lapkas stroke iskemik

BAB II

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS

Nama

: Tn. I

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Pembinaan Pasar III Bandar Setia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta (Pandai besi)

Status perkawinan: Menikah

Tanggal MRS

: 31 Maret 2015

Tanggal KRS

: 17 April 2015

2. ANAMNESIS

Keluhan utama

Nyeri pinggang, Keluhan tambahan

BAK tidak lancar, demam (+)Riwayat penyakit sekarang

Os datang ke RSHM dibawa oleh isterinya dengan keluhan nyeri pinggang, dirasakan pasien 3 hari SMRS. Os mengaku nyeri tersebut bertambah berat pada saat duduk, dan berdiri. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke paha belakang, betis, punggung . Nyeri dirasakan berkurang saat berbaring. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan 1 tahun, tetapi hilang timbul karena os mengonsumsi jamu-jamuan. Penderita juga mengeluh demam dan nafsu makan berkurang. BAB (+) dan BAK (+) tidak lancar. Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit terdahulu tidak ada;; disangkal.

Riwayat penyakit pada keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat penyakit lain di keluarga tidak ada.Riwayat penggunaan Obat

Konsumsi jamu-jamu dan minuman penambah energi.

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius

: Dalam batas normal

Traktus Respiratorius

: Sesak (+), TB lama aktif

Traktus Urogenitalis

: Dalam batas normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan: tidak ada, disangkal

Intoksikasi dan Obat-obatan: tidak ada, disangkalANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter: tidak ada, disangkal

Faktor Familier: tidak ada, disangkal

Lain-lain

: tidak adaANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan: Normal

Imunisasi: Tidak jelas

Pekerjaan: Wiraswasta, tukang besi

Perkawinan dan Anak: menikah, 3. PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi: 88 x/i

Frekuensi Nafas: 28 x/i

Temperatur: 38 oC

Kulit dan Selaput Lendir: Dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening: Dalam batas normal

Persendian: ROM sendi panggul menurunKEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi: medial

Pergerakan: dalam batas normal

Kelainan Panca Indera: tidak ada

Rongga mulut dan Gigi: dalam batas normal

Kelenjar Parotis: dalam batas normal

Desah : tidak ada

Dan lain-lain: tidak ada

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Paru-paru

Inspeksi: simetris kanan = kiri

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas atas jantung ICS II, batas kanan linea sternalis kanan ICS IV, batas kiri linea midclavicularis ICS IV

Auskultasi: HR 88 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)

f. Abdomen

Inspeksi: simetris, datar

Palpasi

: supple, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: timpani

Auskultasi: peristaltik (+) normal

GENITALIA

Toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan

4. STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM

KRANIUM

Bentuk: bulat lonjong

Fontanella: tertutup, keras

Palpasi: dalam batas normal

Perkusi: dalam batas normal, cracked pot sign (-)

Auskultasi: dalam batas normal

Transiluminasi: tidak dilakukan pemeriksaanREFLEKS

Refleks FisiologisKananKiri Biceps:++ Triceps:++

Radioperiost:++

APR:++

KPR:++

Strumple:++

Refleks Patologis

Babinski:-- Oppenheim:--

Chaddock:--

Gordon:--

Schaeffer:--

Hoffman Tromner:--

Klonus Lutut:--

Klonus Kaki:--

Refleks Primitif: -/-

KOORDINASI

Lenggang: Baik

Bicara

: Bicara spontan

Menulis: Tidak dilakukan pemeriksaan (TDP)

Percobaan Apraksia: dalam batas normal

Mimik

: Baik

Test telunjuk-telunjuk: TDP

Tes Telunjuk-hidung: TDP

Diadokhinesia: DBN

Tes tumit-lutut: TDP

Tes Romberg: TDPVEGETATIF

Vasomotorik: DBN

Sudomotorik: DBN

Pilo-erektor: DBN

Miksi

: DBN

Defekasi: BAB (-) seminggu

Potensi dan Libido: DBNVERTEBRA

Bentuk

Normal: DBN Scoliosis: tidak ada kelainan Hiperlordosis: tidak ada kelaianan

Pergerakan

Leher: DBN Pinggang: ROM menurunPERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk: -

