PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 22/PRT/M /2 008

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENGADAAN, PENDAFTARAN, PENETAPAN STATUS,

PENGHUNIAN, PENGALIHAN STATUS, DAN PENGA LIHAN HAK

ATAS RUMAH NEGARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PEKERJAAN UMUM,

Menimb ang : bah wa untuk me laksanakan kete ntuan Pasa l 8 aya t (4),

Pasa l 9 aya t (3), Pasa l 10 aya t (3) Pera turan Peme rintah

Republ ik Indonesia Nomor 40 Tahun 1994 tent ang Rumah

Negara dan Pasa l 3 ay at (7), Pasa l 4 ayat (6), dan Pasa l 21

ayat (2) Peraturan Pemerin tah Republik Indonesia Nomor 31

Tahun 2005 tent ang Perubahan Atas Perat uran Peme rintah

Republ ik Indonesia Nomor 40 Tahun 1994 tent ang Rumah

Negara , serta Pasal 16 Pera turan Presiden Republik Indone sia

Nomo r 11 Tahun 2008 te ntan g Tata Car a Pengada an,

Pene tapan Status, Penga lihan Sta tus, dan Penga lihan Hak

Atas Rumah Nega ra, perlu men etapkan Peraturan Mente ri

Pekerjaan Umum tentan g Pedoman Teknis Peng ad aan,

Pendafta ran, Penetapa n Status, Penghun ian, Pengal ihan

Sta tus dan Peng alihan Hak Atas Rumah Neg ara;

Mengingat : 1. Peratura n Peme rinta h Republik Indo nesia Nomo r 40 Tahun

1994 tentang Rumah Negara (Lembaran Neg ara Republ ik

Indonesia Tahun 1994 Nomor 69) Tamba han Lemb aran

Nega ra Repub lik Indo nesia Nomo r 3573 sebaga imana

telah diub ah dengan Pera turan Peme rintah Republ ik

Indonesia Nomor 31 Tah un 2005 te ntan g Peruba han Atas

Pera turan Pemerintah Repub lik Indonesia Nomo r 40 Tahun

1994 tentang Rumah Negara (Lembaran Neg ara Republ ik

Indonesia Tahun 2005 Nomor 64 Tambah an Lemb aran

Nega ra Repub lik Indonesia Nomo r 4515);

2. Pera turan Pemerintah Repub lik Indonesia Nomo r 38 Tahun 2007 tentan g Pembagia n Urusan Pemerin tahan Antara

Peme rintah, Peme rintaha n Daerah Prov insi dan

Peme rinta h Daerah Kab upaten/Kot a (Lembaran Negara

Republik Indonesi a Tahun 2007 Nomo r 82, Tamba han

Lembara n Negara Repub lik Indonesia Nomor 4747);

3. Peratura n Peme rinta h Repub lik Indo nesia Nomo r 7 Tahun

2008 tentan g Dekonsentrasi dan Tugas Pemba ntuan

(Lembara n Negara Repub lik Indo nesia Tahun 2008 Nomor

20, Tamb ahan Lembara n Negara Repub lik Indon esia

Nomor 4816);

4. Pera turan Pre siden Republik Indonesia Nomor 9 Tahun

2005 te ntang Kedudukan, Tuga s, Fungsi, Susunan

Organisasi, dan Tata Kerja Kementer ian Negara Repu bl ik

Indonesia sebaga imana telah d iub ah de ng an Peraturan

Preside n Republ ik Indo nesia Nomor 62 Tahun 2005;

5. Pera turan Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun

2005 tentan g Unit Organisasi dan Tugas Eselon I

Kemen teria n Neg ara Republik Indonesia seba ga imana

telah d iubah deng an Perat uran Presiden Republik

Indonesia Nomo r 66 Tahun 2006;

6. Pera turan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2008 ten tang Tata Cara Peng adaan, Penetapan Status,

Penga lihan Sta tus, dan Penga lihan Hak Atas Rumah

Nega ra;

7. Keputusan Presiden Repub lik Indonesia Nomo r 187 Tahun

2004;

8. Pera turan Menteri Pekerja an Umum Nomor

45/PRT/ M/200 7 ten tang Pedoman Teknis Pemba ngu nan

Bang unan Gedung Negara ;

9. Pera turan Menteri Pekerja an Umum Nomor

01/PRT/ M/2 008 ten tang Organisasi dan Tata Kerja

Departeme n Pekerjaa n Umum.

MEMUTUSKAN :

Menetap kan : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM TENTANG PEDOMAN

TEKNIS PENGADAAN, PENDAFTARAN, PENETAPAN STATUS,

PENGHUNIAN, PENGALIHAN STATUS, DAN PENGALIHAN HAK ATAS

RUMAH NEGARA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Bagian Kesatu

Penge rtian

Pasal 1

Da lam Pera turan Menteri ini yang dim aksud deng an :

1. Rum ah Negara ad a lah bangu nan yang d imiliki nega ra dan berfungsi

sebagai tempa t tingga l a tau hunian dan sarana pembinaa n keluarga serta

menunjan g pe laksanaan tuga s pe jaba t dan/a tau peg awai ne geri.

2. Rumah Neg ara Golong an I adal ah rumah nega ra yang d ipe rgunakan bag i

pemegang jab atan tertentu dan karena sifat jaba tannya harus bertemp a t

tingg a l d i rumah tersebut serta hak pen ghun iannya terb a tas selama

pejaba t yang bersangkutan masih memeg ang jaba tan te rtentu tersebut.

3. Rumah Negara Gol ong an II ad a lah rumah neg ara yang mem punyai

hubu nga n yan g tidak dapa t dipi sahkan dari suatu instansi dan ha nya

d isediakan untuk didiami oleh pegaw ai negeri dan apab ila tel ah berhen ti

a tau pensiun rumah d ikemba likan kepada neg ara.

4. Ruma h Nega ra Gol on ga n III ada lah ruma h neg ara yang tidak te rmasuk

Golon gan I dan Golo ng an II yang dapat d ijual kepa da penghuninya.

5. Pengada an ad a lah kegi a tan penyedia an rumah neg a ra yang dapa t

d ilakukan dengan c ara pemba ngu nan, pembelian, tukar menukar, tukar

bangu n atau hiba h.

6. Pen dafta ran ada lah kegiatan pe nc ata tan/inven ta risasi rumah ne gara

ba ik ya ng berd iri sen diri dan/ a tau berupa Sa tuan Ruma h Susun beserta

atau tida k beser ta tanah nya yan g di laksanakan untuk tertib administrasi

kekayaan neg a ra.

7. Pene tapa n statu s ruma h neg ara ada lah keput usan yang me netapkan

status golonga n rumah ne ga ra ked a l a m R u m a h N e g a r a G o l o n g a n I ,

R u m a h N e g a r a Golonga n II, a tau R u ma h N e g a r a Golon gan III yang

berd iri sendiri dan/ a tau ber upa Satuan Rum ah Susun beserta a tau tidak

beserta tanahnya.

8. Peng hunia n adala h kegia tan untuk meng huni ruma h nega ra sesua i fung si

da n sta tusnya.

9. Penga lihan sta tus ruma h nega ra ad a lah peruba han stat us Rumah Ne gara

Golon gan II men jadi Rumah Negara Golong an III a tau perub ahan status

R u m a h N e g a r a Golo nga n I me njad i R u m a h N e g a r a Golo ngan II a tau

seba liknya yan g be rd iri send iri dan / a tau be rupa Satuan Ruma h Susun

be serta a tau tidak be serta tanahnya.

10. Pengal ihan ha k ruma h ne gara adala h pen jua lan Ruma h Neg ara

Golong an III yang berdiri send iri dan/ atau berupa Satuan Rumah Susun

be serta a tau tidak beser ta tanahnya kepada peng huni den gan ca ra sewa

beli.

11. Rum ah Susun ada lah bang unan ged ung ber tingka t yang d ibangun da lam

suatu ling kung an, yang terba gi da lam ba g ian-bag ian yang d istrukturkan

seca ra fungsiona l da lam ara h horizonta l maupun vertika l dan merup akan

satuan-sa tua n ya ng masing -mas ing dapa t dimi liki da n d igunaka n seca ra

terp isah, terut ama untuk tem pa t hun ian, yang d ilengka p i deng an bag ian-

bersama, benda-bersama , dan ta nah-bersama.

12. Satuan Rumah Susun ada lah rumah susun yang tujuan peru ntukan

utamanya d igun akan secara terp isah sebagai tem pa t hun ian, ya ng

mempunya i sarana pen ghubung ke ja lan umum.

13. Blok Rumah Susun ad a lah sa tu kelom pok rumah susun yang terd iri da ri

beberapa Satuan Rumah Susun yang secara te gas te rp isah den gan

kelom pok rumah susun la innya secara vertika l.

14. Pegawa i Nege ri ad a lah pegawa i seba ga imana dimaksud da lam Und ang-

Undang Nom or 8 Tahun 1974 jo. Undang -Und ang Nomor 43 Tahun 1999

te ntang Pokok-pokok Kepega waian.

15. Me nteri ada lah menteri ya ng men yelen gg arakan urusan pemerintahan d i

bid ang peker jaa n um um.

