Embed Size (px)
Citation preview
60
Lampiran 1
Jadwal Kegiatan Penelitian
Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Post ORIF dengan Defisit Perawatan
Diri di Ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar
No Kegiatan
Waktu
Feb 2019 Mar 2019 Apr 2019 Mei 2019 Jun 2019
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pendahuluan
2 Penyusunan proposal
3 Seminar proposal
4 Revisi proposal
5 Pengesahan proposal
6 Pengurusan izin penelitian
7 Pengumpulan data
8 Analisis data
9 Penyusunan laporan
10 Sidang hasil penelitian
11 Revisi laporan
12 Pengumpulan KaryaTulis Ilmiah
61
Lampiran 2
Realisasi Anggaran Biaya Penelitian
Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien
Post ORIF dengan Defisit Perawatan Diri
di Ruang Bima RSUD Sanjiwani
Gianyar
Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direalisasikan sebagai berikut :
No Keterangan Biaya
1 Tahap Persiapan
a. Printcopy laporan untuk bimbingan :
57 lembar x Rp300 x 12 rangkap
b. Print cover : 4 lembar x Rp1000 x 4 rangkap
c. Print untuk ujian proposal : 57 lembar x Rp500 x 4 rangkap
d. ATK
e. Revisi proposal : 57 lembar x Rp500 x 1 rangkap
Rp 205.200,00
Rp 4.000,00
Rp 114.000,00
Rp 28.500,00
2 Tahap Pelaksanaan
a. Pengurusan Izin Penelitian
b. Penggadaan Lembar Pengumpulan Data :
6 lembar x Rp300 x 2 rangkap
c. Akomodasi
d. Transport
Rp 105.000,00
Rp 3.600,00
Rp 100.000,00
Rp 150.000,00
3 Tahap Akhir
a. Penggadaan Laporan
Printcopy untuk bimbingan : 99 x Rp300 x 12 rangkap
Print cover : 4 lembar x Rp1000 x 4 rangkap
Printcopy laporan untuk ujian : 99 x Rp300 x 4 rangkap
Fotocopy lampiran penelitian : 10 x Rp300 x 4 rangkap
b. Revisi Laporan
Printcopy : 104 x Rp300 x 1 rangkap
c. Biaya Tidak Terduga
Rp 356.400,00
Rp 4.000,00
Rp 118.800,00
Rp 12.000,00
Rp 31.200,00
Rp 100.000,00
Total biaya Rp 1.332.700,00
62
Lampiran 3
Data Hasil Dokumentasi
Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Post ORIF
dengan Defisit Perawatan Diri Di Ruang Bima RSUD
Sanjiwani Gianyar
Tanggal Penelitian : 24 April – 27 April 2019
1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
Data Subjektif dan Objektif
Defisit Perawatan Diri
Jenis
Data
Subyek Pertama
(Ny.WW)
Subyek Kedua
(Ny.NJ)
Ya Tidak Ya Tidak
1. Menolak melakukan perawatan
diri
2. Tidak mampu mandi secara
mandiri
3. Tidak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
4. Tidak mampu ke toilet secara
mandiri
5. Minat melakukan perawatan
diri kurang
Mayor
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
(tidak tersedia) Minor
2. PENGKAJIAN TINGKAT FUNGSIONAL PERAWATAN DIRI
Faktor (0) (+1) Semimandiri
(+2)
Bergantung
sebagian (+3)
Bergantung
Total (+4)
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
63
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan (PES)
Subyek Pertama
(Ny.WW)
Subyek Kedua
(Ny.NJ)
Ya Tidak Ya Tidak
Problem
Defisit Perawatan Diri √ √
Etiology
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromuskuler
Kelemahan
Gangguan psikologis dan/atau psikotik
Penurunan motivasi/minat
√
√
Sign and Symptom
Menolak melakukan perawatan diri
Tidak mampu mandi secara mandiri
Tidak mampu mengenakan pakaian secara
mandiri
Tidak mampu ke toilet secara mandiri
Minat melakukan perawatan diri kurang
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan (SIKI)
Subyek Pertama
(Ny.WW)
Subyek Kedua
(Ny. NJ)
Ya Tidak Ya Tidak
Dukungan Perawatan Diri : Mandi
1. Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
√ √
2. Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut,
mulut, kulit, kuku)
√ √
3. Sediakan peralatan mandi (mis. sabun,
sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)
√ √
64
4. Sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
√ √
5. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
√ √
6. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
√ √
7. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
√ √
Dukungan Perawatan Diri : Berpakaian
1. Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu berpakaian
√ √
2. Sediakan pakaian pada tempat yang
mudah dijangkau
√ √
3. Fasilitasi pasien dalam mengenakan
pakaian
√ √
4. Ajarkan cara mengenakan pakaian sesuai
kondisi pasien
√ √
Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK
1. Identifikasi kebiasaan eliminasi √ √
2. Dukung penggunaan pispot atau urinal
secara konsisten
3. Jaga privasi eliminasi
Pengaturan Posisi
Ajarkan cara menggunakan postur tubuh
yang baik dan mekanika tubuh yang baik
selama melakukan perubahan posisi
√ √
65
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan (SIKI)
Subyek Pertama
(Ny.WW)
Subyek Kedua
(Ny. NJ)