Tanda Kernig: -

Tanda Lasegue: -

Tanda Brudzinski I: -

Tanda Brudzinski II: -PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah: -

Sakit Kepala: -

Kejang

: -5. SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I

Meatus Nasi DextraMeastus Nasi Sinistra

Normosmia:

DBN

DBN

Anosmia:

-

-

Parosmia:

-

-

Hiposmia:

-

-NERVUS II

Oculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)

Visus

Lapangan Pandang

Normal:

DBN

DBN Menyempit:

-

- Hemianopsia:

-

- Scotoma:

-

-

Refleks Ancaman:

DBN (mengedip)DBNFundus Oculi:

TDP

TDPNERVUS III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata:

+

+

Nistagmus:

-

-

Pupil

Lebar:

3 mm

3 mm Bentuk:

bulat reguler

bulat reguler Refleks cahaya langsung:+

+ Refleks cahaya tak langsung:+

+ Rima Palpebra:

+

+ Deviasi Konjugate:

+

+ Fenomena Dolls Eye:

+

+ Strabismus:

+

+NERVUS V

KananKiri

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut:

++

Palpasi otot masseter & temporalis:++

Kekuatan gigitan:

++Sensorik

Kulit:

++ Selaput lendir:

++Refleks kornea

Langsung:

Tidak langsung:

Refleks Masseter:

Refleks Bersin:

NERVUS VII

Kanan

Kiri

Motorik

Mimik:

+

+ Kerut kening:

++ Menutup mata:

++ Meniup sekuatnya:++

Memperlihatkan gigi:

++ Tertawa:++NERVUS VIII

Kanan

Kiri

Auditorius

Pendengaran:

DBN

BDN Test Rinne:

TDP

TDP Test Weber:

TDP

TDP Test Schwabach:

TDP

TDP

Vestibularis

Nistagmus:

-

- Reaksi Kalori:

TDP

TDP Vertigo:

-

- Tinnitus:

-

-NERVUS IX, X

Pallatum mole: simetris

Uvula: medial

Disfagia: -

Disartria: -

Disfonia: -

Refleks Muntah: +

Pengecapan 1/3 belakang: DBN (anamnesa)NERVUS XI

Mengangkat bahu: +/+

Fungsi otot sternokleidomastoideus: +/+NERVUS XII

Lidah

Tremor: - Atrofi: - Fasikulasi: -

Ujung lidah sewaktu istirahat: medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan: medial6. SISTEM MOTORIK

Trofi

: normotrofi

Tonus

: normotonus

Kekuatan Otot:

ESD: 5 5 5 5 5

ESS: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

EID: 5 5 5 5 5

EIS: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 55 5 5 5 5

Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): nyeri bila duduk dan berdiri sehingga sikap sulit dinilai.

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor: - Khorea: - Ballismus: - Mioklonus: - Ateotsis: - Distonia: - Spasme: - Tic: - Dan lain-lain: -TES SENSIBILITAS

Eksteroseptif: nyeri (+), raba (+), suhu (+)

Propioseptif: gerak (+), posisi (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilatas

Sterognosis: DBN Pengenalan 2 titik: DBN Grafestesia: DBNTANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque: tidak ada nyeri/kelainan

Cross Laseque: tidak ada nyeri/kelainan

Tes Lhermitte: tidak ada nyeri/kelainan

Test Naffziger: tidak ada nyeri/kelainanGEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia: -

Disartria: -

Tremor: -

Nistagmus; -

Fenomena Rebound: -

Vertigo: -

Dan lain-lain: -GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL

Tremor: -

Rigiditas: -

Bradikinesia: -

Dan lain-lain: -FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif: compos mentis

