Laporan Case Kecil ( CTS )

7/25/2019 Laporan Case Kecil ( CTS )

1/10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYUNama : Sunny

NIM : 112015165

Dokter penguji : dr. Slamet Trijono, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

!mur : "# ta$un

%eni& kelamin : perempuan

Statu& perka'inan : menika$

(endidikan : S)T*

(ekerjaan : (emilik ruma$ makan

*lamat : +

No M : +

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri- i&a jalan - tak i&a jalan - dengan alat antu

Diantar ole$ keluarga : ya- tidak

I. SUBJEKTIF

Autana!ne"i", tanggal : 1# Mei 2016 pukul : 11.00 /I

Ke#u$an uta!a: e&emutan pada jari+jari dan pergelangan tangan kanan &ejak 2 ulan yang

lalu.

Ri%a&at 'en&akit "ekaran(

Seorang 'anita eru&ia "# ta$un, datang ke poliklinik S Mardi a$ayu dengan

kelu$an ke&emutan pada jari+jari dan pergelangan tangan kanan &ejak 2 ulan yang lalu.

e&emutan dira&akan teru& meneru&. Selain ke&emutan o& juga mera&akan kaku pada tangan

$ingga lengan ata&. *paila mengenggam &ulit untuk memuka atau kaku. 3& mengatakan

tidak terdapat nyeri. 3& mengatakan tidak ada engkak, mera$ ataupun pana& pada

pergelangan tangannya. Tidak ada demam dan mual munta$. Tidak ada ri'ayat trauma pada

1


2/10

pergelangan tangan. 3& mengatakan terdapat ri'ayat 4rtigo. 3& &e$ari+$ari ekerja

mema&ak, menguleni adonan dengan tangan.

Ri%a&at 'en&akit da$u#u

DM +7

8T+7ole&trol +7

*lergi +7

3at rutin +7

Ri%a&at 'en&akit ke#uar(a

DM +7

8T+7

ole&trol +7

*lergi +7

Ri%a&at ""ia# dan ekn!i

So&ial : aik

3& erinterak&i aik dengan tetangga &ekitarnya, dan memiliki $uungan

yang aik dengan anggota keluarga lainnya.7

konomi : ukup

Suami 3& ekerja7

II. OBJEKTIF

). ST*T!S (SNS

a. e&adaran : ompo& Menti& "M695

*. TD : 1"0-0

+. Nadi : ;;1,21

i. (ain &?ale : +

-. epala : normo?ep$ali, di&triu&i ramut merata,

k. )e$er : tidak terdapat peme&aran @ dan tiroid

#. (aru : &uara na=a& 4e&ikuler, ronk$i +-+7, '$eeAing +-+7

!. %antung : % I+II reguler, murmur +7, gallop +7

2


3/10

n. (erut : &upel, ! B7 normal, nyeri tekan +7

. k&tremita& : edema +7, akral $angat B7

2. ST*T!S (SII!S:

entuk pikir : eali&ti&

*ru& pikir : )an?ar(era&aan $ati : ut$ym

Tingka$ laku : /ajar

Ingatan : aik

. ST*T!S N!3)3@IS

a. epala

)/ entuk : normo?ep$ali

0/ Nyeri tekan : +7

/ Simetri& : B7

*. )e$er

)/ Sikap : &imetri&

0/ (ergerakan : ea&

/ aku kuduk : +7

1/ ruit : +7 kanan dan kiri

?. Ner4u& kraniali&

17 N. I 2O#,a+triu"/ kanan kiri

Sujekti= tidak mengalami gangguan pen?iuman

0/ N. II 2O'tiku"/ kanan kiri

Tajam pengli$atan tidak dilakukan tidak dilakukan

)apangan pengli$atan normal normal

Cundu& okuli tidak dilakukan

>


4/10

>7 N. III 2Oku#!triu"/ kanan kiri

(ergerakan ola mata

dapat ergerak Normal Normal

&e&uai ara$ pana$

edudukan ulu& tenga$ tenga$ &imetri&7

Strai&mu& tidak ada tidak ada

Ni&tagmu& tidak ada tidak ada

mm E>mm&imetri&7

entuk ulat ulat

Memuka kelopak mata kedua kelopak mata memuka

penu$&imetri&7

e=lek& ter$adap &inar B7 B7

e=lek& on4er&i B7 B7

e=lek& kon&en&ual B7 B7

Meli$at kemar tidak ada tidak ada

"7 N.I3 2Trk$#eari"/ kanan kiri

(ergerakan mata

dapat ergerak Normal Normal

ke a'a$+dalam

57 N.3 2Tri(e!inu"/ kanan kiri

Memuka mulut ra$ang a'a$ tidak de4ia&i dan dapat mena$an

ta$anan ke ata&

Menggigit dapat menggigit

(ergerakan ra$ang dapat menggerakan ra$ang ke kanan dan ke kiri

e=lek kornea tidak dilakukan

Tem oralTem oral

Temporal Temporal

"


5/10

5


6/10

67 N.3I 2A*du"en/ kanan kiri

(ergerakan mata

dapat ergerak lateral7 Normal Normal

#7 N.3II 2Fa"ia#i"/ kanan kiri

Mengerutkan da$i normal normal &imetri&7

Menutup mata kedua kelopak mata menutup total

&imetri&7

Menggemungkan pipi udara tidak ada yang keluar

Memperli$atkan gigi kedua &ul?u& na&olaiali& &imetri&.