Ya Tidak Ya Tidak
Dukungan Perawatan Diri : Mandi
1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
√ √
2. Memonitor kebersihan tubuh (mis.
rambut, mulut, kulit, kuku)
√ √
3. Menyediakan peralatan mandi (mis.
sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab
kulit)
√ √
4. Menyediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
√ √
5. Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
√ √
6. Menjelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
√ √
7. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
√ √
Dukungan Perawatan Diri : Berpakaian
1. Mengidentifikasi usia dan budaya dalam
membantu berpakaian
√ √
2. Menyediakan pakaian pada tempat yang
mudah dijangkau
√ √
3. Memfasilitasi pasien dalam mengenakan
pakaian
√ √
4. Mengajarkan cara mengenakan pakaian
sesuai kondisi pasien
√ √
Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK
1. Mengidentifikasi kebiasaan eliminasi √ √
66
2. Mendukung penggunaan pispot atau
urinal secara konsisten
3. Menjaga privasi eliminasi
Pengaturan Posisi
Mengajarkan cara menggunakan postur
tubuh yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama melakukan perubahan posisi
√ √
6. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi Keperawatan
Subyek Pertama
(Ny.WW)
Subyek Kedua
(Ny. NJ)
Ya Tidak Ya Tidak
Indikator Kriteria Hasil :
1. Kemampuan mandi meningkat √ √
2. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
√ √
3. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
meningkat
√ √
4. Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri meningkat
√ √
5. Minat melakukan perawatan diri
meningkat
√ √
67
Lampiran 4
Data Dokumentasi Subyek Pertama
Keluhan Utama : Lemas dan nyeri kaki kiri
Riwayat penyakit : Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani dengan keluhan lemas
dan nyeri pada kaki kiri setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas, pingsan (-), muntah (-)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat hospitalisasi : Ada Tidak ada, Riwayat penyakit yang sama : Ada
Tidak ada
Riwayat penyakit yang pernah diderita : Asma Hipertensi Diabetes Millitus
Lainnya, Sebutkan : -
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada Ada, sebutkan.....................................
Riwayat penyakit menular : Tidak ada Ada, sebutkan………….....................
Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan………………………………...........
Keadaan Umum
Kesadaran CM Apatis Somnolent Sopor Coma, GCS : E4V5M6
Tanda Vital : S : 36,8oC N : 84 X/Menit RR : 18 X/Menit TD : 130/70 mmHg
Pemeliharaan Kesehatan
Persepsi terhadap arti kesehatan : Penting Tidak Penting
Pengetahuan tentang penatalaksanaan regimen terapeutik :
Tahu Tidak Tahu
Pengetahuan tentang praktek kesehatan : Tahu Tidak
Tahu
Kemampuan mengambil keputusan : Mampu Tidak
Mampu
Kemampuan memilih fasilitas kesehatan : Mampu Tidak
Masalah Keperawatan
Manajemen regimen
terapiutik yang efektif
Manajemen regimen
terapiutik yang tidak
efektif
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama : Ny.WW
Tgl Lahir : 22-08-1970
No RM : 649813
68
Mampu
Kebiasaan berobat Dukun Tenaga Kesehatan
Lainnya……………………………………………
Pola Nutrisi
Pola makan : 1 kali/hari 2kali/hari 3kali/hari
Jenis makanan : Cair/ASI/PASI Lunak Padat
Rute makan : Oral NGT Parentral Puasa
Porsi makan : 1 porsi Riwayat alergi makanan : Ada
Tidak Ada
Jenisnya : nasi lauk, pauk
Masalah dalam hal makan : Ada, jenisnya : Mual
Muntah Tidak ada nafsu makan Sulit menelan
Lainnya…………… Tidak ada
BB sebelum sakit : …………kg, BB saat pengkajian : ……
TB : ………LLA : ………… cm, IMT : ……………
Pola minum
Jumlah minum sehari : 4 gelas (800 cc/hari)
Jenis minuman : Air putih Alcohol Karbonasi Kopi
Teh
Masalah dalam hal minum : Tidak Ada Ada, jenisnya :
Mual Muntah Tidak ada nafsu minum,
Tanda-tanda dehidrasi : Tidak ada Ada, jenisnya : Mata
cowong, Mukosa bibir kering, Ubun-ubun cekung,
Turgor kulit menurun, Lemas
Masalah Keperawatan
Pola makan bayi tidak
efektif
Kerusakan menelan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan
Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan
Kurang volume cairan
Risiko kekurangan
volume cairan
Kelebihan volume
cairan
Risiko
ketidakseimbangan
volume cairan
Pola Eliminasi BAB
Eliminasi BAB : 1 kali/hari 2kali/hari 3kali/hari Lebih
dari 3kali/hari, Volume : ………cc
Masalah Keperawatan
Diare
Konstipasi
69
Konsistensi : Keras Lembek Encer Cair
Bau : Khas Faeces Amis Busuk
Warna : Kuning Hitam Hijau Putih Dempul
Terdapat Darah : Ya Tidak
Terdapat lender : Ya Tidak
Frekuensi peristaltic usus : Normal Meningkat,
Frekuensi……Kali/menit
Nyeri tekan : Tidak ada Ada, sebutkan dimana………
Pembesaran organ : Tidak ada Ada, sebutkan nama
organ…….