Ingatan Baru: baik

Ingatan Lama: baik

Orientasi

Diri: baik Tempat: baik Waktu: baik Situasi: baik

Intelegensia: baik

Daya Pertimbangan: baik

Reaksi Emosi: baik

Afasia

Represif: baik Ekspresif: baik

Apraksia: DBN

Agnosia

Agnosia visual: - Agnosia jari-jari: - Akalkulia: -Disorientasi Kanan-Kiri: -KESIMPULAN

KU: Nyeri pinggang, BAK tidak lancar, demam (+)T: Os datang ke RSHM dibawa oleh isterinya dengan keluhan nyeri pinggang, dirasakan pasien 3 hari SMRS. Os mengaku nyeri tersebut bertambah berat pada saat duduk, dan berdiri. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke paha belakang, betis, punggung . Nyeri dirasakan berkurang saat berbaring. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan 1 tahun, tetapi hilang timbul karena os mengonsumsi jamu-jamuan. Penderita juga mengeluh demam dan nafsu makan berkurang. BAB (+) dan BAK (+) tidak lancar.Riwayat penyakit terdahulu

tidak ada disangkalRiwayat penyakit pada keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat penyakit lain di keluarga tidak ada.Riwayat penggunaan Obat

jamu-jamu dan minuman penambah energi.

STATUS PRESENS

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi: 88 x/i

Frekuensi Nafas: 28 x/i

Temperatur: 38 oCSTATUS NEUROLOGI

Refleks FisiologisKananKiri

B/T

: +/++/+

APR/KPR: +/++/+

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Babinski:--

Oppenheim:--

Chaddock:--

Gordon:--

Schaeffer:--

Hoffman Tromner:--

Klonus Lutut:--

Klonus Kaki:--

Refleks Primitif: -/-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah: -

Sakit Kepala: -

Kejang

: -

Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk: -

Tanda Kernig: -

Tanda Lasegue: -

Tanda Brudzinski I: -

Tanda Brudzinski II: -

Kekuatan Otot:

ESD: 5 5 5 5 5

ESS: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

EID: 5 5 5 5 5

EIS: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 55 5 5 5 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (1 April 2015)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

SatuanNilai rujukan

A.Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

*9.3

g/dl

12 - 16

Hitung eritrosit

*3.5

106 /L3.9 5.6

Hitung Leukosit

*14.500 /L

4000 11.000

Hematokrit

*29.3

%

36 - 47

Hitung Trombosit

*29.000 /L

150.000 450.000

Index Eritrosit

MCV

84

fl

80 - 96

MCH

*26.4

pg

27 - 31

MCHC

31,5

%

30 - 34

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil

1

%

1 - 3

Basofil

0

%

0 - 1

N. Stab

*0

%

2 - 6

N. Seg

*82

%

53 - 75

Limfosit

*18

%

20 - 45

Monosit

6

%

4 - 8

Laju endap darah

*82

%

0 - 20

B. Kimia Klinik

Glukosa Darah

Glukosa Darah Sewaktu*142

mg/dl

< 140

Fungsi Ginjal

Ureum

*34

mg/dl

20 - 40

Kreatinin

*1.30

mg/dl

0.6 1.1

As.Urat

mg/dl

< 7

Foto Polos Thorax 04-04-2015

Kesan: TB Paru lama aktif dengan efusi pleura kiri Jantung kesan tidak membesar Sinus costophrenicus dan diaphragma normalCT scan lumbal tanpa kontras potongan axial 13-04-2015

Tampak mediolateral disc herniasi L3-4 dan L4-5

Tampak lesi hipodes densitas udara pada discus intervertbralis L3-4

Tampak spur formation pada L3

Tidak tampak garis fraktur

Tidak tampak lesi hipo/hiperdens patologis pada corpus vertebrae lumbal

Jaringan lunak paravertebrae tampak normal

Kesan:

Suggestive mediolateral disc herniasi (HNP) L3-4 dan L4-L5

Vacum phenomenon L3-4

Osteofit vertebrae L3

MRI tanggal 10 April 2015

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL: Low Back Pain (LBP)

