janin mengalami pertumbuhan pesat sekali.
Bahkan memasuki kehamilan minggu ke-30 sampai bayi berusia 18 bulan, otak
mengalami fase pertumbuhan pesat kedua.
Berbeda dengan kebutuhan gizi pada trimester pertama, memasuki trimester
kedua dan ketiga ibu hamil membutuhkan zat gizi sebagai berikut:
Kalori
Tubuh membutuhkan tambahan 285 kalori setiap hari dibandingkan dengan
sebelum hamil. Konsumsi makanan ini setidaknya menghasilkan pertambahan
bobot badan sekitar 8 - 15 kg sampai akhir trimester ketiga. Sejak trimester kedua
ini, diusahakan untuk menambah bobot ½ kg setiap minggu. Di akhir bulan
kehamilan, konsumsi karbohidrat (50 - 60% dari total kalori) diperlukan dalam
takaran yang cukup untuk persiapan tenaga ibu dalam masa persalinan.
Protein
Protein penting untuk pertumbuhan janin dan plasenta, juga untuk memenuhi
kebutuhan suplai darah merah. Kebutuhan protein didapat dari bahan makanan
hewani seperti daging, ikan, telur, dan nabati seperti kacang-kacangan, tahu, dan
tempe.
Vitamin dan mineral
Pada trimester ketiga, tubuh membutuhkan vitamin B6 dalam jumlah banyak
dibandingkan sebelum hamil.
Vitamin ini dibutuhkan untuk membentuk protein dari asam amino, darah merah,
saraf otak, dan otot-otot tubuh. Bila protein tercukupi, maka kebutuhan vitamin B6
akan tercukupi pula. Makanan yang banyak mengandung vitamin B6 ini antara lain
ikan. Jangan lupa mengonsumsi substansi omega-3 yang banyak terkandung dalam
daging ikan tuna dan salmon. Omega-3 juga berperan pada perkembangan otak dan
retina janin.
Seng dibutuhkan bagi sistem imunologi (kekebalan) tubuh. Konsumsi seng juga
dapat menghindari lahirnya janin prematur dan berperan dalam perkembangan otak
janin, terutama pada trimester terakhir. Diduga, kekurangan seng menyebabkan
bibir sumbing. Makanan yang kaya seng antara lain daging sapi dan ikan.
Kalsium diperlukan pada trimester pertama hingga trimester ketiga karena
merupakan zat gizi penting selama kehamilan. Kebutuhan zat besi meningkat
terutama pada awal trimester kedua kehamilan. Faktanya, hampir 70% ibu hamil di
37
Indonesia menderita anemia. Sebab itu suplementasi pil besi diupayakan untuk
diberikan selama kehamilan guna memenuhi kebutuhan zat besi itu.
Kebutuhan harian Wanita usia 19 - 50 th
Kebutuhan tambahan harian wanita semasa:
Hamil Menyusui
Protein (g) 44 +30 +20
Zat Besi (mg) 18 +30-60 +30-60
Kalsium (mg) 800 +400 +400
V. PPH
Perdarahan Post-Partum
perdarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan
penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia.
Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta,
retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah4.
Klasifikasi Klinis
1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan
Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca
persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca
persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan
lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau
Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan
sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering
diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang
tertinggal.
Gejala Klinis
perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak
darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah
rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa
disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan
tersebut sedikit dalam waktu yang lama.
38
Diagnosis
Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir
biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir,
biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi
uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik.
Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa
plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum uteri
terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak
plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada
robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan
inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan
laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar
fibrinogen, dan lain-lain.
Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan
1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun
fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan
pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk
terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan lebih besar.
Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita
hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada
perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan
pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.
2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida
Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida
mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan
dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama
kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan
sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.
39
3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan
pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan
paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan
lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam
menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan
ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan
dan nifas.
4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care
Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental
ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka
morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan.
Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko
tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang
mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena
dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat
dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.
