plan

I- GénéralitésII- HistoriqueIII- Rappel anatomiqueIV- Indications:V- Technique :VI- Suites opératoires VII- Avantages et inconvénients VII- Lambeau musculocutané de grand dorsal

I- GénéralitésLes Kc de l’hypopharynx ou de la bouche oesophagienne nécessitant

une pharyngo laryngectomie totale circulaire ( problème de reconstruction de la continuité digestive.)

Cette réparation: -jsq 1975 second temps - actuellement en un temps. Les procédés de réparation sont nombreux. - le lambeau musculocutané en U. - le transplant libre antébrachial tubulisé. -la gastroplastie et le transplant libre de jéjunum.

L’objectif du tube pharyngé une reprise rapide de la déglutition minimum de mortalité et de morbidité. Le choix de la technique dépend des habitudes de chaque équipe  

I- GénéralitésLes greffes: structures tissulaires dont la survie est liée à la

revascularisation spontanée par la zone receveuse les lambeaux: structures tissulaires d'emblée vivantes

puisque par définition, ils conservent leur vascularisation par un pédicule.

Ces reconstructions permettent: - D’assurer une fermeture étanche

- D’apporter un tissu bien vascularisé afin (cicatrisation satisfaisante et bonne tolérance à une éventuelle radiothérapie ultérieure)

- De combler les espaces morts,

- De réaliser une reconstruction la plus cosmétique possible

II- Historique

Autrefois: pas de technique de réparation en un temps, - lors d’une pharyngo laryngectomie totale circulaire - fermeture: technique des « trois trous» ( orostome, trachéostomie et oesophagostome ).

- La réparation pharyngée se faisait après cicatrisation ou après la radiothérapie.

Le lambeau deltopectoral de Bakamjian (1965) largement diffusé en France par Soussaline, a marqué un tournant dans la réparation.

Le lambeau le plus utilisé est celui du grand pectoral décrit par Ariyan décrit en 1978

Leur utilisation de façon tubulisé est encore de mise aujourd’hui mais la technique de suture en U ou en « fer à cheval » décrite en 1984 a été remise à l’honneur en 2002.

 

II- Rappel anatomiqueA : Le muscle deltoïde Origine•Le faisceau antérieur ou claviculaire •Le faisceau moyen ou acromial•Le faisceau postérieur ou spinal

TrajetIl descend divisé en trois faisceaux qui se rejoignent :

Terminaison tendon commun"V" deltoïdien.

Innervation Le deltoïde est innervé par le nerf axillaire

Vascularisation Il est vascularisé par l’art circonflexe post

II- Rappel anatomiqueB /Le muscle grand pectoral :

Origines des 2/3 médiaux du bord antérieur de la clavicule : sur une très grande moitié supérieure du sternum . des cartilages costaux de la 2ème à la 6ème côte.

Trajet ventre épais triangulaire Recouvre la partie ant-sup du thorax laissant un petit espace triangulaire

(espace delto-pectoral)

Terminaison Le sillon inter-tuberculaire et sur tubercule majeur 

Vascularisation l'artère thoraco-acromial et l'artère thoracique lat.

Innervation Il est innervé par le nerf pectoral latéral, issu de l'anse des pectoraux

 

II-Rappel anatomiqueC /Le muscle grand dorsal:Origine

L'aponévrose est insérée verticalement depuis (T7) jusqu'à la (L5)

Trajet

Muscle plat et superficiel en caudal, un trajet oblique en direction crâniale ,ventrale et latérale. Il converge vers l'aisselle.

Terminaison

Il se finit en un tendon aplati qui glisse dans le creux axillaire.Innervation

Nerf thoraco-dorsal

IV- Indications- La reconstruction des pharyngostomes: Les

cancers du sinus piriforme envahissant largement la paroi postérieure de l’hypopharynx et la bouche oesophagienne.

- La seule chirurgie possible est la pharyngolaryngectomie totale circulaire qui nécessite la reconstruction d’un tube pharyngé.

- Il en est de même pour les cancers de la région rétro-crico-aryténoïdienne et les cancers de la bouche oesophagienne.

 

V- Technique  V-1-Préparation du malade - BPO- Préparation psychologique - Bilan d’extension- Soins dentaires- Choisir la fosse nasale qui recevra la SNG- Poitrine, nuque, cou rasés la veille V-2-Instruments : Boite de chirurgie molle 

V-3-Anesthésie - Patient S/AG avec intubation trachéale

- On peut réaliser une trachéotomie sous locale et le malade sera intubé par l’orifice trachéale

- Le chirurgien peut choisir l’endroit exact de l’ouverture trachéale, l’anesthésiste aura

placer la SNG au cours de ce temps.