Keluhan
lain……………………………………………………..
Pola Eliminasi BAK
Frekuensi BAK : 3 kali/hari, Volume : 300 cc
Warna : Jernih Kuning Warna teh Bercampur
darah/nanah
Bau : Khas urine Amis Busuk
Keluhan……………………………………………………
Kurang volume cairan
Inkontinensia alvi
Kerusakan eliminasi
urine
Retensi Urine
Inkontinensia urine
Nyeri akut
PK
Pola Aktivitas
Keluhan sesak nafas : Ada Tidak Ada
Irama Pernafasan : Eupneu Apneu Orthopnoe
Bradipnea Dispnea
Jenis pernafasan : Kusmaul Bio Cheyne Stokes
Suara Nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Bronchial
Wheezing Ronci
Keluhan Batuk: Tidak Ada Ada, Kering Berdahak
Hernoptisis
Sulit Sekret : Kental Lengket Encer
Suara jantung : S1 S2 : Tunggal Reguler Irreguler
Aritmia Mur-mur
Berdebar setelah beraktivitas : Ada Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Keletihan
Kerusakan Mobilitas
Fisik
Intoleransi Aktivitas
Kurang perawatan diri
Syndrome kurang
percaya diri
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Kerusakan pertukaran
gas
70
CRT berapa detik……
Keluhan lain : lemas
Kekuatan Otot : ……… Tonus Otot : ………. Refleks
Patologis : …………. Reflek Fisiologis : …………..
Perfusi Jaringan renal
Perfusi Jaringan serebral
Kriteria Skoring
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri √
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan mobilisasi di tempat tidur √
Kemampuan toileting √
Kemampuan mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Kemampuan makan/minum √
0 : Mandiri, 1 : dibantu dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu alat dan orang
lain, 4 : ketergantungan penuh
Pola Tidur dan Istirahat
Jam mulai tidur malam : 21.00 Wita, Jam bangun tidur 06.00
Wita
Kebiasaan tidur siang : Ya Tidak
Jumlah jam tidur sehari : <6 jam 6-8 jam >8 jam
Keluhan saat tidur : Ada, Sebutkan…....... Tidak ada
Keluhan lemas : Ada Tidak ada
Kehitaman di sekitar kelompak mata : Ada Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur
Devripasi tidur
Kebutuhan Komunikasi/Pendidikan dan Pengajaran
Kebutuhan edukasi : Ada Tidak
Edukasi diberikan kepada : Pasien Keluarga Lainnya.....
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, Kapan.....
Bahasa sehari-hari : Indonesia (Aktif/Pasif) Daerah……
Inggris (Aktif/Pasif) Lainnya…………..
Masalah Keperawatan
Gangguan persepsi
sensori (visual,
auditori, kinestori,
gustatory, taktil)
Kurang pengetahuan
71
Agama : Hindu Islam Kristen Katolik Budha
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa………………
Bahasa isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Bahasa Cemas Pendengaran Emosi
Kognitif
Hilang memori : Kesulitan bicara Motivasi buruk Masalah
penglihatan Secara fisiologis tidak mampu belajar Tidak
ditemukan hambatan belajar
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar
Diskusi Membaca Mendengar Demonstrasi
Hambatan fisik : Buta Tuli
Kesediaan menerima informasi : Ya Tidak
Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi
Sarjana Lainnya...............................
