LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Masuk Rumah Sakit

RSU “Dr. Saiful Anwar” Malang

UPF/POLIKLINIK ……………

PERMINTAAN MASUK RUMAH SAKITT (MRS)

Nama Pasien : …………………………L/P Umur :

Pekerjaan : …………………………Agama :

Alamat : ………………………………………

Keterangan : Datang sendiri/Kiriman RS/Puskesmas/Dokter/Bidan/

Perawat/Lain-lain *) : ………………………………………

Diagnose : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

MRS : Unit/UPF …………….Ruangan : ………………………..

*) Coret yang tidak perlu

Malang, ………………

Dokter yang meminta.

(…………………….)

Nip.

Lampiran 2. Kepala Les

Lampiran 3. Dokumen Rincian Biaya Pelayanan

RSUD. “Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN

Unit : Ruang / Poli :

Nama Penderita : No. Register :

Kode Uraian Biaya

Total=

Malang, Tgl

Yang membuat perincian

(____________________)

Lampiran 4. Kuitansi Pembayaran Uang Muka

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

“Dr. SAIFUL ANWAR”

MALANG NO.

Sudah terima dari : _______________________________________________

Banyaknya uang :

Untuk pembayaram : _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Terbilang Rp Malang ,

KASIR

S.B.M.D

( )

Lampiran 5. Kuitansi Pembayaran Tunai

RSUD. “Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG

KUITANSI

PENDERITA RAWAT INAP

Kiup : No. Bukti : Register :

Nama : Tanggal MRS :

Alamat : Tanggal Plg :

Ruang : Jml Hari Rawat: Hari

Kelas : Jenis Pelayanan:

NO URAIAN JML.BIAYA SUBSIDI RS JML TUNAI

1 PERAWATAN

2 VISITE & KONSULTASI

3 TINDAKAN OPERASI

4 TINDAKAN NON OPERASI

5 RADIOLOGI

6 LABORATORIUM

7 DIAGNOSTIK

ELEKTROMEDIK &

KHUSUS

8 OBAT & ALAT

KESEHATAN

9 DARAH

10 LAIN-LAIN

JUMLAH

Dengan huruf : MALANG,

KASIR

( )

Lampiran 6. Surat Pernyataan Pembayaran Piutang

RUMAH SAKIT UMU DAERAH

“Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : _______________________________________________

Umur : _______________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menyatakan yang sebenarnya bahwa kami pada tanggal _____________________

Jam :_______________________ telah/sedang *) mendapat pelayanan perawatan

Di ruang/poli : _______________________________________________

No. register : _______________________________________________

Jenis tindakan : _______________________________________________

1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

4. _____________________________________________

_____________________________________________

Biaya seluruhnya = Rp _______________________________________________

_______________________________________________

di RSUD. “Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG dan kami bersedia *) dalam waktu

_____ dan untuk melunasi biaya tersebut diatas karena untuk melengkapi syarat-

syarat yang diperlukan kami tidak membawa uang / tidak mampu *)

Mengetahui Malang, tgl

Ka. Unit/Instalasi/Ruangan/Poli Yang membuat pernyataan

__________________________ ______________________

NIP (nama terang)

Lampiran 7. Tanda Bukti Pembayaran

BLANKO AK 18 MODEL BEND 26

UNIT/DINAS : …………………………

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NO : ……………………………………

Lembar I/II/III/IV/V

Bendaharawan Khusus Penerima : …………………………………………………………………………….

telah menerima uang sebesar Rp (dengan huruf……....

………………………………………………………………………………………………………………………………….)

dari Nama : ……………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Sebagai pembayaran : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Ayat Penerimaan Uang tersebut diatas diterima ………………..,20………

…………………..tgl……………20 Penyetor

……………………………………….*) Nama : …………………

Alamat : ……………….

*) Jabatan dan Tanda Tangan Bendaharawan Khusus Penerima

Lampiran 7. Surat Tanda Setoran (STS)

PEMERINTAH PROPINSI SURAT TANDA Blanko AK.19

DAERAH TINGKAT 1 JAWA SETORAN Model bend.17

TIMUR Lembar I/II/III/IV/V

Setoran seperti ini yang telah

ke………dalam tahun dilakukan pada tanggal

20…………………

PEMEGANG KAS/PEMBANTU di

PEMEGANG KAS PEMERINTAH

PROPINSI DAERAH TINGKAT 1

JAWA TIMUR

Harap penerima uang sebesar RP

(dengan huruf) _____________________________________________

_____________________________________________

yaitu _____________________________________________

Kepala pembukuan Tgl 20 Uang tersebut di atas telah diterima

……………..tgl………….20…….

Bendaharawan Khusus penerima

Cabang Dinas Pendapatan Daerah

Tingkat 1 Jawa Timur

(………………………………)

Jabatan dan tanda tangan si penyetor (……………………………..)

CATATAN Dipakai oleh

a. Bendaharawan pengeluaran

b. Bendaharawan Khusus penerimaan

BIODATA PENELITI

Nama Lengkap : Uswatun Hasanah

Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 17 Februari 1990

Alamat Asal : Dsn. Palurejo, RT/RW 002/013 Banyuwangi

Alamat Kos Malang : Perum. Bukit Cemara Tujuh Blok G No 24

Telepon/Hp : 087806606002

Email : Blue.nae91@gmail.com

Facebook : Nana Qyu

Pendidikan Formal

1995-1997 : TK. Khadijah 52

1997-2003 : MI. Darul Ulum 2

2003-2006 : MTs. Alkautsar

2006-2009 : MAN. Jember 2

2009-2013 : Jurusan Akuntansi Fakultas Ekonomi Universitas

Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang

Pendidikan Non Formal

2009-2010 : Program Khusus Perkuliahan Bahasa Arab UIN

Maliki Malang

2010 : English Language Center (ELC) UIN Maliki

Malang

Pengalaman Organisasi

- Anggota Himpunan Mahasiswa Jurusan (HMJ) Akuntansi UIN Maliki

Malang tahun 2010

- Anggota Komunitas Musik Studio Tiga (KOMUST) UIN Maliki Malang

tahun 2011

Aktivitas dan Pelatihan

- Peserta Pelatihan Manasik Haji UIN Maliki Malang Tahun 2009

- Peserta Seminar Pajak “Profesi Konsultan Pajak dan Reformasi Pajak”

UIN Maliki Malang Tahun 2011

- Peserta Pelatihan dan Simulasi Pasar Modal Pojok Bursa BEI di UIN

Maliki Malang Tahun 2011

- Peserta Pelatihan SPSS di Fakultas Ekonomi UIN Maliki Malang Tahun

2012

- Peserta Pelatihan Communication Skill Tahun 2013