16. Pimpinan Instansi adala h pe jabat ya ng memimpin keme nterian / lemb aga.

Bagian Kedua

Ma ksud, Tujuan dan Ruang Lingk up

Pasal 2

(1) Ped oma n te knis ini d ima ksud kan seb agai

petu njuk bag i pa ra

penyele nggara da lam melaksanaka n pe ngelolaa n rumah ne gara.

(2) Ped oma n te knis ini bertujua n untuk mewu judka n te rtib administrasi

penyele nggaraa n pengelola an rumah neg ara.

(3) Lingkup pedo man te knis ini me lipu ti pen gadaa n, pendaf ta ran, pene tapan

status, penghun ian, pen galihan sta tus, dan peng a lihan hak a tas rumah

ne gara .

BAB II

SUBSTANSI PEDOMAN TEKNIS

Pasal 3

(1) Ped oma n Teknis Pengada an, Pend af ta ran, Peneta pa n Status, Pengh unian,

Pen ga lihan Sta tus, dan Pengalihan Hak Atas Rumah Neg ara meliputi :

a. Pengadaan Rumah Neg ara terdi ri da ri :

1. Kete ntua n Pengadaan Ruma h Negara ;

2. Tata Cara Pengada an Rumah Neg ara.

b. Penda ftaran Rumah Negara terdiri dari :

1. Kete ntua n Pendaf ta ran Ruma h Negara;

2. Tata Cara Pendaf ta ran Ruma h Negara.

c. Penet apan Sta tus Rumah Neg ara terd iri dari :

1. Kete ntuan Penetap an Sta tus Rumah Negara ;

2. Tata Cara Pene tap an Status Rumah Negara Golon gan I dan Rumah

Negara Golonga n II;

3. Tata Cara Pene tap an Status Rumah Negara Golon gan III.

d. Pen ghunian Ruma h Neg ara te rd iri da ri :

1. Kete ntua n Pengh unian Rumah Negara ;

2. Tata Cara Pengh unian Rumah Nega ta.

e. Peng a lihan Status Rumah Negara terdiri dari :

1. Ketentu an Peng a lihan Sta tus Rumah Neg ara;

2. Tata Cara Penga lihan Status Rumah Negara Golon gan II men jad i

Rumah Neg ara Golongan III;

3. Tata Cara Perubahan Sta tus Ruma h Negara Golo ngan I me njad i

Rumah Neg ara Golong an II;

4. Tata Cara Peruba han Sta tus Rumah Nega ra Golo nga n II me njad i

Rumah Neg ara Golongan I.

f. Penga lihan Hak Rumah Negara te rdiri da ri :

1. Ketentu an Peng alihan Hak Rumah Neg ara;

2. Pene tapan Harga Rumah Beserta Harga Tana h;

3. Tata Cara Pembayar an;

4. Tata Cara Peng alihan Hak Rumah Neg ara;

5. Perhitunga n Harga Taksiran dan Pen ilaian Peng a lihan Hak Rumah

Negara Golo nga n III Beserta Ganti Rug i Atas Tanah nya;

6. Perbed aa n Luas Tana h Sewa-Beli de ngan Surat Ukur/ Gam ba r Situasi

dari Kantor Pertanahan Setempa t;

7. Pemberian Hak Atas Tanah;

8. Pelap oran Penga lihan Hak Rumah Negara Golo ngan III.

g. Pembi naan da n Peng awasan.

(2) Rincia n Pengadaa n, Pendafta ran, Pen etapa n Status, Pengh unian,

Pen gal ihan Statu s, dan Pen gal ihan Hak Atas Rumah Negara seba gaima na

d imaksud pada aya t (1) pasa l ini te rc antum pad a lampiran Pera turan

Menteri ini, yang merupakan sa tu kesa tuan peng a turan dalam Peraturan

Men teri ini.

(3) Setiap Kementerian/L emb aga da lam penyelen gg araan pen gadaa n,

pend af ta ran, pene ta pa n sta tus, pe nghunian, penga lihan sta tus, dan

pe nga lihan hak at as rumah neg ara wajib memen uhi ketent uan

seba g imana dimaksu d pad a aya t (1) da n (2) pasa l ini.

BAB III

PENGADAAN RUMAH NEGARA

Pasal 4

(1) Pengadaa n rumah neg ara dap at dilak ukan dengan c ara :

a. pemba nguna n;

b. pembe lian;

c. tukar menuk ar a tau tukar bangu n; atau

d. hib ah.

(2) Pen gadaan rumah ne ga ra seba ga ima na d imak sud pada ayat (1)

d ilaksanakan sesua i den gan pera turan perund ang-undangan.

(3) Pen gadaan rumah ne gara de ng an cara pemba ngu nan, pembe lian, tukar

menukar a tau tukar bangun sebaga imana d ima ksud pa da aya t (1) huruf

a, huruf b, dan huruf c harus sesuai dengan stand ar tipe dan klas rumah

neg ara ba gi pejabat dan pegaw ai negeri.

Pasal 5

(1) Standar tipe dan klas rumah negara ba gi pejab at dan pegawa i negeri

d iteta pkan sebag a i be rikut;

a. Tipe Khusus diperuntu kan bagi Menter i, Kep a la Lembaga Peme rintah

Non -Depa rteme n, Kepala Lemba ga Ting gi Negara, dan Pejabat -

pe jab at yang jabatan nya setingk a t de ng an Menter i, dengan luas

bangunan 400 m2 dan luas tanah 1000 m2;

b. Tipe A d iper untukan bag i Sekreta ris Jendera l, Inspektur Jender a l,

Direktur Jendera l, Kepa la Bada n, Deputi , dan Pejaba t ya ng

jaba tannya seting ka t Eselon I a tau Pegaw a i Negeri Sipil Golong an IV/e

dan IV/d, deng an luas bangu nan 250 m2 dan luas tanah 600m2;

c. Tipe B d iperuntu kan bagi Direktur, Kepa la Biro, Inspektur, Kepa la Pusat,

Kakan wil, Asisten Deputi , Sekretaris Direktorat Jen dera l, Sekretaris

Badan, dan Pejaba t ya ng jaba tannya setingka t Eselon II a tau Peg awai

Negeri Sipil Golong an IV/ d dan IV/ e, deng an luas bangun an 120m 2

dan luas tanah 350m2;

d. Tipe C diperuntu kan bagi Kep a la Sub Direktora t, Kep a la Bagian,

Kepa la Bidang , Pejab at yan g jab atannya set ingka t Eselon III a tau

Pegawai Nege ri Sipil Golong an IV/ a sampai den gan IV/ c , den gan luas

bangun an 70m 2 dan luas tanah 200m2;

e. Tipe D d iperuntukan ba gi Kepa la Seksi, Kep a la Sub Bagian, Kep ala Sub

Bidang, Pejabat yang jaba tannya setingk a t Eselon IV a tau Pegawai

Negeri Sip il Golon gan III/a sampai dengan III/b , dengan luas ba ngu nan

50m 2 dan luas tanah 120m2;

f. Tipe E d iperuntuka n ba gi Kepa la Sub Seksi, Pejaba t yang jabatannya

setingk a t atau Pega wai Nege ri Sip il Golon gan II/d keba wah, den gan

luas bangun an 36m2 dan luas tanah 100m2.

(2) Toleransi kele bihan luas tanah sebaga imana d ima ksud pada aya t (1)

d iteta pkan sebagai be rikut:

a. untuk DKI Jakarta sebesar 20 %;

b. untuk Ibukota Provinsi sebesar 30 %;

c. untuk Kota / Ibukota Kabupaten sebesa r 40 %; dan

d. untuk Perde saan sebesar 50%.

BAB IV

PENDAFTARAN RUMAH NEGARA

Pasal 6

Pimpinan Instansi yang bersangku tan wa jib melaksanakan pen dafta ran rumah

nega ra yang ada da lam lingkup wewenang nya kep ada Men teri da lam ha l ini

Direktur Jendera l Cipta Ka rya me la lui:

a. Direktur Pen ataa n Banguna n dan Lingkung an untuk ruma h ne gara yang

terletak di DKI Jaka rta, Bogor, Depo k, Tanger ang dan Bekasi.

b. Kepa la Dina s Pekerjaa n Umum/ Dinas Teknis Provinsi yan g membida ng i

rumah ne ga ra yang terletak di luar DKI Jakar ta, Bogor, Depok, Tangerang

dan Bekasi.

BAB V

PENETAPAN STATUS RUMAH NEGARA

Pasal 7

(1) Untuk menen tukan golong an rumah negara di lakuka n pene tapa n sta tus

ruma h neg ara seba gai Ruma h Negara Golongan I, Ruma h Negara

Golon gan II, dan Rumah Negara Golon gan III.

(2) Pene tapan status rumah n eg ara ber dasarkan penetapan stat us golon gan

di lakukan oleh :

a. Pimpinan Instansi yang bersangkutan untuk Rum ah Neg ara Golon gan

I dan Ruma h Negara Golongan II;

b. Menteri da lam ha l ini Direktur Jender a l Cip ta Karya untuk Rumah

Negara Golong an III.

BAB VI

PENGHUNIAN RUMAH NEGARA

Pasal 8

(1) Peng hunian rumah negara oleh pejabat atau peg awai nege ri di lakukan

berd asa rkan sura t izin pen ghun ian ya ng diberikan oleh peja ba t ya ng

berwenang.

