STASE ANESTESI CEMPAKA PUTIHUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JAKARTA2015

Laporan Jaga Malam

IDENTITAS PASIENNama : Ny LMJenis Kelamin : PerempuanUmur : 29 tahunNo. RM : 201XXXXXXAgama : IslamAlamat : Galur, JakartaDirawat : Pav An-NiDr Pengampu : dr H A. Rauf SpOGDr Anestesi : dr Januar SpAnJenis Anestesi : Anestesi Spinal

ANAMNESA

Keluhan UtamaKeluar cairan dari vagina sejak 6 jam yang lalu

Riwayat Penyakit SekarangSeorang wanita usia 29 tahun hamil anak pertama dengan usia kandungan 32 minggu mengeluh keluar cairan dari vagina berwarna bening, berbau agak asam sejak 6 jam yang lalu. Cairan keluar cukup banyak dan merembes ke hampir seluruh bagian bawah baju pasien. Pasien menyangkal adanya keluar darah pada vagina,perut terasa mules-mules dan merasa adanya gerakan dalam perutnya. Riwayat kehamilan sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (-)Riwayat alergi obat atau makanan (-)Riwayat asma (-)Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :Riwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi:Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum : Tampak sakit

sedangKesadaran : Compos

mentisTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 104 x/mnt, reguler,

kuat angkat, isi dan tegangan cukupSuhu : 36,7 0C ; suhu aksilaPernafasan : 24 x/mnt

GeneralisataKepala : Dalam batas normalMata : RC +/+ isokor Ø3mm, CA-/- SI-/-Telinga : Normotia, sekret -/-Hidung : simetris, rhenorea -/-, deviasi

septum nasi -/-Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)Gigi geligi : Gigi palsu (-), gigi goyang (-)Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)Thorax : Bentuk normal, tak ada

kelainan, Retraksi sela iga (-)

Jantung- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis- Palpasi : Tidak teraba ictus cordis- Perkusi : Batas atas ICS II linea sternal sinistra Batas kanan ICS IV linea parasternal dekstra Batas kiri, ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra- Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-)Abdomen : Inspeksi : Perut cembung Palpasi : Nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani (+) lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+), DJJ 142x/m

PunggungSimetris, tidak ada kelainan

Anggota gerakEkstrimitas Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik +/+,

edema -/-Ekstremitas Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik +/+,

edema -/-

GenitalTerpasang cateter isi ±100 cc warna kuning jernih, darah

(-)

Hasil Laboratorium

Hb : 11,7 gr/dlHt : 34%Lekosit : 12,7 103/uLTrombosit : 350 103/uLPt : 8,7APTT : 30,7HbSAg : -

KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA kelas II

DIAGNOSA KERJA G1P0A0 32 minggu Kala II inpartu dengan Ketuban Pecah Dini, RENCANA TINDAKAN BEDAH Seksio Caesarea

RENCANA TEHNIK ANASTESI Rencana dilakukan anastesi spinal Persiapan: Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan (os belum

puasa) Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

PERSIAPAN OPERASI

• Izin operasi (+)• Puasa selama 6 jam sebelum operasi• Anamnesis ulang riwayat asma, alergi obat, dll• Pemasangan infus RL dan dibawa keruang

operasi

Alur Anestesi

Persiapan preanastesi

R.preOPTelah terpasang IV

line

Meja OPPasang Tensi,

elektroda,

Spinal Analgesi(Decain+Fentanyl)

Cek Kerja ObatMonitoring TTV & Saturasi O2

op DimulaiMedikasi

Perianestesi

op SelesaiPindah ke RR

Monitoring TTV+SaO2+Skor Aldrete

Pindah ke Ruangan

Pemberian Obat-obatan

Decoin : 10 mgFentanil : 0,025 mgKatapres : 0,15 mgMetvell : 0,4 mgSinto : 20 IUTravensis : 4 mgInvitex : 3 tabClopidin : 25 mgRativell : 30 mg

Pindahkan pasien ke ruang pemulihan anestesi/ UPPA

Pasang tensi, SpO2, O2

Nilai Gangguan pernapasan (-) Gangguan kardiovaskular (-) Gelisah (+) Keluhan nyeri (+) Mual-muntah (+) Menggigil (-)

Nilai pulih dari anestesiNilai 2 1 0

Kesadaran Sadar, orientasi baik

Dapat dibangunkan

Tak dapat dibangunkan

Warna Merah muda, tanpa O2, sat >92%

Pucat kehitaman, perlu O2 agar sat > 90%

Sianosis dengan sat O2 <90%

Aktivitas 4 ekstremitas dapat bergerak

2 ekstremitas dapat bergerak

Tidak ada ekstremitas yang bergerak

Respirasi Dapat napas dalamBatuk

Napas dangkalSesak napas

Apnu atau obstruksi

Kardiovaskuler Tekanan darah berubah 20%

Berubah 20-30%

Berubah > 50%

Nilai Aldrette Score

Kesadaran 1Warna 2Aktivitas 2Respirasi 2Kardiovaskular 2

Skor > 8, Pasien dapat dipindahkan/pulangkanSkor< 8, Perlu ada tindakan

9