Potensial kebutuhan pembelajaran : Proses penyakit
Pengobatan penyakit
Kesediaan kesanggupan menerima edukasi : Ya Tidak
Gangguan orientasi (waktu,tempat,orang): Tidak ada Ada
Adakah nyeri : Tidak ada Ada, Kalau ada, dimana................
Faktor pencetus........................ kualitas.......................................
Skala................ (0-10), Waktu timbulnya....................................
Keluhan peningkatan/penurunan suhu tubuh :Tidak ada Ada
Pola suhu peningkatan tubuh : Remittent Intermittent
Adanya perlukaan :
Lokasi :.........................................................................................
Luas :.........................................................................................
Tanda infeksi : Bengkak Kemerahan Nyeri Pus
Lainnya:.....................................................................................
Risiko cidera
Gangguan orientasi
Kerusakan komuniasi
verbal
Hipertermi
Hipotermi
Sistem termoregulasi
tidak efektif
Nyeri akut
Nyeri kronik
Konsep Diri
Adanya kecemasan: Ada Tidak ada
Adanya ketakutan: Ada, terhadap apa : penyembuhan
Masalah Keperawatan
Anxietas
Ketakutan
72
Tidak ada
Dampak sakit terhadap konsep diri : Tidak ada Ada,
Jenisnya: *( Gangguan terhadap gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri)*
Ekspresi wajah : Rileks Tegang Gugup
Perasaan tidak berdaya Ada Tidak ada
Harga diri rendah
kronik
Harga diri rendah
situasional
Gangguan body
images/citra tubuh
Keputusasaan
Pola Peran dan Hubungan
Peran klien : KK Ibu RT Anak Pekerja Pelajar
Kemampuan klien menjalankan peran selama sakit : Mampu
Tidak
Kepuasan klien terhadap peran : Puas Tidak puas
Hubungan klien terhadap dengan anggota keluarga dan
masyarakat tempat tinggal klien : Baik Cukup baik
Kurang baik
Masalah Keperawatan
Risiko kerusakan
kedekatan orang
tua/bayi/anak
Konflik peran orang
tua
Kerusakan interaksi
social
Penampilan peran
tidak efektif
Seksual dan Reproduksi
Riwayat pernikahan : Berapa kali...................
Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak ada Ada, Jenisnya....
Riwayat persalinan : Jumlah........... Jenisnya......................
Jumlah anak........................orang
Dampak sakit terhadap seksualitas : Tidak ada Ada, jenis...
Menarche : Umur..........tahun Riwayat haid :..... Siklus :......
Jumlah :...... Lama :....... Keluhan saat haid : Tidak ada Ada,
Sebutkan :.............. Menopause : umur........... tahun
Riwayat penyakit gyneologi : Tidak ada Ada, sebutkan
Riwayat penyakit hubungan seksual/IMS: Tidak ada Ada,
jenis penyakit.....................................................................
Discharge : Tidak ada Ada, sebutkan.........................
Pemeriksaan genetalia : Tidak ada kelainan Ada kelainan,
jenisnya........................................................................
Masalah Keperawatan
Disfungsi seksual
Pola seksual tidak
efektif
Nyeri akut/kronis
PK.Anemia
PK.Perdarahan
73
Manajemen Koping Terhadap Stressor
Kontak mata : Ada Tidak ada
Efek penyakit terhadap tingkat stres : Ada Tidak ada
Penggunaan obat untuk menangani stres : Tidak ada Ada
Mekanisme koping yang biasa digunakan : Adaptif
Maladaptif
Penerimaan keluarga terhadap status sakit : Menerima
Tidak menerima
Masalah Keperawatan
Koping individu tidak
efektif
Kerusakan interaksi
sosial
Defisit koping
Koping keluarga
melemah
Sistem Nilai dan Keyakinan
Pola nilai, keyakinan termasuk spiritual: Yakin Tidak yakin
Nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
Ada, sebutkan..........................................
Pantangan dalam agama selama sakit : Tidak ada Ada,
sebutkan.......................................................