5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin
dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.
Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau
lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat
akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
VI. Antenatal care
Tujuan melakukan routine antenatal appointment
1. Ibu hamil mencapai akhir kehamilan dalam keadaan sehat atau bahkan lebih sehat
dibandingkan masa sebelum hamil.
2. Deteksi dan terapi dini masalah fisik atau psikologi yang muncul selama kehamilan.
3. Pencegahan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang memadai terhadap komplikasi
kehamilan.
4. Persalinan bayi yang sehat.
40
5. Memberikan kesempatan pada ibu dan atau keluarga untuk melakukan diskusi
mengenai hal-hal yang mencemaskan atau mengkhawatirkan dalam kehamilan
maupun persalinan.
6. Informasi pada ibu hamil mengenai rencana penatalaksanaan kehamilan dan persalinan
berikut alasannya secara terinci.
7. Pasangan suami istri dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan, perawatan
bayi termasuk pemberian informasi mengenai gizi, perawatan anak dan keluarga
berencana.
Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :
Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu
Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu
Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm
Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:
1. Berat badan
2. Pengukuran Tekanan darah
3. Pengukuran tinggi Fundus Uteri
4. Menghitung frekuensi dan pola detik jantung janin
5. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
6. Pemeriksaan kadar haemoglobin
7. Pemeriksaan Glukosa
8. Pemeriksaan Protein urine
41
DAFTAR PUSTAKA
Alan H,De Cherney,Lauren Nathan, T Murphy Goodwin.2006.Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosis and treatment.McGraw-Hill Medical.USA.45
Brenner WE, Bruce RD, Hendricks CH : The characteristics and peils of breech presentation.
Am J Obstet Gynecol 118:700, 1974
Bruck LR, Sherer DM : Intrapatum sonography of the lower uterine segment in patients with
breech-presenting fetuses. Am J Perinatol 14:315, 1997
Collea JV, Rabin SC, Weghorst GR, Quilligan EJ : The randomize management of term frank
breech presentation: Vaginal delivery vs cesarean section. Am J. Obstet Gynecol
131:186, 1978
Cuningham F Garry dkk.2005.Obsteri Williams.Presentasi Bokong dan Pelahiran
Sungsang.EGC.Jakarta559-85
Fianu S, Vaclavinka V: The site of placental attachment as a factor in the aetiology of breech
presentation. Acta obstet Gynecol Scand 57:371, 1978
Hall JE, Kohl SG: Breech presentation: A study of 146 cases. Am J Obstet Gynecol 72:977,
1956
Hart David McKay, Jane Norman.2000.Gynecolog Illustrated.Breech Presentation. Churchill
Livingstone.USA.40-6
Kopelman JN. Duff P, Karl RT, Schipul AH, Read JA: Computed tomographic pelvimetry in
the evaluation of breech presentation. Obstet Gynecol 68:455, 1986
Krebs L, Topp M, Langhoff Roos J : The realtion of brechh presentation a term to cerebral
palsy . Br J Obstet Gynecol 106:943,1999
Kunzel W:Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal Health on guidelines for
the management of brecch delivery. Int J Gynecol Obstet 44:297,1994
Mokriski B: Abnormal presentation and multiple gestation . In Chestnut, DH (ed):Obsetric
Anesthetia.St.Louis, Mosby 1994 p669
42
Pinard A : On version by external maneuvers. In: Traite de Palper Abdominal .Paris.1889
Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanan. 2007. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. 616-
622.
Scheer K, Nubar J:Variation of fetal presentation with gestational age. Am J Obstet Gynecol
125:269,1979
Suzuki S, Yamamuro T : Fetal Movement and fetal presentation.Early Hum Dev 11:255, 1985
Tank ES, Davis R Holt JF , Moerley GW : Mechanism of trauma during breech
delivery.Obstet Gynecol 38:761,1971
Zhang J, Bowes WA, Fortney JA:Efficacy of external chepalic version, including safety, cost
benefits analysis, and impact on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol
82:306,1993.
43
