2019-05-27

1

www.rvn.se

Maria CajmatzSpecialist i allmän medicin

190528

LÄKEMEDEL FÖR GLUKOSKONTROLLVid diabetes typ 2

www.rvn.se

Snabb utveckling de senaste åren• Flera nya läkemedel

• Säkerhetsstudier ett krav – läkemedlet måste vara minst neutralt vad gäller hjärt-kärl-sjuklighet/dödlighet

• Vissa nya läkemedel har visat mkt positiva effekter

2019-05-27

2

www.rvn.se

Hur ser det ut i rvn nu?

• 12942 individer med diagnos Diabetes typ 2 reg i NCS Cross 2018

• 8949 reg i NDR senaste 12 månaderna

• Ca 70% täckningsgrad

• Automatisk överföring? => Primärvårdskvalitet. Dröjer…….

www.rvn.se

• Övervikt: drygt 85%

• Fysisk inaktivitet

2019-05-27

3

www.rvn.se

• Andel rökare

www.rvn.se

Forskning• Årets avhandling Sahlgrenska, Gbg: Hjärt-kärl-sjukdom hos

diabetiker

• Lund: Fem olika diabetesgrupper mars 2018 - ANDIS

https://www.youtube.com/watch?v=F3xGySQja5M

2019-05-27

4

www.rvn.se

ANDIS• Reg alla nyinsjuknade diabetiker i Skåne

• Prover: C-peptid, antikroppar, DNA

• Uppföljningsdata: lab, läkemedel, patientregistret

• Fr a typ2-diabetespatienter är väldigt olika

Autoimmun diabetes

MARD = mild åldersrelaterad diabetes, ca 40%

MOD = mild fetmarelaterad diabetes

SIDD = svår diabetes med insulinbrist

SIRD = svår insulinresistent diabetes

www.rvn.se

Individuellt behandlingsmål• Intensiv behandling från början!!

• Metabolt minne

• Det tar ungefär fem år innan detta ”minne” börjar försvinna för ögonskador.

2019-05-27

5

www.rvn.se

www.rvn.se

EASD-konferens hösten -18

Abstract kan hämtas här:

http://diabetologia-journal.org/wp-content/uploads/2018/09/EASD-ADA.pdf

2019-05-27

6

www.rvn.se

• Relativ riskreduktion 50% för läkemedel A – vad innebär det?

• Ett exempel: Av 100 patienter dör 80 st om de inte får läkemedel A men bara 40, dvs hälften, om de får läkemedel A. Låter ju väldigt bra.

• Det kan också vara så här: Av 100 patienter dör 2 st om de inte får läkemedel A men bara 1 om alla får läkemedel A. Även detta är en riskreduktion på 50%

• Fråga alltid efter absolut riskreduktion!

Resultat måste alltid tolkas kritiskt

www.rvn.se

2019-05-27

7

www.rvn.se

Sid

huvu

d m

ed p

lats

för

gem

ensa

mt

nam

n fö

r O

H-s

erie

n

Detta material är upphovsrättsligt skyddat genom lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk. Upphovsrätten tillhör Apoteket AB. Datum

1

Landar vi mjukt med en

DPP-4-hämmare?

SGLT2-hämmare?

GLP1-analog?

www.rvn.se

Utmaningar• Känner sig oftast inte sjuk

• Diabetes typ 2 har allvarliga komplikationer

• Samsjuklighet?

• Man måste göra livsstilsförändringar

• Krisstöd? Coachning. Hur öka fysisk aktivitet?

2019-05-27

8

www.rvn.se

Behandlingslinje Ansvarsfördelning

Basalt om vårdprocess

Diabetes typ 2 Kvalitetssäkrad vårdprocess

Flödet genom vården

Inriktad främst på nyupptäckta och pat med mkt dålig metabol kontroll

NDR Terapiråd ny version jan -19

Statistik Livsstil och medicinering

Förbättringsarbete

www.rvn.se

Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019

2019-05-27

9

www.rvn.se

Metformin

Kost, motion, viktnedgång

Metformin (dosminskning vid eGFR<45 ml/min)

Vid symtomgivande hyperglykemi kan insulin ges som tillägg initialt

www.rvn.se

Metformin Ingen risk för hypoglykemi i monoterapi

SoS prio 1

Minskad glukosupptagPåverkar bildning av GLP 1 mm i tunntarmen

Ökad insulinkänslighet i levernMinskad glukoneogenes

Ökad insulinkänslighet i muskulaturen

2019-05-27

10

www.rvn.se

• Metformin kan användas ned till eGFR 30 ml/min

• Avstå nyinsättning om eGFR<45 ml/min

• Vid GFR 30-60 kontrollera krea var 3:e till 6:e månad. Anpassa dos.

• Sätts in direkt – kostbehandling är omodernt!

• Smyg in. Ta den dos man tål. Ev prova igen.

• Kontrollera kobalamin – kan sjunka, troligen malabsorption. Evsubstituera redan om < 300ng/ml (normalvärde 190-900)

• Laktatacidos – sällsynt men allvarligt. Receptfavorit! (Apodos?)