Masalah Keperawatan
Konflik pengambilan
keputusan
Distres spiritual
Potensial kesiapan
dalam peningkatan
perilaku agama
74
Hari/
Tanggal/
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Rencana Tindakan
24 April
2019
Pk. 10.30
Wita
Kurang perawatan
diri b/d
Penurunan atau
kurangnya
motivasi
Hambatan
lingkungan
Kerusakan
muskuloskeletal
Kerusakan
neuromuskular
Nyeri
Kerusakan
persepsi/kognitif
Kecemasan
Kelemahan
Kelelahan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan kebutuhan
perawatan diri
terpenuhi dengan
kriteria hasil:
Pasien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLs dengan atau
tanpa bantuan
Tindakan Mandiri :
Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan
Berikan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care
Dorong untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu untuk melakukannya
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan
Tindakan Delegasi/Kolaborasi
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama : Ny.WW
Tgl Lahir : 22-08-1970
No RM : 649813
75
TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP
Nama : Ny.WW
Tgl Lahir : 22-08-1970
No RM : 649813
Tindakan
Keperawatan
Tanggal
24 April 2019
Tanggal
25 April 2019
Tanggal
26 April 2019
Tanggal
27 April 2019
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Memonitor
kemandirian dalam
perawatan diri
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memonitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu perawatan diri
√ √ √ √
Memandikan pasien di
tempat tidur √ √ √ √ √ √ √
Memberikan edukasi
mengenai perawatan
diri
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengajarkan keluarga
untuk mendorong
kemandirian pasien
dalam
pemenuhanADL
√ √ √ √ √ √ √
76
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT INAP
TERINTEGRASI
Nama : Ny.WW
Tgl Lahir : 22-08-1970
No RM : 649813
Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan
Tanda tangan
24/04/2019 10.30
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas
O : KU lemah, tidak mampu melakukan
ADL
A : Kurang perawatan diri
P : Bantu dalam ADL px
18.00
Wita
Perawat
sore
S : Pasien mengeluh lemas
O : KU lemah, ADL dibantu
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
21.00
Wita
Perawat
malam
S : Pasien mengeluh lemas
O : KU lemah
A : Kurang perawatan diri
P : Observasi TTV
Bantu ADL
25/04/2019 08.00
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas
O : KU lemah, Tekanan darah : 130/80
mmHg, S : 36,5oC, N : 86 x/mnt, RR :
20x/mnt, ADL dibantu
A : Kurang perawatan diri
P : Dorong kemandirian dalam ADL
18.00
Wita
Perawat
sore
S : Pasien mengeluh masih lemas
O : KU lemah, ADL dibantu
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
77
21.00
Wita
Perawat
malam
S : Pasien mengeluh masih lemas
O : KU lemah, ADL dibantu
A : Kurang perawatan diri
P : Observasi TTV
Bantu ADL
26/04/2019 08.00
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas berkurang
O : KU baik, TD : 130/70 mmHg, S: 36,8
oC, N : 84 x/mnt, RR : 18 x/mnt
A : Kurang perawatan diri
P : Monitor kemandirian ADL
18.00
Wita
Perawat
sore
S : Pasien mengeluh lemas berkurang
O : KU baik, ADL dibantu sebagian
A : Kurang perawatan diri
P : Tingkatkan kemandirian ADL
22.00
Wita
Perawat
malam
S : Pasien mengeluh lemas berkurang
O : KU baik
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
27/04/2019 10.00
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas berkurang
O : Keadaan umum baik, ADL dibantu
sebagian
A : Kurang perawatan diri
masalah teratasi
P: - BPL
- KIE perawatan diri
78
Lampiran 5
Data Dokumentasi Subyek Kedua
Keluhan Utama : Nyeri paha kiri
Riwayat penyakit : Pasien rujukan RSU Ganesha dengan nyeri paha kiri sejak 1
hari yang lalu, nyeri dikatakan di paha dan paha tidak bisa
digerakkan. Riwayat jatuh SMRS dengan posisi terduduk dan
pantat menumpu tubuh. Riwayat benturan di kepala (-), mual
muntah (-)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat hospitalisasi : Ada Tidak ada, Riwayat penyakit yang sama : Ada
Tidak ada
Riwayat penyakit yang pernah diderita : Asma Hipertensi Diabetes
Millitus
Lainnya, Sebutkan : -
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada Ada, sebutkan................................
Riwayat penyakit menular : Tidak ada Ada, sebutkan…………................
Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan……………………………….........
