Lampiran 5PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Setelah mendapat penjelasan serta mengetahui tujuan penelitian yang berjudul “Fungsi keluarga dalam pemenuhan personal hygiene pada kepala keluarga yang menderita stroke di wilayah puskesmas kendalsari,, Malang”.

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :

Umur :

Alamat :

menyatakan (setuju / tidak setuju)* diikut sertakan dalam penelitian dengan catatan apabila sewaktu-waktu dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini, saya percaya informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya.

Malang, ……………………… 2015

Peneliti Responden

Aldia Palma Yudasta ……………………………. HP : 082338624931 HP :

*) Coret yang tidak perlu