• UKPDS -97. Nya metanalyser av befintliga studier. Hjärt-kärlskydd?

• Tillfällig utsättning vid kontrastrtg

www.rvn.se

Endosförfarande?• Evidensen för endos-förfarande med metformin är mycket svaga.

• Vid engångsadministrering av en tredubbeldos metformin(vanlig tablett)på kvällen - större risk för gastrointestinala biverkningar.

• Åtminstone försöka behålla 500mg metformin utifrån det kliniska antagandet att det är bättre med en liten dos än ingen alls.

• Bra följsamhet är viktigt för den långsiktiga effekten av metformin, men att glömma någon enstaka tablett torde ha liten inverkan på långtidseffekten av metformin.

2019-05-27

11

www.rvn.se

Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019

www.rvn.se

Om ej uppnått målvärde efter 3 månader

Kontroll av fastesocker

samt p-glukos 1,5-2 tim efter måltid

2019-05-27

12

www.rvn.se

Vad väljer man därefter? • Övervikt/fetma eller normalviktig

• Manifest hjärt-kärlsjukdom? (ej endast hypertoni)

• Kronisk njursjukdom? Albuminuri?

• Nedsatt njurfunktion?

www.rvn.se

2019-05-27

13

www.rvn.se

Normalviktig patient• Är det verkligen typ 2??

• Kontrollera ev C-peptid, antikroppar

• Överväg tillägg (av SU) eller repaglinid

www.rvn.se

Ökad insulinfrisättning från pancreas

SU och Repaglinid

2019-05-27

14

www.rvn.se

SU-preparatSoS prio 4

• Ökar insulinfrisättningen oberoende av glukosnivå

Hypoglykemirisk! (Mindre än insulin)

• Men kan bli långvarig

• Kortverkande prep rekommenderas = glimepirid på rek listan

• Ger måttlig viktuppgång (1-2 kg)

• HbA1c-effekt 10-15 mmol/mol

• Ofta räcker halva rek dagsdosen. Ju högre dos desto högre hypoglykemirisk

• Ges vanligen som enbart morgondos

• OBS njurfunktion, se tabell i Läkemedelsverkets beh rek

• Billigt och väl beprövat men……

www.rvn.se

• Det saknas stöd för om SU har effekt på kardiovaskulär risk enl lm-verkets skrift 2017.

• JAMA dec -18 – ökad kardiovaskulär risk vid tillägg av SU hos diabtyp 2. Samma risk vid tillägg av insulin (Diabetolognytt)

• Möjligen mindre mikrovaskulära kompl (EASD)

• Enl senaste rekommendationen – om kostnaden har stor betydelse

2019-05-27

15

www.rvn.se

Metiglinider (Repaglinid)SoS prio 4

• Stimulerar insulinproduktionen som SU men bara under några tim

därför något lägre hypoglykemirisk

• Tas till måltid

• Kan användas med försiktighet även vid nedsatt njurfunktion

• Viktuppgång 1-2 kg

• HbA1c-effekt 10-15 mmol/mol

• Rel billigt

www.rvn.se

Överviktig patient• Viktreduktion har mkt positiv effekt!!

• Kraftig viktreduktion kan tom bota diabetes?

• Fetmakirurgi kan övervägas vid kraftig övervikt

• GLP1-analoger och SGLT2-hämmare ger viktnedgång

• SGLT2-hämmare kostar ungefär hälften så mkt som GLP1-analoger

2019-05-27

16

www.rvn.se

GLP1-analog och DPP4-hämmare

Ökat antal betaceller

Ökad insulinfrisättning

Minskad glukosupptag

Fördröjd magsäckstömning

Minskad glukosupptag

g

www.rvn.se

GLP-1-receptoragonisterSos prio 3-7

Glukagonlik peptid, inkretin, tarmhormon som frisätts vid matintag

Ges som injektion

• Glukosberoende!

• Ökad insulinfrisättning Lägre p-glukos

• Minskad glukagoninsöndring

• Förlångsammad magsäckstömning

2019-05-27

17

www.rvn.se

• HbA1c-effekt drygt 10 mmol/mol

• Viktnedgång 2-4 kg

• Ingen risk för hypoglykemier i monoterapi (eller vid komb med metformin?)

• Komb ej med DPP4-hämmare

www.rvn.se

DPP-4-hämmareSoS prio 5-7

• Dipeptidylpeptidas-4-hämmare minskad nedbrytning av kroppseget GLP1

• Kombinera ej med GLP1-analog!