DIAGNOSA ETIOLOGIK: Hernia Nucleus Pulposus

DIAGNOSA ANATOMIK: Nucleus Pulposus vertebrae lumbal 3-4

DIAGNOSA KERJA

: LBP ec. Hernia Nucleus Pulposus

PROGNOSIS

Ad Vitam

: bonam

Ad Sanationam: dubia ad bonam

Ad Functionam: dubia ad bonamFOLLOW UP (7 April-16 April 2015)

TanggalPemeriksaan (VS, Neurologi)DiagnosisPenatalaksanaan

7/4/2015S: nyeri pinggang bawah

O: Compos mentis

TD: 150/80 mmHg

HR: 80 x/i

RR: 22 x/i

Temp: 36,7oC

TIK : -

Rangsang meningeal: -

N. Kranialis

NI : Normosmia

NII,III : RC +/+ pupil isokor, 3 mm

NIII,IV,VI : gerak bola mata N

NV : buka/tutup mulut (+)

NVII : sudut mulut simetris

NVIII : pendengaran baik

NIX,X : uvula medial

NXI : angkat bahu (+)

NXII : lidah medial

Refleks Fisiologis

B/T: +/+

APR/KPR: +/+

Refleks Patologis

H/T: -/-

Babinski: -/-

Kekuatan motorik

ESD: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5

EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.

1. HNP lumbal

2. SOL medulla spinalisInj. Neuralgin 1 amp/8jam

MST 10 mg 1x1/2

Gabapentin 100mg 3x1

Paracetamol 500mg 3x1

8/9/2014S: nyeri pinggang bawah

O: compos mentis

TD: 140/90 mmHg

HR: 125 x/i

RR: 30 x/i

Temp: 36,7 oC

TIK : -


N. Kranialis

NI : Normosmia








NXII : lidah medial

Refleks Fisiologis

B/T: +/+

APR/KPR: +/+

Refleks Patologis

H/T: -/-

Babinski: -/-

Kekuatan motorik

ESD: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5

EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.

1. HNP lumbal

2. SOL medulla spinalisInj. Neuralgin 1 amp/8jam

MST 10 mg 1x1/2



9/4/2015S: nyeri pinggang/punggung berkurang, pusing, BAB 5 hari lalu, BAK lancar, demam

O: compos mentis

TD:130/80 mmHg

HR: 104 x/i

RR: 24 x/i

Temp: 38,8 oC

TIK : -


N. Kranialis

NI : Normosmia








NXII : lidah medial

Refleks Fisiologis

B/T: +/+

APR/KPR: +/+

Refleks Patologis

H/T: -/-

Babinski: -/-

Kekuatan motorik

ESD: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5

EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.

1. HNP lumbalis

(L3-4)Inj. Neuralgin 1 amp/8jam

MST 10 mg 1x1/2



10/4/2015S: nyeri pinggang, tidak BAB 6 hari lalu

O: compos mentis

TD: 140/80 mmHg

HR: 70 x/i

RR: 24 x/i

Temp: 37,5 oC

TIK : -


N. Kranialis

NI : Normosmia








NXII : lidah medial

Refleks Fisiologis

B/T: +/+

APR/KPR: +/+

Refleks Patologis

H/T: -/-

Babinski: -/-

Kekuatan motorik

ESD: 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5

EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 LBP ec.

2. HNP lumbalis

(L3-4)Inj. Neuralgin 1 amp/8jam

MST 10 mg 1x1/2



BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DANFISIOLOGI

Anatomitulangbelakangperlu diketahuiagar dapatditentukan elemenyang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columnavertebralis adalahpilar utamatubuh.Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut2:

Cervicales(7)

Thoracicae(12)

Lumbales(5)

Sacrales(5,menyatumembentuksacrum)

Coccygeae(4,3yangbawahbiasanyamenyatu)

Tulangvertebraemerupakan struktur kompleks yangsecara garisbesar terbagi atas 2bagian2:

Bagiananteriortersusun ataskorpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.

Bagianposterior tersusun ataspedikel,lamina,kanalisvertebralis, sertaprosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrae.

Gambar 1. Pandangan lateral columna vertebralis

Bagian posterior vertebraeantara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint). Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulag rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalisposterior.2 Anatomi dan Fisiologi Diskus Intervertebralis

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai discus semielastis, yang terletak di antara corpus vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri fisiknya memungkinkan berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis mendadak bertambah, seperti bila seseorang melompat dari tempat yang tinggi. Kelenturannya memungkinkan vertebra yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Sayangnya daya pegas ini berangsur-angsur menghilang dengan bertambahnya usia.2

Gambar 2.1 Pandangan lumbal vertebrae

Setiap discus terdiri atas bagian pinggir, anulus fibrosus, dan bagian tengah yaitu nucleus pulposus.

Anulus fibrosus

Terdiri atas jaringan fibrocartilago, di dalamnya serabut-serabut kolagen tersususn dalam lamel-lamel yang kosentris. Berkas kolagen berjalan miring di antara corpus vertebrae yang berdekatan, dan lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer melekat dengan erat pada ligamentum longitudinale anterius dan posterius columna vertebralis.2

Nucleus fibrosus

Pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan sedikit sel-sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior discus. Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang berdekatan yang menempel pada discus diliputi oleh cartiloago hyalin yang tipis. Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat menjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada fleksi dan ekstensi columna vertebralis.2

Gambar 2.2 A. Perubahan bentuk nucleus pulposus saat fleksi dan ekstensi. B. Diskus intervertebralis

Discus intervertebralis tidak ditemukan di antara vertebra C1 dan 2 atau di dalam os sacrum atau os coccygeus. Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagianyang merupakan bagian peka nyeri adalah:2 Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot fasia dan stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, danhamstring. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan digantioleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.1

Gambar 2.3 penonjolan nucleus pulposusB. PAIN (NYERI)1. Definisi PainThe International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai perasaan yang tidak menyenangkan baik itu sensasi maupun emosi berkaitan dengan adanya suatu kerusakan jaringan. Definisi ini mencakup aspek objektif, proses fisiologi nyeri, subjektif, emosi dan psikologi. Respon nyeri sangat bervariasi antar individu maupun pada individu yang sama dalam waktu yang berbeda.2 2. Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.3 Salah satu jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut:4Skala Analog Visual

Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka.6Pengukuran dengan VAS pada nilai di bawah 4 dikatakan sebagai nyeri ringan; nilai antara 4-7 dinyatakan sebagai nyeri sedang dan di atas 7 dianggap sebagai nyeri hebat.

C. LOW BACK PAIN1. Definisi Low Back Pain(3)Low Back Pain merupakan nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae sampai lumbosakral. dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.2. Etiologi Low Back Paina. Organ yang Mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akanlebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP Vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP Neurogenik

Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP Spondilogenik

Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP Psikogenik

Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.

f) LBP Osteogenik

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

Fraktur kompresi lumbal : Pada seseorang yang mengalami osteoporosis rentan sekali mengalamni fraktur dimanapun, pada fraktur kompresi terutama di lumbal pada beberapa orag mungkin tidak menimbulkan keluhan namun ada juga yang menimbulkan keluhan berupa nyeri pada tulang belakang yang biasanya bersifat tajam, dan kadang kadang fraktur itu sendiri dapat menyebabkan iritasi pada akar syaraf sehingga dapat menimbulkan keluhan nyeri yang mejalar ke sekitarnya. Selain itu gejala lain dan pemeriksaan fisik yang ada berupa ; kifosis, tinggi badan berkurang.

g) LBP Diskogenik

Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.

Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP Miogenik

Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot

Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.

Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Otot yang hipersensitif

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

b. Berdasarkan mekanisme patologiknya

a) Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan.Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine.Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia.Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

b) Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis.Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.

c) Neoplasma

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas.Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak.Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap.Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak.Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari.Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra.Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.

d) Low Back Pain karena Perubahan JaringanKelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain.Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler.Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu.Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

e) Kongenital

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :

Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.

Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral.Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.

Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis.Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.

Spondylosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

Spondylitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang .ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.

f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya BeratGaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat.

3. Faktor Resiko Low Back Pain1. Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja.. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

3. Faktor Indeks Masa Tubuh

Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi BadanTinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

4. PekerjaanKeluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini

5. Aktifitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya

Gambar 2.5. Posisi yang benar4. Klasifikasi Low Back PainMenurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: a. Acute Low Back Pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.b. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari : a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:

Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

5. Diagnosis Low Back Paina. Anamnesis

Nyeri pinggang bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu gejala dari suatu penyakit.Karena itu diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang seksama.

Pada anamnesis perlu ditanyakan bagaimana awal permulaan terjadinya nyeri, seperti apa rasa nyerinya, lokasi nyeri, dan apakah ada penjalaran. Selain itu ditanyakan apakah ada hal hal yang memperingan atau memperberat nyerinya. Apakah ada riwayat trauma sebelumnya. Ditanyakan juga apakh ada gangguan sensorik atau motorik seperti rasa tebal atau kesemutan. Untuk sistem otonom, dapat ditanyakan apakah ada gangguan buang air kecil atau buang air besar dan ditanyakan juga apakah sudah berobat sebelumnya dan apakah ada perngaruh dari pengobatan itu.b. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Tanda Minor

Penderita bangun dari posisi uduk dengan bertopag pada sisi yang sehat, tangan di punggung, sambil menekuk tungkai yang sakit.

b) Palpasi :

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

c) Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru

Nyeri dalam otot.

Rasa gerak

e) Refleks

Refleks yang harus diperiksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test(6) Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.

Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

Tes Kernig

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitendinosus, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

Tes Naffziger

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

Tes valsava

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

Spasme M. Psoas

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggul secara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter M.psoas.

Tes Gaenselen

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

6. Pemeriksaan Penunjang Low Back Paina) Laboratorium:Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. b) Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) : sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Elektromiografi (EMG) :Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/ neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

7. Penatalaksanaan Low Back Pain Konservatif

Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri. Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu. Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan. Edukasi kepada pasien mengenai keadaan pasien, berika dorongan positif mengenai penyakit pasien. Operatif

Dilakukan pada keadaan :Cara konservatif yang adekuat selama 3-4 minggu tidak berhasil. Kompresi akar saraf yang megakibatkan kelumpuhan otot (foot drop)

D.HERNIA NUCLEUS PULPOSUS1. Definisi Hernia Nucleus PulposusHernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang biasa disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar (Benjamin, 2011). Berikut ini adalah sifat nyeri dari HNP adalah:1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.

2. Sifat nyeri khan dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari pantat dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah.

3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang klien beristiraho berbaring.

4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.

5. Nyeri bertambah bila daerah L5S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan

Gambar 2.8 Gambaran herniasi pada nukleus pulposus2. Etiologi dan Predisposisi Hernia Nucleus PulposusHerniasi dari diskus intervertrebalis membentuk tonjolan dari anulus fibrosus. Dalam keadaan normal anulus fibrosus melindungi dari letak nukleus yang terkandung di dalamnya. Pada saat terjadi herniasi pada nukleus, terjadi kompresi pada jaras syaraf yang berdekatan dengan tempat terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang menyebabkan rasa nyeri yang bisa disebut skiatika, apabila semakin parah dapat terjadi disfungsi sistem saraf (Sahrakar, 2011).Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah dan yang tidak dapat dirubah yaitu:Faktor risiko yang tidak dapat diubah:

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera atau trauma pada punggung

Faktor risiko yang dapat diubah:

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

3. Patofisiologi Hernia Nucleus PulposusProtrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelahtrauma(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Gambar 2.9 Proses Terjadinya HNP5. Diagnosisa. Anamnesis

Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila duduk, membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal. Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi (Windsor, 2012).b. Pemeriksaan FisikPosisi berdiri:a) Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

b) Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

c) Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

d) Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

e) Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.

f) Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisi duduk:

a) Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

b) Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

Posisi berbaring:

a) Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

b) Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

c) Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

Pemeriksaan neurologik:

a) Pemeriksaan sensorik

b) Pemeriksaan motorik untuk mencari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot

c) Pemeriksaan tendon

d) Pemeriksaan yang sering dilakukan

Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque)

Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

Tes Distraksi dan Tes Kompresi (windsor, 2012).