V-4- Position du malade :- Patient en DD- Billot sous les épaules pour bien dégager le cou - Un adhésif fixera la tête en rectitude sur la table V-5- Désinfection :A l’alcool iodé recouvrant le menton et atteignant les oreilles, ainsi quela face ant du cou, la nuque, la racine des cheveux et s’étend sur la

poitrine. V-6- Mise en place des champs opératoires    

V- Technique

V- Technique V-7- Technique proprement dite

 1-Tracé et levée du lambeau delto-pectoral

Il s’agit d’un lambeau rectangulaire à pédicule interne

-le bord sup: tracé parallèlement au bord inf de la clavicule et à 2 cm en dessous

-le tracé inf: se situe au 3ème espace intercostal.

-Le bord externe est à 4 cm en dehors de l’acromion.

Le lambeau est levé en commençant par la partie externe,

en passant au ras du muscle deltoïde et en prenant soin de

laisser l’aponévrose dans le lambeau.

 

V-Technique 2- Désépidermisation de la partie proximale

- Une vaste partie proximale est désépidermisée correspondant à la zone secondairement enfouie du lambeau.

- On prend soin de tracer la section externe de la Désépidermisation selon un V ouvert en dedans.

- Le tracé de Désépidermisation en V permet d’obtenir

un trajet digestif en S allongé favorisant le passage

alimentaire.

 

V-Technique 3-Tubulisation

- Elle est réalisée dans le sens de la longueur,

le revêtement cutané créant la néo muqueuse.

- La suture est réalisée en un plan soit par des points séparés, soit par un surjet

- de façon à ce que le segment CB soit suturé sur C’B’

la partie AD sur A’D.

-On obtient un conduit : à bouche supérieure circulaire terminale BB’ à bouche inférieure latérale AA’-CC’.

 

V-Technique 4-Montée du lambeau dans le cou

-Le LDP passe ensuite sous le pont cutané pré claviculaire et fait issue à la face antérieure du cou.

-La ligne EF sur la face cruentée se suture à la limite inférieure du pont cutané. 

V-Technique

5-Suture du lambeau aux orifices digestifs

Après introduction de la SNG dans le

LDP puis dans l’oesophage, on réalisera :

- D’abord l’anastomose haute termino-terminale

en un plan« extramuqueux » en suturant

la muqueuse pharyngée à l’épiderme du LDP.

- Ensuite l’anastomose basse tube cutané-oesophage latéroterminale est réalisée.

V-Technique

6-Recouvrement du lambeau cervical

- Le néo-oesophage est ensuite recouvert par le lambeau cervical de la voie d’abord.

- La peau est suturée en deux plans sur des drains aspiratifs de Redon-Jost après amarrage de la trachée à la peau.

 

V-Technique

7-Fermeture de la région thoracique

La fermeture de la région thoracique peut être obtenue en rapprochant des berges cutanées en utilisant les noeuds dits de Cabestan : « Loin – Près – Près – Loin ».

Cette technique de rapprochement limite au maximum l’utilisation des greffes de peau mince toujours source de dysmorphie non négligeable.

 

VI- Suites opératoiresPrécoces- Elles sont en règle simples.- Parfois un lâchage au niveau de la suture supérieure(Des pansements compressifs).

TardivesUne sténose - la suture supérieure - suture inférieure.

Des séances de dilatation prudente de préférence en radiologie interventionnelle.

 

VII- Avantages et inconvénients C’est un lambeau mince se modelant bien en tube

zone de prélèvement proche et accès aisé dans le même champ opératoire que le geste d’exérèse

Lambeau de réalisation rapide, peu hémorragique, bien tolérée, n’exposant à aucune complication abdominale ou médiastinales.

Le lambeau ne permet pas une réparation pharyngée lorsque celle-ci remonte en haut

Il n’est pas souhaitable de l’utiliser en chirurgie de rattrapage ou alors dans un second temps après avoir utilisé la classique technique des« trois trous ».

VIII- Lambeau musculocutané du grand dorsal

Peut également être utilisé pour réparer le tractus pharyngo-oesophagien après pharyngolaryngectomie totale circulaire.

Il est utilisé soit tubulisé soit suturé en U.

Sa longueur plus importante que celle du lambeau de grand pectoral le rend intéressant lorsque le cou est longiligne ou lorsque l’exérèse est remontée haut.

De même, on le préfère chez la femme. La longueur de son pédicule rend le lambeau musculocutané de grand dorsal plus fragile que celui de grand pectoral.