;7 N.3III 2Kk$#eari"/ kanan kiri

@e&ekan ramut terdengar terdengar

/eer tidak dilakukan

inne tidak dilakukan

4/ N.I52G#"",arin(eu"/

e=lek munta$ tidak dilakukan

107 N.523a(u"/ kanan kiri

*r?u& p$aryn< &imetri& kiri dan kanan

!4ula tidak de4ia&i

Menelan aik, tidak ter&edak

Cona&i aik, &uara jela& tidak &engau

))/ N.5I 2Ak"e"riu"/ kanan kiri

Mengangkat a$u dapat mengangkat a$u F &imetri&

Menole$ kepala dapat menole$ ke kiri dan ke kanan

tanpa ta$anan.

)0/ N.5II 2Hi'(#""u"/ kanan kiri

Menjulurkan lida$ tidak de4ia&i tidak de4ia&i

Tremor lida$ +7 +7

ekuatan lida$ dapat memeri ta$anan pada dinding

pipi kiri dan kanan

Tem oral Tem oral

6


7/10

d. Badan dan an((ta (erak

)/ Badan

a. Mtrik

i. Duduk : po&i&i aik

ii. entuk ?olumna 4erterali& : ke&an normaliii. (ergerakan ?olumna 4erterali& : ea&

. Sen"i*i#ita" kanan kiri

Taktil aik aik

Nyeri B7 B7

T$ermi tidak dilakukan

Di&krimina&i tidak dilakukan

+. Re,#ek"

e=lek& kulit perut ata& : tidak dilakukan

e=lek& kulit perut a'a$ : tidak dilakukan

e=lek& kulit perut tenga$ : tidak dilakukan

0/ An((ta (erak ata"

a. Mtrik kanan kiri

(ergerakan terata& ea&

ekuatan 5+5+>+" 5+5+5+5

Tonu& normotonu& normotonu&

*tro=i tidak ada tidak ada

. Sen"i*i#ita" kanan kiri

Taktil aik aik

Nyeri B7 B7



?. Re,#ek" kanan kiri

i?ep& 6 6

Tri?ep& B BTromner+8o==man +7 +7

#


8/10

d. Pe!erik"aan Ta!*a$an

Te& p$allen B7

Te& tinnel B7

/ An((ta (erak *a%a$

a. Mtrik kanan kiri

(ergerakan tidak ada ta$anan tidak ada ta$anan

ekuatan 5+5+5+5 5+5+5+5

Tonu& normal normal

*tro=i +7 +7

*. Sen"i*i#ita" kanan kiri

Taktil B7 B7

Nyeri B7 B7



?. Re,#ek" kanan kiri

(atella B B*?$ille& B B

ain&ki + +

$addo?k + +

1/ Krdina"i

ara erjalan : aik

Te& omerg : tidak dilakukan

Di&diadokokine&ia : tidak dilakukan

7/ Gerakan8(erakan a*nr!a#

Tremor : tidak ada

Miokloni : tidak ada

$orea : tidak ada

;


9/10

9/ A#at :e(etati,

Mik&i : aik

De=eka&i : aik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemerik&aan penunjang

I3. RINGKASAN

Su*-ekti, ;

Seorang 'anita eru&ia "# ta$un, datang ke poliklinik S Mardi a$ayu dengan kelu$an

pare&te&ia pada jari+jari dan pergelangan tangan kanan &ejak 2 ulan yang lalu. (are&te&iateru& meneru& B7. Spa&me lengan kananB7. Nyeri +7, engkak +7, mera$+7, pana&+7,

Demam+7

O*-ekti, ;

8 e&adaran : ompo& menti& "M695

8 TD : 1"0-0

8 Statu& Neurologi&:

(ada pemerik&aan didapatkan ke&adaran ?ompo& menti&, " M6 95, @S 15.

(emerik&aan motorik : Spa&me lengan dan jari+jari tangan kanan.

(emerik&aan &en&orik : (are&te&ia jari+jari tangan kanan

(emerik&aan ner4u& kraniali& tidak ditemukan adanya kelainan

(emerik&aan re=lek& =i&iologi& dalam ata& normal.

(emerik&aan re=lek& patologi& negati=.

(emerik&aan tama$an pada ektremita& ata&

o ($allen te&t B7

o Tinnel te&t B7

3. REN


10/10

Diagno&i& etiologi& : in=lama&i N. Medianu&

3II. TERAPI

Non medikamento&a

+Medikamento&a

Metil?oalamin ta 2

Documents

Laporan Case Kecil ( CTS )