Keadaan Umum
Kesadaran CM Apatis Somnolent Sopor Coma, GCS : E4V5M6
Tanda Vital : S : 36,3oC N : 77 X/Menit RR : 20 X/Menit TD : 140/70 mmHg
Pemeliharaan Kesehatan
Persepsi terhadap arti kesehatan : Penting Tidak Penting
Pengetahuan tentang penatalaksanaan regimen terapeutik :
Tahu Tidak Tahu
Pengetahuan tentang praktek kesehatan : Tahu Tidak Tahu
Masalah Keperawatan
Manajemen regimen
terapiutik yang efektif
Manajemen regimen
terapiutik yang tidak
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama : Ny.NJ
Tgl Lahir : 31-12-1959
No RM : 648215
79
Kemampuan mengambil keputusan : Mampu Tidak
Mampu
Kemampuan memilih fasilitas kesehatan : Mampu Tidak
Mampu
Kebiasaan berobat Dukun Tenaga Kesehatan
Lainnya……………………………………………
efektif
Pola Nutrisi
Pola makan : 1 kali/hari 2 kali/hari 3 kali/hari
Jenis makanan : Cair/ASI/PASI Lunak Padat
Rute makan : Oral NGT Parentral Puasa
Porsi makan : 1 porsi Riwayat alergi makanan : Ada
Tidak Ada
Jenisnya : .............................................................................
Masalah dalam hal makan : Ada, jenisnya : Mual Muntah
Tidak ada nafsu makan Sulit menelan
Lainnya…………… Tidak ada
BB sebelum sakit : …………kg, BB saat pengkajian : ……
TB : ………LLA : ………… cm, IMT : ……………
Pola minum
Jumlah minum sehari : 8 gelas (...........cc/hari)
Jenis minuman : Air putih Alcohol Karbonasi Kopi
Teh
Masalah dalam hal minum : Tidak Ada Ada, jenisnya :
Mual Muntah Tidak ada nafsu minum,
Tanda-tanda dehidrasi : Tidak ada Ada, jenisnya : Mata
cowong, Mukosa bibir kering, Ubun-ubun cekung, Turgor
kulit menurun, Lemas
Masalah Keperawatan
Pola makan bayi tidak
efektif
Kerusakan menelan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan
Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan
Kurang volume cairan
Risiko kekurangan
volume cairan
Kelebihan volume
cairan
Risiko
ketidakseimbangan
volume cairan
80
Pola Eliminasi BAB
Eliminasi BAB : 1 kali/hari 2kali/hari 3kali/hari Lebih
dari 3kali/hari, Volume : ………cc
Konsistensi : Keras Lembek Encer Cair
Bau : Khas Faeces Amis Busuk
Warna : Kuning Hitam Hijau Putih Dempul
Terdapat Darah : Ya Tidak
Terdapat lender : Ya Tidak
Frekuensi peristaltic usus : Normal Meningkat,
Frekuensi……Kali/menit
Nyeri tekan : Tidak ada Ada, sebutkan dimana………
Pembesaran organ : Tidak ada Ada, sebutkan nama
organ…….
Keluhan
lain……………………………………………………..
Pola Eliminasi BAK
Frekuensi BAK :............ kali/hari, Volume :..............cc
Warna : Jernih Kuning Warna teh Bercampur
darah/nanah
Bau : Khas urine Amis Busuk
Keluhan…………………………………………………………
Masalah Keperawatan
Diare
Konstipasi
Kurang volume cairan
Inkontinensia alvi
Kerusakan eliminasi
urine
Retensi Urine
Inkontinensia urine
Nyeri akut
PK
Pola Aktivitas
Keluhan sesak nafas : Ada Tidak Ada
Irama Pernafasan : Eupneu Apneu Orthopnoe
Bradipnea Dispnea
Jenis pernafasan : Kusmaul Bio Cheyne Stokes
Suara Nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Bronchial
Wheezing Ronci
Keluhan Batuk:Tidak Ada Ada, Kering Berdahak
Hernoptisis
Masalah Keperawatan
Keletihan
Kerusakan Mobilitas
Fisik
Intoleransi Aktivitas
Kurang perawatan diri
Syndrome kurang
percaya diri
Bersihan jalan nafas
81
Sulit Sekret : Kental Lengket Encer
Suara jantung : S1 S2 : Tunggal Reguler Irreguler
Aritmia Mur-mur
Berdebar setelah beraktivitas : Ada Tidak Ada
CRT berapa detik……
Keluhan lain : lemas dan pusing
Kekuatan Otot : ……… Tonus Otot : ………. Refleks
Patologis : …………. Reflek Fisiologis : …………..
tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Kerusakan pertukaran
gas
Perfusi Jaringan renal
Perfusi Jaringan
serebral
Kriteria Skoring
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri √
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan mobilisasi di tempat tidur √
Kemampuan toileting √
Kemampuan mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Kemampuan makan/minum √
0 : Mandiri, 1 : dibantu dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu alat dan orang
lain, 4 : ketergantungan penuh
Pola Tidur dan Istirahat
Jam mulai tidur malam : .......Wita, Jam bangun tidur..........Wita
Kebiasaan tidur siang : Ya Tidak
Jumlah jam tidur sehari : <6 jam 6-8 jam >8 jam
Keluhan saat tidur : Ada, Sebutkan…....... Tidak ada
Keluhan lemas : Ada Tidak ada
Kehitaman di sekitar kelompak mata : Ada Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur
Devripasi tidur
Kebutuhan Komunikasi/Pendidikan dan Pengajaran
Kebutuhan edukasi : Ada Tidak
Edukasi diberikan kepada : Pasien Keluarga Lainnya.....
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, Kapan.....
Masalah Keperawatan
Gangguan persepsi
sensori (visual,
auditori, kinestori,
82
Bahasa sehari-hari : Indonesia (Aktif/Pasif) Daerah……
Inggris (Aktif/Pasif) Lainnya…………..
Agama : Hindu Islam Kristen Katolik Budha
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa………………
Bahasa isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Bahasa Cemas Pendengaran Emosi
Kognitif
Hilang memori : Kesulitan bicara Motivasi buruk Masalah
penglihatan Secara fisiologis tidak mampu belajar Tidak
ditemukan hambatan belajar
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar
Diskusi Membaca Mendengar Demonstrasi
Hambatan fisik : Buta Tuli
Kesediaan menerima informasi : Ya Tidak
Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi
Sarjana Lainnya...............................
Potensial kebutuhan pembelajaran : Proses penyakit
Pengobatan penyakit
Kesediaan kesanggupan menerima edukasi : Ya Tidak
Gangguan orientasi (waktu,tempat,orang): Tidak ada Ada
Adakah nyeri : Tidak ada Ada, Kalau ada, dimana..............
Faktor pencetus........................ kualitas.......................................
Skala................ (0-10), Waktu timbulnya....................................
Keluhan peningkatan/penurunan suhu tubuh :Tidak ada Ada
Pola suhu peningkatan tubuh : Remittent Intermittent
Adanya perlukaan :
Lokasi :.........................................................................................
Luas :.........................................................................................
Tanda infeksi : Bengkak Kemerahan Nyeri Pus
Lainnya:.....................................................................................
gustatory, taktil)
Kurang pengetahuan
Risiko cidera
Gangguan orientasi
Kerusakan komuniasi
verbal
Hipertermi
Hipotermi
Sistem termoregulasi
tidak efektif
Nyeri akut
Nyeri kronik
83
Konsep Diri
Adanya kecemasan: Ada Tidak ada
Adanya ketakutan: Ada, terhadap apa :................ Tidak ada
Dampak sakit terhadap konsep diri : Tidak ada Ada,
Jenisnya: *( Gangguan terhadap gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri)*
Ekspresi wajah : Rileks Tegang Gugup
Perasaan tidak berdaya Ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Anxietas
Ketakutan
Harga diri rendah
kronik
Harga diri rendah
situasional
Gangguan body
images/citra tubuh
Keputusasaan
Pola Peran dan Hubungan
Peran klien : KK Ibu RT Anak Pekerja Pelajar
Kemampuan klien menjalankan peran selama sakit : Mampu
Tidak
Kepuasan klien terhadap peran : Puas Tidak puas
Hubungan klien terhadap dengan anggota keluarga dan
masyarakat tempat tinggal klien : Baik Cukup baik
Kurang baik
Masalah Keperawatan
Risiko kerusakan
kedekatan orang
tua/bayi/anak
Konflik peran orang
tua
Kerusakan interaksi
social
Penampilan peran
tidak efektif
Seksual dan Reproduksi
Riwayat pernikahan : Berapa kali...................
Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak ada Ada, Jenisnya....
Riwayat persalinan : Jumlah........... Jenisnya......................
Jumlah anak........................orang
Dampak sakit terhadap seksualitas : Tidak ada Ada, jenis...
Menarche : Umur..........tahun Riwayat haid :..... Siklus :......
Jumlah :...... Lama :....... Keluhan saat haid : Tidak ada Ada,
Sebutkan :.............. Menopause : umur........... tahun
Riwayat penyakit gyneologi : Tidak ada Ada, sebutkan
Riwayat penyakit hubungan seksual/IMS: Tidak ada Ada,
jenis penyakit.....................................................................
Masalah Keperawatan
Disfungsi seksual
Pola seksual tidak
efektif
Nyeri akut/kronis
PK.Anemia
PK.Perdarahan
84
Discharge : Tidak ada Ada, sebutkan.........................
Pemeriksaan genetalia : Tidak ada kelainan Ada kelainan,
jenisnya........................................................................
Manajemen Koping Terhadap Stressor
Kontak mata : Ada Tidak ada
Efek penyakit terhadap tingkat stres : Ada Tidak ada
Penggunaan obat untuk menangani stres : Tidak ada Ada
Mekanisme koping yang biasa digunakan : Adaptif
Maladaptif
Penerimaan keluarga terhadap status sakit : Menerima
Tidak menerima
Masalah Keperawatan
Koping individu tidak
efektif
Kerusakan interaksi
sosial
Defisit koping
Koping keluarga
melemah
Sistem Nilai dan Keyakinan
Pola nilai, keyakinan termasuk spiritual: Yakin Tidak yakin
Nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
Ada, sebutkan..........................................
Pantangan dalam agama selama sakit : Tidak ada Ada,
sebutkan.......................................................
Masalah Keperawatan
Konflik pengambilan
keputusan
Distres spiritual
Potensial kesiapan
dalam peningkatan
perilaku agama
85
Hari/
Tanggal/
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Rencana Tindakan
24 April
2019
Pk. 09.00
Wita
Kurang perawatan
diri b/d
Penurunan atau
kurangnya
motivasi
Hambatan
lingkungan
Kerusakan
muskuloskeletal
Kerusakan
neuromuskular
Nyeri
Kerusakan
persepsi/kognitif
Kecemasan
Kelemahan
Kelelahan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan kebutuhan
perawatan diri
terpenuhi dengan
kriteria hasil:
Pasien terbebas
dari bau badan
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLs dengan atau
tanpa bantuan
Tindakan Mandiri :
Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan
Berikan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care
Dorong untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu untuk melakukannya
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan
Tindakan Delegasi/Kolaborasi
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP
Nama : Ny.NJ
Tgl Lahir : 31-12-1959
No RM : 648215
86
TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP
Nama : Ny.NJ
Tgl Lahir : 31-12-1959
No RM : 648215
Tindakan
keperawatan
Tanggal
24 April 2019
Tanggal
25 April 2019
Tanggal
26 April 2019
Tanggal
27 April 2019
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Jaga
pagi
Pa
raf
Jaga
siang
Pa
raf
Jaga
malam
Pa
raf
Memonitor
kemandirian dalam
perawatan diri
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memonitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu perawatan diri
√ √ √ √
Memandikan pasien di
tempat tidur
√ √ √ √ √ √ √
Memberikan edukasi
mengenai perawatan
diri
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mengajarkan keluarga
untuk mendorong
kemandirian pasien
dalam
pemenuhanADL
√ √ √ √ √ √ √ √
87
Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan
Tanda tangan
24/04/2019 09.00
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
O : KU lemah, tidak mampu melakukan
ADL
A : Kurang perawatan diri
P : Bantu ADL
16.00
Wita
Perawat
sore
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
O : KU lemah, kesadaran : CM
ADL dibantu
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
22.00
Wita
Perawat
malam
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
O : KU lemah
A : Kurang perawatan diri
P : Observasi TTV
Bantu ADL
25/04/2019 08.00
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
O : KU lemah, Tekanan darah : 140/80
mmHg, S : 36,2oC, N : 82 x/mnt, RR
: 20x/mnt, ADL dibantu
A : Kurang perawatan diri
P : Dorong kemandirian ADL
18.00
Wita
Perawat
sore
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
O : KU lemah, ADL masih dibantu
Mobilisasi ½ duduk
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
Dorong kemandirian ADL
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT INAP
TERINTEGRASI
Nama : Ny.NJ
Tgl Lahir : 31-12-1959
No RM : 648215
88
22.00
Wita
Perawat
malam
S : Pasien mengeluh masih lemas
O : KU lemah, ADL dibantu
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
26/04/2019 08.30
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
O : KU lemah, TD : 140/70 mmHg,
S:36,7oC, N : 92 x/mnt, RR : 20
x/mnt
A : Kurang perawatan diri
P : Monitor kemandirian ADL
19.00
Wita
Perawat
sore
S : Pasien mengeluh masih terasa lemas
O : KU lemah, ADL dibantu sebagian
A : Kurang perawatan diri
P : Tingkatkan kemandirian ADL
21.00
Wita
Perawat
malam
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
berkurang
O : KU baik, ADL dibantu sebagian
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
27/04/2019 08.00
Wita
Perawat
pagi
S : Pasien mengeluh lemas berkurang
O : Keadaan umum baik, ADL dibantu
sebagian
A : Kurang perawatan diri
P: Lanjutkan intervensi
16.00
Wita
Perawat
sore
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing
berkurang
O : Keadaan umum baik, ADL dibantu
sebagian
A : Kurang perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi :
Dorong kemandirian dalam
pemenuhan ADL
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
60
