BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

2.1.1 Identitas Pasien

Berdasarkan pengkajian pada tanggal 13 Maret 2015 jam 18.00 WIB, diruang Dahlia BLUD Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Data yang diperoleh dari klien yaitu :

Nama: Tn. Y

Umur: 64 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Suku/Bangsa: Banjar/Indonesia

Agama: Islam

Pekerjaan: Swasta

Pendidikan: SMA

Status Perkawinan: Kawin

Alamat: Jln. Mandawai Palangka Raya

Tgl MRS: 10 Maret 2015

Diagnosa Medis: Tomor Jinak Kulit

2.1.1 Riwayat Kesehatan/Keperawatan

2.1.3.1 Keluhan Utama :

Pasien mengatakan pasien mengatakan saya merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian yang dioperasi dengan skala sedang dan semakin terasa ketika bergerak dan berkurang ketika tidak beraktivitas.

2.1.3.1 Riwayat Penyakit Sekarang :

Seminggu sebelum dirawat tepatnya pada 3 maret 2015 benjolan yang berada dibagian leher pasien mengeluarkan cairan yang menurut pasien adalah nanah, melihat kondisi tersebut pada tanggal 10 maret 2015 keluarga membawa pasien untuk berobat di poli bedah BLUD Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, karena akan dilakukan tindakan operasi oleh dokter bedah maka kemudian pasien dilakukan rawat inap pada 10 maret 2015 dan dari tanggal 10-12 Maret 2015 dilakukan pemeriksaan untuk persipan operasi meliputi pemeriksaan EKG, photo thoraks, pemeriksaan laboratorium lalu pada tanggal 13 Maret 2015 dilakukan tindakan pembedahan exisisi untuk mengeluarkan tomur jinak sebanyak lima benjolan ditubuh pasien.

2.1.3.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien merasakan adanya benjolan pertama kali adalah pada leher, hal itu dirasakan 2 tahun yang lalu, kemudian ada muncul beberapa benjolan diperut dan dibagian betis, pasien tidak merasa bahwa benjolan tersebut menganggu, maka dari itu dibiarkan saja, sampai akhirnya ada keluar cairan pada benjolan dileher.

3.1.2.3Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien, tidak ada yang mengalami hipertensi, diabetes melitus juga tidak ada yang mengalami penyakit menular seperti hepatitis, TB paru dan penyakit menular lainnya.

GENOGRAM KELUARGA

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan keluarga

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

2.1.3. Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum

Klien tampak lemah, kadang-kadang meringis, berbaring terlentang, pergerakan bebas, kesadaran compos menthis, terpasang infus Ringel Laktat 20 tetes/menit pada tangan kanan, terdapat balutan dibagian leher, poplitea, abdomen, pubis dan femor

2.1.3.1 Tanda-tanda Vital

Pada saat dilakukan pengukuran tanda-tanda vital, didapatkan TD: 120/80 mmHg, Nadi : 86x/ mnt, RR : 20x/ mnt, Suhu : 36,4 C diukur pada axilla.

2.1.4. Pemeriksaan Penunjang

No

Parameter

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Pemeriksaan 10 Maret 2015

1

Heamoglobin

14,2

13,5-18,0

Normal

2

Leukosit

7.000

4.000-11.000

Normal

3

Trombosit

184.000

150.000-400.000

Normal

4

Hematokrit

44

37-48

Normal

5

Laju Endap Darah

7

< 10

Normal

6

Anti Hb.SAg

(-)

(-)

Normal

7

SGOT

33

< 37

Normal

8

SGPT

32

< 42

Normal

9

Glukosa Sewaktu

112

< 200

Normal

10

Ureum

27

21-53

Normal

11

Kreatinin

1,16

0,17-1,5

Normal

Pemeriksaan 12 Maret 2015

1

Clotting Time

500

4-10

Normal

2

Bleeding Time

230

1-3

Normal

2.1.5. Penatalaksanaan Medis

No

Nama Obat

Dosis

Golongan

1

Mefinal

3 x 1 tablet

Analgetik

2

Cefadroxil

2 x 1 (500 mg)

Antibiotik Cefalosporin

Palangka Raya, 13 Maret 2015

Mahasiswa

Efri Dulie

ANALISIS DATA

Tabel 3.7 Analisis data asuhan keperawatan dengan Tomur Jinak Kulit pada Tn. Y di ruang Dahlia RSUD Dr. Doris Sylvanus.

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Ds: Pasien mengatakan pasien mengatakan saya merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian yang dioperasi dengan skala sedang dan semakin terasa ketika bergerak dan berkurang ketika tidak beraktivitas

Do:

1. Pasien tampak meringis

2. Skala nyeri 2 (sedang) dengan skala ukur 0-4

3. Terdapat 5 luka post operasi yang tersebar dibagian leher, poplitea, abdomen, pubis dan femur.

Post operasi exisisi tomur jinak kulit

Nyeri akut

Ds:

Do:

1. Terdapat 5 luka post operasi yang tersebar dibagian leher, poplitea, abdomen, pubis dan femur.

2. Pemeriksaan lab 10 maret 2015 Leukosit 7.000 (normal)

Luka terbuka post exsisi

Resiko tinggi terjadi infeksi

PRIORITAS MASALAH

Tabel 3.8 Prioritas masalah asuhan keperawatan dengan Tomur Jinak Kulit pada Tn. Y di ruang Dahlia RSUD Dr. Doris Sylvanus.

1. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan luka terbuka post exsisi

2. Nyeri akut berhubungan dengan luka terbuka post exsisi

19

13

DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. Y

Ruang Rawat : Dahlia 6

Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria Hasil)

Intervensi

Rasional

Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan luka terbuka post exsisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam post operasi diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien dengan kriteria hasil :

1. Luka klien tampak kering tidak ada tanda-tanda peradangan.

2. Pemeriksan laboratorium pada leukosit dalam batas normal.

1. Observasi tanda-tanda klinis tanda-tanda adanya infeksi

2. Observasi tanda-tanda vital pasien

3. Observasi keadaan luka post exsisi

4. Berikan informasi yang singkat dan mudah dimengerti tentang tanda-tanda peradangan, diet, perawatan luka dirumah.

5. Anjurkan pasien untuk mengurangi kontak langsung dengan luka operasi

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik.

1. Mempermudah tindak lanjut dan rencana tindakan

2. Perubahan TTV adanya reaksi tubuh atas perubahan termasuk infeksi

3. Tanda-tanda peradangan menunjukan adanya infeksi

4. Informasi yang jelas mempermudah tindakan dan klien dapat bekerjasama

5. Kontak dengan luka mencegah adanya infeksi nasokomial

6. Antibiotik membunuh koman dengan enzimnya.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria Hasil)

Intervensi

Rasional

Nyeri akut berhubungan dengan luka terbuka post exsisi ditandai oleh terdapat 5 luka post operasi yang tersebar dibagian leher, poplitea, abdomen, pubis dan femur, pemeriksaan lab 10 maret 2015 Leukosit 7.000 (normal).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam post operasi diharapkan nyeri pada klien berkurang atau hilang dengan kriteria hasil

1. Hasil laboratorium gula darah sewaktu klien < 200 mg/dL

2. Frekuensi BAK klien mulai membaik sesuai dengan intake.

1. Observasi tanda-tanda non verbal yang menunjukan peningkatan nyeri

2. Observasi skala nyeri klien

3. Observasi tanda-tanda vital pasien

4. Ajarkan pasien tehnik relaksasi dengan nafas dalam.

5. Anjurkan pasien melakukan distraksi dengan mendegar musik, membaca buku atau kegiatan lain jika nyeri meningkat.

6. Berikan informasi yang singkat dan mudah dimengerti tentang nyeri dan manajemen nyeri post operasi

7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik.

1. Perubaha non verbal bukti kepalitan keluhan tentang nyeri

2. Mempermudah tindakan lanjut

3. Perubahan TTV adanya reaksi tubuh atas perubahan termasuk nyeri

4. Relaksasi memberikan efek rileks pada otot dan pikiran pasien

5. Distraksi mengalihkan perasaan nyeri dari satu stimulus ke stimulus yang lain

6. Informasi yang jelas mempermudah tindakan dan klien dapat bekerjasama

7. Analgetik melakukan blok terhadap reseptop nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda Tangan

Nama Perawat

Selasa,24 Februari 2015

14.10 WIB

20.30 WIB

21.00 WIB

Diagnose 1

1. Mengobservasi tanda-tanda klinis adanya infeksi.

2. Memberikan informasi yang singkat dan mudah dimengerti tentang tanda-tanda peradangan, diet, perawatan luka dirumah

3. Menganjurkan pasien untuk mengurangi kontak langsung dengan luka operasi

4. Melanjutkan pemberian obat antibiotik

S:

O:

1. Tanda-tanda infeksi (-)

2. Keluarga dan pasien memahami informasi yang diberikan

3. Keluarga menyatakan akan mengikuti anjuran

4. Cefadroxil 500

A: Masalah belum terjadi

P: Lanjutkan intervensi

Hari/ Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda Tangan

Nama Perawat

Selasa,24 Februari 2015

14.10 WIB

20.30 WIB

21.00 WIB

Diagnose 1

1. Mengobservasi skala nyeri klien

2. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi dengan nafas dalam.

3. Menganjurkan pasien melakukan distraksi dengan mendegar musik, membaca buku atau kegiatan lain jika nyeri meningkat.

4. Memberikan informasi yang singkat dan mudah dimengerti tentang nyeri dan manajemen nyeri post operasi

5. Melanjutkan pemberian obat analgetik.

S:

O:

1. Skala nyeri ringan (skala 1) dengan rentang ukur 0-4

2. Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran

3. Pasien dan keluarga memahami informasi yang diberikan.

4. Mefinal 1 tablet

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi