L’aide au sevrage tabagique

2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Peter Selby MBBS, CCMF, M.Sc.S, ASAMProfesseur agrégé, Université de TorontoChef de clinique, Programme de prévention des dépendances, CAMHChercheur principal, OTRU

L’aide au sevrage tabagique


Conflits d’intérêt

Subventions/soutien à la recherche : CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, PHM, ICRCT, IRSC Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, SCC, ACO

Bureau des conférenciers/honoraires : Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Sanofi-Synthelabo Canada, GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI

PharmaceuticalsHonoraires de consultation : Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Genpharm Canada Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc. eHealth Behaviour Change Software Co.

Financement des activités de recherche : Schering Canada (formation à l’utilisation de la buprénorphine, 2000)Aucun financement par l’industrie du tabac, des boissons alcoolisées et de l’agro-alimentaire

2


Avis de non-responsabilité

Les informations thérapeutiques présentées ici sont fournies à des fins pédagogiques uniquement.

La décision de prescrire ou d’administrer un traitement particulier doit être prise par des professionnels de santé qualifiés et formés.

Les catégories de professionnels autorisés à prescrire ces traitements varient d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre.

Aucune promotion d’une méthode particulière de la part de l’intervenant ou du promoteur ne saurait être inférée.

3


Pourquoi arrête-t-on de fumer ?

Effets sur la santé

Coût

Pression sociale

4


À quel âge arrête-t-on de fumer ?

En général au cours de la trentaine et de la quarantaine

Arrêt à 30 ans = espérance de vie normale

Arrêt à 40 ans = gain de 9 années AVAQ

Arrêt à 60 ans = gain de 3 années AVAQ

Certains n’arrêtent jamais et décèdent d’une maladie liée au tabagisme.

Rappelez aux fumeurs qu’il n’est jamais trop tard pour arrêter !

5

Source : Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172 (11), 837-844. (commentaire invité) ; Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.


Premier cadre d’intervention efficace

A = Ask : interroger tous les fumeurs sur leur consommation de tabac au cours des six derniers mois.

A = Advise : conseiller à chaque fumeur d’arrêter le plus tôt possible.

A = Assess : évaluer leur volonté d’arrêter le tabac.

A = Assist : les aider par une psychothérapie et/ou la prescription de médicaments.

A = Arrange : organiser le suivi

6

Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf


Deuxième cadre d’intervention efficace

A = Ask : interroger sur la consommation de tabac

W = Warn : avertir les patients fumeurs qu’ils présentent un risque de 50 % de décéder d’une maladie induite par le tabagisme s’ils continuent de fumer

A = Advise : souligner que l’arrêt du tabac réduit considérablement ce risque (de 25 % à un âge avancé, voire beaucoup plus avant 40 ans)

R = Refer : orienter vers un centre de sevrage ou une ligne téléphonique d’aide à l’arrêt du tabac

D = Do it again : répéter le processus jusqu’au sevrage

7


Comment arrête-t-on de fumer ?

Réglementation accroissant la motivation pour arrêter de fumer

Arrêt spontané

Démarche d’arrêt par soi-même

Thérapie comportementale (de courte durée à intensive) Lignes d’aide à l’arrêt du tabac Groupes de soutien Interventions individuelles

Aides pharmacologiques au sevrage

8

Source iconographique : iStockphoto.com


Évolution classique du sevrage tabagique

9


Tentatives d’arrêt

10


Sources textuelles : Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008) ; source iconographique : Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND.http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

Niveaux d’intervention

11


Interventions d’arrêt par soi-même

Revue systématique de 68 études Effet cumulé statistiquement significatif de l’arrêt par

soi-même par rapport à l’absence d’intervention (RR=1,21 ; IC à 95 %=1,05-1,39)

Aucun effet avéré de l’utilisation d’autres documents écrits dans le groupe témoin

Aucun bénéfice majoré des documents d’arrêt par soi-même par rapport à la psychothérapie individuelle ou au TSN

Bénéfice non négligeable de la personnalisation des documents (RR=1,31 ; IC à 95 %=1,20-1,42)

Potentiellement dû au contact accru entre le patient et le médecin

12

Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.


Groupes d’aide à l’arrêt

Permettent au médecin d’élargir le champ d’intervention

Plus rentables que la psychothérapie individuelle

Forum d’échange des expériences, responsabilité vis-à-vis du groupe, encouragements des patients

Les fumeurs à un stade plus avancé dans le processus d’arrêt donnent l’exemple aux autres

Se familiariser à un cadre de relations sans tabac

13


Efficacité des groupes d’aide à l’arrêt

Revue systématique de 53 études

Probabilités d’arrêt quasiment doublées avec les programmes de groupe comparé à l’arrêt par soi-même (RR=1,98 ; IC à 95 %=1,60-2,46)

Les groupes sont plus efficaces que l’absence de traitement

Aucune différence de résultat notable entre la thérapie individuelle et la thérapie collective

Preuves limitées d’une réussite accrue par l’association de la thérapie collective à d’autres méthodes

14



Thérapie comportementale individuelle

Revue systématique de 30 études incluant plus de 7 000 participants

La psychothérapie individuelle a été plus efficace qu’une intervention comportementale minimale dans l’arrêt à long terme (RR=1,39 ; IC à 95 %=1,24-1,57)

Aucune différence entre la thérapie intensive et le conseil minimal

Aucune différence entre les méthodes de psychothérapie d’intensité similaire

Preuve partielle de l’efficacité de la psychothérapie individuelle associée au TSN (RR=1,27 ; IC à 95 %=1,02-1,59)

15



Intensité et durée de contact

Fonction du type de traitement

Tous les patients ne requièrent pas une intervention intensive

Un doublement de l’intensité n’entraîne pas une multiplication par deux des taux d’arrêt

16


Durée de la séance Taux d’abstinence estimé

Aucun contact 10,9 %< 3 minutes 13,4 %3 à 10 minutes 16,0 %> 10 minutes 22,1 %


Intensité et durée de contact

Ressources disponibles à prendre en compte

17


Durée de contact totale Taux d’abstinence estimé

Aucun contact 11,0 %1 à 3 minutes 14,4 %4 à 30 minutes 18,8 %31 à 89 minutes 26,5 %90 à 300 minutes 28,4 %> 300 25,5 %


Lignes d’aide à l’arrêt du tabac

Les lignes téléphoniques d’aide à l’arrêt du tabac peuvent apporter un soutien au sevrage comme suit : Dépliants envoyés par

la poste Messages enregistrés Consultations

téléphoniques Rappels de suivi Accès à la

pharmacothérapie

18



Efficacité des lignes d’aide à l’arrêt du tabac

Revue systématique de 8 études, données regroupées provenant de 18 500 participants

Le suivi psychologique avec rappel a été bénéfique par rapport au traitement témoin (RC=1,41 ; IC à 95 %=1,27-1,57)

Relation dose-réponse non négligeable (potentiellement due à une motivation accrue)

Preuves insuffisantes pour identifier des différences entre les types de soutien

19

Source : Stead et al. (2007). Tob Control, 16(I):13-18.


Interventions pharmacologiques

Peuvent accroître la motivation pour arrêter ou tenter d’arrêter de fumer

Peuvent augmenter la confiance en soi lors de la tentative d’arrêt

Effet dissuasif sur le tabagisme

Réduction avant arrêt complet

Maintien, prévention des rechutes

Le type de traitement dépend du patient

20


Traitements validés de la dépendance tabagique

Traitements de première intention Timbre à la nicotine Gomme à mâcher à la nicotine Inhalateur de nicotine Pastille de nicotine Spray nasal à la nicotine Bupropion Varénicline

21



Médicament Traitement de substitution nicotinique Bupropion VaréniclineGomme à mâcher

Pastille Timbre Inhalateur

Durée de traitement[1]

8 à 12 semaines (jusqu’à 1 an)




8 semaines (jusqu’à 1 an)

12 semaines (jusqu’à 24 semaines)

Principaux effets indésirables[2]

ÉtourdissementsDyspepsieHoquetIrritation buccaleNausées/vomissementsDouleur maxillaire/mal de gorge

DiarrhéeFlatulenceBrûlures d’estomacHoquetIrritation buccaleNauséesDouleur maxillaire

Troubles du sommeil (insomnie, rêves anormaux/vifs)CéphaléesIrritation au site d’application