(2) Pejaba t yang be rwe nan g sebaga imana d imaksud pada ayat (1) ada lah:

a. Pimp inan Instansi ya ng ber san gkutan atau pe jaba t ya ng di tunjuk untuk

Ruma h Neg ara Go longa n I/Rumah jab atan;

b. Pejaba t Eselon I a tau pejaba t ya ng d itunjuk untuk Rumah Negara

Golon gan II;

c. Direktur Jende ra l Cipt a Ka rya da lam ha l ini Direktur Pena taan

Bang unan dan Lingkunga n untuk Ruma h Nega ra Golong an III ya ng

te rletak d i DKI Jakarta, Bogor, Depok, Tang erang dan Bekasi; a tau

d. Dalam hal Rumah Negara Golong an III sebag a imana dim aksud pada

ayat (2) huruf c terletak d i luar DKI Jakarta, Bogor, Depok, Tange rang

da n Bekasi d ilaku kan oleh Kepa la Dinas Pekerjaan Umum/ Dinas Teknis

Prov insi yang membid angi rumah neg ara.

Pasal 9

Persya ratan penghunian Rumah Nega ra Golong an I seba ga i berikut :

a. menduduki jaba tan di lingkungan instansi yang ber san gkutan sesuai

den gan tersedia nya rumah jabat an d ilingkungan instan si terseb ut;

b. menda pa tkan sura t izin pen ghun ian dari Pimpi nan Instansi a tau pejaba t

yang d itunjuk ole hnya;

c. membua t surat per nya taa n untuk me ntaa ti kew ajiba n dan la rang an; dan

d. untuk ruma h ne gara ya ng be rbentuk ruma h susun sudah mem punyai

perhimpunan pengh uni rumah susun yang dit etapkan Pimpi nan Instan si.

Pasal 10

Persya ratan penghunian Rumah Nega ra Golong an II sebagai berik ut:

a. bersta tus peg awai ne geri;

b. menda pa tkan sura t izin penghun ian dari Pejab at Eselon I a tau pejabat

yang ditunjuk;

c. membua t surat per nya taa n untuk me ntaa ti kew ajiba n dan la rang an;

d. belum pernah membeli a tau mem peroleh fasilitas rumah dan/ a tau tanah

da ri neg ara berdasarkan pera turan yang berlaku;

e. tidak sedang menghuni Ruma h Negara Golong an II la innya a tau Rumah

Neg ara Golon ga n III at as nama suami -isteri; dan

f. untuk ruma h ne gara ya ng be rbentuk ruma h susun sudah mem punyai

perhimpuna n pengh uni yan g dite tapka n Pimpi nan Instansi.

Pasal 11

Persya ratan penghunia n Ruma h Nega ra Golong an III seba gai be rikut :

a. peg awa i negeri, pensiunan pegawa i negeri, jand a /d uda pegawai negeri

jan da/ duda pah lawan, pe jabat ne gara a tau jand a/ duda pe jabat ne gara .

Da lam ha l pengh uni telah mening ga l dunia , sura t izin pengh unian

d iberikan kepad a anak sah yang di teta pkan sesua i den gan pe raturan

perund ang-und ang an ya ng berlaku;

b. menda pa tkan sura t izin pengh unian dari Direktur Pena taa n Bangunan dan

Lingkungan a tau pejaba t ya ng di tunjuk, a tau Kep a la Dinas Pekerjaan

Umum/ Dina s Teknis Provinsi yan g memb idang i rumah negara untuk rumah

ne gara yang terle tak di luar DKI Jakarta, Bogo r, Depok, Tange rang dan

Bekasi;

c. membua t surat per nya taa n untuk me ntaa ti kew ajiba n dan la rang an;

d. belum pernah membeli a tau mem peroleh fasilitas rumah dan/ a tau tanah

da ri neg ara berdasarkan pera turan yang berlaku;

e. tidak me nghuni Rumah Nega ra Golon gan II la innya ;

f. untuk ruma h ne gara ya ng be rbentuk ruma h susun sudah mem punyai

perhimpuna n pengh uni yan g dite tapka n Pimpi nan Instansi.

BAB VII

PENGALIHAN STATUS RUMAH NEGARA

Pasal 12

(1) Rum ah Nega ra Golo nga n II dap at d ia lihkan sta tusnya men jad i Rum ah

Nega ra Golonga n III.

(2) Ruma h Neg ara Golonga n II yang tidak dapa t d ialihkan statusnya men jad i

Rum ah Neg ara Golo nga n III adalah:

a. Rumah Neg ara Golong an II yang berfungsi sebagai mess/asrama sip il

dan Tentara Nasiona l Indone sia a tau Kepolisian;

b. Rumah ne ga ra yang masih da lam sengketa.

Pasal 13

(1) Persya ra tan pen galihan status Rumah Negara Golo ngan II men jad i Rumah

Nega ra Golonga n III seba ga i berikut:

a. umu r ruma h nega ra pa ling singkat 10 (sepuluh) tah un sejak d imiliki oleh

ne gara a tau sejak d itetap kan per uba han fungsinya sebagai rum ah

ne gara;

b. status hak atas tanahnya sudah d itetapkan sesua i de ng an ketent uan

pera turan perund ang-undang an;

c. rumah dan tanah tidak da lam keada an seng keta berd asarkan sura t

perny a taan da ri instansi yang bersangku tan;

d. pen ghun inya telah memiliki masa kerja sebagai pegaw ai negeri pa ling

singka t 10 (sepuluh) tah un;

e. penghun i rumah mem iliki Surat Izin Penghu nian (SIP) ya ng sah dan

suami a tau istri ya ng bersangku tan belum per nah membeli a tau

mempero leh fasilitas rumah dan/a tau tanah dari ne ga ra berdasarkan

ketentu an pera turan perund ang-undang an;

f. pen ghuni men ya takan bersedia meng a jukan permohon an peng a lihan

hak pali ng singkat 1 (satu) tahun terhit ung sejak rumah tersebut

men jad i Rumah Neg ara Golonga n III dengan ketentuan kare na

kelalaia n men gajukan permo hona n tersebu t kepad a pe nghuni

d ikenakan sanksi memb aya r sewa 2 (d ua ) ka li da ri sewa setiap

bulannya yang d itet ap kan sesuai deng an keten tuan pera turan

perundang -und ang an;

g. untuk rumah ne gara yang berbentuk Rumah Susun sudah memp unyai

perhimpunan pengh uni yang d itetapk an Pimp inan Instans; dan

h. hasil ka jian Peja ba t Eselon I Rumah Neg ara Golon ga n II dapa t

d ia lihkan sta tusnya me njad i Rum ah Negara Golo ngan III.

(2) Pen gal ihan status Rumah Nega ra Golo ng an II menjad i Rumah Neg ara

Golon gan III d ilakukan ber dasa rkan usul pen galihan stat us dari Pimp inan

Instansi ya ng bersangkutan kepad a Me nteri da lam ha l ini Direktur Jenderal

Cip ta Ka rya.

(3) Pen gal ihan status Rumah Nega ra Golo ng an II menjad i Rumah Neg ara

Golon gan III da lam ha l luas tana h da n bang unan mel eb ihi stand a r tipe

dan klas bangu nan, pangkat dan gol ong an pegawai negeri, ma ka untuk

kele bihan luas tanah dan bangun an ha rus mend apat kan izin tertu lis dari

Pejaba t Eselon I yang bersangkut an.

Pasal 14

(1) Rumah Neg ara Golongan I yang golong annya tidak sesuai lagi karena

ada nya peruba han ata u pe ngga bungan organi sasi, dan / a tau suda h

tidak memen uhi fungsi seba ga imana di tetapkan semula, dapa t d iub ah

status golo ng annya men jadi Rumah Negara Golongan II oleh Pimpinan

Instansi ya ng bersangkutan setelah men dapat pert imba ng an te knis dari

Menteri da lam ha l ini Direktur Jendera l Cipta Karya.

(2) Untuk memen uhi kebu tuha n ruma h jab a tan Ruma h Nega ra Golonga n II

dapat diuba h sta tusnya men jad i Ruma h Neg ara Golong an I oleh Pimp inan

Instansi yang ber sangkuta n, den gan ketent uan rumah tersebut secara

tekni s memen uhi syara t sebagai rumah jab a tan berdasarkan tipe dan klas

ruma h nega ra, serta tersed ianya ruma h peng ganti.

BAB VIII

PENGA LIHAN HAK RUMAH NEGARA

Pasal 15

(1) Ruma h neg ara yan g dapa t d ia lihkan haknya ada lah Rumah Neg ara

Golon gan III.

(2) Ruma h nega ra yan g tidak dapa t diali hkan hak nya adala h :

a. Ruma h Neg ara Golonga n I;

b. Rumah Neg ara Golongan II ya ng d itetapk an sebagai mess/asrama;

c. Ruma h Neg ara Golonga n III ya ng ma sih da lam sengketa, a tau

d. Ruma h Nega ra Golonga n III ya ng berben tuk ruma h susun yang bel um

mempunyai perhimp unan pen ghuni.

Pasal 16

(1) Direktur Jendera l Cip ta Karya da lam ha l ini Direktur Penata an Bang unan

da n Lingkunga n a tau pe jaba t yang di tunjuk me laksanakan pe ng a lihan hak

Ruma h Neg ara Golo nga n III dan me nan datangan i a tas nam a Pemeri ntah

Republ ik Indo nesia surat perjanjian sewa beli Ruma h Neg ara Go longa n III.