• Viktneutralt

• HbA1c-effekt 5-10 mmol/mol

• Ej vid tidigare pancreatit

• Saxagliptin (Onglyza) bör undvikas vid hjärtsvikt

• Trajenta rekommenderat då det ej behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion

2019-05-27

18

www.rvn.se

SGLT-2-hämmare

Ökad glukosutsöndring i urinen

www.rvn.se

SGLT-2-HÄMMARE

2019-05-27

19

www.rvn.se

SGLT-2-hämmare• Blockerar en natrium-glukos-transportör i prox tubuli (som

annars sköter aktiv glukosreabsorption)

• Resultatet blir glukosuri, natriures, ökad diures

• Viktnedgång ca 2 kg

• HbA1c-effekt 10-15 mmol/mol

www.rvn.se

Vid manifest hjärt-kärlsjukdom och/eller njursjukdom• Studier har visat positiva effekter av GLP1-analog – främst

liraglutid (Victoza)

• Leaderstudien – skyddande effekt avseende insjuknande i ny kardiovaskulär händelse eller död

• I Leaderstudien sågs även en viss njurskyddande effekt

2019-05-27

20

www.rvn.se

• EMPA-reg-studien visade skyddande effekt avseende insjuknande i ny kardiovaskulär händelse eller död vid beh med empagliflozin (Jardiance)

• Man har även sett en njurskyddande effekt, minskad albuminuri

• Ökad risk för ketoacidos, fr a vid låg insulinproduktion. Kolla C-peptid före insättning. LCHF kontraindicerat!

• Beroende av viss njurfunktion för sin effekt. Nyinsätt inte om GFR<60 men kan användas vid GFR ned till 45 ml/min.

• Ökad frekv av uvi och genital svampinfektion. Fourniers syndrom

• Misstänkt ökad risk för tåamputationer. Mindre lämligt om nedsatt cirkulation i fötterna. Viktigt med fotstatus!!

www.rvn.se

2019-05-27

21

www.rvn.se

Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019

www.rvn.se

Vid GFR<30 ml/min• Sätt ut metformin!

• Vid njurfunktionsnedsättning och samtidig diabetes blir den glykemiska kontrollen av stor vikt för bevarad njurfunktionen.

• Men det blir svårare……

2019-05-27

22

www.rvn.se

• Ökad insulinresistens ses ofta med tilltagande njursvikt.

• Med ökad njursvikt ses ofta en försämrad egen insulinproduktion.

Hyperglykemi

• Minskad clearence av insulin

• Minskad glukoneogenes i njuren

Hypoglykemi

• Många diabetesläkemedel utsöndras av njurarna, vilket begränsar

behandlingsalternativen.

• Uremi ger illamående och sämre aptit

www.rvn.se

Så vad ska man välja??

• DPP4-hämmare: linagliptin (Trajenta) kan användas hela vägen utan dosreduktion

• GLP1-analog: liraglutid (Victoza) godkänd ned till GFR 15 ml/min

• Insulin: Alla sorter funkar. Med tilltagande njursvikt kan insulinbehovet både öka och minska i perioder pga. insulinresistens, minskat insulinclearance, minskat kaloriintag pga uremisktillamående mm.

• SU-preparat bör undvikas men metiglinider kan användas

2019-05-27

23

www.rvn.se

ÖvrigaAlfaglukosidashämmare (akarbos) • Hämmar kolhydratspjälkande enzym i tarmen• Antytt minskad kardiovaskulär risk• Besvärliga och vanliga GI-biverkningar begränsar

användandet• HbA1c-effekt mindre än för metformin och SU• Begränsad subvention

Pioglitazon• Ökad insulinkänslighet i muskulatur och lever• HbA1c-sänkning i nivå med metformin och SU• Kontraindicerat vid hjärtsvikt och tidigare blåscancer• EASD: Om hypoglykemier eller kostnad stort problem

www.rvn.se

Insulin • Insulin är indicerat vid typ 2-diabetes då patienten inte uppnår

målet för glukoskontroll med andra glukossänkande läkemedel samt vid bristande egenproduktion av insulin (C-peptid<0,3 nmol/l) fr a efter många års duration.

• Ibland initialt vid mkt höga glukosnivåer alt uttalade hyperglykemisymtom. Metabola minnet!

• Patienter med fetma har ofta en hög egen insulinproduktion men inte tillräckligt för att kompensera för uttalad insulinresistens.

• För andra dominerar oförmågan att frisätta insulin vid stegrat blodglukos.

2019-05-27

24

www.rvn.se

Läkemedelsbehandling sammanfattning• Individualisera behandlingen – lämpligt HbA1c-mål?• Intensivt omhändertagande vid debut – metabola minnet!• Metformin i första hand, still going strong• Vid initialt höga p-glukosvärden (20 mmol/l) och /eller symtom kan initial

insulinbeh övervägas• Vid kontraindikation mot metformin kan alla andra läkemedelsklasser

användas i monoterapi, annars som tillägg• Vid otillräcklig effekt kan de flesta läkemedel kombineras utom GLP-1-

analog+DPP-4-hämmare (och sulfonylurea/glinider+insulin.) • Hälso- och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi vid typ2-diab och BMI>40 (prio

4), kan erbjuda fetmakirurgi vid BMI 35-40 och svårigheter att uppnå glukos-och riskfaktorkontroll

• Alltid uppföljning efter 3-6 månader. Tilläggsbehandling?

www.rvn.se

Frågor?