Toux Irritation de la gorge et des voies nasalesStomatite

Sécheresse buccaleTroubles GIInsomnieAgitationNauséesCrises d’épilepsie

Goût désagréableConstipationFlatulenceNauséesTroubles du sommeil

Posologie 2 mg4 mg

2 mg4 mg

5, 10, 15 mgou7, 14, 21 mg

6 à 12 cartouches par jour

150 à 300 mg/jour

0,5 mg 4x/j à 1 mg 2x/j

Efficacité à six mois ou plus (RR [IC à 95 %])[3],[4],[5]

1.43[1.33-1.53](53 études)

2.00 [1,63 à 2,45](6 études)

1.66 [1,53 à 1,81] (41 études)

1.90 [1.36-2.67] (4 études)

1.69 [1.53-1.85] (36 études)

2.31 [2.01-2.66] (10 études)

Pharmacothérapie du sevrage tabagique

22

Sources : [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, cité le 14 sep. 2011, disponible sur : http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103


Traitement de substitution nicotinique

Traitement de substitution nicotinique Apport en nicotine pour contribuer à réduire les

symptômes de sevrage et les envies de fumer Absence de substances toxiques comme celles

contenues dans les cigarettes Taux d’arrêt presque multipliés par deux Efficacité maximale en association avec la

psychothérapie Utilisés pour aider à “réduire” la consommation de

tabac Instauration possible avant la date d’arrêt complet

Une intervention comportementale peut être plus efficace chez les patients fumant 10 cigarettes ou moins par jour ou chez les fumeurs occasionnels

23

Source : Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146


Pharmacothérapie

Bupropion Antidépresseur Double quasiment les probabilités d’arrêt du tabac

(RR=1,69 ; IC à 95 %=1,53 à 1,85) Absence de preuve d’une efficacité accrue de

l’association du Bupropion au TSN Diminution avérée de la prise de poids associée à l’arrêt

du tabac Contre-indications (liste non exhaustive) : antécédents

de crises d’épilepsie, trouble alimentaire actif, IMAO, hypersensibilité au Bupropion

24

Source : Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.


Pharmacothérapie

Varénicline Réduit les symptômes de sevrage et les envies de

fumer Élimine le plaisir procuré par le tabagisme Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à

l’acétylcholine α42 Efficacité à long terme Sécurité plus ou moins controversée Une revue systématique de 14 études a mis en

évidence son efficacité par rapport au placebo (RR=2,27 ; IC à 95 %=2,02-2,55)

Bénéfice non négligeable par rapport au TSN (RR=1,13 ; IC à 95 %=0,94-1,35) et au bupropion (RR=1,52 ; IC à 95 %=1,22-1,88).

Sources : Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.

25


Traitements de seconde intention

Utilisation à l’entière discrétion du médecin (en cas d’échec des traitements de première intention)

Non approuvés comme aides au sevrage tabagique

Clonidine Antihypertenseur Contribue à réduire les symptômes de sevrage

Nortriptyline Antidépresseur Deux études ont démontré des taux d’abstinence

accrus

26


Qu’en est-il du tabac à chiquer ?

Les interventions comportementales semblent augmenter les taux d’arrêt

Bénéfice majoré des consultations téléphoniques et de l’interrogatoire oral

Résultats négatifs avec le timbre à la nicotine et le Bupropion pour l’arrêt à long terme, mais bénéfice non négligeable à court terme

La Varénicline pourrait s’avérer bénéfique chez les consommateurs de snus (tabac suédois)*

27

*Source : Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.


Qu’en est-il du narguilé ?

Aucune étude démontrant l’efficacité d’une intervention particulière

Étude de l’effet de la thérapie comportementale

28


Perspectives thérapeutiques

Vaccins : prévenir le passage de la nicotine dans le cerveau

Stimulation magnétique transcrânienne

Cytisine

29

Sources textuelles : Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200 ; source iconographique : iStockphoto.com


L’aide au sevrage tabagique

30

Si vous avez aidé deux patients à arrêter de fumer, vous avez sauvé au

moins une vie.Source textuelle : Cohen et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (commentaire invité) ;source iconographique : iStockphoto.com

Documents

L’aide au sevrage tabagique