(2) Pelaksanaa n pe nga lihan hak Rumah Negara Golo ngan III sebaga ima na

d imaksud pada ayat (1) d ilakukan setelah men dapat perse tujuan Men teri

Keu ang an.

(3) Direktur Jendera l Cip ta Ka rya da lam ha l ini Direktur Penata an Bang unan

da n Lingkunga n :

a. mela kukan pertimban ga n a tas permohon an peng a lihan hak Rumah

Nega ra Golongan III;

b. mela kukan pengaw asan pela ksana an peng a lihan hak Rumah Negara

Golon gan III;

c. men gangkat Panitia Penaksir ha rga pen ga lihan ha k Ruma h Negara

Golo ngan III be serta ganti rug i a tas ta nah nya seluruh Indonesia

deng an kete ntuan bahwa Panitia Pena ksir untuk menet ap kan harga

taksiran pe nga lihan hak Rum ah Neg ara Golongan III be serta ganti rugi

a tas tanahnya untuk DKI Jaka rta , dan Panitia Penilai harga ta ksiran

penju a lan Ruma h Neg ara Golong an III beserta ganti rugi a tas

tanah nya d i seluruh Indonesia diangkat oleh Direktur Jenderal Cipta

Ka rya .

(4) Direktur Jendera l Cip ta Karya seba gai pelaksanaan tugas pemban tuan

menunjuk seluruh Kepa la Dinas Pekerjaa n Umum/ Dinas Teknis Provinsi ya ng

memb idangi rumah neg ara untuk melakuk an penga lihan hak Rumah

Neg ara Gol ong an III masing -masing unt uk rumah yang berada da lam

lingkunga n wewen angn ya dengan ket entu an ba hwa setiap peng a lihan

hak yang di lakukan harus terlebih dahulu memperoleh pertimban gan

Direktur Penataan Bangu nan dan Lingkungan.

Pasal 17

(1) Persya rata n pengh uni yan g dap at me nga jukan permoho nan penga lihan

hak Rumah Neg ara Go lon ga n III sebag a i berikut :

a. Peg awai negeri :

1. mempuny a i masa kerja sekurang -kurangnya 10 (sepul uh) tahun;

2. memiliki Sura t Izin Penghun ian ya ng sah;

3. be lum pe rnah membeli a tau me mperole h fa silitas rumah dan/ a tau

tanah da ri Nega ra berda sa rkan peratu ran per undang-undan gan

yang berlaku.

b. Pen siunan pegawai negeri :

1. menerima pen siun dari Negara ;

2. memiliki Sura t Izin Penghun ian ya ng sah;

3. be lum pe rnah membeli a tau me mperole h fa silitas rumah dan/ a tau

tanah da ri Nega ra berda sa rkan peratu ran per undang-undan gan

yang berlaku.

c. Jand a/ duda peg awai ne geri :

1. ma sih ber hak mene rima tunjanga n pen siun dari Negara, ya ng :

a) a lmarh um suami nya /istrinya sekurang-kurang nya mem punya i

masa kerja 10 (sepuluh) tahun pada Neg ara ; a tau

b) masa kerja a lmarhum suaminy a/ istrinya di tambah den gan

jan gka waktu sejak yang bersan gkutan men jad i jan da/ duda

berj umlah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.

2. memiliki Surat Izin Penghun ian yang sah;

3. be lum pe rnah membeli a tau me mpero leh fasilitas rumah

dan/ a tau tana h dar i Negara berda sa rkan perat uran per undang-

undan gan yang ber laku.

d. Jan da/ duda pa hlawan, ya ng suaminya / isterinya dinya takan sebaga i

pah lawan berdasarka n peratura n per undang-undan gan yan g berlaku:

1. masih ber hak me nerima tunjan gan pen siun dar i Negara;

2. memiliki Surat izin Penghunia n ya ng sah;

3. be lum pernah membeli a tau mem pero leh fasilitas rumah dan/ a tau

tanah dari Negara ber dasarkan pe ra turan per undang-

undangan ya ng ber laku.

e. Pejaba t ne gara a tau janda / duda pe jabat ne gara :

1. ma sih berhak menerima tunj angan pen siun dari Negara ;

2. memiliki Sura t Izin Penghun ian ya ng sah;

3. be lum pe rnah membeli a tau me mperole h fa silitas rumah dan/ a tau

tanah da ri Nega ra berda sa rkan peratu ran per undang-undan gan

yang berlaku.

(2) Apabi la penghu ni ruma h ne gara seba gaima na dima ksud da lam aya t (1)

meningga l dunia, maka pe ngajuan pe rmoho nan pe nga lihan hak a tas

ruma h neg ara dapat dia jukan oleh ana k sah da ri pen ghuni ya ng

bersangkutan.

(3) Apabi la pe gawai/p engh uni yan g bersangkutan sebaga imana d imaksud

da lam aya t (2) me ningga l dan tidak mempu nya i anak sah, maka rumah

kembali ke Negara.

Pasal 18

(1) Harga Ruma h Neg ara Golo ngan III bese rta a tau tidak beserta tanahnya

di te tapkan oleh Direktur Jendera l Cip ta Karya da lam hal ini Direktur

Pena ta an Bangunan dan Ling kung an berdasarkan ha rga taksiran dan

penila ian dari Panitia Pena ksir dan Panitia Pen ilai .

(2) Susuna n keangg ota an Panitia Penaksir terdiri dari wakil-wakil dari :

a. Rumah neg ara ya ng terletak di DKI Jakarta, Bogo r, Depok, Tangerang

dan Bekasi:

1. Dua orang wakil yang d itunjuk oleh Direktur Penataan Bangu nan

dan Lingkunga n Direktora t Jende ra l Cipta Karya seba gai ketua

me rang kap an ggota da n sekreta ris me rangkap anggot a;

2. Sa tu orang wakil ya ng ditu njuk oleh Direktur Penilaian Direktora t

Jendera l Kekayaan Neg ara Depart emen Keuan gan sebagai

an ggot a ;

3. Sa tu orang wakil yang ditu njuk oleh Pemeri ntah Daerah Khusus

Ibukota Jakarta sebaga i anggot a ; dan

4. Sa tu orang wakil ya ng d itunjuk oleh Direktur Penga turan dan

Pengadaan Tanah Peme rintah, Badan Pertanah an Nasional

seba gai anggota.

b. Rumah nega ra yang terletak di luar DKI Jakarta, Bogo r, Depok,

Tangerang dan Bekasi :

1. Dua orang wakil yan g d itunjuk ole h Dinas Provinsi yan g membida ng i

urusan rumah negara, mas ing-masing sebagai ket ua/meran gkap

an ggota da n sekreta ris me ran gkap an ggot a ;

2. Sa tu orang wakil yang ditun juk oleh Kep a la Kantor Wilay ah

Direktora t Jende ra l Kekayaan Neg ara sebag a i angg ota;

3. Sa tu orang wakil ya ng d itunjuk oleh Peme rintah Daerah Provinsi

seba gai anggot a ; dan

4. Satu orang waki l ya ng d itunjuk oleh Kepa la Kantor Wilayah Badan

Pertanahan Nasion a l sebagai anggota.

(3) Susuna n Panitia Penila i te rdiri dari :

a. Untuk rumah ne gara yang terle tak di DKI Jakarta, Bogo r, Depok,

Tangerang dan Bekasi:

1. Dua orang wakil yang dit unjuk oleh Direktur Jen deral Cipta Karya

sebagai ketua merangka p anggo ta da n sekreta ris meran gkap

an ggot a ;

2. Sa tu orang wakil yang d itunjuk oleh Direktur Jen deral Kekayaan

Negara sebaga i anggota ; dan

3. Satu orang wa kil yang d itunj uk oleh Kepa la Badan Pertanahan

Nasiona l seb aga i anggot a .

b. Rumah nega ra yang terletak di luar DKI Jakarta, Bogo r, Depok,

Tangerang dan Bekasi :

1. Dua orang wa kil ya ng d itunjuk oleh Kep a la Dinas Provinsi yang

memb idangi rumah neg a ra masing-ma sing sebagai ketua

me rang kap an ggota da n sekreta ris me rangkap anggot a;

2. Sa tu orang wakil yang ditun juk oleh Kep a la Kantor Wilay ah

Direktora t Jende ra l Kekaya an Neg ara sebag a i anggo ta ; dan

3. Satu orang waki l ya ng d itunjuk oleh Kepa la Kantor Wilay ah Badan

Pertanahan Nasion a l sebagai anggota.

Pasal 19

Harga pe nga lihan hak Rumah Negara Golo nga n III beserta a tau tidak be serta

ganti rugi a tas tanahnya d itet apkan sebesar 50 % da ri harga taksiran dan

pe nila ian yan g di teta pkan oleh pa nitia penak sir dan pe nila i.

Pasal 20

Harga rumah Negara Golon gan III ya ng tidak sesuai den gan stand ar tipe dan

klas ban guna n, pangk at dan golo ngan pegaw ai negeri seba ga ima na

dimaksud da lam Pasal 5, untuk kelebihan luas tanah dan ba ngun an

ditetapkan sebesar 100 % dari har ga taksiran dan peni laia n yang d itetap kan

oleh panitia pe naksir dan peni lai.

Pasal 21

Tata car a pen gadaa n, pe nd afta ran, penetapa n statu s, pengh unian,

pen ga lihan sta tus dan pe ng a lihan hak a tas rum ah ne gara te rc an tum da lam

lampiran yang merup akan sa tu kesa tuan yang tidak terp isahkan dari Peraturan

Me nteri ini.

BAB IX

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 22

Permohonan pen ga lihan sta tus Rum ah Negara Golong an II men jad i Rumah

Neg ara Golong an III dan permohon an peng a lihah hak rumah negara yang

telah d iajukan kepada Men teri sebelum dit eta pkannya Pera turan Menteri ini,

disele sa ikan menurut keten tuan perat uran per undang-undan gan yang berla ku

pada saa t pe rmoho nan te rsebut d iajukan.

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 23

Pada saa t Pera turan Men teri ini mulai berlaku ma ka:

a. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Tenaga Listrik Nomor 74/KPTS/1974

te nta ng Penunjukan Pelaksa naan Wewe nang untuk Perubahan/

Pene tapan Status Rumah Nege ri.

b. Kepu tusan Men teri Pekerjaa n Umum Nomor 379/ KPTS/1 998 te ntang

Perhitunga n Harga Taksiran da n Penila ian Penga lihan Hak Rumah Negara

Golon gan III beserta ganti rugi a tas tanahnya.

c. Kepu tusan Direktur Jendera l Cip ta Karya Nomo r 2/ 25/KPTS/CK/1 974 te ntang

Pen unjukan Pejabat Pelaksana Tata Cara dan Penetap an Harga Penjua lan

Rumah Negeri.

d. Kepu tusan Direktur Jendera l Cip ta Karya Nomo r 1/ 19/KPTS/CK/1 976 te ntang

Kete ntuan dan Ta ta Car a Peruba han / Penetapan Sta tus Golo nga n Rumah

Nege ri.

dicabut dan d inya takan tidak berla ku lagi.

Pasal 24

Pada saat Pera turan Men teri ini mula i ber laku, sega la pera turan pe laksana an

di bid ang rumah neg ara yang te lah ada tet ap berlaku sepanjang tid ak

ber ten tan gan de ngan pe ra turan ini a tau belum diganti a tau diub ah

ber dasa rkan pe raturan ini.

Pasal 25

Pera turan ini mula i berlaku pada tangg al d iteta pkan.

Perat uran Me nteri ini disebar luaskan kepa da pihak-pihak yan g berk epe ntingan

untuk diket ahui dan d ilaksanakan.

Dite tapkan di : Jakarta

Pada tangga l : 30 Desemb er 2008

MENTERI PEKERJAAN UMUM,

ttd .

DJOKO KIRMANTO

L A M P I R A N

Lampira n 1

K A R T U L E G G E R R U M A H N E G A R A

HURUF

DAFTAR

NOMOR

( HDNO )

JALAN :

KEL / DESA :

KECAMATAN :

KOTA / KAB. :

PROVINSI :

KEMENTRIAN / LEMBAGA

SATMINKAL / UNIT KERJA

D A T A B A N G U N A N

BAHAN BANGUNAN

STRUKTUR

SK. PENETAPAN STATUS

1 Penutup la ntai

2 Dind ing

3 Penutup p la fond

4 Penutup at ap

5 Kusen d a n d a un p intu /

jend e la

1 Pond asi

2 La ntai (b erting ka t)

3 Kolom

4 Ba lok

5 Ra ng ka at ap

KELAS / TIPE

STATUS GOLONGAN SURAT KEPUTUSAN

NO, TGL.

UTILITAS, PRASARANA DAN SARANA DALAM BANGUNAN / LINGKUNGAN GAMBAR

1 Air b ersih

2 Saluran a ir huja n

3 Pem b ua nga n air ko tor

4 Pem b ua nga n ko to ran

5 Sep tikta nk & resap a n

6 Sara na p eng a man

ba hay a keb aka ran

7 Sumber d a ya listrik

( ) PAM

( ) Sumur p a ntek

( ) Tala ng

( ) Sa lura n lingk ung an

( ) Ba k pe na mp ung

( ) Ba k pe nam p ung

( )

( ) Fire ext ing uisher

( ) PLN ..VA

8 Penera nga n

9 Tata ud ara

10 Tele po n

11 Pena ngka l p et ir

12 Tandon air b ersih

13 Instalasi g as

14 Pag a r ha la man

( ) La mp u pija r

( ) La mp u ne on

( ) AC Windo w

( ) Alami

( ) Sa luran

( ) Konve nsiona l / lokal

( ) M3

( ) Sa luran g as Kota / LVG

( ) Pasa ng an b a tu b a ta

( ) Besi

MACAM SKALA BANYAKNYA

KONSTRUKSI ( P, SP, D )

JUMLAH LANTAI

LT

LUAS BANGUNAN INDUK

BANGUNAN SAMPING

M2

M2

JUMLAH

M2

DIDIRIKAN / DIBELI / DIPEROLEH

TAHUN

B I AY A

( Rp )

SUMBER BIAYA

TAHUN

B I A Y A

( Rp )

LUAS ( M2 )

TAMBAH KURANG

IZIN MENDIRIKAN

BANGUNAN (IMB) IJIN PENGGU NAAN

BANGUNAN ( IPB )

D A T A T A N A H / P E R S I L

DIBELI / DIPEROLEH STATUS / JENIS HAK

TAHUN

LUAS

BIAYA

( RP )

SUMBER BIAYA

HAK PAKAI, HAK GUNA BANGUNAN,

HAK MILIK, DLL.

17

Lampira n 2

GAMBAR LEGGER

NOMOR :

TANGGAL :

KONSTRUKSI :

PONDASI :

KERANGKA :

DINDING :

KUDA-KUDA :

RANGKA ATAP :

ATAP :

KUSEN :

DAUN PINTU/J ENDELA :

LANTAI :

PLAFON :

BAK MANDI :

KLOSET :

PENERANGAN :

A I R :

PEMBUANGAN KOTORAN :

RUANGAN :

RUMAH INDUK :

RUMAH SAMPING :

TERAS :

RUMAH INDUK

L U A S :

:

M2

RUMAH SAMPING

TERAS

:

:

M2

M2

JUMLAH : M2

TANAH : M2

JAKARTA, .

( )

NIP. ..

KEMENTRIAN/LEMBAGA

TMINKAL ESELON I)

S K A L A

TAMPAK MUKA : 1 : 200

D E N A H : 1: 200

S I T U A S I : 1 : 1000

HURUF DAFTAR NO.

JALAN :

: KELURAHAN : KECAMATAN : KAB/KOTA :

:

RUMAH NEGARA GOLONGAN I / II DIBANGUN TAHUN : DIUKUR OLEH :

Lampira n 3

Lampira n 4

PERMOHONAN SURAT IJIN MENEMPATI RUMAH NEGARA

Setelah diisi da n disah kan oleh Instansi tempat pe moho n bekerja, baru dikirimkan /disampa ikan kepada

Sub Direktorat Penge lolan Gedun g da n Rumah Nega ra Direktorat Penataa n Bangun an dan Lingkungan

Direktorat Jende ral Cipta Karya

Jalan Pattimura Nomor 20 Kebayoran Baru Jakarta - 12040

1. Nama Pemohon (lengkap ) da n NIP.

NIP.

2. Nama instansi tempat bekerja

3. Pang kat dan gaji po kok

4. Alamat da n tempat tingga l sekarang

5. Apakah sipe mohon telah pernah

mempe roleh hak pen empatan Rumah

Nega ra kalau suda h disebu tkan

alamat da n surat ijinnya

6. Apakah sipemohon suda h pernah

menyewa -beli rumah Nega ra kalau

suda h seb utkan alamat dan surat

kepu tusannya

7. Apakah sipemohon be rsed ia untuk

tundu k pada peraturan yang berlaku

atas rumah Nega ra bila pe rmohonan

Sauda ra disetujui

8. Sebu tkan alamat yan g jelas da ri rumah

yan g dimohon

9. Apakah rumah Nega ra tersebut telah

Sauda ra tempa ti, kalau sudah sejak

kapa n dan sebu tkan surat ijinnya

10. Kalau rumah yang dimohon be lum

Sauda ra tempati, sebutkan nama

11. Keteranga n lainnya yang be rkenaan

dengan permohonan Saud ara

12. Daftar angg ota keluarga yang

menempati rumah sesuai yang

tercan tum dalam Kartu Keluarga

terlampir.

Bersama permohonan ini terlampir :

a. fotokopy SK Pene tapa n Status Golonga n Rumah Nega ra;

b. fotokopy SK Kepegawa ian;

c. fotokopy KTP dan KK;

d. pa s foto pe moho n ukuran 3x4 = 6 lemba r;

e. gamba r rumah bangunan asli da n bang unan tambah an;

f. fotokopy SPPT - PBB tahun terakhir;

g. fotokopy SIP Golongan II (untuk permohonan SIP Gol. III).

Menge tahui da n memben arkan

Instansi pe mohon,

( . . )

NIP.

Jakarta,

Pemohon,

( .. )

NIP. .

Lampira n 5

Lembar kesatu

NOMOR URUT FORMULIR

K E P A D A :

Yth. Menter i Pekerjaa n Umum Cq.

Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya

Melalui

Direktu r Penataa n Banguna n da n Lingkungan

Jalan Patimura No. 20

Kebayoran Baru

Jakart a 12040

Nomor : Jaka rta

Lampira n :

Kepada

Yth. Me nteri Pekerja an Umum

Cq . Direktur Jender a l Cip ta Karya

Melalui

Direktur Pena taa n Bangunan da n Lingkungan

Jala n Patimur a No. 20 Kebayora n Baru

Jakar ta 12040

Perihal : Usul pengaliha n status Rumah Negar a Golonga n II menjadi

Rumah Negara Golon gan I II

Denga n ini, kam i usulkan aga r rumah instansi tersebut d i bawa h ini dapa t dia lihka n stat usnya

dar i Ruma h Negar a Golonga n II menjad i Rumah Negar a Golonga n III.

Ada pun rumah te rsebu t d i a tas telah kami tetapkan menjad i Ruma h Negar a Golong an II

dengan Sura t Keputusan Nomor tanggal dan telah

didaf tarkan kepad a Depa rteme n Pekerjaa n Umum serta telah memenuhi syara t untuk

dilalihk an sta tusnya da ri Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah Negara Golonga n III

sesua i denga n per aturan pe runda ng-undang an yan g be rlaku.

Denga n dialihkanny a sta tus golon gan ruma h tersebut me njadi Rumah Negara Go longan III

mak a we wenang pe nunjukan penghun i da n pen gelolaannya menjadi wewena ng

Depa rteme n Pekerjaan Umum sesuai deng an Peraturan Pemerinta h Nomor 40 Tahun 1994

tentang Rumah Nega ra jo. Pera turan Pemerintah No. 31 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerinta h Nomo r 40 Tahun 1994 te ntang Rumah Negar a , bese rta per aturan

pelaksana annya.

A LETAK RUMAH Nama Ja lan :

Kelurahan / Kecamatan :

Kota / Kabupaten :

Provinsi :

B PENGHUNI RUMAH

Nama :

Instansi temp at kerja :

Pangk at dan Gol ongan :

J a b a t a n :

S I P No. / tg l. : C. PEROLEHAN

Dibangun/Di beli/D iperole h/ Hadia h/Peninggala n oran g Asing *) pad a ta hun

denga n biay a sebesar Rp. ( .. )

yan g bersum ber dar i anggara n nomo r .

D. LAMPIRAN

1. Gamba r legge r ruma h da n situas i ;

2. Sal inan / foto kop i surat Keputu san p enetap an Rumah Negara

Golon gan II ;

3. Sal ina n / fotokop i surat/Keterang an ha k ata s ta nah

4. Sal inan / fotokop i surat/Keterang an otor isasi pe mban gunan rumah

(DIPA);

5. Sal inan / foto kop i surat/Ket erang an Izin Mend irikan Bang unan (IMB);

6. Sal inan / foto kop i Sura t Ijin Peng hunian Rumah Nega ra Go longa n II;

7. Sura t Kete rang an Sta tus Kepe gawa ian Tera khir;

8. Berita Ac ara Penguku ran / Pemeriksaan Rumah Nega ra;

9. Sura t Kete rang an rumah / tan ah tida k da lam sengk eta;

10. Sura t p ernya taa n p en ghuni sanggu p m embel i Rumah Negar a;

11. Sura t izin dar i pe meg ang h ak a ta s tana h apab ila Ruma h Nega ra

te rsebut b erd iri d i ata s ta nah p iha k la in.

Masing -masing da lam rangka p 3 (tiga .)

Demikia n ata s pe rhatianny a diucapka n terim a kasih.

MENTERI/KETUA LEMBAGA

( .. )

NIP/NRP

DAFTAR KETERANGAN RUMAH NEGARA GOLONGAN II

YANG DIUSULKAN MENJADI RUMAH NEGARA GOLONGAN III

DIDAFTAR DENGAN HDNO. AA.

I. A

BANGUNAN ASLI RUANG/ JUMLAH

1 Ruang tamu : 5 Kamar : 9 Garas i :

mandi 10 R. cuc i : 2 Ruang Kerja : 6 Dapur : 11 K. mandi / WC :

3 Ruang maka n : 7 Kama r tidur : (Pemb an tu) Pemb antu

4 Ruang tidu r : 8 Gud ang :

B KONSTRUKSI PERMANEN/ SEMI PERMANEN/

DARURAT *) 1 Pondasi : 6 Penutup Atap :

2 Rangka/T ian g : 7 Lang it-lang it :

3 Dinding : 8 Peneran gan : 4 Lantai : 9 Air :

5 Rangka a tap : 10 Pembuang an :

Kotoran

C LUAS. :

1 Indu k baw ah : m2 5 Garas i : m2 2 Indu k a tas : m2 6 Teras : m2

3 Sampin g bawa h : m2 7 Balkon : m2

4 Sampin g ata s : m2

II. PERUBAHAN

A BANGUNAN TAMBAHAN TAHUN . LUAS : m2

B DIPERBAIKI/ DIROMBAK TAHUN . LUAS.... m2

1 Konstruksi : 1 Konstruksi : 2 Biaya : 2 Biaya :

3 Sumber Biaya : 3 Sumber bia ya :

III. TANAH A STATUS B. LUAS : m2 C PEROLEHAN 1 Hak a tas Tanah : 1 Biaya :

2 Surat

Keterangan

: 2 Sumber :

biaya

IV. CATATAN LAINNYA :

Keter anga n pad a formulir

Disusun tg l.

NIP. ..

Ditel iti a tas kebenar annya

Tgl.

Kepal a Sub Direktorat

Pengelola an Gedung dan Rumah

Negar a / Kepala Dinas

..................................... NIP. ...........................

Jakar ta,

Menge tah ui :

DIREKTUR PENATAAN

BANGUNAN DAN LINGKUNGAN,

.....................................

NIP. ......................

*) C oret yan g tida k perlu.

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA

NOMO R : S-RN/Dc/....

TENTANG

PENGA LIHAN STATUS RUMAH NEGARA GOLONGAN II

MENJADI RUMAH NEGARA GOLONGAN III

DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA

Membac a : Sura t ............... Nomo r .......... Tangga l .............. periha l Usul pengaliha n sta tus

Rumah Negara Gol ong an II men jadi Rumah Negara Golongan III te rletak

d i Jala n ...................

Menimban g : bahwa menurut pe rtimbangan kami, usul pen ga lihan status/ Rum ah Negara

te rleta k d i Jala n ............................ telah memenuh i syarat sesuai dengan

kete ntuan per a turan Perundang -undang an yang berl aku, maka per lu

mengali hkan status ruma h tersebu t menjad i Ruma h Nega ra Golong an III.

Menginga t : 1. Peraturan Pemerinta h RI No. 40 Tahun 1994 te ntang Rumah Negara;

2.

3.

Pera turan Pemeri ntah RI No. 31 Tahun 2005 te ntang Perubahan Atas

Pera turan Pemerintah RI No. 40 Tahun 1994 te ntang Rum ah Negara;

Pera turan Presiden RI No. 9 Tahun 2005 te ntang Kedud ukan, Tugas,

4.

Fungsi, Susunan Organi sasi da n Tata Kerja Keme ntrian Nega ra RI;

Pera turan Presiden RI No. 11 Tahun 2008 tentan g Tata Car a Pengada an,

Penetap an Sta tus, Pengalihan Status, da n Pengaliha n Hak Atas Rumah

5.

Negara;

Keputusa n Presiden RI No. 2/ M Tahun 2008 te ntan g Pengangk atan

Pejabat Eselon I d i Ling kungan Departem en Pekerja an Umum; 6.

7.

Peraturan Mente ri Pekerjaa n Umum No. 01/PRT/M/ 2008 Tahun 2008

ten tan g Organisas i da n Tata Kerja Depa rteme n Pekerjaa n Umum ;

Peraturan Mente ri Pekerjaa n Umum No. 22/PRT/M/ 2008 Tahun 2008

ten tang Pedoma n Teknis Pengadaan , Pend afta ran, Pene tapan Sta tus, Penghunian, Peng a lihan Sta tus, dan Peng a lihan Hak Atas Rumah

8.

Negara;

Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilaya h No. 373/ KPTS/

M/2 001 Tahun 2001 tentang Sewa Ruma h Neg ara.

MENETAPKAN

M E M U T U S K A N

Pertama : Meng alihkan status Ruma h Negara dar i ........... terleta k d i Jalan

.................... Huruf Da fta r Nomo r (Hdno .) AA . ................. dar i Rumah

Negar a Golonga n II menjad i Rumah Negar a Golonga n III.

Kedua : Menugask an Kepal a ........................................ untu k menetapk an

sura t penunjuka n menemp ati ruma h negara da n me netapkan

klasifikasi serta persewaa n ruma h tersebut.

Ketig a : Keputusa n ini berlaku pad a tan gga l d itetapka n da n d ibua t da lam

rangka p 3 (tiga ) deng an kete ntua n ba hwa segala sesuatu aka n d iub ah

da n dipe rbaik i sebagaiman a mestinya , bi la kemu d ian te rnya ta

terdap at kekelirua n d i dal amnya.

Salina n Keputusa n ini disampaika n kepad a Yth.: DITETAPKAN DI : JAKARTA 1.

2.

Ket ua Bada n Pemeriksa Keuan gan.

Kepa la Bad an Peng awasan Keuan gan da n Pemba ngun an

PADA TANGGAL :

3. Direktu r Jendera l Perben dah aran Depa rtemen Keu anga n. DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA, 4. Direktu r Jendera l Kekay aan Negar a De pa rte men Keuan gan. 5. Guber nur Provinsi ... 6. Direktu r Penataa n Bang unan da n Lingkunga n Direkto rat

Jend eral Cipt a Karya.

( ................................... ) 7. Kepa la Biro Hukum Depa rtemen Pekerjaan Umum. NIP. 8.

9.

Kepa la Pusat Penge lolaa n Barang Milik Negar a D epa rtemen

Pekerjaa n Umum

Kepa la Biro ......... Departem en / Lemba ga

10. Kepa la Dina s ............................... Provinsi ......................... 11. Sdr. ......................., di Jl................................ (pember ita hua n)

Mengingat :

1.

Departemen Pekerjaan Umum.

Peraturan Pemer intah RI Nomor 40 Tahun 1994 tenta ng Rumah

Nega ra jo. Pera turan Pemer intah RI Nomo r 31 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemer intah RI Nomor 40 Tahun 1994

tentan g Ruma h Nega ra;

2. Pera turan Presiden RI Nomor 11 Tahun 2008 tentang Tata Cara Peng adaan , Pene tapan Sta tus, Pengalihan Sta tus, dan

Pengal ihan Hak Atas Rumah Negar a ;

3. Keputusan Presiden RI Nomor 9 Tahun 2005 tenta ng

Lampira n 6

KEPUTUSAN MENTERI / PIMPINAN LEMBAGA NOMOR :

TENTANG

PENGHAPUSAN RUMAH NEGARA GOLONGAN II YANG TELAH DIALIHKAN STATUSNYA

MENJADI RUMAH NEGARA GOLONG AN III DILINGKUNGAN (SATMINKAL ESELON I)

KEMENTERIAN / LEMBAGA ..

MENTERI / PIMPINAN LEMBAGA

Menimba ng : a. bahwa da lam rangka penert iban rumah -rumah milik negara

yang ada dalam lingkungan (Sat minkal Eselon I)

Kemen trian / Lemb ag d ianggap pe rlu untuk d iadakan

penghapusan Rumah Negara Golongan II dari daftar

pengguna baran g ;

b . bahwa rumah -rumah tersebut yang tercan tum dalam daf tar

lamp iran Keputusan ini telah d ialihkan sta tusnya dari Rumah

Negara Golongan II menjadi Rumah Negara Golongan III

berda sarkan kepu tusan Direktur Jendera l Cip ta Karya

Keduduk an , Tugas, Susunan Organ isasi dan Tata

Kerja Kemen trian/Lembag a ;

4. Keputusan Presiden RI Nomor 18/M Tahun 2004 tenta ng

Pembentukan Kab inet Persatuan Indones ia;

5. Peraturan Men teri Pekerjaan Umum Nomor 22/PRT/ M/2008

ten tan g Pedo man Teknis Peng adaa n, Pendaf tara n,

Penetapan Status, Penghun ian, Penga lihan Sta tus, dan

Pengal ihan Hak Atas Rumah Negar a ;

6. Kepu tusan Men teri/ Pimp inan Lembaga .. Nomor ... tanggal

....... tentang Susunan Organ isasi dan Ta ta Kerja

Membaca :

1.

Kement rian/Lembaga...;

Surat .. (Pimp insn instansi) Nomor Tanggal tentang

Usul peng a lihan sta tus Ruma h Negara Gol ongan II dan Rumah Negara Golongan III d ilingkungan Satminkal Eselon I)

Kemen trian / .terle tak di Jalan ..

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cip ta Karya Nomor . Tanggal tent ang Penga lihan Sta tus Rumah Negara

Golongan II menjadi Rumah Negara Golongan III terle tak d i

M EM U T U S K A N:

Menetapkan : PENGHAPUSAN RUMAH NEGARA GOLONGAN II YANG TELAH

DIALIHKAN STATUSNYA MENJADI RUMAH NEGARA GOLONGAN III

DILINGKUNGAN (SATMINKAL ESELON I) KEMENTERIAN /

LEMBAGA

PERTAMA : Menghapuskan Rumah Negara Golongan II yang terletak di Jalan

.. da ri da fta r inventaris baran g milik negar a d ilingkungan

Kemen trian/Lembag a .

KEDUA : Kep utusan ini mula i berlaku pa da tang gal d itetapkan den gan

keten tuan bahwa segala sesuatu akan d iubah dan d iperb aiki

sebaga imana mest inya , apab ila kemud ian hari ternyata terdapat

kekel iruan dalam penetapan ini.

SALINAN: Keputusan ini d isampa ikan kepada Yth.:

1. Ketua Badan Pemer iksa Keuangan di Jakar ta ;

2. Menteri Keuangan di Jakarta; 3. .. (Pejabat Eselon I) Kemen terian/Lembaga .di Jakar ta ;

4. Direktur Jendera l Cipt a Karya d i Jakar ta ;

5. Gubernur Provinsi di ...;

6. Direktur Pena taan Bangunan dan Lingkungan Ditjen. Cip ta Karya di Jakart a ; 7. Kepala Biro Umum, Kemen terian /Lembaga . di Jaka rta ;

8. Kepala Kantor Kemen terian/Lembaga . di ..;

DITETAPKAN DI : J A K A R T A

PADA TANGGAL : ....

MENTERI / PIMPINAN LEMBAGA

( )

27

Lampira n 7

BERKAS PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA

A. PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Permohona n : FORM A.1 da n

A.2 (TNI/POLRI) 2. Surat Izin Penghun ian : Fotoko p i

3. Surat Keterangan Ma sa Kerja : Form G

4. Surat Pernya taan Belum Pernah Membel i/

Mempero leh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah : Form H 5. Tanda Bukti Pemb ayaran Sewa Rumah : Fotokopi

6. Surat Kepu tusan Rumah Negara Gol. III : Fotokopi

7. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa : Form I

8. Gambar Legger/ Ga mbar Situasi & Peruba han : Fotokopi 1. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan : Fotokopi

* Supaya dilengk ap i oleh Penghun i (masing -masing rangka p 3).

Lampi ran 8

Catatan : di isi dengan huruf ce tak/d i-tik

F O R M : A.1.

P.N.S

Kepada

Yth. Menteri Pekerjaan Umum

Cq .

Yth. Direktur Jenderal Cip ta Karya

Melalui

Direktur Penataan Bangunan dan

Lingkungan/Kepala Dinas PU Provinsi

di ..

Lamp iran : Periha l : PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA

Yang bertanda tangan di ba wah ini :

1. N a m a :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Instansi tempat kerja :

4. Jabatan : ....... .

5. Pangkat dan Golongan :

6. Gaji Pokok :

7. Masa kerja pada pemerint ah : .........

8. Rumah negara yang d ihuni

A. Letak :

Jalan : ......

Blok :

Kelurahan / Kecama ta n : ...

Kabupa ten/Ko ta :

B. Huruf Daf tar Nomor : 9. Tanggal dan nomor Keputusan

Izin Penghun ian : .. Mengajuk an permohonan peng a lihan hak rumah negara yang saat ini saya tempat i,

berda sarkan Unda ng-undang Nomor 72 ta hun 1957 jo Pera turan Pemer intah Nomor

40 tahu n 1994 jis Pera tura n Pemerintah Nomo r 31 tahu n 2005.

Dem ikian permohonan ini saya sampa ikan beser ta lamp irannya untuk dapat

d ikabulkan.

Mengetahu i/men yetujui : *)

( .. ..)

,

PEMOHON

Ma terai

Rp . 6000

( .. ..)

*) Diisi oleh Instan si temp at bek erja.

Lampira n 9

F O R M : G

Catatan : Diisi dengan huruf ce tak/d i-tik

SURAT KETERANGAN TENTANG MASA KERJA *)

NOMOR :

Yang bert anda tangan di bawah ini,

N a m a :

Pangkat / Golongan :

J a b a t a n :

Dengan ini menerangkan bahwa,

N a m a :

Pangkat / Golongan :

N I P :

J a b a t a n :

Penghun ian dan Pemohon pengalihan hak Rumah Negar a ,

A. Letak :

Jalan :

Blok :

Kelurahan / Kecama ta n :

Kabupa ten/Ko ta : ...

B. Huruf Da ftar Nomor :

Telah me mpu nyai masa kerja pada Pemer intah selama : .........................

( tahu n.

Dem ikian keterangan ini d ibu at untuk melengkapi permohonan pengalihan hak

Rumah Negara yang bersangkuta n.

., *) Diisi oleh Instansi temp at bek erja

( .)

NIP.

A. Letak :

Jala n : ....... ..

Blok : ....... ..

Kelurahan / Kecama ta n : .......

Kabupaten/Kota :

Lampira n 10

F O R M : H

Catatan : di isi dengan huruf ce tak/d i-tik

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMBELI/MEMPEROLEH RUMAH NEGARA

Saya yang bertanda tangan di ba wah ini .

N a m a : ... ..

Penghuni dan Pemohon pengalihan hak Rumah Negara : .. .....