Gambar 2.10 Pemeriksaan patrik dan lasequec. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lab untuk mengetahui adanya infeksi. Skrining rheumatologi.

Tes neuroendokrin

Elektromiografi (EMG)

Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Magnetic resonance imaging (MRI) (windsor, 2012)d. Pemeriksaan Gold standardPemeriksaan terbaik adalah dengan menggunakan Magnetic resonance imaging karena dengan pemeriksaan tersebut dapat didiagnosis terjadinya kompresi pada tulang belakang (Windsor, 2012).

Gambar 2.11Gambaran MRI HNP6. Penatalaksanaana. Medikamentosa

OAINS dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien. OAINS yang dapat dipilih adalah bergantung pada dosis yang akan digunakan dan harga yang akan diberikan. Apabila nyeri dirasakan sangat menyiksa, dapat diberikan analgesic narkotik untuk mengurangi rasa nyeri dengan cepat. Contoh obat anti inflamasi non steroid yang dapat diberikan adalah Calecoxib, Ibuprofen, Naproxen, dan Ketoprofen.Selain diberikan terapi obat dapat juga dilakukan terapi bedah. Terapi bedah yang dapat dilakukan apabila terjadi herniasi diskus intravertebralis adalah microdiscectomy dan laminotomy.b. Non-medikamentosa

Memberikan program rehabilitasi untuk 3 waktu yang berbeda yaitu:

Fase akut dapat dilakukan terapi konservatif berupa pemberian penanganan awal seperti pemberian analgetik, anti inflamasi, dan terapi fisik.

Fase recovery fokus dari terapi pada fase ini adalah fungsi dari biokimia dan deficit jaringan ikat . Dapat pula dimulai latihan fisik ringan untuk memperkuat otot. Fase maintenance fakus dari terapi pada fase adalah untuk mencegah agar rasa nyeri kembali menyerang (Windsor, 2012).,

7. Prognosis

Lebih dari 85% penderita dengan HNP akan membaik tanpa operasi dalam jangka waktu rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4 minggu (Greenberg, 2002). Sebagian besar penderita LBP akut (60%) akan dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan dan 90% dapat bekerja kembali dalam 3 bulan (Bratton, 1999). Pada penderita HNP tanpa komplikasi, sebagian besar akan membaik secara nyata dalam 4 minggu (Humprhey, 1999).BAB IVPEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan teori, nyeri punggung yang dialami pasien adalah LBP akut yang lamanya kurang dari 12 minggu. Pasien ini adalah penderita dengan diagnosis suspect HNP dd SOL. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya nyeri punggang bawah yang menjalar ke kaki kiri dan kanan yang terjadi sejak 1 tahun sebelum MRS. Pasien berjenis kelamin laki-laki, berusia 48 tahun bekerja sebagai pandai besi dan sering mengangkat beban berat. Os mengaku nyeri tersebut bertambah berat pada saat duduk, dan berdiri. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke paha belakang, betis, dan punggung. Nyeri dirasakan berkurang saat berbaring. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Pasien tidak memiliki riwayat trauma

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa LBP sering terjadi pada orang yang memiliki riwayat pekerjaan yang cukup memberikan beban tinggi pada punggung. Di mana ini merupakan salah satu faktor risiko terjadinya LBPTidak adanya keluhan BAB dan BAK menunjukkan tidak ada kompresi pada kauda ekuina yang khas ditandai dengan retensi urin dan inkontinensia alvi.

Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien compos mentis dan vital sign dalam batas normal, status internus dan neurologis pasien tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan sensibilitas tungkai masih baik. Pada pemeriksaan refleks patella, juga tidak didapatkan penurunan refleks sebagaimana teori HNP bahwa terjadi penurunan refleks patella di tungkai yang terkena. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh faktor subjektivitas pemeriksa dalam membedakan refleks patella tungkai kiri dan kanan.

Pemeriksaan tes patrick dan kontra patrick tidak dilakukan pemeriksaan, tes laseque ditemukan tes positif dimana nyeri muncul pada sudut 45 ekstremitas sinistra dan dekstra saat minggu pertama masuk rumah sakit. Sehari sebelum masuk rumah sakit tes laseque kembali di periksa dan hasilnya negatif Pada pemeriksaan penunjang rontgen lumbosakra curiga adaanya HNP setinggi lumbal 4-5.

Pada penatalaksanaan awal non-medikamentosa, pasien diberikan advice untuk rawat inap di rumah sakit agar tirah baring total. Penatalaksanaan medikamentosa diberikan RL 20 tpm, Ketorolac inj 2x1 ampul, Ranitidin injeksi 2x1 ampul, dan Paracetamol 500 mg 3x1, kemudian pasien tidak mengaku ada perubahan lalu obat diberikan Neuralgin injeksi 3x1 ampul, MST 10 mg 1x1, Gabapentin 2x1, dan Paracetamol 500 mg 3x1. Ketorolac injeksi merupakan obat anti inflamasi non-steroid, ranitidin injeksi diberikan untuk mengurangi sekresi asam lambung untuk melindungi mucosa lambung dari efek samping NSAID. Paracetamol tablet juga digunakan untuk anti nyeri. Gabapentin merupakan obat anti-konvulsan dan Morfin obat opioid kuat sebagai obat adjuvan. Pada tanggal 7 April 2015 karena pasien menunjukkan efek samping MST berupa halusinasi maka dosis MST diturunkan menjadi 1x1/2 dan dosis Gabapentin dinaikan menjadi 3x1. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pengobatan yang dapat diberikan pada pasien LBP adalah pemberian obat analgesik, obat-obatan NSAID dan obat-obat adjuvan.BAB VPENUTUP

5.1 KesimpulanSecara umum, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap kasus ini sesuai dengan teori, namun perlu dilakukan pengkajian terhadap penyakit lain yang menyertai5.2 SaranMahasiswa yang sedang menjalani kepaniteraaan klinik perlu terus melatih kemampuan melakukan pemeriksaan fisik khusunya neurologis, sehingga tanda khas dari suatu kelainan dapat dikenali.

DAFTAR PUSTAKA1. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain.Orthop Clin North Am. Apr 2001;22(2):263-71.

2. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC.3. Agency for Health Care Policy and Research. 1992. Assessment & management of pain. Diunduh dari http://rnao.ca/. [Diakses tanggal 17 April 2015].4. Meliala, L. dan Pinzon, R. 2004. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala, L. et al. Kumpulan Makalah Pain Symposium: Toward Mechanism Based Treatment, hal 109-116. Yogyakarta: Medikagama Press.5. Roper, A.H. dan R.H. Brown. 2005. Adams dan Victors Priciples of Neurology. Edisi 8. The McGraw Hill Companies. Inc. USA. Halaman 168-170.6. Ehrilch, G.E. 2003. Low Back Pain. Bulletin of the World Health Organization; 81. Halaman 671-676.7. Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diunduh dari www.backpainforum.com/ [Diakses tanggal 17 April 2015].8. Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan Low. Back Pain. Diunduh dari http://inna-ppni.or.id/ [Diakses tanggal 17 April 2015].9. Ullrich, P.F. 2007. Lower back Pain Treatment. Diunduh dari http://www.spine-health.com/. [Diakses tanggal 17 April 2015].10. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations Pulposus [Online] 2007 [cited April 2015]; Available from http://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html.Gambar 2.4

Documents

lapkas stroke iskemik