B. Huruf Daftar Nomor : .

Dengan ini menya takan bahwa saya belum pernah dengan jalan/cara apapun

memperoleh/membeli rumah dari negara berda sarkan pera turan yang berl aku .

Apab ila pernya taan saya ini tidak bena r, ma ka pengal ihan hak Rumah Nega ra

yang saya mohon ini dapat d iba talkan secara sep ihak dan saya bersed ia mem ikul

kerug ian -kerug ian Negara dan sanksi-sanksi yang d itimbulkan karenanya.

Dem ikian pernya taan ini saya buat deng an sesungguhn ya .

Mengetahu i/Men yutujui : *)

( .)

...... ., ..

Hormat saya ,

Materai

Rp. 6000

( .)

*) Diisi oleh Instan si temp at bek erja

Lampira n 11

F O R M : I

Catatan : Diisi dengan huruf ce tak/d i-tik

SURAT KETERANGAN RUMAH TIDAK SENGKETA *)

NOMOR :

Yang bert anda tangan di bawah ini,

N a m a :

Pangkat / Golongan :

J a b a t a n :

Dengan ini menerangkan bahwa Rumah Negara Golongan III:

A. Letak :

Jalan :

Blok :

Kelurahan / Kecama ta n :

Kabupa ten/Ko ta :

B. Huruf Daftar Nomor :

Yang d ihuni oleh :

N a m a :

Pangkat / Golongan :

N I P :

J a b a t a n :

tidak dalam sengketa dengan p ihak manapu n.

Dem ikian keterangan ini d ibu at untuk melengkapi permohonan pengalihan hak

Rumah Negara yang bersangkuta n.

., *) Diisi oleh Instansi temp at bek erja

( .)

NIP.

Lampira n 12

D E P A R T E M E N P E K E R J A A N U M U M

D I R E K T O R A T J E N D E R A L C I P T A K A R Y A Ja lan Patt imura No. 20 Keba yoran Baru Jaka rta Sela tan, telep on (021) 72798776

Nomo r :

Lampiran :

Yth. Menteri Keuangan

c.q. Direktur Jenderal Kekayaan Nega ra

a tau Pejaba t yan g d itunjuk d i Jakar ta

Jakarta, ..,

Periha l : Permo honan Persetujuan Penga lihan Hak/Pejualan

Rumah Negara Golo ngan III.

Berkenaan dengan keten tuan Pasal 13 Ayat (3) Pera turan Presiden Republik

Indones ia Nomo r 11 Tahun 2008 tangg a l 26 Februari 2008 tentan g Tata Cara

Pengadaa n, Pendaftara n, Penetapan Status, Penghun ian, Pengalihan Sta tus, Dan

Pengal ihan Hak Atas Rumah Negara dan Kepu tusan Direktur Jenderal Cip ta Karya

ten tang Pengal ihan Sta tus Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah Nega ra

Golongan III, dengan ini kami mohon persetujuan pengal ihan hak Rumah Neg ara

Golonga n III yan g d iusulkan untuk d ial ihkan hakny a kepad a peng huni sesuai dengan

Daf tar terlamp ir. Dem ikian a tas pertimbangan dan perse tujuannya , kami ucapkan terima kasih

Direktora t Jenderal Cip ta Karya

Direktur Penataan Bangunan dan Lingkungan/ Kepala Dinas PU Provinsi .. ..

( .)

Lampira n 13

BERITA ACARA PENAKSIRAN HARGA RUMAH NEGARA

DAN GANTI RUGI ATAS TANAH

NOMOR : ./BA .. ./ .

Pada hari ini .. t kami Panit ia Penaksiran Harga

Rumah Negara Golongan III dan ganti rugi a tas tanahn ya , untuk Wilayah

.. ya ng d iangkat dengan Kepu tusan Direktur Jenderal Cip ta Karya

nomor : t

1. sebagai Ketua merangkap Angg ota :

2. sebagai Sekretar is merangkap Anggo ta ;

3. sebagai Anggo ta ;

4. sebagai Anggo ta ; 5. sebagai Anggo ta ;

telah melakukan peninjauan lokasi dan menaksir harga Rumah Negara Golongan III

serta gant i rug i a tas tana h pekarangan nya , terle tak d i :

J a l a n : ..

Kelurahan / Kecama ta n : ..

Kabupa ten/Ko ta : ..

Huruf Dafta r Nomo r : ..

Did irikan Tahun : .. dan memperoleh data -data sebagai be rikut (terlamp ir)

Berdasarkan da ta -da ta tersebu t, kami Anggo ta Panit ia Penaksir member ikan

tak siran ha rga rumah dan ganti rugi atas tanahn ya sebagai be rikut :

Rumah : Rp

Gant i rug i a tas tana h : Rp

Jumlah : Rp

Jumlah dibulatkan : Rp ( .) Dem ikian beri ta acara ini kami buat dengan sesunggu hnya dalam rangkap 4 (

empat ) untuk d ipergunakan sebaga imana mest inya .

Dibuat untuk lembar ke :

Panit ia Penaksir :

tanggal

N a m a : Tanda tangan

1. ( ..)

2. ( .)

3. ( ..)

4. ( .)

Lampira n 14

GAMBAR LEGGER

LAMPIRAN SURAT BERITA ACARA NOMO R : ..../BA/PANPEN AK/K.II/XII/ ....

TANGGAL : ., ., ..

KONSTRUKSI :

PONDASI : Batu Ba ta

KERANGKA : Kayu

DINDING : Temb ok Bat u/ Bilik

KUDA-KUDA : Kayu

RANGKA ATAP : Kayu

ATAP : Gen teng

KUSEN : Kayu

DAUN PINTU/J ENDELA : Panil/Kac a

LANTAI : Plesteran

PLAFON : Trip lek

BAK MANDI : Teraso

KLOSET : Duduk

PENERANGAN : Listrik

A I R : Sumur Pompa

PEMBUANGAN KOTORAN : Septic tank

RUANGAN :

RUMAH INDUK : A. R. Tamu D. Dapu r

B. R. Maka n E. K. Mand i/

WC

C. K. Tidur

RUMAH SAMPING : -

TERAS : F. T. Cuc i/ Teras

RUMAH INDUK

L U A S :

:

48.00

M2

RUMAH SAMPING

TERAS

:

:

-

7.00

M2

M2

JUMLAH : 55.00 M2

TANAH : 122.00 M2

JAKARTA, ,......,......

PANITIA PENAKSIR KEL. II (DUA)

KETUA,

TTD.

( )

NIP. ..

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

DIREKTORAT PENATAAN

BANGUNAN DAN LINGKUNGAN JL. PATIMURA NO. 20 KEBAYORAN BARU

JAKARTA SELATAN 12110

S K A L A

TAM PAK MUKA : 1 : 200

D E N A H : 1 : 200

S I T U A S I : 1 :1000

HURUF DAFTAR NO. AA. 11.134

JALAN : Anggrek Nel imu rni III

: Blok C No. 83

KELURAHAN : Kemanggi san

KECAMA TAN : Palmer ah

KAB/KOTA : Jakarta Barat

:

RUMAH NEGARA GOLONGAN III DIBANGUN TH. : 1969 DIUKUR OLEH : PANPENA

Lampira n 15

BERITA ACARA PENILAIAN ATAS HARGA TAKSIRAN PENGALIHAN HAK

RUMAH NEGARA GOLONGA N III DAN GANTI RUGI ATAS TANAHNYA

NOMO R : ANPENI

Pada hari ini kami Panitia Penilai atas harga taksiran

Rumah Negara Golon gan III dan ganti r ugi atas tanahn ya untuk Wilayah

yang diangkat dengan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya nomor.

tangga l

1. sebagai Ketua meran gkap Anggota: 2. sebagai Sekretaris merang kap Anggota;

3. sebagai Anggota; 4. sebagai Anggota;

te lah mene liti dan menilai Berita Acar a Penaksir Nomor l

har ga rumah neg ara golon gan III berikut gan ti rugi a tas tana hnya yang d ilakukan oleh

Panitia Penaksir yang te rletak di :

J a l a n :

Kelurahan / Kecamata n :

Kabupaten/Kot a :

Huruf Daftar Nomor :

Dibangun/diperoleh

tahun

:

dengan ha rga taksiran :

Ruma h : Rp

Ganti rugi atas tanah : Rp

Jum lah : Rp

Jum lah dibu latka n : Rp . ( .) dengan ini berpenda pat bahwa menurut pen elitian dan penila ian kami :

a. Nilai rumah tersebut di tetapk an berdas arkan nilai bia ya yang diperguna kan untuk

membangun rumah yang bersangkutan pada waktu penjualan.

b. Nilai ganti rugi atas tanah tersebut ditetap kan berpe doman pa da Nilai Jua l Objek

Pajak (NJOP) waktu penaks iran.

c. Men etapkan har ga penilaian :

Ruma h : Rp

Ganti rugi atas tanah : Rp Jum lah : Rp

Dibu la tka n : Rp . (

Untuk dipe rgunakan menjadi dasar pe neta pan harga penjualan rumah dan ganti rugi

atas ta nah tersebut di atas. Demikian ber ita ac ara ini kami buat dengan sesungguhn ya

da lam rangka p 4 ( empa t ) untuk diperguna kan sebaga imana me stinya .

Panitia Penilai: , tangga l

N a m a : Tanda tan gan

1. ( .)

2. ( .)

3. ( .)

4. ( .)